Determination of the extent of feasible hepatic resection from hepatic blood flow

Blood flow in the residual liver after major hepatectomy is considered an important determinant factor of liver function. Presented here is a method of obtaining the whole and regional hepatic blood flow index from hepatic clearance of ¹⁹⁸ Au-colloid, which can predict the blood flow index of residual liver before operation and thereby prevent postoperative hepatic failure due to too large a resection. Hepatic resection was followed by a decrease of the hepatic blood flow index (K _LAu ) almost proportional to the amount of hepatic mass resected. An analysis of data from 34 patients who underwent hepatectomy showed that the preoperatively predicted value of the blood flow index in the unresected liver had a good correlation ( r =0.9) with that measured 1 month after hepatectomy. It also correlated well with the risk of death from liver failure among those patients whose K _L value of residual liver was under the critical level. Since 1981 the early death rate from liver failure after hepatectomy was reduced remarkably by preparing the resection boundary on the basis of the blood flow index of residual liver. With the use of our method in animal experiments, the hepatic blood flow index was found to be uninfluenced by reticuloendothelial system function and was considered to be a reliable indicator of blood flow in hepatic sinusoids.

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Resumen El flujo sanguíneo en al hígado residual después de una resección mayor es considerado como un factor de importancia determinante de la función hepática. Los autores han desarrollado un método para obtener el índice de flujo hepático total y regional a partir de la depuración hepática de¹⁹⁸Au-coloide, prediciendo el índice de flujo hepático del hígado residual antes de la operación con el propósito de prevenir la falla hepática postoperatoria que pueda presentar una resección demasiado extensa. La resección hepática fue seguida de una disminución en el índice de flujo hepático (K_Lau) casi proporcional a la cantidad de masa hepática resecada. Un análisis de los datos en 34 casos de hepatectomía mostró que el valor preoperatoriamente pronosticado del índice de flujo hepático en el hígado a ser preservado tuvo una buena correlación (r=0.9) con aquel medido un mes depués de la hepatectomía. También se correlacionó con el riesgo de muerte por falla hepática entre los pacientes cuyo valor de K_L en el hígado residual se halló por debajo del nivel crítico. A partir de 1981 se redujo en forma notoria la tasa de mortalidad temprana por falla hepática después de hepatectomía mediante la determinación de los límites de resección sobre la base del índice de flujo hepático en el hígado residual. En los animales en que se usó nuestro método se encontró que el índice de flujo hepático no fue influenciado por la función del sistema reticulo-endotelial y se consideró que era un indicador confiable de flujo sanguíneo en los sinusoides hepáticos.

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Résumé Le flux sanguin au niveau du foie restant après hépatectomie majeure est considéré comme un facteur essentiel du maintien de la fonction hépatique. Les auteurs ont imaginé une méthode qui permet de quantifier le flux portal ou régional à partir de la clairance du Au¹⁹⁸ ce qui permet d'apprécier avant l'intervention l'importance du flux au niveau du foie susceptible d'Être conservé et ainsi de prévenir la défaillance hépatique postopératoire qui pourrait Être déterminée par une hépatectomie trop large. La résection hépatique a été suivie d'une réduction de l'indicateur du flux portal (K^LAu) presque proportionnelle à l'importance de la masse du parenchyme hépatique réséqué. Une analyse des données fournies par l'étude de 34 cas d'hépatectomie a montré une bonne corrélation entre la valeur de l'indicateur qui avait été envisagé avant l'intervention et celui qui a été constaté après l'opération (r=0.9). De mÊme il a été constaté une relation directe entre le taux des décès dus à la défaillance hépatique postopératoire et la valeur de l'indicateur du flux portal lorsque celle-ci se situait au-dessous du seuil critique. Depuis 1981 le taux de la mort précoce par défaillance hépatique aiguË postopératoire a été remarquablement réduit en se fiant à la détermination préalable du flux portal au niveau du segment de foie susceptible d'Être laissé en place. Au cours de l'expérimentation animale employant la méthode originale décrite par les auteurs il a été constaté que l'index du flux portal est indépendant de la fonction du RES mais qu'il représente le flux sanguin au niveau des sinusoÏdes.

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Presented at the 8th World Congress of Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae in Amsterdam, The Netherlands, September 1984.     

Repeated hepatic ischemia as a treatment for carcinoid liver metastases

Hepatic ischemia has been used in the treatment of bilobar malignant carcinoid tumors in the liver. Hepatic artery ligation, hepatic dearterialization, and embolization with nondegradable micromaterial have been followed by collateral formation and are associated with a high complication rate. To reduce this, an implantable vascular occluder permitting intermittent occlusion of the hepatic artery was used in 3 patients with bilateral malignant carcinoid in the liver, with high urinary excretion of 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA). Following a thorough dearterialization of the liver and division of all attachments, except for the hepatic artery, portal vein, and common duct, the vascular occluder was placed around the hepatic artery and connected to an implantable subcutaneous port. The hepatic artery was occluded by injecting a few milliliters of saline into the port and flow was released by withdrawal of the same amount of saline. Two patients had an anomalous blood supply to the right lobe and the arterial branch was transposed to the proper hepatic artery. One patient had the hepatic artery regularly occluded for 16 hours at 4–6 week intervals. Two patients managed to do the occlusions by themselves at home for 1 hour twice daily. Two patients had a normalization of the urinary excretion of 5-HIAA after 4 and 9 months. On follow-up with computed tomographic scanning, tumor regression was noted in one, however, there was no change in the other. The third patient has already had a 75% reduction of urinary excretion of 5-HIAA after 2 months of treatment. This new technique has the advantage of being performed on repeated occasions and on an ambulant basis over a long period of time.

