Clinicopathological study of renal involvement in patients with systemic sclerosis.

ＣｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｓｔｕｄｙｏｆｒｅｎａｌｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｙｓｔｅｍｉｃｓｃｌｅｒｏｓｉｓＺｅｎｇＸｕｅｊｕｎ曾学军，ＣｈｅｎＪｉｅ陈杰ａｎｄＤｏｎｇＹｉ董怡ＤｉｖｉｓｉｏｎｏｆＲｈｅｕｍａｔｏ...     

抗U1核糖核蛋白抗体在系统性硬化症诊治中的临床意义

目的探讨抗U1核糖核蛋白（U1RNP）抗体在系统性硬化症（SSc）诊治中的价值。方法前瞻性序贯纳入在北京协和医院入选欧洲抗风湿病联盟硬皮病试验研究组（EUSTAR）的131例中国汉族SSc患者,记录其临床表现、脏器损伤和实验室检查结果（包括抗U1RNP抗体的检测结果）,分析抗U1RNP抗体阳性组与阴性组临床特征及实验室指标的特点。结果131例SSc患者中含87例弥漫型SSc、36例局限型SSc、8例重叠综合征,抗U1RNP抗体阳性率为28．2％（37／131）。弥漫型SSc和局限型SSc的抗U1RNP抗体阳性率相近,分别为28．7％（25／87）和25．0％（9／36）,P=0．673。抗U1RNP抗体阳性者较阴性者易重叠系统性红斑狼疮,肺动脉高压和心脏受累发生率增加,白细胞和血小板计数减低（均P〈0．05）;而在皮肤硬化评分及关节炎、肌炎、肺间质病变发牛率上差异无统计学意义（均P〉0．05）。抗U1RNP抗体阴性的SSc有更高的抗DNA拓扑异构酶Ⅰ抗体检出率。结论抗U1RNP抗体是中国SSc患者的常见自身抗体,与其他自身抗体联合检测有助于SSc的诊断,对预测肺动脉高压、心脏和血液系统受累有重要价值。     

糖皮质激素加霉酚酸酯治疗系统性硬化症合并肺动脉高压5例

目的探讨大剂量糖皮质激素加霉酚酸酯治疗系统性硬化症(SSc)合并肺动脉高压(PHT)的疗效。方法5例SSc合并PHT患者口服大剂量强的松(1mg·kg-1·d-1)及霉酚酸酯(1.5g·d-1)治疗,观察治疗前后临床症状和肺动脉高压的变化。结果5例患者在治疗后3个月内症状明显改善,3个月后肺动脉段突出明显减轻(P<0.01),肺动脉收缩压明显降低(P<0.01),1例于2年后死于严重肺纤维化。结论大剂量强的松加霉酚酸酯是治疗SSc合并PHT一种安全有效的方法。     

硬皮病相关自身抗体谱与中国系统性硬化患者临床相关性分析

目的分析硬皮病相关自身抗体谱[包括抗Scl-70抗体、抗RNA多聚酶Ⅲ抗体（ARA-Ⅲ）、抗着丝点抗体（ACA）和抗U1核糖核蛋白（U1RNP）抗体]与中国系统性硬化症（SSc）患者临床特征的相关性。方法前瞻性序贯纳入入选欧洲抗风湿病联盟硬皮病试验研究组（EULAR Scleroderma Trial and Research group,EUSTAR）的92例中国SSc患者,记录其临床表现和实验室检查结果,同时检测抗Scl-70抗体、ARA-Ⅲ、ACA和抗U1RNP抗体。统计分析上述自身抗体与患者各种临床特征之间的相关性。结果 92例患者中,弥漫型SSc65例,局限型SSc19例,重叠综合征6例,伴有雷诺现象的未分化结缔组织病2例。抗Scl-70抗体、ARA-Ⅲ、ACA和抗U1RNP抗体的阳性率分别为55%、13%、13%和25%。存在抗Scl-70抗体者具有较高的皮肤硬化修订Rodnan评分、免疫球蛋白（Ig）M及血小板水平,但肺动脉高压发生率、IgG水平则显著减低（P〈0.05）,与肺间质病变或肾危象的相关性未获证实。ARA-Ⅲ与皮肤硬化评分,毛细血管扩张,心、肺、肾脏受累等临床特点均无显著相关性。存在ACA的患者尿酸水平较高,但关节炎或关节痛症状和肺间质病变少见（P〈0.05）。存在抗U1RNP抗体者肺动脉高压和心脏受累的发生率、IgG和乳酸脱氢酶水平均增高,但白细胞和血小板较低（P〈0.05）。结论在SSc患者血清中检测上述硬皮病相关自身抗体有助于预测某些临床表现和脏器病变的发生。中国患者自身抗体的临床相关性可能与其他地区患者存在种族差异,值得进行更大样本的研究证实。     

