脓毒性心肌病病理生理机制及治疗研究进展

脓毒性心肌病是脓毒性休克早期出现的可逆性心肌抑制,主要表现为左心室扩张、射血分数降低,7～10 d可恢复正常。虽然病程可逆,但其在脓毒症中的发生率逐年升高,且具体机制尚不明确,炎症反应、线粒体功能障碍、细胞凋亡等病理生理过程起重要作用。脓毒性心肌病涉及机体与病原之间的相互作用,过程复杂。目前针对脓毒性心肌病的治疗以脓毒...     

儿科脓毒性休克的诊断

目前小儿脓毒性休克仍是PICU住院及死亡的重要原因。小儿脓毒性休克以低血容量、低心排出量为血液动力学突出特点,对充分液体复苏反应良好。血压降低为非临床诊断的必要条件,关注组织灌注不良征象更重要。血液动力学监测对指导液体复苏和血管活性药物应用、评估疗效非常重要,中心静脉压和持续动脉血压监测是必备的,中心静脉血氧饱和度和混合静脉血氧饱和度监测非常重要。新生儿脓毒性休克可造成持续肺动脉高压且导致右心衰竭。脓毒性休克时血浆细胞因子和炎性介质水平及其变化是诊断进展的重要部分。巨噬细胞移动抑制因子、IL-10、IL-6、干扰素-α均是有前景的诊断标记物。新近研究主要针对微循环状态监测、敏感性和特异性良好的诊断标记物、脓毒性休克危重程度评分工具。     

脓毒性心肌病临床诊治进展

自1984年提出脓毒性心肌病(SICM)的概念以来,目前仍然没有SICM统一的诊断、治疗标准。近20年有越来越多关于SICM的发病机制、诊断以及管理策略的研究,认识到SICM可能诊断不足,并且与预后不良相关。目前对于SICM没有基于高质量临床证据的管理建议,SICM的治疗是以脓毒性休克的治疗为基础,以血流动力学和组织灌注为导向的支持性措施。连续动态床旁超声心动图有利于早期识别SICM,有助于实施个体化治疗和管理,以改善预后。     

脓毒性休克定义中加入血乳酸的意义

乳酸是反映休克组织灌注及细胞氧代谢的重要生物学标志物.2012年,"拯救脓毒症运动"国际指南建议将乳酸作为反映脓毒性休克组织灌注的量化指标之一.2016年欧美危重病协会颁布"第三届国际脓毒症及脓毒性休克诊断指南(Sepsis-3)",将脓毒性休克定义为:尽管充分的液体复苏,仍需要用血管升压药维持平均动脉压≥65mmHg(1mmHg=0.133kPa)和血乳酸≥2mmol/L(>18mg/dl),确定了乳酸在脓毒性休克诊断中的重要地位.乳酸≥4mmol/L是评估脓毒性休克患者预后不良的参考指标.以动态乳酸值为靶向指标的液体复苏与血管活性药物使用策略具有重要意义.乳酸清除率与早期乳酸面积可预测脓毒性休克死亡风险.     

内外源性儿茶酚胺对脓毒性休克心肌的影响

为了阐述脓毒症发展到脓毒性休克内源性儿茶酚胺升高及外源性儿茶酚胺的大量应用对脓毒性休克心功能不全发生的作用,本文从儿茶酚胺与心脏、儿茶酚胺所致心脏毒性、脓毒性休克交感-肾上腺素系统激活状态及外源性儿茶酚胺类药物的应用阐述可能对心肌的影响.     

