中医病历书写执行新规范

自今年7月1日起,卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》正式施行,2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。     

解析《病历书写基本规范》

《病历书写基本规范》在原试行版经过为期7年多的实践的基础上得到了进一步的完善，并于2010年3月1日起正式施行。与试行版相比，新的《病历书写基本规范》彰显出七大特点，但在对文书记录者身份的要求、实习医务人员及试用期医务人员书写病历内容范围、前后用词的统一性等方面仍值得商榷。对此提出建议：明确每一种文书记录者的身份或资格；用词规范并前后统一；高度重视医嘱管理。     

国家食品药品监督管理局：导尿管胰岛素泵使用风险应警惕

自7月1日起,卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》正式施行,2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。     

电子病历的三个法律问题探讨

电子病历是新生事物,在传统法律环境下电子病历应用和发展遇到了较大的法律障碍：一是电子病历是否具有法律效力无明文规定;二是电子病历使用规则不明确,对电子病历使用人的行为缺乏规范;三是电子病历的安全性、可靠性没有法律保障。2010年2月26日卫生部出台了《电子病历基本规范（试行）》。基于此,本文就电子病历的合法性、电子病历证据能力及其证据特征等问题作一探讨。     

国家食品药品监督管理局：整顿保健食品市场 确保公众饮食安全

自2010年7月1日起，卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》正式施行，2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。     

护理电子病历常见问题及对策

目的 了解我院护理电子病历存在的问题,制定相应对策。方法 以《浙江省病历书写规范》及我院《护理文件书写质量标准》为标准,对我院669份出院护理电子病历进行检查。结果 电子病历存在用词不规范、格式不正确、记录不及时、过分依赖电子模板的功能导致书写缺少内涵等问题。结论 护理电子病历在护理工作中体现了书写快捷、格式规范、记录清晰等特点,但也存在着不少缺陷,需要不断完善。应加强护理电子病历书写培训,提高护理人员的工作责任心,严格执行护理三级质控制度,提高护理电子病历质量。     

眼科护理病历书写体会

目的总结我科护理病历书写内容和方法,提高护理病历书写的质量和护理人员业务素质,为病人提供优质服务。方法针对护士平时书写护理病历存在的问题,对照《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的要求,结合专业知识、专科护理常规采用个别和集体进行培训的方法。结果整体护理病历书写内容客观、真实、及时、完整。结论抓好护理病历书写质量关,不但能杜绝潜在的法律责任问题,而且能在不断提高护理文书书写的同时提高整体业务素质,促进护理质量管理和医疗管理水平的提高。     

病历质量的缺陷控制与量化统计管理

广东省自 1997年 2月正式实施《广东省病历书写规范(修订本 )》(以下简称《规范》) ,《规范》中“住院病历评分标准”,具体规定了每份病历的质量分值及等级标准 ,但在实际操作中 ,我们感到该评分标准过于原则与笼统 ,我院运用质量管理中质控点缺陷管理的原理 ,根据《规范》的基本要求 ,制定了本院的《病历质量管理细则》(以下简称《细则》) ,实行了对住院病历质量缺陷控制并量化统计管理的工作制度。具体分 4步实施 : 1　明确住院病历书写的基本质量要求 (质控点 )根据《规范》的要求 ,结合本院历年来对病案管理的经验 ,针对当前存在的问题 …     

浅谈病历书写质量管理

在医疗纠纷日益增多、医患关系紧张的今天,随着《侵权责任法》以及各项法律法规的施行,病历作为认证与评判医疗行为是否存在过错的重要证据,对病历书写提出了越来越高的要求;抓好病历书写质量管理,是促进医疗质量提高的有效途径,是确保     

电子病案实施成绩、问题与对策

提高医疗质量与服务水平、优化诊疗流程、降低医疗成本,成为医学界和广大群众共同关注的焦点。卫生部颁布的《电子病历基本规范(试行)》(以下简称《规范》)已于2010年4月1日开始执行,按照卫生部《病历书写基本规范》的要求,规范各医院病历的格式,并使用统一的项目名称。本院从2010年9月开始实施电子病历,严格按照《江苏省病历书写规范》及卫生部、卫生厅《电子病历基本规范》,进行电子病历系统建设,遵循医疗工作流程,以满足临床需要,保障医疗质量和医疗安全。     