结缔组织病相关的肺动脉高压79例临床分析

目的 了解结缔组织病相关的肺动脉高压(PAH)的发生率,评估临床特点与PAH发生的相关性、探讨早期诊断及治疗方法.方法 从1892例结缔组织病患者中筛选出伴有肺动脉高压的患者79例,对其临床实验室检查特点及治疗转归进行回顾性分析,找出并发PAH相关的危险因素,评价不同治疗、不同原发病对预后的影响.结果 结缔组织病合并的PAH的总发生率约为4.2%.其中系统性硬化症(SSc)合并肺动脉高压发生率最高,为18.18%.混合性结缔组织病(MCTD)次之12.00%,显著高于皮肌炎/多发性肌炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎、抗磷脂综合征等结缔组织病(P＜0.01).临床伴有雷诺现象者肺动脉压力显著高于无雷诺现象者(P＜0.01).高球蛋白血症、抗U1RNP(+)、ACA-IgG(+)、心包积液、肺问质病变的结缔组织病患者更易出现PAH,且与严重程度呈相关性(P＜0.05).结论 结缔组织病中PAH是较为常见的并发症,其中在SSc和MCTD发生率最高.雷诺现象、抗U1RNP阳性、ACA-IgG(+)提示结缔组织病患者有更易发生PAH的可能.     

系统性硬化症的肺部表现

目的分析系统性硬化症（SSc）患者的肺部受累特点及与功能性指标的相关性。方法前瞻性序贯入组68例SSc患者。所有患者完成病史采集和查体,胸部高分辨CT（HRCT）,肺功能[用力肺活量（FVC）、肺总量（TLC）、肺一氧化碳弥散量（DLCO）],6分钟步行试验,以及心脏彩色多普勒检查。其中36例完成圣乔治呼吸问卷（SGRQ）。结果 HRCT发现52例（76.5%）SSc患者存在间质性肺病（SSc-ILD）,其中20例（38.5%）无呼吸道症状。最常见的HRCT表现为网格影（80.8%）、磨玻璃影（73.1%）、牵拉性支气管扩张（59.6%）和蜂窝肺（30.8%）。SSc-ILD患者中有30例（57.7%）以纤维化（网格影、蜂窝肺和牵拉性支气管扩张）为主要表现,单纯磨玻璃影仅见于8例（15.7%）。57例（83.8%）SSc患者存在弥散功能障碍,FVC和TLC下降见于28例（41.2%）和20例（29.4%）患者。肺功能指标中,DLCO与HRCT间质病变范围相关性最显著（rs=-0.476,P=0.000）,并且与4项SGRQ评分均显著负相关（r=-0.392~-0.595,P〈0.05）。多因素分析显示DLCO、SpO2和Borg指数是SGRQ评分的主要影响因素。结论中国SSc患者肺部受累常见且起病隐匿,诊断时HRCT表现以纤维化为主合并磨玻璃影,有必要对SSc患者进行胸部HRCT筛查。SSc肺功能损害的主要特点为弥散障碍,DLCO对于早期发现SSc-ILD以及评价严重程度具有重要价值。SGRQ可用于评价SSc患者的健康相关生活质量,并且反映了肺部受累的严重程度。     

