经颈前路松解后路融合一期手术治疗难复性寰枢椎半脱位

目的：探讨经颈前路松解后路融合一期手术治疗难复性寰枢椎脱位的方法及其可行性。方法：本组7例,男6例,女1例;年龄14～49岁,平均35岁。陈旧性齿突骨折例,横韧带断裂9例,同时合并有枕颈或颈椎先天性畸形6例。先天性寰枢椎半脱位8例,斜坡颅底型状突陷入症13例。根据术前临床分型安排前后路手术的顺序。经口咽前路松解：仰卧位维持头颅牵引,口腔常规清洁处理后,碘伏消毒面部、口腔及咽部。用Codmart口咽显露器撑开口腔及咽皱襞及软腭,充分显露咽后壁,纵行切开咽后壁诸层结构,分离显露寰椎前弓,用磨钻磨除环椎前弓、齿状突,予以脊髓前方的彻底减压：颈后路减压及内固定术：更换体位,置患者于俯卧位,维持头颅牵引,行枕颈后正中纵切口,分离显露枕骨背部、寰椎后结节和C2一C4棘突和椎板,若脊髓后方有压迫,则切除寰椎后结节减压,取髂骨块移植于枕颈部,遂行枕颈后方内固定。结果：42例获得6．24个月随访,平均随访19个月,观察手术前后的临床症状、体征。按JOA 17分法评定标准进行手术前后的颈髓功能评定,术后改善率=（术后总分－术前总分）÷（17－术前总分）×100％。结果显示,术后改善率为14．4％－100％,平均58．9％。术后40例枕颈骨性融合,所有病例均无内固定物折断、松动现象,1例患者3枚螺钉退出,1例患者2枚螺钉方法不佳。术后颈椎活动功能近期受到一定影响,通过功能练习和下位颈椎的活动功能代偿基本能满足生活需要。结论：经口咽前、后路一期手术治疗寰枢椎脱位伴脊髓压迫症效果良好。     

经口咽前、后路一期手术治疗难复性寰枢椎脱位伴脊髓压迫症

目的：总结经口咽前路同时后路减压枕颈内固定治疗难复性寰枢椎脱位的临床效果。方法：C地10例难复性寰枢椎脱位,根据术前临床分型安排前后路手术顺序。同时期进行经口咽前路减压松解复位和后路减压,枕颈CD或Cervifix枕颈内固定。按JOA17分法颈脊髓损害功能评定标准进行手术前后颈髓功能评定,并测量比较脊髓矢径的变化。结果：平均随访8个月。仍髓功能改善率达58．3％,颈髓减压改善率平均达69％。结论：经口咽前路减压同时行后路减压枕颈内固定手术的临床疗效佳,适用于难复性寰枢椎脱位或不可复性寰枢椎脱位伴颈髓压迫症。     

内窥镜辅助下经口咽前路寰枢椎减压术

目的：探讨内窥镜辅助下经口咽前路寰枢椎减压术的临床效果。方法：1998年8月～2004年8月对38例陈旧性寰枢椎脱位患者采用内窥镜辅助下经口咽前入路减压术，其中18例行一期经口咽入路减压和后路枕颈内固定术：15例行经口咽前路寰枢椎复位钢板内固定术；5例不可复型仅行经口咽前入路减压术。结果：平均随访38个月（6～96个月）。术后患者临床症状均明显改善，上颈段脊髓减压改善率达89.3％。发生颅内感染1例，前路钢板松脱1例。结论：与常规减压方法相比，内窥镜辅助下经口咽前路寰枢椎减压手术创伤小，操作精细、准确，术中与助手可协同操作。     

我国上颈椎外科已跨入国际先进行列

上颈椎位于头颈交界部,毗邻生命中枢,部位狭小,解剖复杂,是外科治疗难度高、风险大的高危区.20世纪末,我国对寰枢椎脱位多采用保守治疗(如颅骨牵引、Halo支架固定)或Brooks钢丝[1]、Halifax椎板夹[2]、Apofix夹等非螺钉固定技术治疗,而对陈旧性难复性寰枢椎脱位几乎缺少良好对策.1986年刘景发等[3]采用经口咽寰椎前弓和枢椎齿状突切除行前路减压复位术治疗难复性寰枢椎脱位,后于1998年报道经口咽前路寰枢椎松解,术后持续牵引缓慢复位后,行头颈胸石膏外固定或后路枕颈或寰枢椎固定融合术来治疗难复性寰枢椎脱位[4].     

