器械升级时原起搏导线及囊袋的处理

目的观察器械升级时原起搏导线及囊袋处理的方法、可行性和安全性。方法本组共11例患者,根据升级后所应用器械分为心脏再同步治疗（CRT）组及植入型心脏再同步治疗除颤器（CRT—D）组。CRT组5例患者,其中4例升级前为单腔起搏器（VVI）,1例为双腔起搏器（DDD）;CRT—D组6例,升级前分别为1例VVI、2例DDD、2例单腔植入型心律转复除颤器（ICD）及1例CRT。起搏器囊袋依患者情况而定,但CRT—D囊袋须往左侧胸部。结果常规起搏器升级为CRT者,除1例原双极心室导线各参数均符合更换时要求外,弃用其他单极心房、心室导线,重新植入新的双极导线。升级为CRT—D者,1例VVI起搏器,弃用原单极心室导线,植入ICD心室导线,同时植入双极心房起搏导线和左心室导线;2例双腔起搏器原心房导线均为单极,予弃用,重新植入双极心房导线,心室新植入ICD导线;2例原ICD导线均能续用;1例CRT升级仪需新债入ICD导线。起搏器衰袋除1例存右侧胸部外,余10例均在左侧胸部。结论器械的升级是安仝、可行的,对原起搏导线需评估后依不同情况分别作出相应的处理。     

26例左心室主动固定导线应用的回顾性分析

目的评价左心室主动固定导线（Starfix^4195美国美敦力公司）在心脏再同步治疗（CRT）中的应用价值。方法分析自2010年7月至2012年8月在浙江大学医学院附属第二医院植入Starfix^4195导线的26例患者,男16例,女10例,平均年龄（68．1±7．7）岁,其中扩张型心肌病16例,缺血性心肌病5例,其他5例。观察Staffix^4195导线植入至最优起搏位点的手术成功率;术后中位随访10．5个月,观察出现左心室导线脱位、膈神经刺激及阈值升高等并发症的发生率。结果26例患者均成功植入Staffix^4195导线,手术成功率100％,24例患者（92．3％）左心室导线植入在最优起搏位点。CRT术后随访时间≥6个月的124例患者中,CRT有反应21例（87．5％）,无反应3例（12．5％）。术后中位随访10．5个月,左心室导线起搏阈值稳定,与术中比较无明显增高[（1．0±0．5）V对（1．2±0．7）V,P〉0．05],术后均未出现左心室导线脱位、膈神经刺激等并发症。结论在CRT植入术中,Starfix^4195导线能稳定固定在左心室最优起搏位点,明显提高手术成功率,并显著减少术后并发症。     

新型左心室四极导线在心脏再同步治疗除颤器的应用一例

心脏再同步治疗（CRT）已成为公认的失同步性收缩性心力衰竭的有效治疗措施.然而,部分满足CRT植入适应证的患者却因左心室高起搏阈值或膈神经刺激（PNS）而无法接受再同步治疗.一种新型的左心室4极导线（QuartetTM,美国圣犹达公司）,可提供多个起搏位点以及多种起搏向量选择,不但可以解决左心室阈值高、膈神经刺激问题,并能将左心室起搏位点设于理想的起搏部位.本文将就我国植入的首台左心室4极导线心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）进行报道.     

左室四极起搏导线在心脏再同步治疗中的应用

目的初步评估左心室四极导线的安全性和有效性。方法入选符合心脏再同步治疗（CRT）适应证的患者,植入应用左心室四极导线的心脏再同步除颤器（CRT—D）。评估其安全性和急性期疗效。结果2例患者均通过静脉途径成功植入CRT—D装置,仅1例在头端（第1极）起搏测试时有膈神经刺激,未出现其他手术并发症。程控发现,优化的起搏向量下,2例患者的QRS时限和心脏同步性均最佳,左室射血分数改善。结论初步的应用结果表明,左心室四极导线在减少相关并发症的同时,提高CRT急性期疗效。     

