护理文书管理应注意的法律问题及防范对策

《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单均属护理文书书写的病历资料.这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，是临床工作的原始文字记录，具有科学性、法律性的特征，在医疗事故纠纷处理中具有重要的法律意义。因此如何提高护理人员在护理书写中的法律意识，     

手术护理记录缺陷及防范措施

随着社会的发展和国家各项法律制度的不断完善，人们运用法律维护自身权益的意识越来越强。多种因素引发的医疗纠纷呈明显上升趋势，而在医疗纠纷中作为举证资料的病历越来越受到医患双方的重视。手术护理记录单作为病历资料的一个组成部分，记录了患者在手术期问护理的全过程，在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。下面对我院护理病历检查中发现的手术护理记录缺陷进行分析并提出防范措施。     

精神科护理记录中存在的问题与对策

护理记录单是医疗文件中重要的组织部分,是护理人员根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,记载了患者受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷中具有重要的法律意义;也为患者今后预防复发、检查、治疗提供参考资料。为提高护理记录书写的质量,抽取我院精神三科     

护理文件记录存在的问题与对策

护理文件是住院病人医疗文件记录中一个重要组成部分，它包括体温单、护理记录单、医嘱单、入院护理评估单、长期医嘱执行单等。护理记录它记载了病人生理、心理动态变化和治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，具有法律效力，发生医疗、护理纠纷或事故护理文件是重要的有利证据。2002年9月新的《医疗事故处理条例》实施后湖南省根据《条例》精神于2004年制定了《护理文书书写规范与管理规定》，     

规范护理记录书写的管理与医疗纠纷的防范

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律性文件，为护患双方提供了法律保护及举证依据。我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学性、真实性、准确性，结合《病历书写基本规范》要求，对一般患者、危重患者护理记录单，手术护理记录单制定后应用于临床，并逐步完善。为适应新形势，结合现阶段护理记录中相关法律性的问题进行探讨，以达到提高质量和法律效用的目的。     

书写护理记录应注意的几个问题

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是医生诊断和治疗过程中的重要理论依据，它是临床护理工作中的重要医疗文件，也是在新的《医疗事故处理条例》实施的今天，病人接受治疗、护理的唯一法律证据。护理记录在一定程度上可以反映出一个医院的护理服务质量、学术及技术水平。因此，及时、准确、规范地书写护理记录能确保医院各项规章制度落到实处，减少或避免医疗护理纠纷的发生。     

医院护理文书书写中常见问题及对策

护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字资料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录.主要内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、静脉输液单、术前术后访视单等,自2002年9月1日《医疗事故处理条例》出台后,人们的法律意识普遍增强,相应地对作为具有法律依据的护理记录的内涵质量提出了更高的要求,我院在大力组织学习《医疗事故处理条例》的同时,根据《护理文书书写规范及管理规定》的要求,规范了护理记录书写标准.为此,2011年抽查1-11月份住院病历256份,发现仍存在一些法律风险问题和潜在医疗事故隐患,现分述如下:     

在举证责任倒置下如何准确书写护理记录

《医疗事故处理条例》中的“住院病历书写要求及内容第十六条”规定：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单……手术及护理记录单、护理记录等^[1]。首次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。因此,护理记录作为护士对住院患者住院期间护理过程的准确、真实、客观的记录,同时又是处理医疗纠纷时法律上的重要依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”,以及《医疗事故处理条例》中规定,患者有权复印病历,复印范围包括体温单、护理记录单等护理文书,护理文书成为处理医疗纠纷时举证的重要依据。     

神经外科重症监护病房护理记录单书写缺陷分析与对策

神经外科重症监护病房（NCU）是，重型顷脑损伤患者均置于NCU，由专人护理。NCU护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理全过程的客观记录，记载了患者接受治疗和护理的全过程，是医疗事故和纠纷的处理中重要法律依据，是收取医疗费用的参考。随着医疗纠纷日益增加，护理记录单作为必要的护理文件，成为处理医疗纠纷的重要依据。这就意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。     

临床护理记录中潜在的法律问题

临床护理记录是病案中不可缺少的部分，它包括体温单、执行医嘱的记录、一般护理记录单、特殊护理记录单、护理病例、护理计划等。准确及时的做好各项记录足护理工作的重要组成部分，在护理记录中潜在的各种各样的法律问题应给予足够重视。     