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Resumen La isquemia hepática ha sido utilizada en el tratamiento del carcinoide maligno bilobar del hígado. La ligadura de la arteria hepática, la desarterialización hepática, y la embolización con micromateriales no degradables han estado asociadas con la formación de colaterales y una elevada tasa de complicaciones. Con el objeto de reducir ésto, se utilizó un aparato de oclusión vascular implantable que hizo posible la oclusión intermitente de la arteria hepática en 3 pacientes con carcinoides malignos bilaterales del hígado y que mostraban elevados niveles de excreción urinaria de ácido 5-hidroxiindoloacético (5-AHIA). Después de una meticulosa desarterialización del hígado y de la división de todas las conexiones excepto la arteria hepática, la vena porta y el canal colédoco, se procedió a colocar el aparato de oclusión vascular alrededor de la arteria hepática y se conectó con un acceso subcutáneo. La arteria hepática fue ocluida mediante la inyección de unos pocos ml de solución salina en el acceso subclavio; el flujo es restablecido retirando la misma cantidad de solucion salina. Dos pacientes exhibieron una irrigatión anómala del lóbulo derecho y la rama arterial fue transpuesta a la correcta arteria hepática. En un paciente se mantuvo la arteria hepática ocluída por 16 horas a intervalos de 4–6 semanas. Dos pacientes lograron realizar ellos mismos la oclusión en su hogar por períodos de 1 hora, 2 veces al día. Dos pacientes mostraron normalizatión de la excreción urinaria de 5-AHIA a los 4 y 9 meses. En el seguimiento por medio de escanografía computadorizada se observó regresión tumoral en uno de los pacientes; sin embargo, no hubo cambio en el otro. El tercer paciente ya ha presentado una reductión del 75% en la excreción urinaria de 5-AHIA a los 2 meses de iniciado el tratamiento. Esta nueva técnica posee la ventaja de poder ser realizada en repetidas ocasiones y en forma ambulatoria por prolongados períodos de tiempo.

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Résumé L'ischémie hépatique a été employée pour traiter les métastases carcinoïdes du foie. La ligature de l'artère hépatique, la désartérialisation hépatique ainsi que l'embolisation avec des macroparticules non biodégradables ont toutes été suivies de formation de circulation collatérale et sont sources de complications. Pour pallier cette situation, on a mis en place un mécanisme d'occlusion vasculaire permettant d'interrompre l'artère hépatique de façon intermittente chez 3 patients atteints de métastases carcinoïdes bilatérales due foie, ayant des taux d'excrétion élevés d'acide 5-hydroxyindolacétique (5-HIAA). Après une désartérialisation complète du foie et la division de toutes les attaches du foie sauf l'artère hépatique, la veine porte et la voie biliaire principale, le système d'occlusion a été mis en place autour de l'artère hépatique et relié à une chambre d'accès placée en position sous-cutané. On a ainsi pu occlure de façon intermittente l'artère hépatique en injectant simplement quelques ml de sérum physiologique dans la chambre implantée que l'on retirait ensuite. Chez deux patients qui présentaient une vascularisation anormale du lobe droit, l'artère provenant de la mésentérique supérieure a été réanastomosée à l'artère hépatique commune. L'artère hépatique a été occluse régulièrement pendant 16 heures à des intervalles de 4 et 6 semaines. Deux patients effectuaient eux-mêmes leur occlusion à domicile pendant une heure, deux fois par jour. Chez deux patients le taux urinaire d'excrétion de 5 HIAA s'est normalisé après 4 et 9 mois, respectivement. Le contrôle tomodensitométrique du foie a montré une régression tumorale chez un des deux; chez le troisième patient, la réduction du taux d'excrétion urinaire de 5-HIAA a été de 75% 2 mois seulement après traitement. Cette technique nouvelle offre la possibilité d'être répétée en ambulatoire pendant une durée prolongée.

     

Role of distal splenorenal shunt for long-term management of variceal bleeding

Distal splenorenal shunt (DSRS) has been studied extensively over the past 25 years to define its role in management of variceal bleeding. The operative technique of the shunt has not changed, but more aggressive attempts at portal-azygos disconnection have been studied for their effect on maintenance of portal perfusion. Control of variceal bleeding is achieved in about 90% of patients. Portal flow to the liver is maintained in >90% of patients with nonalcoholic etiology of portal hypertension and in 50% to 84% of patients with alcoholic cirrhosis depending on the degree of portal-azygos disconnection. Encephalopathy and liver failure do not seem to be accelerated by DSRS but depend on the severity of the underlying liver disease. Reported survival likewise depends on the etiology of portal hypertension and the severity of liver disease: >90% survival can be achieved in portal vein thrombosis and patients with cirrhosis and normal liver function, but 50% to 60% 3-to 5-year survivals are reported for patients with more advanced disease. DSRS offers one treatment modality for management of variceal bleeding that must fit into an overall strategy for these patients. Full evaluation is the key to allow selection of patients for pharmactherapy, sclerotherapy, variceal decompression, or liver transplantation.

