浅低温体外循环心脏不停跳瓣膜置换的肺保护

背景：浅低温体外循环心脏不停跳治疗可能减轻心内直视手术后肺损伤,但进一步的作用机制尚未明确。 目的：探讨浅低温体外循环心脏不停跳下二尖瓣置换术肺保护效果。 方法：纳入二尖瓣置换患者40例,随机数字表法均分为实验组与对照组,实验组采用浅低温体外循环心脏不停跳治疗,对照组采用中低温心脏停跳体外循环治疗。分别于置换开始和体外循环后30 min两个时点收集支气管肺泡灌洗液,检测肿瘤坏死因子α、白细胞介素8、髓过氧化物酶水平;体外循环前及体外循环后30 min分别取左右心房血测定中性粒细胞并计算跨肺差值;体外循环前、停机时、停机后1,8 h查动脉血气分析,计算呼吸指数。 结果与结论：①两组支气管肺泡灌洗液中肿瘤坏死因子α、白细胞介素8、髓过氧化物酶水平及中性粒细胞跨肺差值在体外循环后30 min明显升高(P < 0.01),但实验组明显低于对照组(P < 0.05)。②两组呼吸指数在体外循环停机时、停机后1,     8 h各时点升高(P < 0.05),但实验组升高明显低于对照组(P < 0.05)。提示浅低温体外循环心脏不停跳能减轻二尖瓣置后的肺损伤,有较好的肺保护效果。     

抑肽酶在体外循环心脏直视手术中的肺保护作用研究

目的:体外循环中,血液与异物表面直接接触,导致许多炎性介质和血管活性物质的形成及释放,形成的肺损伤是手术患者的一个重要而危险的并发症.本文总结了CPB中应用抑肽酶进行肺保护的研究和临床应用.方法:2001年1月至11月,在本院施行二尖瓣置换手术的患者随机分为研究组和对照组,手术中应用抑肽酶的患者作为研究组,未用抑肽酶的患者作为对照组.记录两组患者术前、麻醉诱导时、体外循环结束时的气道压力(Paw)、肺泡--动脉血氧分压差[(A-a)DO2]、两组患者回病房后的机械通气时间.结果:两组患者的术前、前中情况均无显著性差异.而研究组患者体外循环结束时的气道压力和肺泡-动脉血氧分压差的升高幅度明显小于对照组患者(P＜0.05),预示着研究组患者的肺功能在体外循环过程中受到的损伤程度显著小于对照组患者.研究组患者的机械通气时间比对照组患者显著减少(P＜0.05),说明研究组患者术后肺功能比对照组患者恢复得快.结论:在体外循环心内直视手术中应用抑肽酶,充分发挥其血液麻醉作用,可有效减轻肺损伤,促进术后恢复,取得良好的肺保护效果,而且简便易行、安全实用,对医患双方都有着积极意义.     

浅低温体外循环心脏不停跳条件下瓣膜置换的肺保护☆

背景：浅低温体外循环心脏不停跳瓣膜置换可减轻术后肺损伤,与其可减轻中性粒细胞在肺部积聚,降低肿瘤坏死因子α、白细胞介素8等炎性因子水平有关,但其他方面的作用机制有待于进一步研究。 目的：进一步探讨浅低温体外循环心脏不停跳二尖瓣置换术肺保护机制。 方法：纳入二尖瓣置换患者40例,随机数字表法均分为2组。实验组采用浅低温体外循环心脏不停跳治疗,对照组采用中低温心脏停跳体外循环治疗。分别于开胸后和体外循环后30 min两个时点采集肺组织及静脉血,检测肺组织核转录因子κB表达水平及血液黏附分子CD11b/CD18荧光阳性百分率;体外循环前、体外循环30 min、停机时、停机后3,6,12 h取静脉血测定中性粒细胞弹性蛋白酶浓度;体外循环前、停机时、停机后1,8 h查动脉血气分析,计算呼吸指数。 结果与结论：①两组肺组织核转录因子κB蛋白表达、CD11b/CD18荧光阳性百分率在体外循环后30 min明显升高(P < 0.01);但对照组明显高于实验组(P < 0.05)。②两组血清中性粒细胞弹性蛋白酶浓度在体外循环 30 min、停机时、停机后3,6 h 4个时点明显升高(P < 0.01,P < 0.05),但对照组明显高于实验组(P < 0.01,P < 0.05)。③两组呼吸指数在体外循环停机时、停机后1,8 h各时点升高(P < 0.01,P < 0.05),但对照组高于实验组(P < 0.05)。提示浅低温体外循环心脏不停跳瓣膜置换可通过抑制肺部核转录因子кB活性,降低中性粒细胞表面CD11b/CD18表达及减少中性粒细胞释放弹性蛋白酶等机制,减轻术后肺损伤。      