严重脓毒症和脓毒性休克的几个热点问题

近十余年,国际和国内危重病学家就脓毒症进行了大量研究,提出了全身炎症反应综合征(SIRS)、感染、脓毒症(sepsis)、严重脓毒症、脓毒性休克的概念,并对其发病机制、诊断治疗提出了新的指南。本文就小儿严重脓毒症和脓毒性休克的定义和诊断、血流动力学-氧代谢监测、早期目标指导治疗等问题进行讨论。     

脓毒性休克患儿血浆脑利钠肽水平变化及临床意义

目的 通过检测脓毒性休克患儿的血浆脑利钠肽(BNP)水平,探讨BNP水平检测在脓毒性休克临床诊治中的意义.方法 采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定30例脓毒性休克患儿(脓毒性休克组)、30例脓毒症患儿(脓毒症组)及30例健康体检儿(对照组)空腹血浆BNP水平.结果 (1)脓毒症组血浆BNP水平明显高于对照组(P＜0.01);(2)脓毒性休克及脓毒症患儿血浆BNP水平急性期明显高于恢复期(P＜0.01);(3)死亡及多脏器功能衰竭的脓毒性休克患儿与存活者血浆BNP水平比较,前者明显高于后者(P＜0.01);(4)脓毒性休克患儿血浆BNP、心肌肌钙蛋白(cTnI)浓度间相关分析表明两者成正相关(r=0.91,P＜0.01).结论 血浆BNP水平可作为脓毒性休克早期诊断的一项重要指标,有助于检测心肌受损、评估病情严重程度、判定治疗方案的疗效及预测预后.     

脓毒性休克患儿血浆脑利钠肽水平变化及临床意义

目的 通过检测脓毒性休克患儿的血浆脑利钠肽(BNP)水平,探讨BNP水平检测在脓毒性休克临床诊治中的意义.方法 采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定30例脓毒性休克患儿(脓毒性休克组)、30例脓毒症患儿(脓毒症组)及30例健康体检儿(对照组)空腹血浆BNP水平.结果 (1)脓毒症组血浆BNP水平明显高于对照组(P＜0.01);(2)脓毒性休克及脓毒症患儿血浆BNP水平急性期明显高于恢复期(P＜0.01);(3)死亡及多脏器功能衰竭的脓毒性休克患儿与存活者血浆BNP水平比较,前者明显高于后者(P＜0.01);(4)脓毒性休克患儿血浆BNP、心肌肌钙蛋白(cTnI)浓度间相关分析表明两者成正相关(r=0.91,P＜0.01).结论 血浆BNP水平可作为脓毒性休克早期诊断的一项重要指标,有助于检测心肌受损、评估病情严重程度、判定治疗方案的疗效及预测预后.     

重症超声指导一例脓毒性休克患儿的救治

目的:探讨重症超声在脓毒性休克患儿血流动力学管理中的应用价值。方法:分析1例典型的脓毒性休克患儿的救治,重症超声深度融合临床体征、实验室检查及其他监测指标,诠释脓毒性休克患儿的病理生理改变,并施予准确的干预措施。结果:重症超声从大循环到器官血流的连续动态评估,指导脓毒性休克的治疗,获得良好的结局。结论:重症超声贯穿于整...     

儿童脓毒性休克的流行病学特点及死亡影响因素分析

目的:探讨儿童脓毒性休克的流行病学特点及预后影响因素。方法:采用回顾性研究方法,收集2017年1月至2020年7月广西壮族自治区妇幼保健院PICU收治的90例脓毒性休克患儿的临床资料,采用Logistic回归分析的统计方法,对儿童脓毒性休克的流行病学特点及死亡危险因素进行分析。结果:90例脓毒性休克患儿中,死亡27例,...     

Peripheral circulatory failure

Shock is a syndrome arising from any of several initiating causes, resulting in inadequate tissue perfusion. Untreated shock due to any cause can lead to irreversible cellular damage. Early diagnosis and intervention are, therefore, key to improved outcomes. In children, hypotension is not a sensitive marker for diagnosing peripheral circulatory failure. A detailed evaluation to assess perfusion particularly estimating capillary refill time and end organ perfusion is required. Septic shock is a complex condition with varying contribution of hypovolemia, cardiac dysfunction and distributive shock. Aggressive fluid therapy in the early stages is essential to recovery. Understanding the pathophysiology will help in judicious use of vasoactive drugs. Newer modalities of treatment for severe sepsis and septic shock still need evaluation in children.     