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Resumen El shunt espleno-renal distal (SERD) ha sido estudiado en forma extensa en el curso de los últimos 25 años con miras a definir su papel en el manejo de la hemorragia varicosa. La técnica operatoria de este tipo de shunt no ha cambiado, pero se han estudiado procedimentos más agresivos para lograr la desconexión porta-ázigos, en consideración a su efecto sobre el mantenimiento de la perfusión portal. Se logra el control de la hemorragia varicosa en aproximadamente el 90% de los pacientes, se mantiene el flujo hacia el hígado en más del 90% de los pacientes con hipertensión portal de etiología alcohólica, y en un 50–84% de los pacientes con cirrosis alcohólica, dependiendo del grado de desconexión porta-ázigos. La encefalopatía y la falla hepática no parecen ser aceleradas por el SERD, pero dependen de la severidad de la enfermedad hepática subyacente.La sobrevida, igualmente, depende de la etiología de la HTP y de la gravedad de la enfermedad hepática: se pueden lograr sobrevidas del más del 90% en casos de trombosis de la vena porta y en pacientes con cirrosis y función hepática normal pero se reportan tasas de sobrevida a 3–5 años de apenas 50–60% en los pacientes con enfermedad hepática más avanzada.El SERD representa una modalidad terapéutica en el manejo de la hemorragia varicosa que debe estar debidamente ubicada dentro de la estrategia global que se adopte en estos pacientes.La evaluación total y comprensiva es la clave en el proceso de selección de los pacientes para farmacoterapia, escleroterapia, descompresión portal o trasplante hepático.

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Résumé L'anastomose splénorénale distale (ASRD) a été beaucoup étudiée ces 25 derniéres années afin de définir son intérêt dans le traitement de l'hémorragie par rupture de varices oesophagiennes. La technique opératoire n'a pas changé, mais l'intérêt de la déconnexion porto-azygos a été souligné pour son rôle dans le maintien d'une perfusion portale. Le contrôle de l'hémorragie par rupture des varices est obtenu chez environ 90% des patients. Le débit portal vers le foie est maintenu chez plus de 90% des patients n'ayant pas d'étiologie alcoolique et chez 50–84% des patients ayant une cirrhose alcoolique selon le degré de déconnexion porto-azygos. La survenue d'encéphalopathie ou d'insuffisance hépatique n'est pas accélérée par I'ASRD, mais dépend de la sévérité de la maladie hépatique sous-jacente. La survie dépend également de l'étiologie de l'hypertension portale et de la gravité de la maladie hépatique: Un taux de survie de plus de 90% peut être atteint dans la thrombose portale et dans la cirrhose lorsque la fonction hépatique est conservée, mais des taux de survie à 3 et à 5 ans sont de 50% et de 60% pour les malades ayant une maladie plus avancée. L'ASRD offre une modalité thérapeutique qui doit s'intégrer dans une stratégie globale. Une évaluation complète est la elé de sélection des patients pour les orienter vers la pharmacothérapie, la sclérothérapie, la décompression des varices ou la transplantation.

     

The role of hepatic resection in the management of blunt liver trauma

Forty-two (14%) of 306 patients with liver injuries presenting to Westmead Hospital over a 10-year period required hepatic resection as their definitive treatment. Two types of resection were performed: Resectional debridement utilized the plane of injury as the line of resection while anatomical resection utilized anatomical planes. Resectional debridement was used in 35 patients. In 29, the major technical problem was bleeding and 21 of these patients had associated hepatic vein injuries. In 5, the major problem was devitalized parenchyma, and, in 1, it was an intrahepatic bile duct injury. Anatomical resection was performed in 7 patients: 3 with bleeding, 2 with devitalized parenchyma, and 2 with intrahepatic bile duct injuries.Overall, 15 patients died (36%). The most common cause of death was bleeding in 9 of the 15 patients. Survivors spent a median of 32 days in hospital (range: 11–162 days) and sustained a median of 2 complications (range: 0–6). The most common complications were respiratory infection and/or failure, coagulopathy, and sepsis.Resection successfully addressed bleeding, devitalized parenchyma, and intrahepatic bile duct injuries with an acceptable mortality in critically ill patients who would otherwise have died.

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Resumen Cuarenta y dos (14%) de 306 pacientes con trauma hepático atendidos en el Westmead Hospital en un periodo de 10 años requirieron resección hepática como modalidad definitiva de tratamiento. Dos tipos de resección fueron empleados: En la resección por desbridamiento se hace uso del piano de la lesión como línea de resección, mientras que en la resección anatómica se utilizan los pianos anatómicos. El desbridamiento reseccional se utilizó en 35 pacientes; en 29 el mayor problema técnico fue el sangrado y 21 de éstos pacientes presentaban lesiones asociadas de las venas hepáticas. En 5 el mayor problema fue parénquima desvitalizado y en uno fue una lesión de un canal biliar intrahepático. Se efectuó la resección anatómica en 7 pacientes, 3 con sangrado, 2 con parenquima desvitalizado, y 2 con lesiones de canales biliares intrahepáticos.La mortalidad global fue de 15 pacientes (36%); la causa de muerte más común fue sangrado, el cual ocurrió en 9. Los sobrevivientes tuvieron una hospitalización promedio de 32 días (rango de 11 a 162 días) y presentaron un promedio de 2 complicaciones (rango de 0 a 6). Las complicaciones más comunes fueron la infección respiratoria y/o falla respiratoria, la coagulopatía, y la sepsis.La resección fue efectiva en el control del sangrado, del parenquima desvitalizado, y de las lesiones de los canales biliares, con una mortalidad aceptable en pacientes en estado crítico que, de otra manera, habrían fallecido.

