城乡居民医保支付制度改革谈判协商框架研究

建立医保经办机构,医疗机构等利益相关方之间的谈判协商机制,能有效促进医保支付制度改革的开展。文章探讨了城乡居民医保支付制度改革谈判协商的政策依据、基本原则和主要目标,并进一步分析了谈判协商的主体、层次与模式、内容、结果的执行与监管等。     

试论新形势下医院医改与医保的关系

通过对镇江市15年来探索实施和完善医疗保障制度改革运行情况的分析,从医保在医院运行中的地位、作用与影响,存在的主要矛盾、问题及对策与建议等方面阐述了公立医院、医改与医保三方的发展关系.提出医院与医保之间要在医改的大前提下协调发展;建立医院与医保之间平等协商的谈判机制;建立与医保能力相适应的受益标准;建立科学可行的费用结算和付费方式;医院必须深化改革、加强管理,承担为群众提供优质医疗服务和合理控制医疗费用的双重责任.     

试论新形势下医院医改与医保的关系

通过对镇江市15年来探索实施和完善医疗保障制度改革运行情况的分析,从医保在医院运行中的地位、作用与影响,存在的主要矛盾、问题及对策与建议等方面阐述了公立医院、医改与医保三方的发展关系.提出医院与医保之间要在医改的大前提下协调发展;建立医院与医保之间平等协商的谈判机制;建立与医保能力相适应的受益标准;建立科学可行的费用结算和付费方式;医院必须深化改革、加强管理,承担为群众提供优质医疗服务和合理控制医疗费用的双重责任.     

以管理创新提升医院医保工作成效探索

目的：促进综合性医院医保工作人员以系统思维和理念创新提升医院医保优质服务综合能力。方法：组织医院医保办工作人员认真学习，提高医保从业人员政治和专业素养，加强医疗保险知识的培训和宣传。通过改变工作作风，简化服务流程，加强医院医保信息化建设和管理，提高医保服务效率。结果：医疗行为更加规范，用药更加合理。医保管理更加科学，费用控制收获了一定成果。结论：系统思维和理念创新能提高医院医保人员主动优质服务意识和效率，较好控制医保费用不合理增长。     

国家谈判药品对综合医院医保管理的影响及对策

利用广西自治区南宁市某三甲医院信息管理系统,提取该医院2017年和2018年统筹区内医保患者数据,分析国家谈判药品使用对医院医保管理的影响。结果显示,国家谈判药品的使用提高了医保住院次均费用、人次人头比、药占比等。对此,应完善对该类药品的管理,提高医院医保管理质量,切实保障患者的医保待遇。     

广安市DRG点数法改革成效与策略研究

目的：总结四川省广安市DRG点数法改革实践经验与成效，提出政策建议。方法：将18家试点医疗机构住院病例结算数据分为四个时间阶段，从服务能力、费用控制、服务效率和质量安全四个维度对DRG点数法改革运行情况进行分析。结果：实行DRG点数法改革后，医疗机构服务能力增强，控费减负效果明显，服务质量未发生明显变化。建议：完善医保协商谈判机制，优化病例分组，丰富差异系数参数，完善监管体系，构建多元医保支付方式。     

国家谈判准入药品在各地的医保管理政策梳理与分析

目的：对两轮国家谈判准入药品在各地的医保管理政策进行梳理和分析，以不断完善相关政策，并为后续国家医保准入谈判药品政策的落地实施提供依据。方法：以“谈判药品”、“抗癌药”、“药品目录”为关键词，检索各地人力资源与社会保障厅（局）和政府官方网站，筛选2017年7月—2019年4月发布的相关文件，从谈判准入药品的特药管理、医保报销、鼓励使用三个方面进行归纳分析。结果：各省已完成将2017年国家谈判准入的36种药品和2018年国家谈判准入的17种抗癌药纳入本地医保药品目录。由于各地医保政策、运行和管理情况存在较大差异，故对于国家谈判准入药品的管理和保障也有较大的地区差异。结论：国家谈判药品的落地实施不仅需要国家层面的宏观指导和监督，也需要各地因地制宜出台具体的管理政策加以保障。     