电子病历与患者隐私权保护探究

鉴于电子病历的患者隐私权保障问题,文章对《电子病历基本规范（试行）》的相关规定进行了探讨,以促进患者隐私权得到更充分的保障。     

有关病历书写规范的综述

本文主要是针对三生(新毕业生、研究生、进修生)制定的一些病历书写规范,规范包括病历及病历书写的定义和重要性、《医疗事故的预防与处置》中有关病历书写的规定、医疗机构病历管理规定、病案书写的基本原则和要求。从而使三生能够尽快掌握病历书写的要求。     

区县级中医院电子病历初探

随着医院信息系统（HIS）的逐渐使用，电子病历在许多医院应运而生，区县中医院顺应新的潮流。电子病历显示出一定优势，给临床工作带来了方便，对病历书写的规范标准化、提高医疗质量达到一定效果。但电子病历应用中存在的一系列问题，如法律地位、病人隐私的保护、雷同化现象较为突出等问题不容乐观。因此，及时采取处理对策，提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。本文将结合实际情况阐述电子病历在临床应用中体现的优势、电子病历应用中存在的问题、亟待解决的问题和主要处理对策思考与同道商榷，意在抛砖引玉，力图寻求一种切实可行的方式，更好地使电子病历应用达到可行的效果。     

论《病历书写基本规范》对签订知情同意书的特殊规制

《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）实施一年来，对各医疗机构的病历书写行为进行了详细规范．不但为医疗机构和医务人员书写病历提供了法律依据．也在提高病历质量．保障医疗质量和安全方面体现了其法律价值。     

卫生部：印发电子病历系统功能规范

近期,卫生部印发了《电子病历系统功能规范（试行）》,要求自2011年1月1日起各级医疗机构按照新发布的《电子病历系统功能规范（试行）》执行。     

关于电子病历中医师书写权限控制的探讨

本文讨论医师书写的住院病历,从医师书写病历过程出发,抽象出病历形成状态变换图和病历段状态变换图,分病历和病历段两个层次,探讨病历书写修改权限的控制,这是电子病历必须实现的业务逻辑. 为描述方便,我们约定：存储在计算机存储器中数据化的病历信息总称为数字病历;医师为病人一次书写的病历叫作病　历段（尚无规范定义）,同一病历段可以有多个自然段,但具有共同的书写日期、标题、签名,不同病历段的日期、标题、签名则一般不同.     

加强病历书写及管理 防范医疗纠纷

目前,医疗纠纷已经成为一个全球化问题,在我国随着公众法律意识的加强也有逐渐上升之势。在医疗事故争议中,病历资料是医患双方关注的焦点之一,是判定是否承担责任的重要依据,所以对于病历资料的真实性必须得到切实的保证。2002年9月1日国务院开始实施《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》及《医疗机构病历管理规范》等相关配套文件更是对医疗机构和医务人员对病历资料的书写、保存等进一步提出了具体的要求,这些规定的目的都在于保证病历资料的真实、完整,更好地客观公正地维护医患双方当事人的合法权益,现从以下几个方面对病历资料进行简要分析：     

电子病历发展趋势

电子病历是临床信息系统的核心和发展完善的结果，是病人临床信息的集成和相关服务。电子病历需在3个内涵上不断发展和完善：（1）能共享病人完整信息；（2）能提供医疗提示和报警；（3）能提供资料库支持。应将现有较好的电子病历推向临床应用，不断发展、完善，逐步形成集成化的、标准化的、智能化的、网络化的电子病历。     

正确书写病案首页对提高电子病历质量的作用

目的规范病案首页的填写,提高电子病历质量。方法对我院病案首页填写存在的问题进行总结分析,提出改进措施。结果通过对病案首页书写存在的问题及时反馈和整改,为规范医疗文书书写起到了促进作用。结论加强病历首页正确书写,是提高电子病历质量的重要环节.     

正确书写病案首页对提高电子病历质量的作用

目的规范病案首页的填写,提高电子病历质量。方法对我院病案首页填写存在的问题进行总结分析,提出改进措施。结果通过对病案首页书写存在的问题及时反馈和整改,为规范医疗文书书写起到了促进作用。结论加强病历首页正确书写,是提高电子病历质量的重要环节。