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目的了解盐城市范围内部分医院死亡病历中存在的问题,加强对死亡病历质量的管理,提高病历书写质量。方法根据第四版《病历书写规范》中的住院病历质量评定标准,对盐城市范围内二级以上综合性医院、部分市直医院和市区部分企业、民营医院的2004年度全部死亡病历的质量进行检查,并对检查结果进行统计和分析。结果在检查的543份死亡病历中,经过评审,甲级病历521份,甲级率为96%;乙级病历22份,乙级率为4%;无丙级病历。结论大部分病历都能按照第四版《病历书写规范》的要求书写,但仍有不少病历存在有:抢救记录过于简单、疑难、术前、死亡病例讨论记录不规范、病案首页填写错误和上级医师不认真修改病历等主要问题。 相似文献
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目的:总结终末病案不合格原因,进一步提高湖北省新华医院病历书写质量。方法收集本院2014年1月~2014年6月14006份住院病历统计分析,总结缺陷内容及原因。结果2014年1月~2014年6月本院仍有10份乙级病历和7份丙级病历,甲级病案率为99.88%。结论应进一步加强本院病历书写质量培训,提高各级医师对重要评估项目的重视,加强医师的教育培训。 相似文献
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目的从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因并提出对策.方法随机抽取某医院6120份住院病历,按照《湖北省病历质量考评标准(2010)》给予评价与评分.结果6120份病历中甲级病历率为85.61%;乙级病历率为14.36%;丙级病历率为0.03%.分析书写缺陷产生的原因主要有医务人员对相关法律法规及《病历书写基本规范》不熟悉,部分医师超负荷工作,少数医师人文素质不高,电子病历设计有缺陷以及质量管理体系不健全.结论加强对医务人员医事法律法规教育和《病历书写基本规范》培训,强化医务人员素质教育,合理分配医师工作量,完善电子病历功能建设,健全医院三级医疗质量控制体系,以期持续提升病历书写质量. 相似文献
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目的 分析聘用医师病历书写质量现状,探讨管理对策,规避医疗纠纷的发生。方法 回顾对聘用医师2013 年10月至2014 年3 月独立完成的1799 份终末归档病案质依据《病历书写基本规范》及总部病历评分标准进行质控统计、分析存在的缺陷问题。结果 甲级病案1656 份,占92.05%;乙级病案143 份,占7.94%;无丙级病案出现。存在缺陷病案369 份,缺陷项达35 项,外科系统明显高于内科系统。结论 加强病历书写规范与法律知识的学习,提高聘用医师准入门槛,实行岗前培训与末位淘汰制,用奖惩机制激活聘用医师的内在动力,提高病历书写质量。 相似文献
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1530份病案质量分析 总被引:1,自引:0,他引:1
目的对1530份出院病案书写质量进行分析,并提出相应对策。方法查找病案书写质量主要缺陷。结果发现存在问题主要是项目填写不全的较多,未按照病历书写规范书写记录;拷贝错误等。结论加强医师基础训练,提高医务人员对病案的重视的意识,加强责任心和落实三级病案质控等,保证病案书写质量。 相似文献
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目的 了解体温记录单中的缺陷,分析其影响因素,并提出护理对策,提高护理文书的书写质量.方法 对1103份体温记录单缺陷病历进行质量控制,将其主要缺陷进行统计分析.结果 1103份体温记录单缺陷病历查出缺陷1756处,主要缺陷分类 11方面的问题:楣栏填写不全,住院日数、日期填写不正确,体温记录单缺页,出入量填写有误,体温单时间栏内填写不完善,体温、脉搏、呼吸未按要求记录,大小便未填写,血压未按要求记录,药物过敏史漏填写,身高体重未记录,入院方式未记录.结论 加强对护士法律知识的培训,认真学习病历书写规范要求;分工明确,互相配合,加强责任心;弹性排班,合理用人;加大病历质控力度,完善三级质控体系. 相似文献
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目的:回顾性分析呼吸内科实习医师书写入院病历的问题,探讨提高实习医师书写质量的方法。方法对2013年3—12月382份呼吸内科轮转实习医生书写的入院病历进行回顾性分析,根据2010年颁布的《病历书写基本规范》要求检查。结果检查的入院病历中,各个部分(一般信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断)均存在相应的问题,其中存在问题最多是现病史部分(36.1%),存在问题最少的是辅助检查部分(4.2%)。结论实习医师书写呼吸内科入院病历仍存在问题,因此加强法律法制知识教育,培养专业能力和素质,提高带教老师教学意识,对提高实习医师书写入院病历的质量非常重要。 相似文献
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对2013年3月304份住院病案首页中的疾病诊断相关项进行检查,发现病案首页填写的主要缺陷以出院主要诊断选择错误、出院诊断和医院感染漏填为主。增强医师责任心、加强医师主要诊断选择原则及病历书写的培训、加强编码员与临床医师的沟通,充分利用三级查房制度及病历质量监控等措施,才能提高老年病区病案首页填写的质量。 相似文献
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目的通过分析8470份手术病案中的质量情况,分析手术病案中的书写缺陷,提出相应对策,狠抓病案书写质量。方法根据《病历书写基本规范》和《江苏省住院病历质量判定标准》,对8470份手术病案逐份检查。结果发现病案缺陷的构成为13.20%,其中重度缺陷占总缺陷的13.51%;主要以住院病案首页填写有缺项、实验室及器械检查漏缺和缺传染病疫情报告记录等缺陷因素构成。结论加强医师规范化培训的学习,提高医务人员对病案重视程度,逐级加强病案质控力度,保证病案书写质量。 相似文献
