膜解剖理论在胃癌根治术领域的发展历程

在过去的十年里, 膜解剖的理念逐步运用于胃癌外科手术领域。基于膜解剖理论提出的D2淋巴结清扫加完整胃系膜切除术(D2+CME)被一系列研究证实, 不仅可以减少术中出血, 降低手术风险, 还可以有效降低腹腔内肿瘤细胞扩散, 从而改善肿瘤预后。因此, 基于膜解剖理论的D2+CME在胃癌外科治疗中具有可行性及有效性。为了清晰描述膜解剖理论研究在胃癌根治领域的发展历程, 本文将简要回顾其几个关键过程, 包括第五转移的证明(2013年和2015年)、胃背侧系膜近侧段(PSDM)的论证(2015年)、D2+CME手术的建立(2016年)、癌泄漏检测(2018年)以及D2+CME手术的外科学疗效(2021年和2022年)。     

膜解剖的科学范式

医学行为自有解剖和手术以来,就有关于层面或筋膜的描述。这些描述大致可以归类为层面说、筋膜说和系膜说。然而,这些学说都很难满足科学的基本范式,即描述上的唯一性、验证上的独立性以及实际问题的解决能力、与前述理论的迭代性等。近年来,我们提出并验证了"膜解剖"学说。膜解剖是广义的系膜与系膜床的解剖,背后是筋膜（和浆膜）形成的结...     

从胃癌根治术角度浅谈胃背侧系膜近侧段的结构与功能

100余年来, 学者们一直认为网膜囊、大网膜就是胃背侧系膜, 其完整切除是根治性胃癌切除术的基本组成部分。但是, 网膜囊、大网膜在结构上不符合系膜的定义, 临床随机对照研究结果也未能证明网膜囊切除、大网膜切除可以改善胃癌患者的预后。近年来我们提出胃背侧系膜近侧段模型, 由胃右系膜、胃网膜右系膜、胃左系膜、胃网膜左系膜、胃后系膜和胃短系膜构成。胃背侧系膜近侧段的完整切除可以减少胃癌根治术中出血和淋巴结清扫中的癌泄露, 从而同步改善胃癌手术的外科学效果和肿瘤学获益。胃背侧系膜近侧段模型为精准实施胃癌外科治疗提供了一个新的思路。     

胃癌D2根治术与全胃系膜切除术的解析

全系膜切除作为肿瘤外科的一种手术理念,目前已得到外科同道的广泛接受。而对于不同的器官,所谓全系膜的范围或标准是什么,除结直肠以外尚未完全明确。针对胃而言,其系膜构造复杂,且胚胎期系膜与成体后的解剖学系膜差异也较大,即使按照其解剖学系膜的范围来施行切除术,与目前推广的标准D2根治术相比,范围也相对过大。为此,我们提出外科系膜这一概念,即全系膜切除的实质应为全外科系膜切除。在临床实践中我们发现,胃与结直肠存在许多的对称相似性,通过对胃的延展、折叠等变形,即可在某种程度上实现其向结直肠的转变。转变后的胃不仅在形态、而且在血管分布、淋巴回流和系膜构成等方面均与结直肠存在惊人的吻合。在此基础上,我们提出胃的外科系膜范围,即肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝胰皱襞、脾胰皱襞、胃膈韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带及大网膜等。这个范围与目前推广的D2根治术的范围也相吻合。本文还进一步探讨了胃癌的N分期。我们通过胃与结直肠的对照研究,将胃所属淋巴结重新归纳,即胃周、中间和根部3群,从而弥合了东西方学者长期存在的歧义。另外,我们也认同外科系膜以外淋巴转移的存在,即所谓的侧方转移。我们认为,关于胃肠癌的N分期,首先要界定系膜内、外淋巴结转移,如果存在系膜外淋巴结转移（侧方转移）,应直接归入M1期,除非有证据显示侧方转移存在,否则不提倡进行扩大的侧方清扫。对于系膜内淋巴结转移,可依照目前NCCN规定的按淋巴结转移数量来划分（N1-3）。     

胃后系膜在腹腔镜胃外科手术中的应用

胃后系膜是膜解剖理论中胃的六大系膜之一,它位于胰腺上区,包绕胃后血管,左邻胃短系膜,右靠胃左系膜,将胃底体部固定于胰腺上区的后腹壁。由于其解剖结构,在完整系膜切除（CME）+D 2中,它是处理胰腺上区胃系膜的手术入路;"黄氏三步法"的第二步与膜解剖的胃后系膜部分相对应。在良性疾病腹腔镜袖状胃切除术（LSG）和...     

