Konservative Behandlung der Brüche am distalen Ende des Unterschenkels

Zusammenfassung Auf Grund unserer Erfahrungen bei 368 frischen intraarticulären Verrenkungsbrüchen am distalen Unterschenkelende empfehlen wir für die große Mehrzahl dieser Fälle die einfachere und gefahrlosere konservative Behandlung. Mit dieser lassen sich bei exakter Durchführung meist gute funktionelle und röntgenologische Ergebnisse erzielen, wie Nachuntersuchungen auch nach Jahren gezeigt haben. Eine Osteosynthese soll nur ausgeführt werden, wenn mittels einfacher Verschraubung von ein bis zwei großen verschobenen Bruchstücken eine Stabilität erzielt werden kann und in jenen seltenen Fällen, bei denen auf konservativem Weg eine Wiederherstellung der Gelenkfläche in befriedigender Weise nicht gelingt.Vortragender:H. Jahna-Wien/Österreich     

142. BehandlungsergebniBe infizierter Defektpseudarthrosen

ZusammenfaBung Exaktes Knochen-Weichteildebridement und Stabilisierung sind die absoluten VorauBetzungen in der Behandlung infizierter Defektpseudarthrosen. Der Knochendefekt wird mit autologer Spongiosa überbrückt. Weichteilschäden werden nach Granulation mit Spalthaut gedeckt. Nach diesen Prinzipien wurden an der Medizinischen Hochschule Hannover in 6 Jahren 47 infizierte Defektpseudarthrosen behandelt. Von 44 posttraumatischen Fällen waren 15 auf geschloBene und 29 auf komplizierte Frakturen, davon 23 2-3. gradig offen, zurückzuführen. Mit durchschnittlich 4 Operationen konnte 42 mal eine knöcherne Ausheilung erzielt werden. In 4 Fällen wurde eine Amputation erforderlich, 1 Patient steht noch in Behandlung.     

Zur Behandlung veralteter traumatischer Hüftluxationen und Luxationsfrakturen im Kindesalter

Zusammenfassung In der vorliegenden Arbeit wird an Hand von zwei einschlägigen Beobachtungen auf eine Besonderheit veralteter traumatischer Hüftluxationen und Luxationsfrakturen im Kindesalter hingewiesen, die durch ein im Luxationszustand auftretendes Fehlwachstum des coxalen Femurendes im Sinne einer Entlastungs-Coxa-Valga und pathologischer Antetorsion gekennzeichnet ist. Durch diese Komplikation entsteht eine Reluxationstendenz, die in einem der beiden Fälle nach bereits gelungener, verspätet durchgeführter blutiger Hüfteinstellung zu einer Subluxation und erheblichen Funktionsstörungen der Hüfte Anlaß gab. Durch die bei der Dysplasia coxae luxans congenita in vielen Fällen erfolgreich angewendete Methode der intertrochanteren Femurosteotomie konnte die Luxation durch Varisierung und Derotation behoben und die Luxationstendenz gebannt werden.Im zweiten Fall wurde in Anbetracht einer zusätzlichen Impressionsfraktur des dorso-cranialen Pfannendachabschnittes, die bei der blutigen Hüftreposition infolge einer ischämischen Kopfverformung nicht mehr behoben werden konnte, in gleicher Sitzung die intertrochantere Femurosteotomie vorgenommen. Mit Hilfe der dadurch bewirkten besseren Schenkelhalsausrichtung gegen die Pfanne und durch Zuziehung einer dorso-cranialen Pfannendachplastik nach Spitzy konnte auch in diesem Fall die Stabilität der verletzten Hüfte wieder hergestellt werden.     

Inkomplette, suprakondyläre Femurosteotomie

Zusammenfassung Die suprakondyläre Femurosteotomie zur Therapie der Valgusgonarthrose ist eine technisch anspruchsvolle Operation. Trotz der Stabilisation mit massivem Implantat bleibt die Osteosynthese lockerungsanfällig. Wir evaluierten die Korrekturgenauigkeit und Stabilität einer Methode, bei der die Osteotomie mit einer weichen, biegbaren Platte stabilisiert wurde.Bei 32 konsekutiven Patienten (34 Kniegelenke) mit durchschnittlichem Alter von 52 Jahren führten wir eine schräge, inkomplette und zuklappende Osteotomie durch, die mit einer zur Winkelplatte modellierten Halbrohrplatte und mit Zugschrauben stabilisiert wurde. Am Tag nach der Operation wurden die Patienten an Stöcken mobilisiert und zur Teilbelastung während 8 Wochen instruiert.In 32 Fällen hielt die Osteosynthese den Belastungen während der funktionellen Nachbehandlung stand, wobei in 3 Fällen eine Gipshülse wegen Schmerzen oder inkorrekter Teilbelastung angelegt wurde. In 2 Fällen versagte die Osteosynthese. Die Differenz zwischen der geplanten und bei geheiltem Knochen erreichten anatomischen tibiofemoralen Achse betrug durchschnittlich (n=29) <2° und maximal <5°. Der Insall-Score lag im Durchschnitt nach 4,4 Jahren um 21 Punkte höher als vor der Operation.Unsere Methode erlaubt, die gewünschte Achsenkorrektur zuverlässig zu erreichen, weil körpereigene Stabilitätsmechanismen respektiert und die weitgehend kongruent aufeinanderstehenden Kortikalisrohre in allen Abschnitten gegeneinander gepresst werden. Wir sind der Ansicht, dass die vorgestellte Methode eine Alternative zur Osteosynthese mit einem massiven Implantat, wie beispielsweise der winkelstabilen Klingenplatte, darstellt.     