经口咽齿突切除结合H—V环复位治疗重度陈旧性寰枢椎脱位

目的：探讨经口咽齿突切除结合H－V环复位治疗重度陈旧性寰枢椎脱位的方法及重度寰枢椎脱位的病理机制。方法：对2例重度陈旧性寰枢椎脱位患者采用经口咽齿突切除前方松解、减压,结合H－V环缓慢复位,二期行后路减压枕颈融合方法治疗。结果：1例术前Frankel C级恢复至正常,1例术前Frankel C级恢复至D级。结论：重度陈旧性寰枢椎脱位,在寰椎前弓与枢椎体间形成纤维组织增生,这种纤维连接使寰枢椎相对趋向稳定是障碍复位的主要因素。结合H－V环缓慢牵引,复位制动,经口咽入路行齿突切除前方松解减压,二期行后路减压枕颈融合,确能从前后方解除致压因素,结合H－V环制动、复位能够保障复位和手术过程中头颈部的运动在H－V环控制下,对手术和复位提供了极大的安全保证。     

Ⅰ期前后路联合手术治疗游离齿突继发的难复性寰枢椎脱位

目的探讨颈高位咽后入路前路松解、Ⅰ期后路融合治疗游离齿突继发的难复性寰枢椎脱位的临床效果。方法本组19例均为游离齿突继发的难复性寰枢椎脱位,X线片动态位不能自行复位,且术前颅骨牵引均未获得满意复位。采用颈高位咽后入路显露C1～C3,行寰枢椎前方松解复位,Ⅰ期后路寰枢融合内固定。结果 19例患者采用颈高位前方咽后入路均成功显露C1前弓～C3椎体,前路松解后复位良好,Ⅰ期行后路寰枢融合内固定,全组无一例出现脊髓损伤加重、咽喉部阻塞或窒息。1例颈后部伤口积液感染,经换药引流后痊愈;2例出现舌下神经牵拉症状,1例出现面神经刺激症状,均在1个月后恢复正常。脊髓功能正常者无神经功能损害,不全瘫患者神经功能均有部分恢复。随访植骨均获骨性融合,无内固定松脱。结论颈高位咽后入路行前方松解能够复位游离齿突继发的难复性寰枢椎脱位患者,Ⅰ期后路寰枢融合可获良好的植骨融合。     

经口咽入路松解Ⅱ期后路器械融合治疗寰枢椎脱位

目的：评价经口咽入路松解、Ⅱ期后路器械融合治疗陈旧性寰枢椎脱位。方法：经口咽入路寰枢椎前方松解颅骨牵引复位、Ⅱ期后路寰枢椎融合内固定治疗6例陈旧性寰枢椎脱位患者,术后对脊髓功能和颈椎影像学进行评定。结果：术后2年脊髓功能改善2级3例,改善1级2例,无变化1例。术后X线显示寰枢椎复位理想和后方融合满意,MRI显示脊髓压迫解除。结论：经口咽入路行寰枢椎前方松解后颅骨牵引复位、Ⅱ期后路器械融合术治疗陈旧性寰枢椎脱位,临床和影像学评估满意。     

难复型寰枢椎脱位经口咽入路手术治疗进展

对颅颈交界区畸形及其它病变引起的寰枢椎脱位伴脊髓压迫症需减压内固定,可根据不同的情况选择不同的内固定方法,包括寰枢前路内固定、寰枢后路内固定或枕颈内固定。经口咽前路寰枢椎钢板内固定是新近发展起来的一种寰枢椎前路固定方法,用于先天性疾患、外伤或类风湿性关节炎等所致的难复型寰枢椎脱位,但临床应用不多。虽然应用经口咽入路处理颅颈交界区腹侧病变已有近100年的历史,但由于此入路术野显露困难,手术风险较大,术后并发症严重等,至今未能广泛开展,本文就此入路手术治疗寰枢椎脱位近年的进展情况做一综述。     

Cervifix内固定系统在治疗陈旧性寰枢椎脱位中的应用

目的：评价Cervifix内固定系统在治疗陈旧性寰枢椎脱位伴高位颈髓压迫症中的应用价值。方法:对25例陈旧性寰枢椎脱位伴高位颈髓压迫症的患者进行前后路一期寰枢椎减压或仅行后路或分期前后路减压植骨融合，并同时采用Cervifix枕颈内固定。结果：随访6－23个月，采用自拟的影像学脊髓减压评定标准和JOA 17分法脊髓功能评喧标准评定治疗效果，术后脊髓减压改善率平均为70．2％，脊髓功能改善率平均为68．4％。所有病例植骨均愈合，未发生内固定移动、断裂和神经损伤，发生椎动脉损伤1例。结论：Cervifix颈椎后路内固定系统具有较好的生物相容性和良好的生物力学稳定性，不影响MRI检查，有利于术后观察，便于量化计算出术后的脊髓减压改善率，是目前较理想的枕颈后路内固定器。     