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目的为提高医护人员对病历书写的责任意识、法律意识、安全意识,防患医疗纠纷。方法医院病案质控小组对2006年全院出院的13,200余份病历在终末质控中发现的各项病历书写缺陷经过归纳分析,进行专题讲座。结果通过讲座举例指出病历书写存在的主要问题有以下内容:1、病历书写中内涵质量书写不到位。2、三级医师查房记录千篇一律。3、上级医师对下级医师书写的病历审阅不认真而盲目签名。4、拷贝错误。5、部分医师不认真履行自己书写病历的法律责任,而是依赖进修医师、研究生实习医师或试用期住院医师代替自己书写打印病历。6、影像报告单、化验单、出现打印错误。7、医患沟通不到位,缺乏自我保护的法律意识等。结论提高中青年医师的基础知识水平,加强住院病历的环节质控,把缺陷弥补在病历形成过程中,有利于提高医疗质量和医疗安全,防患医疗纠纷。 相似文献
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《世界核心医学期刊文摘》2017,(64)
目的通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量。方法调取2016年1月至2017年3月医院30个科室出院病历,每个季度随机每个科抽取3份病历,按照2014版护理部下发的《病历书写基本规范》,对护理病历进行检查。结果共检查护理病历450份,其中评分90分及以上320份,占71.10%;80-89分80份,占17.77%;70-79分50份,占11.11%。主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等。结论护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决。 相似文献
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目的分析住院病历质量及其影响因素,针对性地提出改进措施。方法应用随机数字表法抽取某三级综合性医院2017年10月至2018年6月的478份归档病历,运用SPSS 24. 0对病历书写缺陷、书写者情况等资料进行分析。结果该院无丙级病历;病历缺陷前3位分别为病程记录(33. 33%)、入院记录(32. 47%)和医嘱、辅助检查报告单及体温单(10. 06%);男性医师、手术科室及无转科患者的病历质量分别好于女性医师、非手术科室和转科患者。结论病程记录、入院记录、医嘱、辅助检查报告单及体温单的缺陷是影响医院病历质量的主要因素,应加强对女性医师、非手术科室及转科患者住院病历的关注。 相似文献
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目的规范实习医师的病历书写,提高整体写作水平。方法提取实习医师书写的1950份病历进行检查,总结出常见缺陷,找出防范对策。结果实习医师书写的病历缺陷主要为内容不规范、信息不准确和随意涂改等问题,经过实习生的岗前培训、激发学生对病历书写的重视及病历书写的质量监控,使实习医师的病历书写水平逐年提高。结论正确的学习方法,先进的教学理念,规范的质控过程,是实习医师书写病历的能力提高的有效措施。 相似文献
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目的 探讨住院病历质量检查在提高住院病历书写质量中的重要作用.方法 从2007年1~5月中每月随机抽查80%的出院病人病历,并对抽查病历按统一的"住院病历控制表"的评分标准进行逐一审阅、评分.结果 共检查住院病历3254份,其中甲级病历(≥90分)3122份,乙级病历(80-89分)132份;1~5月甲级病案率分别为88.41%、91.76%、96.98%、98.55%、98.37%.结论 通过开展病历质量检查,病历书写质量有了显著的提高,我院病历正由项目的完整性向更高层次,即内容的科学性发展.加强临床医师素质培养是进一步提高病历书写质量的关键. 相似文献
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目的 探讨住院病历质量检查在提高住院病历书写质量中的重要作用.方法 从2007年1~5月中每月随机抽查80%的出院病人病历,并对抽查病历按统一的"住院病历控制表"的评分标准进行逐一审阅、评分.结果 共检查住院病历3254份,其中甲级病历(≥90分)3122份,乙级病历(80-89分)132份;1~5月甲级病案率分别为88.41%、91.76%、96.98%、98.55%、98.37%.结论 通过开展病历质量检查,病历书写质量有了显著的提高,我院病历正由项目的完整性向更高层次,即内容的科学性发展.加强临床医师素质培养是进一步提高病历书写质量的关键. 相似文献
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目的 通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量.方法 调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照广东省卫生厅下发的临床护理文书规范,对护理病历进行检查.结果 共检查护理病历1087份,其中评分90分及以上869份,占79.94%;80-89分174份,占16.01%;70-79分44份,占4.05%.主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等.结论 护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决. 相似文献
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目的对急诊留观病历中存在的质量问题予以分析,探索提高其书写质量的有效措施,优化管理流程。方法根据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《广东省病历书写与管理规范》对2015年6月—12月某院1200份急诊留观病历进行质量检查,对其问题进行汇总分析。结果发现存在质量缺陷的病历998份,缺陷数4478项,以缺权利义务告知书、授权委托书或填写漏项、出观记录入观情况简单复制、缺验单、病程记录过于简单等缺陷位居前四位,占78.67%。结论急诊留观病历缺陷突出。临床医师及医院管理者需要就此进行针对性整改,以提高和控制急诊留观病历质量。 相似文献