自体肺体外循环与常规体外循环对细胞因子影响的实验对比研究

目的:探讨以自体肺取代人工肺的体外循环方法对犬体外循环相关性炎症反应的影响。方法:将12只杂种犬随机分为对照组及实验组(每组6只)。对照组在体外循环(CPB)期间使用膜式氧合器,实验组在CPB期间使用自体肺进行氧合,两组均阻断主动脉90分钟、辅助循环30分钟,于CPB前(T1)、转流后60分钟(T2)、停机后60分钟(T3)、停机后120分钟(T4)抽取动脉血,测定血浆肿瘤坏死因子α(TNFα-)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素8(IL-8)和白细胞介素10(IL-10)浓度。结果:两组实验犬血浆TNFα-、IL-6、IL-8和IL-10的浓度,在T2~T4各时点与体外循环前比较均明显增加(P0.01);T2~T4时点实验组血浆TNFα-、IL-6和IL-8浓度明显低于对照组(P0.01),IL-10浓度明显高于对照组(P0.05)。结论:自体肺体外循环可抑制体外循环过程中促炎细胞因子TNFα-、IL-6和IL-8的释放,促进抗炎细胞因子IL-10的释放,从而减轻常规体外循环引起的全身炎症反应。     

常温及低温体外循环对机体免疫功能影响的对比研究

目的探讨常温体外循环对机体免疫功能的影响，以寻找减轻免疫损伤的方法，提高手术效果，减少术后并发症发生。方法选择先天性或风湿性心脏病患者40例，随机分为两组，常温组及低温组，每组20例。分别于术晨、转机末及术后1、4、7、14天抽取静脉血标本，测定血浆IgA、IgM、IgG、TNF-α、IL-2、CD3、CIM、C3、CA含量。结果与术前相比，手术后IgA、IgG、IgM、IL-2、C3、CA、CD3、CD4均有不同程度地降低，TNF-α、CD8均有不同程度地升高；组间相比，两组术前各项指标相似，术后IgA、IgM、IgG、IL-2、CD3、CIM、C3、CA均有一个以上的时间点高于低温组，TNF-α低于低温组，CD8两组相似，无显著性差异。结论常温体外循环心脏直视手术对免疫系统的影响较低温方法轻；常温体外循环对补体及细胞因子的影响显著轻于低温方法。因此，常温方法有利于术后机体的恢复及抗感染作用。     

老年患者体外循环手术期血浆炎性细胞因子水平的变化

目的:对比研究70岁以上老年和30～49岁成年患者体外循环(cardiopulmonarybypass,CPB)心脏手术术后炎性损伤的特点。方法:随机选取我院及第四军医大学西京医院心脏外科在2003-10～2004-10期间,实施CPB心脏手术的患者36例(≥70岁的老年患者和30～49岁成年患者各18例),记录患者的临床资料,并在患者手术诱导后、CPB结束后和手术结束后24h,分别采集血样,用ELISA法测定血浆TNF-α、IL-6和IL-8的含量。结果:老年患者中早期死亡2例(死亡率为11.1%),成年患者均无手术死亡。手术结束24h后,老年患者较之成年患者血浆TNF-α、IL-6和IL-8的含量明显增高(P<0.01)。结论:70岁以上老年患者CPB心脏手术后24h炎性损伤明显比成年患者严重,因此,设法减轻CPB术后的炎性损伤,或许对提高老年患者心脏手术的疗效具有更为重要的意义。     

