浅谈使用微机书写病历的质量管理

病历书写质量的好坏，代表着一个医院整体医疗水平的高低，它不仅反映一个医生的素质和水平，同时，反映一个医院医疗质量的管理水平。因此，写好每一份病历是临床医生应具备的最基本的工作能力和道德要求，所以，我们在2004年对我院14个临床科的68位住院医师的668份病历进行了抽查，并对病历的书写质量进行了综合评价与分析，现将抽查情况报告如下。     

严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。发生医疗事故争议时，病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。医疗保险医药费报销，也以病案记录为重要依据。病历属于医药卫生科技档案。是国家档案的重要组成部分。因此，严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证。江苏省卫生厅2002年12月编写的《病历书写规范》（以下简称《规范》），为医务人员提供了病历书写标准．也为病案归档提供了质量要求。     

住院医师规范化培训病历书写学分设定与量化内容探讨

病历是医疗文件的重要组成部分,是住院医师临床诊疗的全面记录和总结,是医师对疾病诊断治疗的依据及临床教学和科学研究不可缺少的原始资料。而病历书写对住院医师规范化培训是专业技能中一个重要内容,它从一个侧面体现出医疗质量和技术水平。现就住院医师规范化培训病历书写进行讨论。     

怎样提高护理病历的书写质量

病历是医院管理、医疗质量和医院业务水平的反映。有关部门应该加强对病例书写质量的规范,针对目前护理病历仍存在的问题,提出对策,付诸于护理工作实践中,提高护理病历书写质量,减少护理文件书写错误,提高护理工作质量,提高医院的总体医疗水平。     

规范病历书写 适应新形势

书写病历是医务工作者的一项基本功，是一项实践性很强的医疗工作。病历作为医疗活动的载体，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。随着社会的进步，病历单纯为医院医、教、研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保付费时的凭据作用日显突出。     

网上在线讲评病历的做法和体会

医疗质量管理对提高医院的整体医疗水平起着至关重要的作用。对在院病历的检查是加强医疗质量管理的重要措施之一。我院从2002年开始利用“军卫一号”工程的信息网络，对全院医生每月组织一次实时在线网上病历讲评，克服了电子病历给医疗质量带来的新问题，对提高医疗环节质量起到了很好作用。     

死亡病历书写中存在的问题与防范措施

目的 通过对死亡病历书写中存在的问题给予分析,寻找提高病素质量的书写方法.方法 对689份死亡病案按熙《广东省病历书写与管理规范》以及该院的《中山三院终末病历评分表》进行质量检查和统计分析.结果 死亡病案存在很多书写问题,与医生法律意识和责任心不强、死亡病例讨论存在形式化、上级医生对下级医生指导作用不强等有关.结论 加强对医生的法制教育、增强法制观念,加强医务人员岗位培训、完善各种医疗安全制度,加强对死亡病历的环节质控和终末质控、严格执行死亡病历书写奖惩制度等可有效提高死亡病历的书写质量.     

规范病历书写与病案管理是防范医疗纠纷的关键

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.病历书写应当规范使用医学术语,文字要工整,字迹应清晰.为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.卫生部印发了<病历书写基本规范>共计38条,于2010年3月1日实施.     

我院急诊病历书写质量分析

目的总结分析本院急诊病历书写质量,针对问题缺陷提出管理对策,确保临床医疗安全。方法抽检本院2011年6月～2012年12月1872份急诊病历,对书写质量问题及缺陷进行统计分析。结果急诊病历书写质量不乐观,1872份急诊病历存在相关质量问题缺陷3189条。结论急诊病历是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现,也是规避医疗风险的重要一环,医院各级管理人员应重视急诊病历质量管理,加强法律教育及专业理论及技能的培训,不断提高责任意识及书写急诊病历水平。     

医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论

住院病历是重要的医疗文件,应该能真实、客观、全面地反映和记录患者住院过程中接受诊断、治疗、护理等所有情况.如果一份病历的医疗和护理文件在书写内容上出现矛盾、错误、不一致等不相符相容的情况,该份病历作为反映临床优质服务的法律凭证作用和可信度都会受到置疑,所以应引起临床医务人员的重视.     