先天性心脏病术后感染性休克的诊疗特点

目的 总结婴幼儿先天性心脏病术后感染性休克的诊治特点.方法 对中国医学科学院阜外心血管病医院小儿心脏外科监护室在2006年6月至10月收治的422例心脏病术后病例进行回顾性研究.治疗方法 包括:(1) 液体快速扩容(5～10ml/kg),30min泵入,积极纠正酸中毒;(2) 常规应用多巴胺、多巴酚丁胺和米力农或硝酸甘油,必要时应用肾上腺素[0.05～0.5μg/(kg·min)];(3) 经上述处理,仍不能维持满意的血压时,加用去甲肾上腺素[0.2～0.5μg/(kg·min)],同时继续扩容;(4) 上述治疗1～2h仍不能纠正低血压或组织灌注不足时,加用垂体后叶素0.1～0.8U/h静脉泵入;(5) 继续输液:5～10ml/(kg·h),维持4～8h.结果 按照我中心自主提出的心脏体外循环术后感染性休克的诊断标准,14例患儿术后发生感染性休克.经过治疗,所有患儿的血压和组织灌注指标均明显好转.存活10例,死亡的4例患儿全部有外科原因.结论 先天性心脏病术后感染性休克的诊断有自身特点,结合心脏病特点抗休克治疗可取得较好效果,决定预后的关键是原发病的治疗情况.     

脓毒性休克大鼠心肌中兰尼碱受体的表达变化

目的 探讨脓毒性休克大鼠不同程度心功能障碍时,心肌收缩舒张功能的变化情况与心肌兰尼碱受体2(ryanodine receport2,RyR2)表达水平的关系. 方法 250~300g雄性Wistar大鼠用随机数字法分为脓毒性休克组与对照组,脓毒性休克组与对照组又依不同时间分为0h、2h、4h、6h组,每组6只.脓毒性休克组予大鼠静脉注射内毒素,大鼠平均动脉压比基础值下降25%~30%被判断为休克.通过股动脉插管监测平均动脉压、颈动脉插管监测左室舒张末压、收缩期左室内压上升最大速率、舒张期左室内压下降最大速率.通过病理切片,观察心功能障碍时心肌组织病理变化,通过免疫组织化学方法观察RyR2蛋白表达总量的变化及磷酸化改变.通过PCR方法检测RyR2的基因表达水平.结果 脓毒性休克组与对照组相比,心肌组织出现了结构紊乱、肌肉组织断裂、细胞溶解、细胞核裂解的现象,且脓毒性休克组大鼠心功能障碍随着休克时间的延长而逐渐加重.免疫组织化学可见,脓毒性休克组RyR2表达水平高于对照组(P<0.01),休克0h组表达最高,随着休克时间的延长,大鼠心功能下降,RyR2的表达水平逐渐下降,但RyR2磷酸化水平随着休克时间延长呈上升趋势.PCR结果可见脓毒性休克组RyR2的mRNA表达水平高于对照组(P<0.01),休克早期表达较高,随着休克时间的延长,RyR2基因表达水平逐渐下降.结论 RyR2作为心肌组织中的Ca2+通道,在脓毒性休克情况下,心功能障碍的严重程度可能与RyR2受体的表达水平及其磷酸化程度有关.     

