护理电子病历书写缺陷分析及质控对策

目的:总结护理电子病历书写缺陷,并提出相应的对策,提高护理电子病历书写质量。方法:针对920份出院病历各项护理记录内容评定分析,对主要缺陷进行分析。结果:护理电子病历书写缺陷主要是记录内容遗漏、错误、复制和粘贴现象严重、记录缺少专科护理措施、观察记录缺乏连续性、不客观等缺陷。结论:提高护士的法律意识和专业素质,规范电子病历书写,完善护理电子病历质量控制系统,提高护理电子病历书写及内涵质量。     

护理电子病历缺陷及对策

临床护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录,并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统。与手工书写护理病历相比,电子护理病历提高了书写质量及临床护士的工作效率,且电子护理病历可资源共享,有利于护理科研与教学,并能真正做到实时监控。2009年3月我院开始推行护理电子病历,我科作为试点科室,在充分享受其优越性的同时,也逐渐发现其存在的缺陷,现总结如下。     

中医护理病历书写缺陷分析及对策

护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件[1]。中医整体护理病历是护理病历的一项重要内容,也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。随     

450份护理病历书写缺陷分析

护理病历是医疗文件的重要组成部分,是护理人员记录住院患者生命体征、病情、医嘱、治疗、护理的客观资料。既反映了医院的护理质量,也反映了护土的整体素质、专业水平和工作态度。我院根据浙江省护理质控标准中《护理病历质量评分标准》不断完善护理病历书写与质往检查。取得良好效果,现将存在护理书写缺陷的450份出院病历进行分析。1资料来源及缺陷分类资料来源于1998年1～6月份出院归档过程中的病历O由于护理工作繁忙,书写项目多,在记录与抄写过程中比较容易出现一般项目记境或填写不规范,字迹不清等情况。另一类则属于专业水平、…     

中医护理病历书写缺陷的原因分析与对策

分析中医护理病历书写存在缺陷的原因,提出对策。中医护理病历书写缺陷的主要原因为护士法律意识淡薄、中医护理理论水平低、获取资料信息不准确、护士人数相对不足、质量管理制度不健全。护理对策为提高护士法律意识,对护士加强中医护理理论知识的培训,重视医护沟通,合理配置护理人员,加强病历书写环节质量监控,使中医护理病历书写逐渐规范化,减少中医护理病历书写缺陷。     

护理电子病历记录中的缺陷分析及管理对策

目的探讨护理电子病历记录中的缺陷问题与管理对策，制定病历的书写规范，有效提高日常护理工作的效率。方法随机抽取350份出院病历，针对病历书写规范、标准客观真实准确、连贯书写等各项记录内容的分析，对其主要缺陷进行分析。结果查出缺陷256处，包括电子病历的应用程序汉字输入不熟悉，护理记录无重点突出，复制粘贴现象明显，不能发现实际问题，缺乏连贯性等多个方面缺陷问题。结论加强护士的法制意识，建立健全电子病历管理制度，实行病历全程质检，增强护士法制观念，规范电子病历书写，是减少记录中的缺陷和提高电子病历质量的有效方法。     

护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。     

护理电子病历的缺陷与干预对策

目的探讨护理电子病历应用的缺陷与干预对策。方法随机抽查200份出院病历,根据病历书写规范的标准及电子病历管理要求,分析应用过程中出现的缺陷。结果护士对电子病历的应用程序、汉字输入不熟悉;无严格实行分级授权制度;法制观念淡薄;护理记录无突出重点有复制粘贴现象;病历质控缺乏力度、质控标准缺乏严谨性。结论强化电子病历相关知识培训,加强病历安全系统管理及监督,实行病历全程质控,是减少应用缺陷和提高病历质量的有效方法。     

护理病历缺陷与管理对策

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和[1].护理病历是护理文书的重要组成部分,2002年4月4日国务院颁发的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写规范(实行)》中,进一步明确了护理文书的法律地位[2].因此,临床护士做到按规范书写护理病历,达到既准确记录了患者的病情和治疗,又有效保护护理人员的合法利益,显得尤为重要.笔者对内科2005年7月～2005年12月病历缺陷,进行原因分析并探讨对策,以提高护理书写质量.     