系统性硬化病合并肺动脉高压临床特点和治疗

目的探讨系统性硬化病(SSc)合并肺动脉高压(PHT)的临床特点、治疗方法和预后。方法回顾性研究28例SSc合并PHT患者的临床特点,实验室检查以及治疗后病情变化,并与73例未合并PHT的SSc患者进行比较。结果28例SSc合并PHT患者中,21例为血管源性PHT,7例为严重肺纤维化导致的肺源性PHT。与未合并PHT患者血清中白蛋白、γ-球蛋白、IgA、IgG以及C反应蛋白(CRP)水平间差别均有显著性意义(P<0.05)。肢端溃疡/指端凹陷性瘢痕、肌酶升高、肾脏受累、食管钡餐及ECG异常的发生率及ANA、抗RNP抗体阳性率间差别均有显著性意义(P<0.05)。结论上述指标有助于发现合并PHT的可能性;PHT是SSc的一个严重并发症,多伴有其他脏器损害,预后不良,应尽早采取综合治疗,尤其是针对原发病和诱因的强化治疗,血管扩张剂(主要是钙离子阻滞剂)和抗凝剂是治疗PHT的基本药物,病情顽固患者用前列环素制剂可改善预后。     

系统性硬化患者发生重度肺动脉高压的危险因素分析

目的分析预测系统性硬化患者发生重度肺动脉高压（SPAH）的危险因素。方法收集146例系统性硬化患者的临床资料,包括起病年龄、性别、病程、雷诺现象（RP）、皮肤受累程度、胃食管反流、心脏损害、心功能不全、肾损害、肺动脉压、间质性肺炎、弥散功能、脑梗死、血清抗Scl-70抗体、抗RNP抗体和抗着丝点抗体情况。使用非参数检验方法比较SPAH组和无SPAH组之间临床指标的差异．并使用Cox回归方法分析患者发生SPAH的危险因素。结果SPAH组与无SPAH组患者相比,RP、男性患者、抗Scl-70、抗着丝点抗体、间质性肺炎、弥散功能下降、胃食管反流、冠心病、外周动脉硬化发生率均无显著性差异（P〉0．05）;SPAH组患者中起病年龄〉60岁者、弥漫型皮肤受累（DSSc）者、抗RNP抗体阳性者、心脏损害者、肾脏损害者、脑梗死者均多于无重度肺动脉高压者（分别为44．4％vs．12．5％、55．6％vs．21．9％、44．4％vs．15．6％、44．4％vs．14．1％、33．3％vs．9．4％、11．1％vs．1．6％）。Cox回归分析表明。发病年龄〉60岁（OR=7．091,95％可信区间2．633～19．095,P=0．000）、男性（OR=3．833,95％可信区间1．200～12．246．P=0．023）、RNP抗体阳性（OR=3．031,95％可信区间1．163～7．904,P=0．023）、DSSc（OR=2．635,95％可信区间1．031—6．737,P=0．043）、心脏受累（OR=3．284,95％可信区间1．261～8．553,P=0．015）、肾脏受累（OR=3．089,95％可信区间1．096-8．708,P=0．033）是系统性硬化患者发生SPAH的危险因素。结论对于发病年龄〉60岁、男性、DSSe、RNP抗体阳性、心脏受累、肾脏受累患者应早期监测其肺动脉压,以期早期检出肺动脉高压并积极治疗。     

NT-proBNP测定在次大面积肺栓塞溶栓治疗中的意义

目的:探讨NT-proBNP测定在急性肺血栓栓塞症溶栓治疗中的意义?方法:将62例血流动力学稳定的次大面积肺血栓栓塞症患者分为溶栓组与非溶栓组,比较两组间治疗前后临床表现?生命体征及预后的差异,并进一步以外周血NT-proBNP是否增高分组,比较组间上述统计指标的差异?结果:溶栓组与非溶栓组相比,治疗前后心率?收缩压?呼吸频率?D-Dimer?PaO2变化的差异不明显,胸闷症状改善率及临床不良事件发生率两组间无显著差别?NT-proBNP增高的患者溶栓组心率?收缩压?呼吸频率?D-Dimer?PaO2的改善显著优于非溶栓组,胸闷改善率及临床不良事件率均优于非溶栓组;NT-proBNP正常的患者溶栓组与非溶栓组相比,上述指标差异不明显?非溶栓治疗的患者中,NT-proBNP正常的患者心率?收缩压?PaO2的改善优于NT-proBNP增高的患者,不良事件发生率显著低于NT-proBNP增高的患者;而溶栓治疗的患者,NT-proBNP增高组与NT-proBNP正常组上述指标无显著差异?结论:溶栓治疗可以改善NT-proBNP增高的次大面积肺栓塞患者的预后,但对NT-proBNP正常的患者预后改善不明显?     