腹腔镜辅助根治性近侧胃切除

1994年腹腔镜手术开始应用于治疗胃癌[1].目前,腹腔镜胃癌根治术用于胃下部癌治疗的临床报道较多,取得了与开腹手术相当的近远期疗效[2].胃上部癌发生率虽低于胃窦及胃小弯癌,但近年有逐渐上升的趋势[3].Palanivelu等[4]报道,利用腹腔镜辅助经腹行贲门癌手术取得较好的效果.我科从2009年1月开展腹腔镜辅助近侧胃切除,至2013年1月共完成手术63例,现报道如下.     

完整胃系膜切除在胃癌根治术中的临床疗效

目的 探讨采用完整胃系膜切除在胃癌根治术中的临床疗效.方法 回顾性分析2011年1月至2012年12月哈尔滨医科大学附属第一医院收治的100例行胃癌根治术患者的临床资料,采用完整胃系膜切除的方法行D2胃癌根治术,从完整胃系膜切除手术时间、术中出血量、所获淋巴结数目、术后肛门排气时间、术后引流量、术后住院时间6个方面评价手术的质量.采用电话和门诊方式进行随访,随访时间截至2014年5月.结果 患者均成功施行完整胃系膜切除胃癌根治术,手术时间为(118±34) min(90～160 min),术中出血量为(80±25)mL(45 ～ 135 ml),所获完整淋巴结数目为(38±10)枚(25～52枚),术后肛门排气时间为(3.0±1.2)d(1.5～4.5 d),术后引流量为(62±15) mL(15 ～ 85 mL),术后住院时间为(7.0±1.5)d (4.0～ 11.5 d).术后病理学检查结果:高分化腺癌36例,中-低分化腺癌38例,低分化腺癌17例,印戒细胞癌9例.术后发生胃瘫3例,腹壁切口愈合不良2例,十二指肠残端瘘2例,胰瘘1例,均经保守治疗后痊愈.所有患者获得随访,平均随访时间为25.6个月(17.6 ～ 39.2个月),肿瘤无复发.结论 完整胃系膜切除胃癌根治术安全有效,手术并发症发生率低,远期疗效满意.     

膜解剖十年回顾——结构、事件和秩序

结直肠外科全直肠系膜切除和完整结肠系膜切除的成功报道, 推动了人们将这一理念应用到肠外区域, 而JCOG1001试验的阴性结果, 否认了基于大网膜切除的胃系膜完整切除对胃癌患者术后生存的作用。人们甚至以为系膜为肠道独有, 其背后的原因是人们对系膜的结构认识模糊。胃背侧系膜近侧段的发现, 证明了大网膜不是胃系膜, 进而订正了系膜的结构(定义)和载体特征, 即系膜是固有筋膜和浆膜, 包绕着组织、器官、系统及其供养系统, 通向和悬挂于体后壁的信封样结构, 并揭示了打破该结构将导致手术的外科学和肿瘤学效果同步降低。据此人们很快意识到, 这种结构和因果的普遍性, 是已有的器官解剖和血管解剖理论无法解释的。于是, 新的解剖理论和手术版图——膜解剖开始形成, 使长期以来强调的组织学整块切除理念上升至解剖学整块切除的维度。     

胃体段扩大膀胱术和术后机体的某些改变

自从1956年Sinaik等首次描述用胃壁扩大膀胱的手术以后,经过很多努力,已逐渐在临床上应用,最初只用于成人,近来也用于儿童.很多学者推崇这一术式,似乎胃体扩大膀胱更优于肠扩大膀胱术,因为肠扩大膀胱后常导致高氯性酸中毒、持久性菌尿、长期尿中粘液、结石形成以及逐渐增多的恶变.本文复习了临床和动物实验的有关文献,就本手术之优点和适应证、术后机体内环境和膀胱本身的变化综述如下.     