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Résumé Sur 306 patients ayant une lésion traumatique du foie s'étant présentés à l'hôpital Westmead (Sydney) en 10 ans, 42 (14%) ont eu besoin d'une résection hépatique. Parage et résection utilisant le plan de la lésion comme ligne de résection a été effectué chez 35 patients. Chez 29 le problème technique essentiel était l'hémorragie et 21 d'entre eux avaient des lésions associées des veines hépatiques. Chez 5 patients, le plus grand problème a été la dévitalisation du parenchyme et chez un autre, une lésion intrahépatique des voies biliares. La résection anatomique, en passant par les plans anatomiques, a été accomplie chez 7 patients: 3 avec hémorragie, 2 avec parenchyme dévitalisé, et 2 avec lésions des voies biliaires intrahépatiques.Quinze patients (36%) en tout sont morts. La cause de décès la plus fréquente a été l'hémorragie pour 9 des 15 patients. La médiane de séjour hospitalier pour les survivants a été de 32 jours (11–162 jours) et celle des complications, de 2 (0–6). Les complications les plus fréquentes étaient infection et/ou défaillance respiratoire, coagulopathie, et septicémie.La résection a été utilisée avec succès pour hémorrhagie, parenchyme dévitalisé et lésions intrahépatiques des voies biliares avec un taux de mortalité acceptable chez des malades graves qui sans cela seraient morts.

     

Arterial ketone body ratio as a parameter of hepatic mitochondrial redox state during and after hemorrhagic shock

This study was aimed at clarifying the usefulness of the arterial ketone body ratio (AKBR), which reflects hepatic mitochondrial redox state and closely correlates with hepatic energy production, for understanding the degree of hepatic mitochondrial damage and the extent of the deterioration in hepatic energy metabolism during of shortly after hemorrhagic shock. Changes in the AKBR of 33 trauma victims who were admitted to our institute in hemorrhagic shock with a systolic pressure lower than 70 mmHg were measured until the patient recovered with the restoration of AKBR to the normal range ( 1.0) or until the patient died. During hemorrhagic shock the AKBRs were highly decreased, indicating deteriorated hepatic function. With successive fluid resuscitation the AKBR quickly recovered in 15 surviving patients from an initial value of 0.26±0.03 toward normal within hours, indicating that hepatic mitochondria are functioning normally. The AKBR recovered to a normal value of 1.10±0.06 on day 2 (p<0.001). In 18 expired patients, AKBR did not recover to normal range, even though some of the patients recovered from the shock state. On the other hand, AST, ALT, LDH, and prothrombin time on day 2 were not significantly different from the values on admission, and the changes during the interval were not unidirectional even in the surviving patients, providing no information on the current functional state of the liver. Measurement of AKBR during and shortly after hemorrhagic shock provides timely and accurate information about liver function.

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Resumen El presente estudio está orientado a definir la utilidad de la relación de cuerpos cetónicos (arterial ketone body ratio, AKBR), la cual refleja el estado redox de la mitocondria hepática y se correlaciona íntimamente con la producción hepática de energía, para la comprensión del grado de lesión mitocóndrica hepática y de la gravedad del deterioro en el metabolismo energético hepático durante, o poco después del shock hemorrágico. Se determinaron los cambios en la AKBR en 33 pacientes de trauma hospitalizados en estado de shock hemorrágico con presiones sistólicas menores de 75 mmHg hasta su recuperación con restablecimiento de la AKBR a niveles normales (>-1.0), o hasta la muerte. En el curso del shock hemorrágico, la AKBR apareció notoriamente disminuida, hallazgo indicativo de función hepática deteriorada. Con la resucitación con líquidos parenterales, la AKBR rápidamente se recuperó en 15 sobrevivientes, desde su valor inicial de 0.26±0.03 hasta el valor normal en el curso de horas, lo cual indicaba que las mitocondrias hepáticas se hallaban functionando normalmente. La AKBR se recuperó al valor normal de 1.10±0.06 en el día dos (p<0.001). Por el contrario, en 18 pacientes que expiraron, la AKBR no retornó a valores normales aunque algunos de ellos en algún momento se recuperaron del estado de shock. Por otra parte, en el día dos la AST, ALT, LDH y el tiempo de protrombina no se encontraron significativamente diferentes de los valores registrados en la admisión y lo cambios ocurridos en el intervalo no fueron unidireccionales aún en los sobrevivientes, lo cual no aportó información sobre el estado funcional del hígado. La medición de ASKBR durante, o poco después del shock hemorrágico, provee información oportuna y certera de la función hepática.

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Résumé Le but de cette étude a été de clarifier l'utilité du taux des corps cétoniques dans le sang artériel (CCA). Le CCA est considéré comme un reflet fidèle de l'état rédox des mitochondries hépatiques et est étroitement corrélé avec la production d'énergie hépatique, et permet de préciser l'étendue des lésions des mitochondries hépatiques et l'importance de la dégradadation du métabolisme pendant ou après le choc hémorragique. On a mesuré le CCA chez 33 patients ayant un choc hémorragique caractérisé par une pression systolique inféricure à 75 mm Hg, depuis Farrivée jusqu'à ce que le CCA se normalise ( 1.0) ou que le patient dècède. Lors du choc, le CCA était très diminué, témoignant d'une détérioration de la fonction hépatique. Chez les 15 patients survivants, après remplissage, les valeurs de CCA augmentaient à partir des valeurs initiales de 0.26±0.03 vers des valeurs normales, en quelques heures seulement, passant à 1.10±0.06 au J2 (p<0.001), indiquant que les mitochondrie hépatiques étaient intactes. Chez les 18 patients décédés, cependant, le CCA n'a pas atteint les valeurs normales, même lorsque le patient n'était plus en état de choc. En revanche, les valeurs des transaminases AST, ALT, des LDII et du taux de prothrombine à J2 ne différaient pas beaucoup des valeurs à l'admission. Les changements pendant l'intervalle n'était pas unidirectionnels même chez les patients survivants, sans que l'on sache très bien l'état fonctionnel du foie. Mesurer les valeurs de CCA pendant et après un choc hémorragique procure des enseignements importants et précis sur la fonction hépatique.

