病历书写与医疗纠纷

通过对病历书写与医疗纠纷的分析,提出医护人员应健全法律意识,提高自我保护意识,认真履行告知义务,注意病历书写中的及时性、真实性、完整性、规范化,从而减少医疗纠纷。     

儿科护理病历书写与医疗纠纷关系的探讨

~~儿科护理病历书写与医疗纠纷关系的探讨@卢蕴瑜$广州市第一人民医院儿科!广州510180~~~~~~     

加强患者病历管理在防范医疗纠纷中的作用

目的：探讨加强患者病历管理在防范医疗纠纷中起到的作用。方法随机抽取我院在病历管理改革前后的患者病历各400例,设置为观察组和观察组,对比两组病历合格率和医疗纠纷数。结果观察组患者病历的合格数比例明显高于对照组;观察组医疗纠纷例数比例少于对照组(<0.05)。结论加强患者病历管理可有效减少医疗纠纷,降低医疗风险,促进医疗体系健康发展。     

如何预防电子病历中存在的医疗纠纷隐患

随着医学知识的广泛普及、患者维权意识的增强,诉诸法律的医疗纠纷越来越多,病案已经作为维护医患双方合法权益的一项重要法律依据,病历书写的完整准确已经成为避免医疗纠纷不可忽视的重要环节     

医疗纠纷中电子病历应用的相关问题思考

医疗纠纷已经成为社会的一个热点问题,而针对医疗文书在医疗纠纷诉讼中的重要作用,在了解我国电子病历应用和立法现状的基础上,对数据电文构成的病历的合法性进行探讨,并根据电子病历能够替代纸病历,同时在医疗纠纷中具有法律效力。     

电子病历质量监控和管理

通过电子病案产生全过程，强调对环节病历质量监控的重要性和做法，并对终末病历归档、编目和保存进行了讨论，以求进一步提高病案管理质量。尽可能防止差错发生。     

临床护理计划及护理病历生成系统

本文介绍了在ＰＤＰ－１１／２４小型机上，用ＭＵＭＰＳ语言开发的临床护理计划及护理病历生成系统。它是医院病房信息系统的一个子系统。本系统操作简便，所生成的护理病历规范化，科学化，层次清楚，减轻了护理工作强度，提高了临床护理的质量，为护理工作的智能化管理提供了物质基础     

实施规范化岗前培训对实习护生护理病历书写质量的影响

目的探讨规范化岗前培训对实习护生护理病历书写质量的影响。方法将我院近年来接收的192名实习护生随机分为观察组与参考组,各为46例,观察组实习护生接收规范化岗前培训,参考组实习护生仅接受常规培训,对两组护理病历书写质量进行观察。结果观察组实习护生护理病历书写质量明显优于参考组(<0.05);观察组实习护生护理病历记录符合率、护理计划符合率及及时评价率均明显低于参考组(<0.05)。结论在实习护生实习中进行规范化岗前培训有助于提高其护理病历书写质量,促进其业务技能的提高。     

系统化整体护理病历信息网络系统设计与临床应用

武警山东总队医院是拥有３００张床位的综合治疗医院，平时床位使用率在８５％～９０％之间，９６年为了适应医院发展的需要，提高护理质量，在全院推行了系统化整体护理工作。这种以护理诊断、护理计划、连续评估、措施落实、效果评价连贯的护理程序和ＰＩＯ程序成为整体...     