右心室起搏导线位置对心脏再同步治疗效果的影响

目的 评价右心室起搏导线位置对心脏再同步治疗（CRT）效果的影响.方法 71例顽固性心力衰竭患者接受CRT手术,53例左心室导线植入侧壁或侧后壁,18例植入前壁或下壁（非侧后壁）;48例右心室导线植入心尖部,23例植入流出道间隔部.术前记录受试者心功能（NYHA分级）、QRS时限（QRSd）、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）及左心室收缩末期内径（LVESD）;术后6个月对上述参数进行随访,比较不同右心室起搏部位对CRT临床疗效的影响.结果 术后6个月,右心室心尖部起搏组LVEF高于流出道间隔部起搏组[（0.44±0.07）对（0.40±0.07）,P=0.048],余心功能、QRSd、LVEDD、LVESD等各项指标均差异无统计学意义（P＞0.05）.根据左心室起搏部位进一步分为侧壁或侧后壁与非侧后壁两组,就侧壁或侧后壁组,右心室心尖部起搏较间隔部起搏可更好地提高心输出量LVEF[（0.45±0.07）对（0.40±0.08）,P=0.027],改善心功能[（2.59±0.59）对（3.00±0.68）,P=0.038],对于非侧后壁组,比较右心室心尖部与流出道间隔部起搏,各项指标均差异无统计学意义（P＞0.05）.结论 若无视左心室起搏部位,右心室心尖部起搏略优于流出道间隔部起搏;而对于左心室侧壁和/或侧后壁起搏者,应尽量将右心室导线置于心尖部,以获得较好疗效.     

经房间隔穿刺左心室心内膜起搏心脏再同步治疗的现状及问题

心脏再同步治疗(CRT)已成为合并心室内阻滞的中重度慢性心力衰竭患者的重要治疗方式,可显著改善心力衰竭症状,提高患者生活质量,减少心力衰竭相关住院次数,降低死亡率.目前标准的CRT是把左心室导线植入到心脏静脉分支中,从心外膜起搏左心室,因受心脏静脉解剖限制,有左心室起搏部位不理想、进入心脏静脉不成功、左心室导线脱位、起搏阈值高、膈神经刺激等问题,显著影响CRT疗效.外科小切口开胸植入左心室心外膜导线是目前常常选择的备选治疗方案,但外科手术创伤大,还有麻醉风险.近年提出一种新的左心室导线植入策略:经穿刺房间隔途径植入左心室导线心内膜起搏.本文就经房间隔穿刺左心室心内膜起搏CRT的优势和缺陷进行分析和综述.     

左右心室导线间距与心脏再同步治疗中即刻疗效的关系

目的探讨右心室起搏部位改变时,左、右心室导线间距对心脏再同步治疗（CRT）即刻疗效的影响。方法对25例符合适应证患者行CRT手术,术中将左心室导线植入侧壁或侧后壁,先后将右心室导线植入右心室流出道和右心室心尖部,分别测得主动脉速度血流积分及心肌收缩达峰时间标准差,同时比较此2种不同部位左、右心室导线间距,包括直接、垂直和水平距离（分别由正位及左侧位投影时测得）的差异。结果右心室心尖部起搏主动脉速度血流积分显著高于右心室流出道起搏[（15．76±2．29）cm对（14．71±2．12）cm,P〈0．001],QRS时限则显著较窄[（141．84±20．89）ms对（159．84±19．56）ms,P〈0．001]。右心室心尖部起搏侧位投影下的导线间距（校正后）显著大于右心室流出道起搏[（161．23±44．58）mm对（121．34±55．91）mm,P〈0．001],其垂直距离（校正后）亦显著大于后者[（97．65±45．73）mm对（39．41±23．51）mm,P〈0．001]。结论CRT术中改变右心室起搏部位时,侧位投影下的左、右心室导线间距较大者CRT手术即刻反应较佳。     

冠状动脉介入技术在经静脉左室电极植入中的应用价值

目的探讨冠状动脉介入(PCI)技术在心脏再同步化治疗(CRT)左室电极导线植入术中的应用技巧和价值。方法心力衰竭拟行CRT植入患者178例,观察术中经冠状静脉途径植入左室电极导线的成功率、PCI技术应用情况、靶静脉选择及参数测定情况及随访结果。结果①CRT植入成功率97.75%(174/178),4例手术失败;经冠状静脉左室起搏电极导线植入成功率98.28%(171/174),3例行开胸心外膜电极植入。②左室起搏电极植入左室后静脉2例,心侧静脉89例,侧后静脉54例,心中静脉侧分支23例,心大静脉3例。③86例次使用了PCI技术(50.29%),其中10例(5.85%)应用鞘中鞘技术指引导丝到达靶静脉,双导丝技术38例(22.22%),导丝锚定技术15例(8.77%),逆向导丝技术12例(7.02%),球囊导管扩张冠状静脉中段11例(6.43%)。④术中左室起搏阈值(0.96±0.49)V,阻抗(677.06±215.93)Ω,R波振幅(16±3)mV,术后半年内左室电极起搏参数稳定。结论运用PCI技术可协助经冠状窦左室起搏电极的植入,并提高成功率。     