总量预付制下综合医院医保管理实践与思考

通过对综合医院在总量预付制下医保管理的实践,探索"事前谋划、事中管控、事后分析"的医保管理模式,提出构建医保协商谈判机制和风险分担机制,注重精细化管,完善医保支付制度改革的思考。     

HIS系统与合肥市医保接口的实现

目的：实现HIS系统与合肥市医保接口的对接处理。方法：根据合肥市社会保险中心提供的医疗保险接口函数动态库的联网调用规则与HIS内部数据结构的要求，对“军卫一号”的医保收费程序进行了大规模的改造。结果：HIS系统根据动态连接库的参数个数、类型、返回值等进行链接库的调用，实现系统的对接。结论：医保接口的改造不仅方便了医保患者的就医，提高了医院的服务水平，而且规范了医院医保患者的管理，完善了医院的信息系统。     

总额预付下军队医院医保考评体系探究

在总额预付制下实行医保考评体系,在保证医疗安全的前提下,通过加大医保政策宣传、加强信息化建设、规范医疗行为等方式,合理控制医疗费用,提高患者满意度。但需要尽快建立谈判协商机制,科学确定总额指标,建立多种付费方式并存的医保考评体系的长效机制。     

DRG付费下医保智能监控系统反馈的管理策略与分析△

目的：分析医院实行DRG付费下医保智能监控系统反馈管理方法的效果及影响。方法：采用单因素卡方检验和满意度评分,比较医院实行DRG支付前后院内医保事前监控中不合理收费项目反馈情况以及医保管理满意度得分。结果：医院实行DRG支付后,院内医保事前监控反馈不合理收费项目占比下降明显（P < 0.05）,临床科室对医保管理的满意度评分提高。结论：加强医保智能监控管理,对实行DRG支付病例及时管控,能切实提高医院科学化管理水平,促进医保基金使用和管理更加科学、规范和高效。     

组建非营利性医院集团的原则与规范

医院集团（Hospital group)是医院重组的主要模式。是指由3家或3家以上具有独立法人资格的医院，经协商、谈判联合成有隶属关系和连锁经营的医院集团组织，医院集团有利于扩大规模效应、降低医疗成本、提高工作效率、盘活存量=优化资源和提高市场竞争能力。本文提出有关组建医院集团的基本概念与特征，原则与条件、经营模式。程序与评价，并比较分析了医院集团与企业集团异同。     

医疗保险欠费成因与对策

1998年．国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。对加快医疗保障制度改革，保障职工基本医疗起了很好的积极作用。实行基本医疗保险制度．是党和政府关心群众切身利益的一项民心工程．其目的是为广大参保职工提供可靠的医疗保障。提高职工的健康保障水平．维护社会的稳定。随着医疗保障制度改革的不断深入．医保部门与定点医疗机构（以下简称医院）医保费用的结算也成了一个敏感的话题。笔者日前对医保部门拖欠医院医保费用问题进行了专题调查，医院普遍反映：医疗保障制度实施以来．医院均能尽心为医保病人服务．积极支持医保部门的工作，为医保工作的稳步发展做出了积极的贡献。     

医疗保险住院总额预付测算方法探索

医疗保险制度建设重点研究的是支付方式改革,改革的核心是摆脱简单的行政管束方法和政府定价方式,通过医疗保险部门和医院谈判、协商,确定一个合理的医疗费用价格,通过总量控制,给予医院和医生一定的自主权,调动起医务人员自我调节和自我约束的积极性,以控制医药费用的不合理增长。可通过全面考虑影响医疗保险住院基金支出的主要因素,设计出简单明了、易于操作且医保部门和医院都能接受、参保居民报销比例提高的住院总额预付公式,从而测算出一个医院应该拨付的医疗保险住院总额预付的基金数额。     