Differenzialdiagnose „steriler“ phlegmonöser Entzündungen der Hand

ZusammenfassungHintergrund Phlegmonöse Entzündungen der Hand repräsentieren eine große Anzahl der handchirurgischen Notfälle, in seltenen Fällen imitieren aber andere Erkrankungen wie das Pyoderma gangraenosum oder die Tuberkulose das klinische Bild mit Rötung, Schwellung, Schmerzhaftigkeit und putrider Sekretion. Durch eine operative oder eine falsche medikamentöse Therapie kann in diesen Fällen der Befund wesentlich verschlechtert werden.Methode Anhand zweier Fallbeispiele werden diese selten an den Händen manifest werdenden Erkrankungen als differenzialdiagnostisch relevante Krankheitsbilder unter Einbeziehung der aktuellen Literatur dargestellt.Ergebnis In beiden Fällen lag klinisch das Bild einer Handphlegmone bei negativen bakteriellen Standardabstrichen vor. Bei einer Patientin wurde nach mehreren Debridements bei dann hinzugetretenen pyodermiformen Veränderungen am Oberschenkel und Nasenseptum sowie vorbekannter Colitis ulcerosa die Diagnose Pyoderma gangraenosum gestellt. Die Therapie mit Kortison führte zur vollständigen Remission. Im zweiten Fall war die Patientin bereits mehrfach auswärts erfolglos voroperiert. Unter der Verdachtsdiagnose eines Pyoderma gangraenosum besserte sich der Befund unter Kortison rasch. Nach 2 Wochen verschlechterte sich der Lokalbefund und der Allgemeinzustand jedoch rapide, so dass die Patientin nach erfolgter Oberarmamputation in einer Sepsis verstarb. Die Obduktion erbrachte eine von der Hand ausgehende Miliartuberkulose als Todesursache.Diskussion Die genaue Erhebung der Anamnese kann bereits Hinweise auf die Diagnose geben. Bei negativen Abstrichergebnissen sollte dann insbesondere bei immunsupprimierten alten oder an Tuberkulose vorerkrankten Patienten eine Ziehl-Neelsen-Färbung angefordert werden. Bei multilokulärer Affektion und bestehender chronisch entzündlicher Darmerkrankung kann der Verdacht auf ein Pyoderma gangraenosum durch Biopsien aus dem Randbereich der Läsion gesichert werden. In beiden Fällen könnten so unnötige traumatisierende Operationen vermieden und die Therapie optimiert werden.     

Ankle arthrodesis with intramedullary compression nailing

Zusammenfassung Aufgrund noch nicht überzeugender Ergebnisse der Prothetik des oberen Sprunggelenks (OSG) ist die tibiotalare Arthrodese bei fortgeschrittener posttraumatischer Arthrose weiterhin Therapie der Wahl. Zur technischen Ausführung der Arthrodese am OSG steht eine Fülle von Verfahren zur Verfügung, wobei sich die Kompressionsarthrodese mittels internen Implantaten durchgesetzt hat. 137 Arthrodesen des OSG wurden mit Kompressionsmarknägeln durchgeführt. Mit Hilfe eines speziellen Nageldesigns ist eine stabile Verriegelung im Talus mit axialer Kompressionsausübung und hoher Primärstabilität möglich. Bei korrekter Gelenkstellung wurde eine Abtragung des Knorpels unter Erhalt der knöchernen Konturen, bei notwendiger Achskorrektur wurde die Resektion der korrespondierenden Gelenkflächen vorgenommen. Zusätzlich wurden Spongiosaanlagerungen nach Möglichkeit in Dübeltechnik angewendet. Von den 137 Patienten konnten 110 nachuntersucht werden. Davon kam es bei 99 Patienten (90,0%) zu einer primären Durchbauung der Arthrodese. Bei weiteren 6 Patienten (5,5%) konnte durch Nachkompression des Marknagels und Durchführung einer Spongiosaplastik die knöcherne Durchbauung erreicht werden. In 5 Fällen (4,5%) verblieb eine Pseudarthrose. Operative Komplikationen betrafen jeweils 1 Schaftfraktur und 1 revisionspflichtiges Hämatom. Septische Komplikationen traten als oberflächliche Wundinfektion in 3, als tiefe Infektion in 8 Fällen auf. Im Verlauf war in 3 Fällen eine rasch einsetzende Anschlussarthrose zu behandeln. Zur Schmerzsymptomatik gaben 70 Patienten (63,6%) eine Besserung, 37 Patienten (33,6%) keine wesentliche Änderung und 3 Patienten (2,7%) eine Verschlechterung der Beschwerdesymptomatik an. Die tibiotalare Arthrodese mit Kompressionsmarknagel stellt bei korrekter Anwendung ein sicheres und zuverlässiges Verfahren dar. Die wesentlichen Vorteile der Methode sind der limitierte Weichteilzugang in der Sprunggelenkregion und die mögliche frühe axiale Vollbelastung ohne Gipsruhigstellung.Dr. Peter Schittig gewidmet.     