系统性硬化合并腹膜后纤维化1例

系统性硬化（SSc）又称为硬皮病、进行性系统性硬化,它是一种原因不明的,以小血管功能结构异常为主的,皮肤、内脏纤维化出现皮肤变硬和增厚,免疫系统活化和自身免疫为特征的全身性疾病,女性多见,多数发病年龄在30～50岁。根据患者皮肤受累的情况将SSc分为局限性皮肤性系统性硬化、CREST综合症、弥漫性皮肤性系统性硬化、无皮肤硬化的系统性硬化及重叠综合征,多合并心、肺、肾的病变,故预后不良。     

先天性心脏病患儿氨基末端脑钠素原与肺动脉高压的关系

目的 探讨氨基末端脑钠素原(NT-proBNP)与小儿先天性心脏病并肺动脉高压(脉高压)的关系.方法 应用酶联免疫吸附测定法(ELISA)检测20例健康儿童(正常对照组)及46例先天性心脏病患儿血浆NT-proBNP浓度.用彩色多普勒超声心动图估测先天性心脏病患儿肺动脉压力,分为三组:无肺高压组18例、轻度肺高压组18例、中重度肺高压组10例.结果 先天性心脏病无肺高压组NT-proBNP水平稍高于正常对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05).先心病患儿血浆NT-proBNP随着肺动脉压升高而明显升高,差异有统计学意义(P＜0.01).结论 先心病合并肺动脉高压患儿血浆NT-proBNP浓度升高,升高程度与肺动脉压呈正相关,血浆NT-proBN检测对先天性心脏病合并肺高压具有特异的诊断价值,可作为先心病肺动脉高压评价的一个客观指标.     

Systemic sclerosis with portal hypertensive ascites responded to corticosteroid treatment

We describe a case of systemic sclerosis (SSc) complicated with portal hypertensive ascites which did not improve with diuretics and ascitic drainage. When corticosteroid added, her ascites diminished dramatically. Though portal hypertension can be imputed to other causes, such as polycystic liver in this case, it can occur in limited SSc with positive anti-centromere antibody and respond to corticosteroid treatment.

     

NT-proBNP检测在慢性心力衰竭诊断中的临床应用

目的：探讨N末端B型利钠肽前体（N-terminal pronatriuretic peptide,NT-proBNP）鉴别诊断心源性哮喘和肺源性哮喘的价值,观察慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）患者NT-ProBNP的水平.方法：选取CHF患者和急性呼吸困难患者共128例,采用电化学发光法检测患者血浆NT-ProBNP的水平.结果：心源性呼吸困难、肺源性呼吸困难患者血浆中NT-proBNP的水平比较差异有显著性（P＜0.01）;心功能分级不同的患者血浆中NT-proBNP水平也不相同,且随着心功能分级的不断升高,患者血浆中NT-proBNP的水平也呈现升高趋势,差异有显著性（P＜0.05）.结论：血浆NT-proBNP水平能够快速鉴别呼吸困难的病因,心源性呼吸困难明显高于肺源性呼吸困难.NT-proBNP在CHF患者的病情评估和治疗检测方面具有重要的标志物的作用.     

乌拉地尔对风心病肺动脉高压及血气的影响

目的：观察乌拉地尔对合并有肺动脉高压的风心病病人右心血流动力学及动脉血气的影响。方法：以风心病继发肺动脉高压的34例病人为研究对象，观察静脉注射0.4mg/kg乌拉地尔前、后10min、40min、60min右心血流动力学参数、体循环血压及动脉血气的变化。结果：乌拉地尔能显著降低风心病病人的肺动脉压、肺循环阻力、肺毛细血管楔嵌压及体循环血压，但对肺循环的影响要明显强于体循环，并几乎不引起心率，心输出量及动脉血气的改变。无严重副反应性。结论：乌拉地尔治疗术前风心病肺动脉高压可能有很好的临床效果。     