对内科护理病历的管理及体会

随着医疗纠纷诉讼的日渐增多,法律对医疗机构及其医务人员的医疗文书质量的要求也越来越高。《医疗事故处理条例》第十条规定,患者有权复印或者复制体温单、医嘱单、手术及麻醉记录单、护理记录等病历资料,是医疗事故和纠纷处理中莺要的法律文件,也就是说护理记录的每一个字都具有法律法律效力。因此,护理病历的书写已成为护理工作中的重要组成部分：我科（综合内科）于2005年逐步开展了护理病历的书写工作。现将这几年对我科护理病历中发现的问题分析总结如下。     

病历、电子病历与中医电子病历

本文从中医病历的历史演化，西医病历的发展过程出发，对中西医病历的特点进行了分析，并对电子病历及中医电子病历作了一些简单的介绍。     

浅谈住院病历书写存在的缺陷与对策

病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录。完整的病历既是临床医师在诊疗工作中的一份全面记录和总结，是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容、进行科学研究的重要资料，同时，从某种意义上讲，也是维护医患双方合法权益的法律依据，因此，病历书写的好坏直接影响到医患双方利益。笔者通过检查和分析所在医院的住院病历共6500余份，发现在住院病历书写中存在一些普遍性的问题，现归纳、总结如下。     

智能病历书写系统简介

病历管理、病历书写及病历检索是一件相当费时费力的工作，应用计算机来进行管理、写作是历史的必然。这就要求有一套相当好用的软件作为前提。我们这套软件的特点就在于①用Ｍｉｃｒｏｓｏｆｔ Ｖｉｓｕａｌ Ｆｏｘｐｒｏ５．０编写，其操作简单易于学习；②写作速度快，因为 它充分采用了Ｗｉｎｄｏｗｓ的复制、粘贴功能来取舍相似病历或同一病历的不同部分及先进的可由医生自行维护的内容选择项数据库；③打印智能化，能充分按     

从1686份住院病历评审结果分析我院病历书写现状

病历作为医疗活动载体,其质量高低是作为评价一个医院医疗管理水平的重要指标.随着医疗行业的不断发展,对病历书写的要求也愈加严格,进行病历评审分析我院病历书写现状,有利于查找问题,制定合理的整改措施,解决问题,以达到提高医疗质量、防范医疗纠纷的目的 .     

规范书写住院病历及其目的

病历是指医务人员在医疗活动过程中所形成的文字,符号,图表,影像等资料[2]。随着社会,医学的发展,病历已经是不仅仅作为医学文书,起着医疗的作用,而且还作为为各种各样的社会凭证,法律文书,起着社会的作用。因此按照有关规定规范书写病历尤为重要,规范书写的病历不但可以反映医院的医疗质量与管理质量,发挥促进医疗持续发展的作用,还可以在为社会和公众提供可靠的医疗服务的同时提供各种相应的社会服务。     

门诊病历科学管理探讨

门诊病历的科学管理是医院现代化管理和建设和谐医患关系的一个重要标志。基于门诊病历的特点和书写规范的特殊性．门诊病历的科学管理在当前没有引起足够重视，使其成为被忽视和浪费的医疗资源。本文探讨了当前门诊病历的现状和存在的问题，提出了对门诊病历进行科学管理的对策和方法，同时对门诊病历”一本通”和门诊病历质量控制进行了讨论。科学地管理门诊病历，将会推动医院管理水平和医疗水平的提高，同时促进社会进步及和谐医患关系的发展。     

我院电子病历存在的问题与改进

电子病历是把病人在医院一系列医疗过程信息进行采集、加工、存储及处理,并客观记录的一套软件系统.其具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用性,是临床、教学、科研的重要资料来源.同时,因电子病历多使用模版,可复制粘贴,且在病人出院前可以修改,在使用过程中往往易出现一些问题.我院自2007年11月起使用了天健系统电子病历,在应用过程中暴露出一些病历质量缺问题,如不重视并予改进,必然是医院医疗质量缺陷产生的重要环节,也给医疗纠纷的产生留下隐患.     

医学生外科病历书写教学的特点及对策

目的 分析外科病历的特点及医学生书写的常见问题,以提高医学生临床技能,促进外科临床教学.方法 总结912份北京协和医院外科医学生书写的住院病例,分析其常见问题,结合外科病历的特点,提出外科病例书写教学的方法与对策.结果 病历集中体现出一些共性问题,例如现病史与病历特点书写冗长重复,专科查体不完善,拟诊讨论简单、欠缺条理...