Rekonstruktive Fußchirurgie bei diabetisch-neuropathischer Osteoarthropathie

ZusammenfassungFragestellung Die neurogene Osteoarthropathie zieht oft eine invalidisierende und konservativ nicht mehr beherrschbare Deformität des Fußes nach sich. Eine Operationsindikation ergibt sich bei rezidivierenden Ulzera, tiefen Infektionen und bei dekompensierter Statik mit progredienter Deformierung. Die Methode der externen Fixation steht dabei auf dem Prüfstand.Methodik 65 zwischen 1997 und 2003 operierte Füße mit Neuroarthropathie bei 21 Frauen und 43 Männern konnten retrospektiv untersucht werden. Bei 56 Patienten lag eine diabetische Polyneuropathie vor. Als Operationsmethode kam in 59 Fällen ein Fixateur externe zur Anwendung, 9-mal erfolgte die Fixation mit Steinmann-Nägeln. Die Nachbehandlung sah die Mobilisation in einer Unterschenkelorthese bis zu 1 Jahr Dauer vor.Ergebnisse Bei den Diabetikern betrug die durchschnittliche Erkrankungsdauer für Typ 1 24,8 und für Typ 2 13,7 Jahre. Alle Füße entsprachen dem Levin-Stadium 3 oder 4, hinsichtlich der Sanders-Klassifikation waren die Typen II bis V vertreten. In 5 Fällen sahen wir reine Luxationen, weitere 9-mal eine Kombination aus ligamentären und ossären Veränderungen. Operative Revisionen infolge von Komplikationen waren in 7 Fällen erforderlich, zum Teil mehrfach. Folgeoperationen im weiteren Krankheitsverlauf waren 13-mal erforderlich, in 6 Fällen wegen eines Korrekturverlustes. Durchschnittlich 752 Tage nach der Fußkorrektur führten 3 Nachamputationen bei 2 Patienten zu einer prothetischen Versorgung. Pin-Infekte und Wundheilungsstörungen waren häufig, aber konservativ beherrschbar und unabhängig von vorbestehenden Ulzerationen oder Infekten. Innerhalb des ersten Jahres nach der Operation kam es bei 13,9% der Füße zu einem Ulkus. Alle Patienten wurden mit Hilfsmitteln mobilisiert, 47 mit einer Unterschenkelorthese und 15 mit Maßschuhen.Schlussfolgerungen Die externe Fixation zur Stellungskorrektur bei Neuroarthropathie stellt ein geeignetes und variables Verfahren mit geringer Komplikationsrate dar. Es können floride wie auch zum Stillstand gekommene Osteoarthropathien behandelt werden. In der Regel wird eine fibröse Ankylose hergestellt, die eine schmerzfreie Mobilisation unter Vollbelastung erlaubt. In geeigneten Fällen—bei gutem Alignement des Fußes und guter Mitarbeit des Patienten—ist nach etwa 12-monatiger Tragedauer der Unterschenkelorthese eine Versorgung mit Maßschuhen möglich.     