医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论

住院病历是重要的医疗文件,应该能真实、客观、全面地反映和记录患者住院过程中接受诊断、治疗、护理等所有情况.如果一份病历的医疗和护理文件在书写内容上出现矛盾、错误、不一致等不相符相容的情况,该份病历作为反映临床优质服务的法律凭证作用和可信度都会受到置疑,所以应引起临床医务人员的重视.     

500份现住病历质量检查分析

目的 加强病历环节质控,保证病案质量及医疗质量.方法 从今年7月起不定期对我院16个病区的现住病历进行随机抽查500份,并对检查结果进行分析.结果 500份抽查病历中,甲级病历374份,占64.8%;乙级病历117份,占23.4%;丙级病历9份,占1.8%.缺陷主要原因:未及时完成病历书写内容.结论 强调病历书写的时效性,健全病历书写质控的三级结构,即基础质控、中间(环节)质控及终末质控,是保证病案质量及医疗质量的关键.     

浅谈实习医生在电子病历应用中面临的问题及对策

病历是病人临床医疗信息的载体,是医疗活动的综合反应[1]。病历书写既是医生日常最重要、又是最繁重的工作之一。电子病历(Electronic Medical Record,简称EMR)是指医疗机构借助计算机和数据库系统建立起来的记录病人发病情况,     

病历的延伸

在发生与处理医疗纠纷时,病历是判定医患双方责任的重要法律依据。因此,规范病案书写,提高病历质量,是防范医疗纠纷、维护医患双方合法权益的重要环节。病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,病历的书写是医务人员通过问     

电子病历的质量缺陷与控制

病历是记录疾病发生、发展过程和病情转归的重要医疗文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的原始记录和总结；是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据；也是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据脚。近年来。随着军卫一号软件的广泛应用。电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历而言优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足．也不能忽视．     

病历书写存在的缺陷及评估潜在的医疗纠纷风险

病历书写是医疗活动的真实记录，属于民事诉讼法证据第63条中规定的“书证”。国家卫生部网站2010年2月4日要求自从2010年3月1日起，各医疗机构病历书写规范按照《病历书写基本规范》，《病历书写基本规范》只讲解了一些基本的书写规范，在现实中病历的书写仍会出现很多问题，而原来使用的手工书写病历耗费人力与物力，电子病历已成为医疗病历的发展趋势。     

济南军区总医院67份死亡病历质量分析

<正>为进一步提高住院患者病历书写质量,笔者所在医院对2010年第一季度67份死亡病历进行检查,发现病历书写中存在的薄弱环节,采取针对性措施,促进病历质量的全面提高,确保医疗安全[1]。1资料与方法     

病历质量现状分析

笔者从我院的出院病人病历调查分析中发现，病历存在的问题主要表现在不能按规范完成病历书写内容，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性降低，失去了病历在医、教、研、法律、医疗保险等方面的使用价值。因此，提高临床医生对病历质量的认识，加强其责任心和法律知识的教育，建立有效的病历质量监控管理办法是改善现状的关键。     

医疗救助项目管理中医疗文书书写存在问题的调查与分析

目的调查医疗救助项目管理中医疗文书书写存在的问题并总结分析,为规范救助项目医疗文书提供依据。方法选自2012年度进行手术康复的828份备案表。结果 828份手术康复备案表的眉栏、一般项目、手术记录、入院情况、康复建议的书写,术前、术后照片存在许多问题。结论医师、管理者对项目病历书写的重要性重视不够;医师工作繁忙,不能真正按照项目患者病情变化以及诊疗的全过程书写。因此,对医师、管理者开展项目病历书写的重要性进行沟通、培训,使得项目医疗文书更加规范。     

强化病历书写质量提高住院医师素质的实践与研究

医疗质量是医院发展之本，是医院一切工作的核心。而病历包含了医疗过程中的各个环节。正确规范的病历书写，是保障医疗质量的重要环节。我国卫生部2010年1月22日发布的新版《病历书写基本规范》，医政发[2010]11号，已于3月1号起正式施行，这更要求我们医务管理部门更好地把好病历书写这一关。规范病历书写不仅是培养住院医师临床思维能力的基本方法，也是提高住院医师业务水平的重要途径。我院住院医师规范化培训中病历书写方面的培训总结如下。