内窥镜辅助下经颈动脉三角区前路松解治疗难复性寰枢关节脱位(附12例初步报告)

目的：探讨内窥镜辅助下经颈动脉三角前路松解治疗难复性寰枢关节脱位的手术方法。方法：12例难复性寰枢关节脱位患者，男性4例，女性8例，年龄16～48岁，平均31．6岁；病程24～48个月。平均20个月。其中陈旧性齿状突骨折5例，齿状突不连3例，横韧带松弛症3例，齿状突短小合并寰枕融合畸形1例。术前颈脊髓功能JOA评分平均9．3分。在内窥镜辅助下经颈动脉三角区前路C1、C2松解，清除寰枢椎前方挛缩瘢痕组织(或骨)连接，颅骨牵引复位，一周后行后路内固定融合手术。结果：前路平均手术时间70min，出血量150ml。松解后11例获得解剖复位，行寰枢椎固定；1例部分复位，行枕颈融合。术后随访3～12个月，无手术切口感染和内固定失败。术后JOA评分平均15．2分，术后功能改善率76．6％。结论：内窥镜辅助下经颈动脉三角区前路松解治疗难复性寰枢关节脱位创伤小、术野清晰、安全有效。     

经口咽前路枢椎体次全切除椎管减压术

目的：探讨经口咽前路枢椎体次全切除椎管扩大减压治疗寰枢椎脱位伴以C2后方脊髓受压为主的患者的疗效。方法：对12例先天畸形或外伤(10例先天畸形，2例外伤)引起的寰枢椎脱位伴高位脊髓压迫症患者，采用经口咽前路C2椎体次全切除术，11例仅行C2椎体次全切除，1例行C2椎体次全切除同时切除C1前结节和齿突。结果：无术中脊髓损伤、血管损伤及术后感染等并发症，术后平均随访18个月，按Symon和Lavender临床评定标准和影像学评定标准评定疗效，临床总有效率100％，显效率42％，术后影像学椎管减压改善率平均为75％。结论：该术式减压充分，是治疗以C2后方受压为主的脊髓压迫症较好的术式。     

TARP钢板系统在难复型寰枢椎脱位手术中的临床应用

目的探讨经口咽前路寰枢椎复位钢板系统（TARP）在难复型寰枢椎脱位的临床应用。方法自2003年4月-2004年9月，对13例陈旧性的难复型寰枢椎脱位患者行经口咽前路松解减压，应用TARP系统复位和固定，两侧寰枢关节间植入自体髂骨融合。结果除1例因跌倒引起螺钉松动再次脱位外，均固定牢固，融合理想，脊髓减压满意。结论经口咽前路寰枢椎复位钢板系统一次完成寰枢椎脱位的复位和固定是治疗陈旧性难复型寰枢椎脱位较为理想的手术方法。     

一期前路松解后路椎弓根钉固定融合治疗难复性寰枢椎脱位

目的 探讨经口咽入路前路松解一期后路寰枢椎椎弓根钉内固定植骨融合治疗难复性寰枢椎前脱位的临床疗效,方法 2005年1月～2010年2月,采用经口咽入路前路松解,一期后路寰枢椎椎弓根钉内固定植骨融合治疗难复性寰枢椎脱位合并高位颈脊髓压迫共21例.男15例,女6例;年龄26～70岁,平均51岁;病程6～30年.陈旧性齿状突...     

撬拨测试后伸柔韧性在寰枢椎脱位前后路联合手术中的应用

[目的]分析评估寰枢椎脱位前后路联合手术经口咽前路松解过程中,利用撬拨侧块测试后伸柔韧性确定寰枢关节松解程度的有效性和安全性。[方法]自2009年1月~2014年6月,回顾性分析采用经口咽前路松解、后路复位减压、寰枢椎或枕颈固定融合术治疗的寰枢椎脱位患者23例,男14例,女9例;年龄18~65岁,平均39.9岁。经口咽前路松解过程中,均按解剖层次逐步切除瘢痕、关节囊、韧带或植骨块等阻碍复位的组织,使寰枢侧块关节间隙在撬拨下获得3~5 mm的松动后,后路一期复位、固定、融合。术后根据X线片、CT评估复位及融合状态,JOA评分评估神经功能恢复情况。[结果]所有患者均顺利完成手术,手术时间180~350 min,平均260min;失血量400~1 100 ml,平均700 ml。术中未发生椎动脉、神经和脊髓等损伤,术后无咽壁及椎管内感染发生。19例(82.6%)获得完全复位,4例(17.4%)不完全复位。脑干脊髓角恢复至平均143.5°,其中21例达到正常,2例小于正常。平均随访时间18个月(6~45个月),随访期间未见内固定松动表现,植骨均获得骨性融合;临床症状有所改善,JOA评分从术前平均7.8分提高到术后平均12.9分(P0.05)。[结论]在经口咽前路松解过程中,侧块撬拨测试后伸柔韧性提供了简便可行的松解程度测试方式,活动度达到3~5 mm视为松解充分,成为前后路联合手术治疗严重寰枢椎脱位手术操作中的辅助技术。     