Epikardiale Echokardiographie Intraoperative Beurteilung der Klappenfunktion

Bereits in den 70er-Jahren wurde epikardiale Echokardiographie als erstes intraoperatives Ultraschallverfahren zur Diagnostik bei Herzoperationen eingesetzt. Dazu wird ein Schallkopf in eine sterile Hülle eingeschlagen und nach Eröffnung des Thorax und des Perikards auf die epikardiale Oberfläche des Herzens aufgesetzt. Der Schallkopf wird unter Anleitung des Kardioanästhesisten von dem Herzchirurgen so platziert, dass die gewünschten Schnittebenen der Herzhöhlen und der großen Gefäße auf dem Bildschirm erscheinen. Die Aufzeichnung der Ultraschallbilder sowie deren Analyse und Interpretation erfolgen durch den Anästhesisten. Heute ist dieses Verfahren in der klinischen Routine in vielen Fällen durch die transösophageale Echokardiographie (TEE) ersetzt worden. Im Gegensatz zur epikardialen Echokardiographie gestattet TEE eine kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion, ohne dass das operative Vorgehen unterbrochen werden muss. Viele Anästhesisten sind heute mit dieser Technik vertraut und haben Zusatzqualifikationen für die perioperative Anwendung von TEE erworben. Dennoch bestehen Kontraindikationen für TEE, und nicht bei jedem Patienten ist eine atraumatische Einführung der TEE-Sonde möglich. In solchen Fällen kann die epikardiale Echokardiographie als bildgebendes Ultraschallverfahren eingesetzt werden, um intraoperativ Ventrikel- und Klappenfunktionen zu beurteilen. Wir berichten über die Anwendung von epikardialer Echokardiographie bei 2 Patienten, bei denen TEE kontraindiziert oder aufgrund technischer Schwierigkeiten bei der Sondeneinführung nicht möglich war. Beim ersten Patienten wurde mit der epikardialen Echokardiographie das operative Ergebnis nach einer Mitralrekonstruktion vor Verschluss des Thorax überprüft. Beim zweiten Patienten wurde epikardiale Echokardiographie nach Eröffnung des Thorax vor Durchführung einer aortokoronaren Bypassoperation eingesetzt. Hierbei konnte durch epikardiale Doppler-Sonographie eine mittelgradige Aortenstenose bestätigt werden.     

Die Einwanderung von Fremdkörpern in die Gallen-und Pankreasgänge

Zusammenfassung An 18 eigenen Fällen werden die Möglichkeiten einer Einwanderung von Fremdkörpern in die Gallen-und Pankreasgänge besprochen. Ein Übertritt von Luft in die Gallenwege hat keine pathognomische, in manchen Fällen (Gallensteinileus!) jedoch differentialdiagnostische Bedeutung. Im übrigen wird ein solcher Übertritt ebenso wie das Eindringen von flüssigen oder festen Nahrungsbestandteilen bei spontan entstandenen (Perforations-) Fisteln oder aber nach operativ angelegten Anastomosen zwischen den Gallenwegen und dem Magen-Darmtrakt beobachtet. Die eigenen Fälle sprechen dafür, daß ein solcher Reflux häufig eine Cholangitis und entsprechende Beschwerden bedingt. Die Möglichkeiten einer Vermeidung dieser Folgen (Anlegung der Anastomose in Form einer Choledochojejunostomie in eine Y-förmig ausgeschaltete Dünndarmschlinge) und ihre Beseitigung (Magenresektion zur Vermeidung des Übertritts von Speisebrei in die Gallenwege nach Versagen jeder anderen Therapie) werden diskutiert.Schließlich wird die aktive Einwanderung von Schmarotzern (Ascariden) in die Gallenwege und in den Ductus pancreaticus besprochen-und ihre Komplikationsmöglichkeiten (Cholangitis, akute Pankreasnekrose) an 2 eigenen Fällen crörtert.Mit 10 Textabbildungen in 17 Einzeldarstellungen     

Erfahrungen und Nachuntersuchungsergebnisse von 47 De Quervainschen Verrenkungsbrüchen

Zusammenfassung Bei der Bearbeitung von 47 De Quervainschen Verrenkungsbrüchen konnte festgestellt werden, daß eine konservative Einrichtung der Verrenkung in der Regel in der 1. Woche leicht gelingt. Es gibt aber auch bei frischen Fällen Repositionshindernisse, die eine Operation notwendig machen (zwei Fälle). Bis zur 5. Woche kann man mit einer unblutigen Einrichtung noch Erfolg haben. Später eingelieferte Fälle konnten nicht mehr ohne Operation reponiert werden. Auffallend war, daß es in 20 Fällen zu Pseudarthrosen des Kahnbeines kam. Es waren dies immer Fälle, die im Röntgenbild nach der Reposition eine Diastase im Bereich der Kahnbeinbruchstücke von 2–3 mm erkennen ließen (Bandinterposition, Zwischenlagerung kleiner Knochenstücke usw.). Man soll bei diesen Fällen nicht versuchen, konservativ eine Heilung des Kahnbeinbruches zu erzielen, sondern frühzeitig operieren (Bolzung mit einem Corticalisspongiosaspan nach Russe).Von den 47 Fällen konnten 30 Verletzte im Durchschnitt 13,6 Jahre nach der Verletzung klinisch und röntgenologisch nachuntersucht werden. Von 27 Verletzten, die einen Arbeitsunfall erlitten, beziehen 5 eine Dauerrente.Mit 15 Textabbildungen (40 Einzelbilder)Herrn Professor Dr. Lorenz Böhler zum 80. Geburtstag gewidmet.