高敏肌钙蛋白及氨基末端脑钠肽前体在老年肺心病患者早期诊断及预后评估的临床意义

目的：探讨高敏肌钙蛋白（hs-TnT）及氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）对老年肺心病早期诊断以及预后临床价值。方法：选60例老年肺心病患者为观察组,分别按肺动脉高压分成轻中重度各20例,慢性阻塞性肺疾病20例作为对照组,测定各组急性加重期和缓解期的NT-proBNP及hs-TnT,比较各组间两指标的差异及缓解期6个月的再入院率及死亡率。结果：在急性加重期,观察组患者hs-TnT及NT-proBNP的含量明显高于对照组患者,结果具有明显性差异（P〈0.05）,且其水平在轻、中、重度肺动脉高于组间差异有统计学意义,即使在缓解期观察组患者hs-TnT及NT-proBNP的含量仍高于对照组,其6个月的再入院率及死亡率明显高于对照组。结论：将hs-TnT及NT-proBNP作为CCP的早期临床诊断以及预后指标,可以明显提高CCP诊断的灵敏性,作为判断CCP严重程度的一项指标,作为长期预后的危险因子。     

The CREST syndrome--successful reduction of pulmonary hypertension by captopril

A patient with severe pulmonary hypertension due to pulmonary arteriolar obliteration complicating a long standing CREST variant of systemic sclerosis showed improvement in cardiac output and exercise tolerance during treatment with captopril, which was discontinued because of persistent systemic hypotension. It is suggested that captopril would have a useful and possible prophylactic effect early in pulmonary hypertension in systemic sclerosis.     

基于ECTA队列的大动脉炎患者心脏受累横断面调查

 目的 总结华东地区大动脉炎（East China Takayasu's Arteritis，ECTA）队列大动脉炎（Takayasu's arteritis，TAK）患者的心脏受累特征。方法 纳入2009年1月至2019年12月复旦大学附属中山医院ECTA队列TAK患者，所有患者均符合1990年美国风湿病学会TAK分类标准，排除具有病毒性心肌炎、风湿性心脏病或先天性心脏病病史的TAK患者。将上述患者分为心脏受累组和无心脏受累组，分析心脏受累特点并比较两组临床资料。结果 共纳入TAK患者390例，其中心脏受累组186例（47.7%）。TAK患者中心脏瓣膜病155例（39.7%），冠脉受累52例（13.3%），肺动脉高压51例（13.1%），高血压性心脏病17例（4.4%），心肌病7例（1.8%）。心脏受累组男女比例为1∶5.6，初发中位年龄为32.6（23.3~45.4）岁，中位病程为30.0（6.4~108.5）个月。心脏受累组患者更易出现胸闷、胸痛、气促等表现（P<0.05），氨基末端脑钠肽前体（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平也高于无心脏受累组（P<0.001）。Ⅱb型TAK患者更容易出现心脏受累。结论 TAK心脏受累并不少见，ECTA队列中心脏受累的患者约47.7%，以瓣膜病、冠脉受累多见，建议规律随访以便早期发现心脏受累的高危患者。     

心衰及高血压患者检测血清NT-proBNP水平的临床意义

目的:探讨血清N末端脑钠肽(NT-proBNP)水平在高血压和心衰中的临床意义。方法:采用电化学发光免疫试验(ECLIA)进行血清NT-proBNP检测,统计学方法采用SPSS软件,两组间比较采用t检验,多组间比较采用单因素方差分析。结果:心衰组、高血压组血清NT-proB-NP水平与正常对照组之间均有显著差异,心衰组血清NT-proBNP 1864.03±3714.90(ng/L)、高血压组血清NT-proBNP 3061.87±7339.43(ng/L),均P<0.05;心衰组、高血压组男女血清NT-proBNP无显著性差异;心功能Ⅱ～Ⅳ级患者组各组间血清NT-proBNP均有显著性差异(F=83.95,P<0.05)。结论:血清NT-proBNP检测可用于评价患者的心功能状态,在临床诊断与疗效观察有非常重要的意义。     