移植肺保护的进展及面临的挑战

近２０年来肺移植已成功地应用于临床，肺脏保存也得到了长足的发展。本文表达了有效肺脏保存的概念是保护移植肺脏的正常形态结构和功能完整。论述了肺保存从实验室到临床经历的三个阶段：①单纯低温保存②高压氧加低温技术结合保存③低温灌注低温环境加支气管开放通气保存。比较了两种灌注液的优缺点及发展方向，表明肺脏在保护时间上，个体化，抗排异，抗感染是目前存在的主要问题。     

低温灌注液在Phaco手术中的临床观察

目的观察低温灌注液在白内障超声乳化(Phaco)手术中的效果,减轻或避免并发症及后遗症的发生。方法把无菌林格氏液经24h低温处理(4℃)后,于术前20min拿出待用。使用时Phaco所产生的热效应刚好被低温灌注液的温度所抵消,避免或减轻对角膜内皮细胞的损伤。结果实验组:术后第一天角膜水肿为0级:84眼(占84.0%);角膜水肿为1级:10眼(占10.0%);角膜水肿为2级:6眼(占6.0%);于术后第三天角膜全部恢复透明。对照组:术后第一天角膜水肿为0级:48眼(占48.0%);角膜水肿为1级:34眼(占34.0%);角膜水肿为2级:17眼(占17.0%);角膜水肿为3级:1眼(占1.0%);第五天角膜恢复透明:90眼(占90.0%);另有9眼(占9.0%)Ⅳ￣Ⅴ级核的于术后第7￣10d角膜基本恢复透明。两组病例术后角膜反应经统计学分析t检验:t=2.744,P<0.001,有显著差异,实验组反应明显比对照组轻。结论采用低温灌注液可降低Phaco术中产生的热效应,减少或减轻对角膜内皮细胞的损伤,避免并发症及后遗症的发生,提高了防盲复明手术的疗效。     

细胞因子对猴脑选择性超深低温断血流复苏缺血性脑保护的影响机制

目的观察猴脑选择性超深低温断血流复苏实验前后血清中细胞因子的动态变化，了解脑缺血后选择性超深低温复苏对缺血性脑保护的炎性机制。方法健康恒河猴4只，先阻断双侧颈总动脉血流10min，然后建立闭胸式脑局部体外循环，行一侧颈内动脉冷灌注，同侧颈内静脉回流。60min后恢复脑血流，自然复苏。应用ELISA法统一测定实验前后猴血清中IL-2、IL-10、TNF-α、IFN-γ的浓度。结果4只恒河猴术后安全复苏并长期存活，术后头颅MRI检查正常，术后神经功能评分无异常。四种细胞因子在灌注结束后较术前均明显增高（P〈0．05），24h后恢复至术前水平，72h测得值与术前无显著差异（P〉0．05）。Spearman相关系数统计显示不同时间点促炎因子IL-2、TNF-α、IFN-γ与抑炎因子IL-10之间呈明显的正相关。结论猴脑选择性超深低温断血流复苏可引起抗炎细胞因子与促炎细胞因子一过性增高，其中抑炎因子IL-10的明显表达和促炎因子之间互相抑制，互相作用，促使细胞因子网络维持动态平衡，从而减轻机体炎性反应同时抑制了脑缺血后机体炎性反应所引起的脑组织损伤，发挥脑保护作用。     