     

Treatment of unresectable hepatocellular carcinoma : Results of a randomized controlled trial

Most patients with hepatocellular carcinoma present late with unresectable disease and, to date, an effective and safe palliative treatment has not been found. From December 1971, to December 1981, a randomized controlled trial was conducted to evaluate the following treatments against a control group receiving only symptomatic therapy (group I) : hepatic dearterialization (group II), hepatic artery ligation and cannulation for infusion of chemotherapeutic agents (group III), hepatic artery ligation and portal vein cannulation for chemotherapeutic agents infusion (group IV), and external irradiation (group V). Response to various treatments was assessed with respect to symptomatic relief and duration of survival. A total of 166 patients with histologically confirmed tumor confined to the liver were studied. All patients had similar preoperative general status and biochemical findings. Patients in group IV had the best symptomatic improvement; 58.6% responded to some degree. Hepatic artery ligation intraportal infusion (group IV) offered significantly longer survival than infusion via the intra-arterial route (group III) (p = 0.023). However, when compared with the control group, the survival times in the 4 treatment groups were not significantly different. Hepatic dearterialization (group II) had the highest 7-day mortality rate, 33.3%. The results of this trial suggested that none of the modalities of treatment studied offered patients with unresectable hepatocellular carcinoma any better survival and symptomatic palliation than did symptomatic treatment alone.

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Resumen La mayoría de los pacientes con carcinoma hepatocelular presenta enfermedad avanzada y no resecable y, hasta la fecha, no se ha encontrado un tratamiento paliativo eficaz y seguro. Entre diciembre de 1971 y diciembre de 1981 se realizó un ensayo controlado y aleato rizado con el objeto de evaluar las siguientes modalidades de tratamiento en contra de un grupo control que sólo recibió terapia sintomática (Grupo I) : desarterialización hepática (Grupo II), ligadura y canulación de la arteria hepática para infusión de agentes quimioterapéuticos (Grupo III), ligadura de la arteria hepática y canulación de la vena porta para infusión de agentes quimioterapéuticos (Grupo IV) e irradiación externa (Grupo V). La respuesta a las diversas formas de tratamiento fue estudiada en relación a la mejoría sintomática y a la duración de la supervivencia. Se estudió un total de 166 pacientes con tumor de localización limitada al hígado e histológicamente confirmado. Todos los pacientes presentaban similares estado general y perfil bioquímico. Los pacientes del Grupo IV exhibieron el mejor resultado sintomático, con el 58.6% respondiendo en algún grado. El Grupo IV de ligadura de la arteria hepática e infusión intraportal mostró una supervivencia significativamente más prolongada que el Grupo III de infusión por vía intra-arterial (p = 0.023). Sinembargo, al comparar con el grupo control, estos periodos de supervivencia de los pacientes de los 4 grupos no fueron significativamente diferentes. La desarterialización hepática (Grupo II) exhibió la más alta mortalidad a 7 dias, de 33.3%. Los resultados de este ensayo sugieren que ninguna de las modalidades de tratamiento estudiadas ofrece a los pacientes con carcinoma hepatocelular no resecable mejor supervivencia ni mejor paliación sintomática que el nuevo tratamiento sintomático.

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Résumé La majorité des malades atteints d'un cancer hépatocellulaire du foie sont vus à un stade tardif et jusqu'à ce jour aucun traitement palliatif efficace et sans danger de ce cancer avancé n'a pu être appliqué. De décembre 1971 à décembre 1981, un essai de contrôle randomisé a été entrepris pour apprécier par rapport à un groupe de contrôle (groupe I) soumis à un traitement symptomatique les résultats de 3 méthodes thérapeutiques : désartérialisation hépatique (groupe II), ligature de l'artère hépatique et intubation pour injection d'agents chimiques (groupe III), ligature de l'artère hépatique et intubation de la veine porte pour injection également d'agents chimiques (groupe IV), irradiation externe (groupe V). Les résultats obtenus ont été appréciés en fonction des résultats symptomatiques et de la durée de la survie. Au total 166 malades qui présentaient un adénocancer confirmé histologiquement et limité au foie ont servi de bas à l'étude.Tous avaient un état général identique et des constantes biologiques semblables. Ce sont les patients qui ont été soumis à la ligature de l'artère hépatique et à la perfusion portale (groupe IV) qui ont présenté les meilleurs résultats aussi bien sur le plan symptomatique que sur la durée de la survie : 58.6% d'entre eux ont éprouvé une nette amélioration de leurs symptômes et la durée de la survie a été plus longue que celle des malades qui furent traités par ligature de l'artère hépatique et perfusion artérielle (groupe III) (p = 0.023). Cependant quand les résultats des 4 modes de traitement sont comparés à ceux du groupe de contrôle il apparaît que les taux de survie ne sont pas significativement différents de celui du groupe de contrôle. La désartérialisation hépatique (groupe II) présente le taux de mortalité le plus élevé, la mortalité atteignant 33.3% au 7ème jour. En conclusion, les résultats des différentes méthodes agressives de traitement de l'adénocancer tardif du foie ne sont pas supérieurs à ceux du simple traitement symptomatique.