寰枢椎不稳定的手术治疗策略

目的：探讨寰枢椎不稳定的手术方法及治疗效果。方法：回顾性分析29例寰枢椎不稳定患者的临床资料，男27例，女2例；年龄18-54岁，平均33岁。寰椎前弓骨折伴横韧带断裂5例，齿状突骨折7例，Hangman骨折6例，枕、寰枢椎发育异常10例，强直性脊柱炎1例。所有患者均有寰枢椎不稳定的临床及影像学表现，其中18例有高位颈脊髓病或脊髓损伤的症状及体征。手术方法：单纯改良Magerl术7例，齿状突中空螺钉内固定6例，前路C2．3间盘切除、植骨Zephir钛板内固定4例，经皮C2椎弓根拉力螺钉固定2例，前路经口咽松解复位加改良Magerl术4例、加后路寰枢侧块钉板固定3例，经枢椎椎弓根的枕颈融合术3例。结果：平均随访17．2个月（11-38个月），29例均达解剖复位，均获骨性融合或愈合。对其中18例术前有脊髓损害患者采用Odom标准评估疗效：优9例，良7例，可2例。本组病例未发生椎动脉、神经根及脊髓损伤和切口感染并发症，无内固定断裂、松动。结论：准确判断造成寰枢椎不稳定的因素，选择合理的手术方案，可取得满意的临床疗效。     

经口咽松解复位后路减压融合治疗复杂枕颈畸形

[目的]探讨经口咽寰枢椎松解复位后路枕骨大孔扩大减压枕颈固定融合术治疗复杂枕颈畸形的临床疗效。[方法]回顾性分析2012年1月~2015年6月本科共收治并随访57例伴难复性寰枢关节脱位的复杂枕颈畸形患者的临床资料。采用持续颅骨牵引下经口咽寰枢椎松解复位+后路寰椎后弓切除枕骨大孔扩大减压枕颈固定植骨融合术治疗此类畸形,术前、术后1、3、6及12个月随访时行JOA评分和颈椎X线片、CT、MR检查,并测量齿状突超过Chamberlain线距离、延髓脊髓角(CMA)、寰齿前间隙(ADI)、枕大孔正中有效矢状径,所有患者根据手术前后JOA、VAS、NDI评分和测量影像学相关径线评价临床疗效。[结果]平均手术时间5.3 h,术中出血量62~220ml,术中置钉良好,未出现椎动脉损伤和脊髓损伤加重,术后鼻饲3~7 d,2周出院。术后无口咽部感染病例,枕颈部感染2例,经清创VSD负压吸引后均治愈。术前JOA评分6~12分,VAS评分0~7分,NDI评分8~40分,术后12个月JOA评分10~17,VAS评分0~4分,NDI评分5~19分,与术前比较差异有统计学意义。术后复查影像学检查示内固定稳定,植入骨块达骨性融合,术后齿状突超过腭枕线距离-10.00~6.90 mm;CMA 137.00°~159.50°,ADI值1.70~5.80 mm,枕大孔正中有效矢状径25.70~32.90 mm,分别与术前齿状突超过腭枕线(Chamberlain线)距离5.30~16.70 mm;CMA 109.00°~129.80°,ADI值5.30~9.10 mm;枕大孔正中有效矢状径6.00~18.80 mm,比较差异均有统计学意义。[结论]枕颈畸形采用经口咽寰枢椎松解复位后路枕骨大孔扩大减压枕颈固定融合术治疗,可使齿状突明显下移,纠正寰枢脱位,解除脊髓压迫,疗效满意。     