膜解剖理念在胃癌根治术中的应用和实证解剖学观察

随着腹腔镜尤其3D高清腹腔镜系统在外科手术中的应用, 让外科医生对腹腔内系膜的解剖结构有了进一步认识。基于此学者们提出, 胃癌根治手术中, 系膜完整切除是胃癌根治手术的重要组成部分, 淋巴结清扫应包括在系膜切除范围之内[1, 2]。胃癌根治手术的理念从单纯追求淋巴结清扫和病灶整块切除, 向原发病灶和有淋巴结转移范围的特异性系膜切除转变。     

腹腔镜D2全胃切除术联合全胃系膜切除术在进展期胃癌中的应用

目的探讨腹腔镜D2全胃切除术与全胃系膜切除术(CME)对进展期胃癌的可行性、安全性。方法收集2015年1月至2020年1月上海交通大学医学院附属仁济医院南院收治的进展期胃癌患者300例,其中行标准D2全胃切除术150例(D2组),D2组基础上给予CME治疗的患者150例(D2+CME组)。比较两组患者手术时间、术后出血量、淋巴结清扫数量等相关手术指标,记录统计两组患者首次下床活动时间、术后排气时间、住院时间及半流质饮食时间等术后恢复指标,同时比较两组患者术后并发症及随访2年期间复发与死亡情况。结果两组患者手术时间、术中出血量差异无统计学意义,D2+CME组患者淋巴结清扫个数显著高于D2组,胃系膜未完整切除率则显著低于D2组(P<0.05)。两组患者住院时间、术后排气时间、半流质饮食时间及下床活动时间差异无统计学意义;D2+CME组患者术后并发症发生率、复发率及病死率明显低于D2组(P<0.05)。结论腹腔镜D2全胃切除术联合CME对进展期胃癌具有良好的治疗效果且预后良好,作为一项安全有效的术式,值得在临床推广使用。     

以供应血管为导向的结直肠癌根治术中系膜边缘的探讨

外科根治术中的理念经历了从血管解剖导向、淋巴结清扫导向到整块切除导向的3个阶段, 而目前以系膜为导向的手术方式已经发展为新的认识层面。对于系膜的认识, 有很多经典的理论, 从"肠系膜是一个包裹的复合结构", 到"肠系膜是一个器官", 再到"广义系膜理论", 但都没有明确提出系膜的界限标志。基于国内外各类膜解剖理论的基础, 我们总结定义了结直肠癌根治术中系膜切除的3个边界, 即系膜的侧边界是供应血管为导向的肠管切除边界及其系膜、底边界是系膜床以及中央边界是淋巴结根治程度。通过对切除系膜的细化阐述, 有助于不同期别肿瘤根治术的系膜边缘的准确界定。     

背侧腰切口治疗上段输尿管结石的体会

目的:探讨上段输尿管结石治疗的有效方法。方法:通过回顾分析,对治疗方法与既往治疗手段效果对比论证。结果:此治疗方法效果有明显的优势。结论:此治疗方法创伤小、效果可靠、易于掌握,在基层医院推广应用。     

直肠周围间隙的膜解剖与神经保护

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)的提出, 明确了直肠后间隙的分离层面, 并强调直肠前间隙的分离, 需倒U形离断并切除部分Denonvilliers筋膜, 从而显著降低了中低位直肠癌的局部复发率[1-2];但患者术后发生排尿功能障碍和性功能障碍的风险升高, 严重影响术后生活质量[3]。卫洪波团队提出的保留Denonvilliers筋膜的全直肠系膜切除术(innovative TME, iTME), 保护了筋膜前方的神经分支及其功能, 其核心在于Denonvilliers筋膜保护的膜解剖手术。     