护理记录单书写缺陷及对策分析

护理记录是护理人员在医疗护理过程中对患者的病情观察和实施护理措施的具体体现及其结果的客观记录。《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）明确指出：患者有权复印护理记录单，并做为医疗文件归档保存。因此，护理记录单无论在临床医疗、护理科研、教学上，还是在法律上，书写必须及时、准确、科学、真实、完整、规范。目前全国没有统一的书写标准，自2002年9月1日起实施《条例》后，我院开始书写护理记录，但经多次质控检查，发现护理记录单中存在着一系列的书写缺陷，针对这些缺陷，笔者采取了相应的对策，效果良好，现将其总结如下。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据。为适应新的医疗法规条例的要求，通过分析护理记录中出现问题的原因，探讨记录的改进措施，以不断提高护理记录质量。《医疗事故处理条例》等将病历书写的重要性提到了法律的高度。为适应新的医疗法规条例的要求，避免因护理记录不规范引起的护理纠纷，2002年9月1日开始实施《医疗事故处理条例》对于规范医护人员的医疗、护理行为起到了重要作用，增强了医护人员的法律意识。通过多次全院护理人员认真学习《医疗事故处理条例》认识到：只有加强护理记录规范化管理，     

护理文书记录中潜在性法律问题及对策

《医疗事故处理条例》和相关医疗法规的出台和实施，使护理书作为举证材料在处理医疗纠纷时有着非常重要的作用，其记录要求客观、真实、及时、准确、完整。然而，目前临床工作中护理书记录并不完善。本人在护理书质控工作中，发现护理书记录中存在一些潜在性法律问题，本就如何解决这些问题进行探讨。     

我院护理记录中常见存在问题与对策

护理记录单是处理医疗纠纷的重要依据之一,也是护理工作的真实写照。为适应新的《医疗事故处理条例》,防范护理纠纷的发生,促进和谐医疗,我院从2005年5月,开始实行客观的护理记录,并载入病案归档。为强化管理,消除纠纷隐患。现将出现的问题分析如下。     

强化《病历书写规范》提高护理质量

护理记录是医疗文件中的一个重要组成部分,它记载着病人住院期间生命体征的反应、各项医疗措施的执行以及护理措施落实的情况,也是衡量医院护理工作与护理管理水平的重要标志之一。随着《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》的出台,对护理工作提出了更高的要求,对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将作为具有法制意义的文本而存档、复印,这就是要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院为了配合《病历书写规范》的实施,从2003年3月开始执行体温单、手术护理记录单、护理记录单(一般患者护理记录单、危重…     

强化护理文书的规范性是提高护士法律意识的保证

《医疗事故处理条例》的实施，举证倒置的实行，使医护人员感到风险和压力越来越大。在医疗事故争议中，病历成为医患双方关注的焦点，在医疗纠纷处理中扮演着十分重要的角色。护理记录是病历的组成部分，是随医疗病历共入病案，具有很强的法律效应，特别是危重病人的护理记录，更是判定医疗责任的重要依据之一。     

护士在护理病历书写中存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实行后，护理人员的护理行为被纳人法制的轨道。护理病历是患者在医院接受医疗和护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此，护理病历书写质量不仅反映护理质量的好坏，而且也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据”。     

护理文件书写中潜在法律问题与对策

随着医学知识和法律知识的普及，人们的法律意识不断提高，病人用法律衡量医疗护理行为和结果的维权意识不断增强，自2002年9月1日开始实施国务院公布的《医疗事故处理条例》以来，医疗纠纷诉讼明显上升。医疗文件是考察医院管理水平和医护质量的重要依据，作为记录医疗行为和医疗过程的原始资料，也是医疗事故鉴定中需要提供的重要文书资料。从法律角度讲，     

护理纠纷的原因及防范措施

随着社会的进步和经济的发展，以及国家法律制度的逐步健全，公民的法制观念逐渐提高，尤其是在新的《医疗事故处理条例》颁布实施以来，责任举证倒置，病人在医疗服务中依法维护自身合法权益的意识日益增强，医疗护理纠纷呈上升趋势。一旦发生纠纷，其负面影响不可低估，再完善的纠纷处理办法也不如防患于未然。因此，护理人员只有加强法律和服务意识，做好各个环节的工作，预防护理纠纷的发生。     

护理文书规范化管理的实践与体会

2002年9月1日国务院令第351号《医疗事故处理条例》正式颁布实施后，病历书写质量有了法律、法规的保护，这有利于提高医院管理、医疗质量。因此。病历书写质量引起全国各级卫生行政部门和医疗机构的重视。江西省卫生厅根据条例精神出台了新的《医疗文书书写规范》实施细则。条例中将护理文书中的体温单、一般护理记录单、危重患者记录单、手术护理记录单列为病案中重要的组成部分，