体视学定量法评估氧控制性再灌注对犬体外循环肺缺血再灌注早期损伤的保护作用

利用体视学定量法,评估氧控制性再灌注对体外循环肺缺血再灌注早期损伤的保护作用.14只健康犬随机分为缺血再灌注组( IR,n＝7)和氧控制性再灌注组(OCR,n＝7).IR组全程FiO2 80％;OCR组在主动脉开放即刻调整FiO2至40％,随后每5 min依次上调10％,最后达80％,其余时段均维持FiO2 80％.在开胸后即刻(T1)、主动脉开放25 min(T2)、主动脉开放90 min(T3),留取肺组织标本进行HE染色.每张切片随机取10个视野,用Image - Pro图像分析软件,分别测试肺泡间隔中性粒细胞(PMN)计数、肺泡间隔面积密度(PASAD)、肺泡腔体积密度和肺实质红细胞体积密度,检测肺组织湿干重比(W/D).两组肺组织各参数在TI差异无显著性(P＞0.05),OCR组肺泡间隔中性粒细胞计数、肺泡间隔面积密度和红细胞体积密度在T2和T3时点较IR组降低(P＜0.05),OCR组肺泡腔体积密度在T2和T3时点较IR组明显增大(P＜0.05).OCR组肺组织湿干重比(W/D)在T2和T3时点较IR组明显降低(P＜0.05).采用体视学定量法,提示氧控制性再灌注对体外循环肺缺血再灌注早期损伤具有保护作用.     

舒芬太尼对体外循环大鼠脑损伤的保护作用

目的:观察舒芬太尼对体外循环(CPB)大鼠的脑保护作用。方法:成年雄性SD大鼠24只,随机分为4组,每组6只:假CPB组(Sham组)、CPB组、1μg/Kg舒芬太尼组(S1组)和5μg/Kg舒芬太尼组(S5组)。所有动物麻醉后机械通气。Sham组进行相关手术和插管但不行CPB;余下各组均参照有关方法改良后建立CPB。S1组和S5组于CPB开始前转流管道中分别给予负荷剂量的舒芬太尼1μg/Kg和5μg/Kg,随后分别用维持剂量90μg/Kg·min和300μg/Kg·min直到CPB后1h。4组大鼠颈静脉取血后断头处死,取脑组织,测其含水量和总钙水平,以及血清S100β含量。结果:与Sham组比较,CPB组脑组织含水量、总钙水平及血清S100β含量均明显升高(P0.05);与CPB组比较,S1组和S5组脑组织含水量、总钙水平及血清S100β含量均明显降低(P0.05),且S1组下降多于S5组,尤其脑组织含水量明显低于S5组(P0.05)。结论:应用舒芬太尼可以减轻CPB大鼠脑损伤,以1μg/Kg剂量为宜。     

体外循环围术期冠状微循环的观测和意义

目的 :建立活体心脏微循环的观测方法 ,研究猪体外循环围术期冠状微循环的变化规律 ,探讨其临床意义。方法 :小型猪 12头建立体外循环 ,心脏停跳 45min ,再灌注 12 0min。以右心耳的心外膜作为微循环观测窗。分别于体外循环转流前、心脏停跳前、主动脉开放后 5、3 0、60和 12 0min六个时间点 ,用接触式显微镜连接在电视监测器屏幕上观测冠状微血管形态和微血流的动态变化 ;应用激光多普勒微循环血流计测定心肌微区灌流量。结果 :猪体外循环心肌再灌注后 5～60min ,冠状微动脉口径较缺血前显著缩小 (P <0 .0 1) ,微血管中出现搏动性颗粒状血流 ,并有血浆与血细胞分离现象 ,提示有明显的红细胞聚集与毛细血管前括约肌痉挛。再灌注 5～ 3 0min ,心肌微区灌流量亦较缺血前下降 (P <0 .0 5 )。结论 :体外循环心肌缺血 再灌注后出现了冠状微血管痉挛、微血流瘀滞和心肌微区灌流量的下降 ,冠状微循环障碍与体外循环术后心功能不全有一定的相关关系。     