心脏再同步治疗对心肌复极离散度的影响

目的观察心室不同位点起搏时心电图上心肌复极标志的变化,了解以双心室起搏技术为核心的心脏再同步治疗（CRT）对心肌复极离散的影响。方法 入选接受CRT植入的患者在起搏器植入后1周内记录12导联心电图,分别将起搏器程控为无起搏、右心室内膜下起搏（RV—EndoP）、左心室外膜起搏（LV—EpiP）及双心室同步起搏（BivP）四种不同状态并记录心电图。阅读不同起搏位点时的QRS时限、QT问期及TP-E时限。QTc用Bazett公式[QTc=实测QT／（RR）1／2]进行矫正。结果基线QYc为（489．2±51．2）ms,而RV—EndoP、LV—EpiP起搏导致QR明显延长[RV-EndoP（537．3±45．7）ms,P〈0．05;LV—EpiP（592．4±60．2）ms,P〈0．001],而BivP起搏为（491．3±52．7）ms,P〉0．05;基线TP．F（113．8±15．7）ms,RV-EndoP、LV—EpiP均导致TP-E明显延长[RV．EndoP（124．8±24．7）ms,P〈0．05;LV．EpiP（133．3±37．8）ms,P〈0．005],BivP时TP-E时限为（109．9±17．1）ms,有轻度缩短,但差异没有统计学意义（P〉0．05）。结论左心室外膜起搏可明显延长心肌复极离散指标;双心室同步起搏可减少由单纯左心室外膜起搏引起的复极离散度的增大。     

起搏器植入术罕见并发症1例

随着起搏器植入手术技术的日益成熟,心脏永久起搏器植入已成为治疗严重缓慢性心律失常（房室传导阻滞、症状性病态窦房结综合征等）的标准疗法。自1958年世界首例埋藏式心脏起搏器植入人体后,起搏器植入技术飞速发展,经静脉导线植入是目前起搏技术的核心手段。虽然越来越多的心律失常患者得到及时救治,但是相关的并发症却一直困扰着临床医师。有研究报道,植入传统起搏器患者中,9.2%出现起搏阈值不良、起搏导线脱位、感染等长期并发症,9.5%～12.6%出现导线相关囊袋血肿和气胸等短期并发症。本病例为起搏器植入术罕见并发症,实应引以为戒。     

左心室四极导线在心脏再同步治疗中的应用价值

目的:本文旨在评价左室四极导线在心脏再同步治疗(CRT)中的应用价值。方法:回顾性分析2014-01-2015-12在浙江大学医学院附属第二医院行CRT时植入美国圣犹达公司左室导线的患者46例,其中四极导线组22例,双极导线组24例,比较两组患者左室导线植入时间、植入部位、起搏向量选择等,术后随访6~12个月,比较两组术后膈神经刺激(PNS)、导线脱位等并发症发生率及CRT反应性等临床疗效。结果:两组患者的术前左室舒张末期内径(LVEDd)、左室射血分数(LVEF)和伴随疾病等差异均无统计学意义(P0.05)。四极组左室导线植入时间短于双极组,但差异无统计学意义[(60.0±33.5)min:(66.2±33.9)min,P0.05];四极组100%避免了心尖部起搏,双极组仍有4例(16.7%)左室导线起搏于心尖段(P0.05);术中四极组8例出现PNS,双极组出现5例,四极组仅1例更换靶血管,7例均通过调整起搏向量解决(P0.01),而双极组均更换靶血管。术后随访(13.4±4.1)个月,两组患者NYHA、LVEF均较术前显著改善(P0.05);与双极组相比,四极组术后6个月LVEF(42.1±6.6)%:(35.1±8.7)%,P0.05]、CRT反应性(81.8%:54.2%,P0.05)改善更显著。术后四极组4例出现PNS,均通过调整起搏向量解决,双极组2例出现PNS,通过降低输出和增加脉宽后解决。四极组1例术后1个月左室导线脱位。结论:左室四极导线在避免心尖部起搏、减少PNS、缩短CRT植入时间上具有明显优势,短期提高CRT反应性高于双极导线。     

心外膜左室起搏导线感染1例

患者女,66岁,因扩张型心肌病,严重心衰(心功能NYHAIII级),左室射血分数(LEVF)32%,完全性左束支阻滞(QRS波时限152ms)植入CRT,后因电极感染转入我院。该患者左室起搏电极导线经胸心外膜植入(图1A),术后CRT工作良好。后因右房及右室起搏电极导线脱位,而行电极导线的     

冠状动脉介入技术在心脏再同步治疗中的应用

心脏再同步治疗(CRT)植入技术是集起搏、电生理及冠状动脉介入技术的复杂操作过程.随着植入器材的进展(包括导线、导丝和指引导管),有经验的术者成功率已达90%以上,但其中约20%的病例需应用特殊的技术[1-2].     