关于医保经办机构与定点医疗机构之间建立谈判机制的探讨

基于提高医疗服务质量和确保医保基金合理支付的目的,医保经办机构与定点医疗机构之间谈判机制的建立在新医改进程中逐渐成为关注的焦点之一.医保经办机构与定点医疗机构之间谈判机制的建立,对于激励医疗机构医疗质量的提高、促进支付制度的完善以及更有效地保障参保人群健康有重要意义.文章从谈判的背景、主体、前提、内容和目标等方面对谈判机制的建立进行了探讨和研究.     

德国G-DRG医院偿付系统实施回顾与借鉴

通过回顾德国G-DRG医院偿付系统实施16年,总结G-DRG医院偿付系统的顶层设计与特点、实施效果与问题,为我国DRG试点付费提供借鉴。德国G-DRG系统的顶层设计由联邦政府立法主导、医疗医保谈判协商、自我管理组织指导,病种支付体系具有科学严谨、管理精细的特点,实现了医疗服务透明化、医疗费用合理增长的目标。我国在实施DRG过程中同样需要多部门协同实现顶层设计,完善配套的医疗质量保障体系,构建规范、准确的编码和数据支持体系。     

德国G-DRG支付制度下医疗新技术的应用及启示

通过分析我国目前DRG付费模式下新技术新项目额外补偿现状和存在问题，介绍德国在实施G-DRG的情况下对医院应用医疗新技术进行费用补偿的做法，为我国CHS-DRG付费改革提供借鉴。我国在全面实施CHS-DRG付费制度时应该建立并完善医疗卫生技术评估体系，增强对医疗卫生技术评估结果的兼容，多方位及时补偿，并建立医院医保的协商谈判机制，达到在保障医疗保险基金安全的前提下不断增加人民福祉的目的。     

基于多维尺度分析的国家谈判药品可及性问题研究

目的 分析从国家层面开展药品谈判政策以来国内对国家谈判药品可及性的相关研究热点，探索提高患者药品可及性。方法 通过文献计量统计CNKI数据库中2017年1月1日—2022年5月1日关于国家谈判药品可及性的关键问题。组织12名专家开展专题小组剖析多维度原因并总结政策建议。结果 国家谈判药品可及性问题主要反映在医疗机构、医保报销和“双通道”管理中，包括3个维度：（1）可获得性不理想。医疗机构中配备率和种类较低且临床使用意愿不高。（2）可负担性存在问题。医保基金运行压力持续增大，且部分患者用药负担改善不明显。（3）可持续性面临障碍。“双通道”管理中患者购药后的输注渠道不通畅以及药品使用存在安全风险。结论 以国家谈判药品的可获得性和可负担性为抓手，实现服务方与支付方的有效联动，完善医院及医师绩效考核，建设多层次医保体系，同时理清“双通道”实施路径关键环节跟进配套服务，保障患者持续使用。     

新形势下医院经济管理的创新

1新形势下的医院经济管理1.1医保付费取代直接付费随着新医改的推进,传统的医院收费逐渐转变为医保付费,医保结算中心作为第三方代表医患付费,通过与定点医疗机构相互协商,可以规范医院收入。患者的付费方式由直接付费转变为医保付费,因此医院收入的多少取决     

安徽某三甲医院门诊慢性病医保管理的实践与思考△

目的：探讨医改背景下,医院如何开展门诊慢性病医保管理。方法：医院从完善组织体系、落实医保政策,引入医保智能审核监控系统,承接门诊慢性病办理业务,强化门诊慢性病就诊管理,建立监督反馈与考核机制等方面对门诊慢性病医保管理进行探索与实践。结果：规范了诊疗行为,保障了医保基金安全,提高了医疗服务水平。结论：较为完善的门诊慢性病医保管理措施对实现医、保、患三方共赢具有重要意义。