基于膜解剖理论的腹腔镜D2根治术联合完整系膜切除术治疗进展期胃癌的前瞻性研究

目的 研究基于膜解剖理论的腹腔镜D2根治术+完整系膜切除术(CME)在进展期胃癌中的应用效果及其安全性。方法 前瞻性选取2019年3月至2021年5月于琼海市中医院就诊的进展期胃癌患者92例,采用随机数字表法分为研究组和对照组,每组46例。研究组行膜解剖理论指导下腹腔镜辅助D2根治术+CME治疗,对照组行标准腹腔镜辅助D2根治术治疗。观察两组围手术期相关指标及术后并发症发生情况,Kaplan-Meier曲线分析预后生存情况。结果 两组均顺利完成手术,术中无中转开腹发生。研究组手术时间、术中出血量、术后首次排气排便时间及住院时间低于对照组,淋巴结清扫数及阳性淋巴结检出数多于对照组(均P<0.05)。两组总并发症发生率差异无统计学意义(χ²=3.023, P=0.082)。研究组术后复发率及3年累积总生存率优于对照组(χ²=4.564、3.861, P=0.033、0.046)。结论 基于膜解剖理论的腹腔镜辅助D2根治术联合CME治疗进展期胃癌安全可行,术时短、出血少且淋巴结清扫更彻底,能有效促进术后恢复,降低肿瘤复发,提高患者生存率。     

结直肠手术膜解剖理论体系的探索

膜解剖的理念虽然已广泛应用于结直肠癌的微创外科,但对膜解剖结构的定义以及膜平面的建立仍存在争议,因而无法建立统一的膜解剖理论体系。本文通过胚胎学、膜的整体性和延续性的研究,尝试从膜解剖系统、膜解剖要素和膜解剖机制三方面来论述结直肠手术膜解剖理论体系。建立统一的膜解剖理论体系,将有助于规范手术操作以及建立结直肠癌手术操作...     

膜解剖理念在胃癌根治术脾门淋巴结清扫中的应用

为了达到肿瘤根治目的, 对胃中上部癌高危人群有选择地进行脾门淋巴结清扫逐渐达成共识。但脾门淋巴结清扫在实践过程中尚面临定义不清、技术难度大以及No.10和No.11淋巴结边界模糊等问题。膜解剖研究近年来在胃和结直肠外科领域取得了较为成功的应用, 但脾门位置特殊, 涉及多个器官及其附属系膜, 在胚胎发育阶段经历了复杂的旋转、折叠与融合, 使得脾门区的膜解剖研究争议较多。本文借鉴现有的膜解剖研究, 结合自身经验, 总结出以下3点。(1)脾门区存在可应用于胃癌淋巴结清扫的膜解剖结构;(2)脾门膜解剖分深浅两层, 浅层为胃背系膜, 深层自上而下为Gerota筋膜、胰体尾和横结肠脾曲系膜;(3)脾门膜解剖浅深层之间存在疏松融合间隙, 可以手术分离, 浅层胃背系膜切除属D2清扫范围。深层的No.10淋巴结从发源上属于十二指肠系膜内淋巴结, 不属于胃区域淋巴结, 超出了D2清扫范围。胃背系膜完整切除与龚建平团队提出的D2+完整胃系膜切除手术模式完全吻合。     

U形空肠袋间置法在近侧胃切除消化道重建手术的临床应用

目的探讨U形空肠袋间置方案对改善近侧胃切除、食管胃吻合消化道重建的患者术后营养状况、生活质量的作用。方法随机对48例胃上的早期及较小的限局型肿瘤患者,行近侧胃切除手术治疗。其中22例做单纯食管胃吻合术(esophagogastrostomy,EGP组),26例做U形空肠袋间置的消化道重建手术(jejunalpouchinterposition,JPI组)。比较两组患者术后胃排空结果、反流性食管炎(RE)的发病率、术后体重变化、血清学营养指标及Visick指数值。结果术后1个月时,JPI组与EGP组核素胃排空参数T为(66.4±7.2)min比(58.8±8.9)min,60min时胃内核素残留率(RR1)分别为(53.8±5.2)%比(47.1±3.1)%,两组比较,P均<0.01。术后6个月时检测体重增加值、血红蛋白、血清总蛋白和白蛋白,JPI组与EGP组分别为(4.43±0.53)kg比(2.49±0.71)kg,(9.65±1.16)g/L比(8.34±1.29)g/L,(65.77±4.67)g/L比(59.14±5.91)g/L和(32.08±3.42)g/L比(28.73±2.78)g/L;两组比较,P均<0.001;JPI组RE的发病率为23.1%(6/26),EGP组为54.5%(12/22),两组比较P=0.0247;Visick指数评分值(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ～Ⅳ)构成比,JPI明显优于EGP,P=0.0045。结论U形空肠袋间置法能有效预防近侧胃切除术后RE的发生,对提高患者术后体重、改善营养状况和提高生活质量有益。