小儿Denis Browne微创小切口心内直视手术对肺功能的影响

目的观察小儿体外循环心内直视手术采用右腋下Denis Browne微创小切口径路对肺功能的影响。方法选择2004年3月至2006年5月间60例小儿先天性心脏病患者,按切口方式分为右腋下Denis Browne微创小切口径路组（右侧切口组）和正中切口组,每组各30例。均在体外循环下完成心内直视手术,根据在麻醉诱导后、体外循环转流前、主动脉开放心脏复跳时、关胸前、术后30min、4h、2h7个时间点的血气分析结果及给氧浓度计算氧合指数（Oxygenation index,OI）、肺泡-动脉血氧分压差（Alveolararterial oxygen tension gradient,P（A-a）O2）、呼吸指数（respiratory index,RI）,并观察呼吸机辅助时间、气管导管拔除后呼吸情况的改变,包括自主呼吸频率、有无呼吸困难、肺部哕音、紫绀以及动脉氧血红素饱和度、脉动氧血红素饱和度变化。结果两组均在体外循环下完成心内直视手术,无手术死亡,无严重并发症,术后均恢复良好。两组患儿OI均较术前降低,P（A-a,O2、RI较术前升高,两组患儿间无统计学意义;呼吸机辅助时间、气管导管拔除后呼吸情况的改变两组患者间无统计学意义。结论小儿体外循环心内直视手术采用右腋下Denis Browne微创小切口不加重术后肺功能的损伤。     

CGRP改善体外循环中心脏缺血再灌注时的心肌微循环

目的研究体外循环中全心缺血再灌注损伤时心肌微循环的动态变化以及降钙素基因相关肽（ＣＧＲＰ）的心肌保护作用。方法建立猪体外循环心肌缺血再灌注模型,应用激光多普勒微循环血流计,分别于体外循环不同时间点,观测右心耳同一部位的心肌微区灌流量,并同时记录心率和血压;以ＣＧＲＰ作为心肌麻痹液的组成部分,观察其对心肌微区灌流量变化的影响。结果心肌微区灌流量在体外循环开始后与体外循环前相比无统计学差别。再灌注后,心肌微区灌流量显著降低,随再灌注时间的延长逐渐上升至缺血前水平。应用ＣＧＲＰ组在再灌注各时间点的心肌微区灌流量均较对照组明显增高,其变化早于血压的升高,并与心率的变化无关。结论体外循环心脏再灌注后存在心肌微循环障碍,ＣＧＲＰ作为心肌麻痹液的组成部分可改善体外循环心肌再灌注后心脏的微循环功能,从而起到心肌保护作用。     

硫酸镁、胺碘酮协同治疗体外循环心脏手术后室性心律失常疗效分析

目的 :分析硫酸镁、胺碘酮协同治疗体外循环心脏手术后室性心律失常患者的临床效果。方法 :10 6例体外循环心脏手术后并发室性心律失常患者 ,随机分为两组 :( 1)硫酸镁协同胺碘酮治疗组 ,66例 ,( 2 )利多卡因对照组 ,42例。观察比较两组药物疗效及患者药物治疗前后的血液动力学变化。结果 :硫酸镁协同胺碘酮治疗组总有效率为 93 .94% ,利多卡因治疗组为 88.10 % ,差异有显著性意义 (P <0 .0 5 )。两组药物对患者中心静脉压 (CVP)的上升和桡动脉舒张压(DP)的下降无显著性差异 (P >0 .0 5 ) ;而对桡动脉收缩压 (SP)的下降和心率 (HR)的减慢两组药物间有显著性差异 (P <0 .0 5 )。结论 :硫酸镁和胺碘酮协同治疗体外循环心脏手术后室性心律失常 ,疗效显著 ,安全可靠 ,对血液动力学有轻度影响     