死亡病历中护理文书书写缺陷分析及对策

[目的]分析死亡病历中护理记录缺陷,制订相应对策.[方法]回顾性分析2009年1月-2009年12月医院归档死亡病历175份.[结果]本组175份死亡病历中护理书写存在缺陷41份.[结论]死亡病历护理文书书写存在一些缺陷,应强化护士法律意识、完善护理病历质量体系、加强对病历书写环节和终末质量控制,同时建立院级护理文书书写指导小组,开展护理病历讲评活动等措施.     

护理电子病历质量缺陷原因分析及管理对策

电子病历是信息技术和网络技术在医疗护理领域应用的必然产物,是用电子设备保存、管理、传输的数字化患者医疗记录。在计算机专业人员的指导配合下,2009年11月我院率先在乳腺甲状腺外科实行电子病历试点,将护士从繁忙、重复的工作中解脱出来,实行了网络共享,但在使用过程中电子护理文件也存在一定缺陷与不足,为此我们进行原因分析并提出管理对策。现报告如下。     

护理病历书写缺陷及对策

护理记录单是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件.为探讨有效控制和提高护理病历书写质量的方法,使护理病历成为切实反映住院患者病情动态变化和护理工作质量的依据,对我科2005-08/2006-12护理质量检查与护理质控中发现的缺陷,原因作一分析并提出相应控制措施.     

精神科病人护理病历书写过程中的问题与对策

在山西省荣复军人精神病院《整体护理文书书写规范》实施过程中，护理部共对100份护理病历进行检查，对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出，记录不及时、不准确等问题进行了分析，认为加强护理病历书写技能和精神科症状学知识的培训，是提高护理病历质量的重要环节；加大护理病历质量的监控力度，是提高护理病历质量的手段。     

护理病历缺陷分析及对策

目的提高护理病历书写质量,促进规范化管理.方法随机抽查320份护理病历,根据2003年广东省卫生厅制定的<广东省病历书写规范>标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多.结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量.     

护理病历质量缺陷分析与对策

目的：分析护理病历中存在的质量缺陷，并针对存在问题进行培训，以提高护理病历书写质量。方法：抽查2006年度和2007年度720份归档护理病历，按年度分成两组。分析护理病历中的质量缺陷，然后举办护理病历骨干培训班，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以召开研讨会、优秀护理病历展评、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因。并提出改进措施。结果：培训后护理病历缺陷明显减少，培训前后比较有显著差异性（P〈0．05）。结论：重视护理记录，对护理人员进行规范化培训，能有效提高整体护理病历书写质量。     

如何书写整体护理病历

随着现代医学模式的转变,为护理对象提供高质量的护理服务已成为当今护理工作的中心。以护理程序为工作方法的系统化整体护理模式是护理人员对病人的心理、生理、社会等作出全面有效护理的基础,而护理病历则是真实记录护士运用护理程序为病人提供服务的医疗文书。笔者就...     

护理病历书写存在的问题与对策

目的 针对护理病历书写中存在的问题采取相应的对策。方法 由护理部组织全院护理人员学习护理病历书写规范，制定护理病历质量评分标准，印成小册子，人手一份，以达到规范书写。结果 护士高度重视了护理病历书写质量，纠正了护理病历书写中存在的问题。结论 认真解决了护理人员对病历书写的思想认识和采取相应有效地提高病历书写质量的奖惩措施。     

护理文书书写缺陷原因分析与对策

2005年3月～2006年3月，我们对210份住院病历进行调查分析，发现护理文书书写中的缺陷112处，分析护理文书书写缺陷的原因，并提出相应的对策。现报告如下。     

481份护理病历存在的缺陷和对策

为规范护理病历的书写,检查了945份护理病历,其中481份存在缺陷。认为缺陷与护士的知识、业务水平有关,为此,要强化护理人员病历书写的培训,加强专科和法律知识的学习,以提高护理病历书写质量。