     

Pattern of recurrence in liver resection for colorectal secondaries

The pattern of relapse and factors influencing the site of recurrent disease were studied in 68 patients subjected to liver resection of colorectal metastases. Fifty-three (78%) patients had recurrence. Liver, lungs, and peritoneal cavity were most frequently involved, and all patients with relapse had recurrence in one or more of these sites. Intraabdominal relapse occurred in 50 (74%) patients (94% of patients with relapse). The liver was involved in 44 (65%) patients and was the only site of recurrence in 19 (28%). Extrahepatic metastases developed in 34 (50%) patients. Four or more liver tumors, a resection margin of less than 10 mm, and extrahepatic disease were the main determinants of hepatic recurrence. Bilateral intrahepatic spread, as compared to unilateral disease, major liver resection, as compared to wedge resection, and percent liver tumor volume were also associated with an increased risk of liver recurrence. The presence of extrahepatic disease before resection was the only factor that could be demonstrated to increase the risk of (further) extrahepatic spread. It is concluded that the number of liver metastases, the resection margin, and the presence or absence of extrahepatic disease helps in predicting the risk of hepatic recurrence after resection for colorectal liver cancer. No variable presently available is of any help, however, in predicting the extrahepatic recurrence affecting about half of the patients having no evidence of extrahepatic disease before liver resection. This finding should urge improved evaluation of candidates for liver resection and should influence adjuvant treatment protocols.

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Resumen El patrón de recurrencia y los factores que influencian el sitio de la enfermedad recurrente fueron estudiados en 68 pacientes sometidos a resección de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Cincuenta y tres pacientes (78%) presentaron recurrencia. El hígado, los pulmones, y la cavidad peritoneal fueron los lugares más frecuentemente afectados, y todos los pacientes con relapso de la enfermedad presentaron recurrencia en uno o más de estos sitios. La recurrencia intraabdominal occurió en 50 (74%) de los pacientes (94% de los pacientes con recurrencia). El hígado apareció afectado en 44 (65%) pacientes y fue el único lugar de recurrencia en 19 (28%). Se presentaron metástasis extrahepáticas en 34 (50%) pacientes. Los principales factores determinantes de recurrencia hepática fueron la presencia original de 4 o más tumores hepáticos, un márgen de resección de menos de 10 mm, y enfermedad extrahepática. Otros factores que también aparecieron asociados con un mayor riesgo de recurrencia hepática fueron la invasión intrahepática bilateral (en comparación con enfermedad unilateral), resección hepática mayor (en comparación con resección en cuña), y el porcentaje del volumen tumoral hepático. La presencia de enfermedad extrahepática antes de la resección fue el único factor demostrable capaz de aumentar el riesgo de ulterior extensión extrahepática. Se llega a la conclusión de que el número de las metástasis hepáticas, el margen de resección, y la presencia o ausencia de enfermedad extrahepática ayudan a predecir el riesgo de recurrencia hepática después de la resección de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Sin embargo, ninguna variable actualmente disponible es de utilidad para la predicción de la recurrencia extrahepática que afecta a aproximadamente la mitad de los pacientes que no exhiben evidencia de enfermedad extrahepática antes de la resección hepática. Este hallazgo indica la urgencia de una mejor valoración de los candidatos a resección hepática y debe influenciar los protocolos de terapia adyuvante.

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Résumé Le mode de récidive et les facteurs qui influencent le siège de la récidive ont été étudiés chez 68 malades soumis à résection hépatique pour des métastases d'origine colo-rectale. Cinquante trois (78%) patients présentèrent une nouvelle récidive. Ces récidives se situèrent le plus souvent au niveau du foie, des poumons, et de la cavité péritonéale. Tous les malades présentaient une ou plusieurs récidives au niveau d'un ou de plusieurs de ces éléments. La récidive intra-abdominale fut observée chez 50 (74%) malades soit 94% des malades avec récidive. Le foie fut concerné chez 44 (65%) malades et fut le siège unique de la récidive chez 19 (28%) d'entre eux. Les métastases extra-hépatiques concernèrent 34 (50%) malades. Les causes de la récidive furent les suivantes: 4 ou plus de 4 métastases hépatiques lors de l'intervention initiale, marge de résection inférieure à 10 mm, maladie extra-hépatique. Les autres facteurs de risque furent les suivants: bilatéralité des métastases colo-rectales, importance de la résection du parenchyme hépatique, volume de la masse tumorale. L'existence d'une affection extra-hépatique avant la résection fut le seul facteur retrouvé pour expliquer le risque de dissémination extra-hépatique. On peut conclure de ces faits que le nombre des métastases hépatiques, la marge de résection, et la présence ou l'absence d'une maladie extra-hépatique sont des facteurs de risque de récidive au niveau du foie après résection des métastases hépatiques d'origine colo-rectale. Aucun élément n'est actuellement disponible pour permettre de prédire la récidive extra-hépatique qui affecte la moitié des malades indemnes d'affection extra-hépatique avant la résection hépatique. Ce fait, essentiel, doit inciter à mieux évaluer les candidats aptes à la résection hépatique et à influencer les protocoles thérapeutiques complémentaires.