体外循环对细胞免疫功能的影响及其主要影响因素分析

测定实验组(60例CPB心脏手术)、对照组(20例非CPB心脏手术)围手术期红细胞C3b受体花环率、红细胞免疫复合物花环率;T淋巴细胞亚群;白细胞、红细胞、淋巴细胞计数.进行各时点指标与术前比较的方差分析(x±s),组间两两比较配对t检验;进行不同氧合器、CPB时间、体重、年龄等多因素比较的方差分析.探讨CPB对机体细胞免疫功能的影响及其主要影响因素.结果:实验组红细胞、T淋巴细胞免疫功能及淋巴细胞和红细胞计数均较术前显著下降,自停CPB持续至术后3～8天.白细胞计数在停CPB时下降,术后3～8天高于术前水平.CPB对细胞免疫功能的损害作用与CPB时间、手术失血量呈正相关;与病人年龄、体重、CPB温度呈负相关.不同性别、病种组免疫功能损害程度亦有一定差异.膜式氧合器组较鼓泡式氧合器组细胞免疫功能损害轻.结论:CPB的气血界面、血细胞破坏及人工管道系统均可导致血液有形成分破坏,损害机体的细胞免疫功能.在围手术期监护中应予以重视.     

离心泵在高体重患者体外循环中的应用

1993年5月至1997年6月,我们施行体外循环手术1602例,其中主动脉瓣置换(AVR)为171例,二尖瓣 主动脉瓣置换(DVR)319例,二尖瓣置换(MVR)为458例,先心654例,其中高体重病人为63例(体重大于70kg)(AVR、DVR、MVR、先心分别为19、23、17、4例).采用Lifestrem离心泵结合滚动泵(用于吸引及心肌保护)行体外循环共37例,年龄为31～65岁,体重70～92kg.全组病人麻醉均采用静脉复合麻醉及芬太尼维持麻醉.心肌保护方法均采用中度低温含血心肌保护复合灌注.监测围体外循环期血流动力学变化,测定血中游离血红蛋白含量,观察尿量及尿色.对照组为同期应用滚动泵的大体重病人.结果:应用离心泵的大体重病人术中能够维持平稳的灌注压力,转流平稳,转流中尿量900±200ml,发生肉眼血尿或血色素尿的发生率为17.4%,明显低于未用离心系的病人(89.9%)(P<0.01)血中游离血红蛋白是,应用离心泵的病人为1.9g/L,未用离心泵的病人为7.9g/L两者比较差异非常显著(P<0.01).结论;离心泵在大体重病人体外循环中起到良好的作用.离心泵对血液破坏少,可在术中、术后长时间转流,且安全度高;特别适宜复杂手术及高体重的病人.     

冠状动脉旁路移植术临床应用45例

目的:探讨冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗冠心病的临床疗效.方法:采用CABG手术治疗冠心病患者45例,其中冠脉3支及以上病变35例,2支病变6例,1支病变4例.常规体外循环下手术(cCABG)30例,非体外循环下手术(OPCAB)15例.共行远端吻合口139个,其中动脉旁路远端吻合口36个,静脉旁路远端吻合口103个,包括心中静脉原位动脉化吻合口1个.结果:完成手术44例(97.78%),术中死亡1例(2.22%).术后并发低心排血综合征、严重心律失常各1例,肺部及胸骨感染各2例,均治愈出院.随访2～84个月,平均(32±7.6)月.1例术后高血糖酸中毒6h突发室颤,植物生存6个月后死亡,另1例术后6年脑血管意外死亡.术后1年心绞痛复发2例,服药控制;其余40例心绞痛消失.结论:应用cCABG和OPCAB手术方法治疗冠心病患者是安全、可靠的技术,效果良好.OPCAB手术虽具有一定的优势,但仍不能完全替代cCABG手术.