系统性硬化症合并肺间质病变患者外周血中IL-8、CXCR1、CXCR2的表达及意义

目的分析系统性硬化症(SSc)合并肺间质病变(ILD)患者外周血中白介素8 (IL-8)、趋化因子受体1(CXCR1)、CXCR2表达的临床意义。方法选取2018年1月-2019年5月武汉市第五医院风湿免疫科治疗的系统性硬化症患者42例作为研究对象,其中合并ILD患者25例为SSc-ILD组,非ILD患者17例为SSc-非ILD组。另选取同期来院体检的健康者30例为健康对照组。检测3组受试者肺功能,外周血单个核细胞(PBMC)中CXCR1、CXCR2mRNA,血清IL-8、ESR、CRP、IgA、IgG、IgM、补体C3水平。采用Spearman进行检测指标的相关性分析。结果 SScILD组FEV1%、FEV1/FVC显著低于SSc-非ILD组和健康对照组(F/P=76.626/0.000,29.097/0.000),且SSc-非ILD组显著低于健康对照组(P<0.05);SSc-ILD组CXCR1、CXCR2 mRNA表达水平及血清IL-8、ESR、CRP、IgA、IgG、IgM水平显著高于SSc-非ILD组和健康对照组(F/P=581.600/0.000、401.103/0.000、149.551/0.000、34.990/0.000、37.207/0.000、189.508/0.000、117.657/0.000、12.708/0.000),且SSc-非ILD组各指标显著高于健康对照组(P<0.05);SSc患者外周血中CXCR1、CXCR2及血清IL-8水平与FEV1%呈显著负相关(r/P=-0.608/0.005、-0.538/0.048、-0.613/0.003),CXCR1、IL-8与FEV1/FVC呈显著负相关(r/P=-0.616/0.002、-0.581/0.0.15),CXCR2与FEV1/FVC无显著相关性(P>0.05);SSc合并ILD患者CXCR1、CXCR2、IL-8与CRP、ESR、IgA、IgG、IgM均呈正相关(P<0.05),与C3无显著相关性(P>0.05)。结论 IL-8与其受体CXCR1、CXCR2在系统性硬化症合并肺间质病变患者血清中均高表达,IL-8可能在SSc-ILD的发病机制中具有重要作用。     

抗U1RNP抗体在系统性硬化症中的临床意义

 目的  分析抗U1RNP抗体与中国系统性硬化症(systemic sclerosis,SSc)患者临床特征及实验室指标的相关性。方法  选取上海中西医结合医院、河北以岭医院、成都中医药大学附属医院和中南大学湘雅二医院等4家医院诊断明确的中国SSc患者354例,记录其临床表现和实验室检查结果,同时检测抗U1RNP、ATA、ACA、SSA、SSB、Sm抗体。统计分析抗U1RNP抗体阳性患者与阴性患者之间各种临床特征及实验室指标。结果  354例SSc患者中抗U1RNP抗体的阳性率为25.5%,抗U1RNP抗体阳性组患者发病年龄为(35.38±12.45)岁,明显低于抗U1RNP抗体阴性组患者的(39.80±12.81)岁(P<0.01)。在多因素分析中,抗U1RNP抗体阳性者较阴性者关节肌肉累及发生率增加,手指点状凹陷症状发生率降低,C3水平降低,白细胞和血小板计数减少,但IgG水平和C3降低发生率明显增高(P<0.05)。分层分析中,与抗U1RNP抗体阴性患者相比,阳性组中女性患者不易发生活动后气促症状,而在40~50岁发病的抗U1RNP抗体阳性患者不易患有消化道累及的症状,病程在12年以上的SSc患者具有较低的皮肤硬度积分(P<0.05)。抗U1RNP抗体阳性的SSc患者具有更高的抗Sm、SSA、SSB抗体检出率,而阴性SSc患者有更高的ATA抗体检出率(P<0.05)。与ATA抗体阳性者比较发现,抗U1RNP抗体阳性患者仍具有很低的手指点状凹陷症状的发生率(P<0.05)。结论  抗U1RNP抗体是中国SSc患者的常见自身抗体,与ATA、Sm、SSA、SSB抗体联合检测有助于提高SSc的诊断,U1RNP抗体阳性的SSc患者应密切关注关节肌肉累及和血液系统的变化,男性患者应注意高密度胆固醇水平的变化。抗U1RNP抗体阳性患者的SSc严重程度不如ATA阳性的患者,此类患者不易患有手指点状凹陷症状,女性患者不易发生活动后气促,40~50岁发病患者不易累及消化道。