     

Surgical anatomy of the hepatic hilum with special reference to the caudate lobe

The portal triad around the hepatic hilum, including the caudate lobe, was investigated using 106 adult cadavers. The portal vein showed regular branching at the hepatic hilum. The round ligament was attached mainly to the pars umbilicalis of the left branch of the portal vein (81.3%), especially to its lower portion (64.6%). Typical extrahepatic branching of the hepatic artery was noted in 67% of the cadavers. Intrahepatic branching of the middle and left hepatic arteries showed some variations in 9.4% and 12.5% of the cadavers, respectively. The cystic artery originated from the right hepatic artery in 84.4% of the cadavers, and a dual cystic artery was observed in 30.2%. An aberrant hepatic duct, previously reported as an accessory hepatic duct, was observed in 9.0% of the cadavers; each entered the common hepatic duct on the right side. With reference to the course of bile duct and hepatic artery, the middle hepatic artery traversed the left main hepatic duct anteriorly in 13.5% of the cadavers, and ran partly in front of the duct in 52.0%. Furthermore, the right hepatic artery or its branches traversed the right main hepatic duct anteriorly in 9.4% of the cadavers and ran partly in front of the duct in 38.5%. The caudate lobe is supplied by both the right and left branches of the portal triad, mainly by the left. The caudate process is mainly supplied by the posterior branches of the portal triad, being continuous with the posterior segment of the liver.

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Resumen Se realizó una investigación de la triada portal alrededor del hilio hepático, incluyendo el lóbulo caudado, en 106 cadáveres adultos. La vena porta mostró ramificaciones regulares al nivel del hilio hepático. El ligamiento redondo apareció unido principalmente al pars umbilicalis de la rama izquierda de la vena porta (81.3%), especialmente sobre su portión inferior (64.6%). La ramificación extrahepática, típica de la arteria hepática, fué observada en el 67%. La ramificación intrahepática de las arterias hepáticas media e izquierda mostró algunas variaciones en 9.4% y 12.5% respectivamente. La arteria cistica se originó en la arteria hepática derecha en 84.4% de los casos y se observó una arteria cística doble en 30%.Un canal hepático aberrante, previamente reportado como un canal hepático accesorio, fué observado en 9.0%; cada cual entraba al canal hepático comÚn sobre el lado derecho. En cuanto al curso del conducto biliar y la arteria hepática, la arteria hepática media cruzaba el canal hepático izquierdo por su aspecto anterior en 13.5% y corría parcialmente enfrente del canal en 52%. La arteria hepática derecha o sus ramas cruzaban el canal hepático derecho por su aspecto anterior en 9.4% y corría parcialmente enfrente del canal en 38.5%. El lóbulo caudado es irrigado por las dos ramas, derecha e izquierda, de la triada portai, especialmente por la izquierda. El proceso caudado es irrigado principalmente por las ramas posteriores de la triada portai, siendo anatómicamente continuo con el segmento posterior del hígado.

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Résumé L'anatomie du hile du foie et du lobe caudé a été étudiée sur 106 cadavres. La division de la veine porte au niveau du hile est toujours régulière. Le ligament rond se rattache principalement à la pars umbilicalis de la branche gauche de la veine porte (81.3%) et plus particulièrement à sa partie inférieure (64.6%). La division extra-hépatique classique de l'artère hépatique a été observée dans 67% des cas. La division intra-hépatique des artères hépatiques moyenne et gauche a été constatée respectivement dans 9.4% et 12.5% des cas. L'artère cystique prend son origine dans 84.4% des cas au niveau de la branche droite de l'artère hépatique et dans 30.2% des cas l'artère cystique est double.Un canal bilaire aberrant, considéré auparavant comme un canal biliaire associé, a été observé dans 9% des cas, le canal aboutissant toujours au bord droit du canal hépatique. En ce qui concerne le trajet du canal biliaire et de l'artère hépatique, l'artère hépatique moyenne croise en avant le canal hépatique gauche dans 13.5% des cas, et court partiellement en avant de lui dans 52% des cas. L'artère hépatique droite ou ses branches croisent en avant le canal hépatique droit dans 9.4% des cas et courént partiellement en avant de lui dans 38.5% des cas. Le lobe caudé dépend à la fois des branches droites et des branches gauches de la triade portale mais principalement de ces dernières. Ce sont les branches postérieures de ces éléments qui le concernent ainsi que le segment postérieur du foie.

     

Logistic regression and discriminant analyses of hepatic failure after liver resection for carcinoma of the biliary tract

Stepwise logistic and discriminant analyses were used to define the risk factors for hepatic failure after liver resection for carcinoma of the biliary tract and to predict this complication. The logistic analysis identified the linear pattern of oral glucose tolerance test, cholangitis, pancreatoduodenectomy, and indocyanine green disappearance rate as the factors most related to hepatic failure among 18 pre- and perioperative parameters of the past 84 hepatectomized cases (55 hilar bile duct carcinomas and 29 gallbladder carcinomas). Our discriminant formula using five variables, including the above-mentioned four plus the liver resection rate, could distinguish the patients with posthepatectomy liver failure (n=25) from those without (n=59) with 86.9% accuracy, 96.0% sensitivity, and 83.1% specificity. The cross-validation test has confirmed that this model was robust for discriminant analysis. The results of this study show that statistical multifactorial analysis makes possible the preoperative prediction of hepatic failure after liver resection for carcinoma of the biliary tract.

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Resumen Se efectuaron análisis estadísticos para définir los factures de riego de falla hepática luego de resección del hígado por carcinoma del tracto biliar, y para predecir tal complicación. El análisis logístico logró identificar el patrón linear de la prueba oral de tolerancia a la glucosa, la colangitis, la pancreatoduodenectomía y la tasa de desaparicion del verde indocianino, como los factores mas relacionados con falla hepática entre 18 paramétras pre y perioperatorios en los pasados 84 casos hepatectomizados (55 carcinomas del canal biliar y 29 carcinomas de la vesícula biliar). Nuestra fórmula utilizando cinco variables, incluso los anteriores cuatro, y una variable de tasa de reseccíon hepática, logró diferenciar los pacientes con falla posthepatectomía (n=25) de aquellos sin falla (n = 59), con una certeza de 86.9%, sensibilidad de 96.0% y especificidad de 83.1%. La prueba de validación cruzada comprobo la capacidad de este modelo para el análisis discriminatorio.Los resultados del estudio demuestran que el análisis estadístico multifactorial hace posible la predicción preoperatoria de la falla hepática después una resección hepática por carcinoma de la vía biliar.