永久性心脏起搏器植人术后感染患者的临床资料分析

目的回顾性分析永久性心脏起搏器植入术后感染患者的临床特点,并对不同治疗方法进行评价。方法纳入2005年8月~2013年3月植入心脏起搏器[包括双腔及三腔起博器（CRT）]后发生感染的患者12例,分析感染者的临床特点,同时比较不同抗感染治疗（包括抗生素＋局部换药;抗生素＋原囊袋清创消毒＋起搏器原侧换位植入;起搏器及导线拔除＋抗生素＋起搏器对侧植入）方案的疗效差异。结果12例患者中植入双腔起搏器11例（91.6%）,CRT 1例（8.3%）,感染出现的中位时间为4.5个月,平均随访（33.0±19.0）个月。12例患者中有10例（83.3%）患者合并1种或以上其他疾病（包括糖尿病、心功能不全、慢性阻塞性肺病、结缔组织病等）,4例（33.3%）患者体内有2根以上的电极导线。10例首选保守治疗（应用抗生素＋局部换药,或抗生素＋原囊袋清创消毒＋起搏器原侧换位置入）中有8例感染复发,其中6例通过去除整个起搏系统治愈,1例起搏器消毒后重新置入治愈,1例形成窦道持续换药;2例首选去除起搏系统的患者均痊愈。结论起搏器感染多发生在合并危险因素的患者,一旦感染累及起搏系统,去除整个起搏系统是合理的。     

心脏再同步治疗的术中并发症及处理

充血性心力衰竭的药物治疗近年来虽取得了较大进展,但仍不能阻止心力衰竭进行性加重。心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy,CRT）不仅能改善伴有室内传导阻滞左心功能不全患者的心功能,提高运动耐量和生活质量,还可降低死亡率。CRT的关键是需要经冠状静脉窦植入左室导线以起搏左心室。此过程操作复杂,技术难度较大,植入风险高,手术并发症较高。     

心脏再同步治疗难治性心力衰竭的临床应用

目的评价心脏再同步治疗（CRT）难治性心力衰竭的临床疗效。方法21例难治性心力衰竭患者接受CRT治疗;左心室导线采用经心脏静脉血管径路植入或开胸直接缝合左心室心外膜导线。植入术后定期随访,分析患者心功能、活动耐量、生活质量评分、QRS时限、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末内径（LVEDD）等指标的变化,评价CRT的临床疗效,测试起搏参数并在超声心动图指导下优化AV间期和VV间期。结果21例患者成功植入CRT,其中3例患者因心脏静脉血管畸形而采用开胸植入左心室心外膜导线。平均随访（9．8±9．5）个月,死亡3例;2例患者因心力衰竭症状复发再住院;其余患者心功能分级、生活质量评分、活动耐量较植入术前有显著改善;植入术后1个月LVEF明显提高（0．31±0．06对0．37±0．05,P〈0．01）;二尖瓣反流程度[（2．24±0．89）级对（1．43±0．75）级,P〈0．01];LVEDD植入术后6个月明显减小（（71．91±8．38）mm对（68．82±10．80）mm,P〈0．05];QRS时限分析显示CRT治疗有效组术后明显变窄（（162．50±24．08）ms对（142．50±19．15）ms,P〈0．05],无效组变化不明显[（148．00±10．95）ms对（138．00±4．47）ms,P〉0．05]。1例患者左心室导线脱位。右心房和右心室起搏导线的阈值、感知灵敏度及阻抗均在正常范围,左心室导线各参数,除1例患者阈值升高外余均正常。3例开胸植入心外膜导线患者除1例于植入术后第5个月心脏性猝死,余2例分别随访18个月和26个月,左心室导线阈值分别为0．5V／0．4ms和1．0V／0．4ms。CRT治疗的总临床有效率为76．2％。结论CRT治疗难治性心力衰竭有效,能恢复患者心脏电活动和机械活动的同步性,显著改善心功能。QRS时限变窄是CRT疗效的重要预测指标。     