PICU血液肿瘤患儿粒细胞减少症伴脓毒性休克的临床特点与预后

目的 探讨PICU住院的血液肿瘤患儿化疗后骨髓抑制期或再生障碍性贫血(骨髓增生低下)状态下粒细胞减少症并发脓毒性休克的临床特点及影响预后的因素.方法 对我院2002年1月至2008年5月PICU收治的40例血液肿瘤患儿粒细胞减少症并发脓毒性休克临床资料进行回顾性分析.结果 本组40例患儿,存活12例,死亡18例,放弃治疗10例,病死率60%(剔除放弃病例).在发生脓毒性休克时全部病例体温均显著升高(>38.5℃),C反应蛋白也明显升高.肺部感染是其主要病因(35%),其次为胃肠道感染(30%).本组血培养阳性结果 20例,其中革兰阴性杆菌14例(14/20,70%),铜绿假单胞菌为首位(8/14,57%).存活组与死亡组血糖、血浆白蛋白水平、血pH值、标准碱剩余、乳酸和小儿死亡危险评分比较,差异均有显著性(P<0.05).原发病缓解(或复发后缓解)与未缓解(或复发)患儿伴发脓毒性休克病死率分别为41%、85%,差异有显著性(P<0.05).脓毒性休克伴1个、2个、3个、3个以上器官功能不全,病死率分别为0、27%、89%、100%(剔除放弃病例),差异有显著性(P<0.05).结论 血液肿瘤化疗后骨髓抑制或骨髓增生低下的粒细胞减少症患儿并发脓毒性休克病死率高.高热是患儿主要临床表现;肺和胃肠道是脓毒症重要感染来源.革兰阴性杆菌(尤其是铜绿假单胞菌)是主要致病菌;在早期经验性抗感染治疗中,需加强对革兰阴性杆菌的治疗力度.C反应蛋白增高有利于早期判断脓毒症.患儿血糖、血浆白蛋白水平、血pH值、标准碱剩余、乳酸和小儿死亡危险评分与脓毒性休克死亡相关.积极治疗原发疾病,早期及正确治疗脓毒性休克能降低血液肿瘤骨髓抑制或增生低下的粒细胞减少症伴脓毒性休克患儿的病死率.     

血管活性肽前体在严重感染中的意义

感染性休克的发展与转归机制复杂,早期诊断和积极干预有助于改善患者的预后.近年的研究显示,感染性休克时肾上腺髓质素前体、心房尿钠肽前体、血管内皮素1前体和血管加压素前体等多种血管活性肽前体的血浆浓度明显增高,并与疾病严重程度呈正相关,且上述血管活性肽前体在血浆中半衰期较长,检测方法简便,是早期诊断感染性休克有价值的生物学指标.     

脓毒性休克患儿死亡危险因素分析

目的：探讨脓毒性休克患儿的死亡危险因素,以指导脓毒性休克患儿的治疗,降低死亡率。方法：对53例脓毒性休克患儿10项可能的危险因素先进行单因素分析,然后对单因素分析有显著意义的因素做多因素logistic回归分析。结果：单因素分析和logistic回归分析显示动脉血pH值<7.0、低血压、器官功能障碍数目≥3个、小儿危重病例评分<70分、未在休克后6 h内完成容量复苏、未在休克后1 h内使用有效抗生素、未合理应用血管活性药物为脓毒性休克患儿死亡的危险因素。结论：动脉血pH值<7.0、血压下降、器官功能障碍数目≥3个、小儿危重病例评分<70分的脓毒性休克患儿预后差、死亡率高。若在休克后1 h内能使用有效抗生素、6 h内能完成容量复苏、并能合理应用血管活性药物,则可提高脓毒性休克患儿的治愈率,降低死亡率。［中国当代儿科杂志,2009,11（4）：280-282］     

SEPTIC ARTHRITIS IN HEMOPHILIA WITH CENTRAL VENOUS CATHETER: A Case Report

A case is reported of septic arthritis in a child with human immunodeficiency virus-negative hemophilia A associated with a Staphylococcus aureus catheter-associated septicemia. The infection occurred in relation to the use of a totally implantable central venous catheter. The organism was eventually eradicated with antibiotics injected via the catheter. With increasing use of such catheters in the hemophilic population, clinicians should be alerted to the possibility of septic arthritis for prompt diagnosis and treatment.     

关于脓毒症3.0的争议

感染诱发的脓毒症是ICU最常见的疾病之一.为了统一认识,利于早期诊断和治疗,降低重症感染的病死率,1991年首次提出了脓毒症的概念.近20余年,伴随脓毒症病理生理研究的深入,其定义和诊断标准也不断更新和完善.2016年,欧洲危重病学会指定专家组重新修订了脓毒症的定义和诊断标准,即脓毒症3.0,主要强调感染导致宿主内环境稳态失衡、潜在致命性风险的器官功能障碍.每次更新都融入许多新的理论或观点,同时也充满了争议.本文主要介绍脓毒症的定义和诊断标准,以及脓毒症3.0存在的争议.