内窥镜下经口咽入路寰枢椎手术的可行性研究

目的探讨内窥镜下经口咽入路进行寰枢椎手术的可行性。方法测量50套寰枢椎标本的寰椎前弓长度,枢椎齿突高度、最大横径及矢状径,枢椎上关节面最大横径及矢状径。在20具完整头颈部标本上分别按传统及内窥镜下方法行寰枢椎模拟手术,手术完成后将标本解剖,研究内窥镜下经口咽入路的手术方法、减压效果及手术“安全区域”。结果寰椎前弓长度为(19.8±2.3)mm,齿突高度为(15.9±1.9)mm、最大横径为(10.5±0.6)mm、最大矢状径为(11.5±1.9)mm,枢椎上关节面最大横径为(15.1±1.6)mm、最大矢状径为(17.7±1.3)mm,均满足内窥镜下手术要求。内窥镜下寰枢椎手术可以寰椎前结节为定位标记,行寰椎前弓、齿突切除,侧块关节面打磨。寰椎前弓切除可采用由寰椎前结节向两侧磨除或前结节两侧磨断后完整摘除前结节两种方法;齿突则由尖部向下顺行磨削切除;打磨侧块关节面时需平移或倾斜工作通道,关节面打磨宽度应在12mm以内,深度不宜超过10mm。内窥镜下手术减压范围宽度(14.8±0.8)mm,高度(16.1±0.7)mm,深度(19.1±1.0)mm,与传统组差异无显著性。内窥镜下经口咽入路寰枢椎手术的“安全区域”位于寰枢椎前面,近似矩形,宽(45.9±3.6)mm、高(29.4±2.5)mm。结论内窥镜下经口咽入路行寰枢椎手术对局部解剖结构显露清晰,操作精细,     

难复性寰枢脱位的影像学表现与前方减压术式选择初探

目的：研究难复性寰枢脱位的影像学特征,探讨延、脊髓前方减压术式的选择。方法：回顾性分析了36例难复性寰枢脱位患者颅颈区X光片、CT和MRI,其中27例作了经后外侧入路前方减压术。结果：23例为枢椎完整型寰枢脱位,其寰椎侧块前移,有3例并寰椎前下旋转,4例并侧方移位,3例单侧关节脱位较严重;21例合并寰椎桃化,其中2例有枕大孔（即枕化的寰椎孔）不规则狭窄,1例有齿突椎体化畸形。13例为齿突不连型寰枢脱位,其中寰椎后脱位1例;寰椎前脱位为半脱位者8例（其中1例为“齿突骨”）,全脱位者4例。术后CT显示,经后外侧入路前方减压的27例中23例骨性减压满意。结论：就前方减压而言,经后外侧入路的治疗有寰椎“旋转”,齿突畸形（如齿突椎体化、“齿突骨”等）或枕大孔不规则狭窄等的寰枢脱位有其优势,经口入路松解并牵引复位治疗齿突不连的寰枢椎全脱位较合理。     

骨科：脊柱

经前路颈椎多节段椎管扩大术的实验研究；颈椎后路经关节螺钉钢板内固定术在下颈椎骨折脱位中的应用；后-前路联合手术治疗下颈椎骨折脱位伴关节突交锁；椎弓根螺钉技术在下颈椎不稳中的安全使用方法；经口咽Ⅱ型前路寰枢椎复位钢板内固定系统在难复性寰枢椎脱位中的应用     

经口咽前路松解复位后路椎弓根螺钉内固定治疗难复性寰枢椎脱位

目的:探讨经口咽前路松解后路寰枢椎椎弓根螺钉复位内固定治疗难复性寰枢椎脱位的临床疗效.方法:2004年3月-2006年7月共收治11例难复性寰枢椎脱位患者,临床症状均有四肢麻木并进行性加重.术前神经功能JOA评分6～12分.平均8.5分,均施行经13咽前路寰枢椎松解,一期后路寰枢椎椎弓根螺钉系统进一步提拉复位、内固定、植骨融合术,随访观察临床疗效并进行X线、CT、MRI等影像学检查,观察复位、内固定及植骨融合情况.结果:平均手术时间4.3h,平均出血量630ml,术中出现硬膜破裂l例,椎弓根钉切割1例,未出现椎动脉损伤和脊髓损伤加重患者.随访12～24个月,平均16个月,术后1年时神经功能JOA评分10-17分,平均13.5分,平均改善率58.8%.手术后颈椎旋转功能均有不同程度的丢失,旋转范围为80.～120.,平均100..所有患者均获得解剖复位、植骨融合,无内固定失败者.结论:经口咽前路寰枢椎松解复位后路椎弓根螺钉提拉复位、内固定、植骨融合术,对难复性寰枢椎脱位有较好的临床疗效.