心脏再同步治疗术中测试腔内心电图参数的临床意义

目的 探讨心脏再同步治疗（CRT）术中测定腔内心电图参数,尤其是左心室激动延迟时间是否可以预测心力衰竭患者左心室逆重构发生.方法 2009年1月至2013年1月37例完全性左束支阻滞患者在天津市胸科医院心内科植入CRT,术中测试窦性心律自身传导情况下右心室-左心室导线的激动时间差（△t）,测试右心室导线起搏到左心室导线感知时间（RVp-LV）及左心室导线起搏到右心室导线感知时间（LVp-RV）.随访观察1年,比较术前、术后心脏结构变化,以左心室舒张末期容积减小15％或射血分数提高5％为标准分为CRT应答组和无应答组.结果 左心室逆重构的发生与术中测试腔内心电图△t、RVp-LV、LVp-RV等参数均无明显关系,△t与术前QRS时限有关,RVp-LV、LVp-RV在左心室舒张末期内径（LVEDD） ＞75 mm的患者中长于LVEDD≤75 mm的患者（P＜0.05）.左心室导线植入在左心室基底部、中段、心尖部的患者发生左心室逆重构的比例分别为71.4％、90.4％、12.5％,差异有统计学意义（P＜0.05）,3个部位的△t、RVp-LV、LVp-RV差异无统计学意义.结论 术中测定腔内心电图相关参数不能预测CRT是否应答,左心室导线位置仍是决定CRT疗效的关键因素.     

低位房间隔起搏的初步临床应用

目的探索主动固定电极导线在低位右心房间隔部起搏的可行性、安全性；比较低位房间隔起搏与高位右心房游离壁起搏对，心房激动时间和起搏参数的影响。方法共入选了50例，患者平均年龄（64．8±11．2）岁，随机分配到低位房间隔起搏组（n=25）和高位右心房游离壁起搏组（n=25），通过比较植入术时间、X线曝光时间、导线固定成功率、起搏参数、植入术并发症等评价低位右心房间隔起搏的可行性；测定不同部位起搏时P波宽度，以评价起搏部位对心房激动时间的影响。结果与高位右心房游离壁起搏组结果比较，低位房间隔起搏组的植入时间、X线曝光时间略有延长；低位房间隔起搏组的导线固定成功率低于右心房游离壁起搏组（84％ VS 100％），两组间的起搏参数、植入术并发症相比差异无统计学意义。低位房间隔起搏时心房激动时问明显短于高位右心房游离壁起搏[（140．5±23．0）ms VS（89．0±14．0）ms]，差异具有统计学意义。结论采用主动固定电极导线在低位房间隔起搏是安全、可行的，它明显缩短左、有心房激动时间，使心房的除极趋于同步化。但低位房间隔起搏的主动固定电极导线植入技术具有一定的难度，需要熟练掌握主动固定导线植入技术的人员方可实施。     

心脏再同步治疗起搏器更换时原左心室导线的处理

目的观察心脏再同步治疗（CRT）起搏器更换时原左心室导线处理的方法及安全性。方法本研究共10例患者，分为以下3组：拔除原导线组、保留原导线植入新导线组和续用原导线组。患者的处理主要根据CRT起搏器更换前的阈值测试和术中心脏静脉造影结果，以及是否存在和原导线相关的并发症。导线的拔除都在心脏静脉实时造影下进行，以防出现心脏静脉撕裂。结果拔除原导线组中有4例患者成功地进行了导线的拔除。保留原导线组中患者均保留了原导线，植入了新的左心室导线。续用原导线组中的患者根据术前的阈值测试续用了原导线。结论对CRT患者原左心室导线的拔除在心脏静脉造影监测下进行是安全、可行的，困难者则可保留原导线。     

左心室导线直接植入技术在心脏再同步治疗中的应用

心脏再同步治疗（CRT）对合并不同步的心力衰竭患者的疗效已得到公认,在改善症状、提高生活质量的同时,降低心力衰竭患者住院率和死亡率,已成为一线治疗手段。左心室导线植入是CRT的核心技术,常规方法需行心脏静脉逆行造影,以显露靶静脉。但随着植入技术的不断进步和相关辅助器材的更新,植入技术由复杂趋向简单,标准的逆行造影流程是否必需？本文报道了2例未行常规逆行造影植入左心室导线,探讨左心室导线直接植入技术在CRT中的应用。