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Résumé A l'aide, d'une part, d'une analyse de régression pas-à-pas et d'autre part, d'une analyse discriminante, on a pu définir les facteurs de risque d'insuffisance hépatique après résection hépatique pour cancer des voies biliaires. Basé sur 84 cas d'hépatectomie pour 55 cancers du hile et 29 cancers de la vésicule biliaire, parmi les 18 paramètres pré-et périopératoires disponibles, l'analyse logistique a pu distinquer comme facteurs prédictifs d'insuffisance hépatique, la pente linéaire du test de tolérance du glucose, l'angiocholite, la duodénopancréatectomie céphalique et le taux de clairance du vert d'Indocyanine. La formule discriminante, utilisant cinq variables, y compris quatre des paramètres ci-dessus, plus le taux de résectabilité, permettait de distinguer les patients ayant fait une insuffisance hépatique (n=25) de ceux qui n'en ont pas fait (n=59) avec une précision de 86.9%, une sensibilité de 96.0, et une spécificité de 83.1%. Une validation croisée a permis de confirmer que ce modèle était robuste dans l'analyse discriminante. Les résultats de cette étude démontrent que l'analyse multifactorielle peut prédire la survenue d'insuffisance hépatique postopératoire après résection pour cancer des voies biliaires.

     

New aspects in the management of alveolar echinococcosis involving the liver

The experience with 8 consecutive patients with alveolar echinococcosis of the liver is reported. The follow-up period varied between 4 and 17 years. In 4 cases, the parasite could be removed by liver resection; 3 developed subsequent inoperable recurrences. Four patients had primary inoperable disease. All patients are being treated by long-term mebendazole. The evolution of the disease was followed by serial computed tomography scans measuring the parasitic volume. One patient is disease-free 8 years following bilateral liver resection. The volume of the parasite remained unchanged in 6 patients. In 1 case, the lesions disappeared. The presumed parasitostatic effect of mebendazole must be taken into consideration in the management of alveolar echinococcosis.

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Resumen Se informa nuestra experiencia con 8 pacientes consecutivos con equinococosis alveolar del hígado. El período de seguimiento osciló entre 4 y 17 años. En 4 casos, el parásito pudo ser removido mediante resección hepática; 3 desarrollaron recurrencias inoperables subsiguientes. Cuatro pacientes presentaban enfermedad primaria inoperable. La totalidad de los pacientes se halla en tratamiento a largo plazo con mebendazol. La evolución de la enfermedad fue seguida con escanografía computadorizada seriada, midiendo el volumen del parásito. Un paciente se encuentra libre de enfermedad 8 años después de resección hepática bilateral. El volumen del parásito se mantuvo sin cambio en 6 pacientes. En un caso, se produjo desaparición de las lesiones. El presumible efecto parasitológico del mebendazol debe ser considerado en el manejo de la equinococosis alveolar.

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Résumé Les auteurs rapportent une série de 8 cas d'échinococcose alvéolaire du foie, qu'ils ont suivi pendant une période variant de 4 à 17 ans. Dans 4 cas la lésion parasitaire fut eradiquée par résection hépatique mais elle récidiva 3 fois, la récidive étant inopérable. Quatre fois la lésion fut d'emblée inextirpable. Tous les malades furent traités au long cours par le mebendazole et l'évolution de la maladie fut suivie par des tomodensitométries répétées qui permirent d'apprécier le volume de la lésion. Les résultats furent les suivants. Un malade est indemne de toute lésion 8 ans après une résection hépatique bilatérale. Le volume de la lésion parasitaire n'a pas augmenté chez 6 sujets. Un malade a vu ses lésions disparaÎtre. En conclusion l'effet anti-parasitaire du mebendazole pour traiter l'échinococcose alvéolaire du foie doit Être retenu.

     

Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma

As a countermeasure to portal tumor thrombi, which are a serious danger in liver cancer, we did portal vein embolization (PVE) during percutaneous transhepatic portography. Our 21 patients later underwent hepatic resection. After PVE, portal pressure increased and there was slight liver function damage, but this procedure was safer than transarterial embolization (TAE). We examined the pathologic specimens to view the state of occlusion achieved and also for histological findings, and found that Lipiodol ® mixed with fibrin was most effective. PVE done before hepatic resection strengthened the anticancer effect of TAE, prevented intrahepatic metastases, and caused permanent hypertrophy of the liver that may be useful as a kind of preparation for surgery.

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Resumen En el Japón en años recientes se diagnostica con mayor frecuencia la presencia de pequeños carcinomas hepatocelulares. Sinembargo pequeños tumores comunmente dan lugar a trombos tumorales en la vena porta, complicación que empeora el pronóstico. Aún la embolización transarterial (ETA), que es efectiva contra el cáncer hepático, tiene casi ningún efecto contra los trombos tumorales. Como una medida contraria ante los trombos tumorales de la vena porta, los cuales significan tan alto riesgo en el cáncer del hígado, nos propusimos realizar embolización de la vena porta (EVP) en el curso de la portografía percutánea transhepática. Nuestros 21 pacientes fueron posteriormente sometidos a resección hepática. Después de EVP, la presión en la vena porta ascendió y se observó leve alteración de la función hepática, pero el procedimiento résultó más seguro que la ETA. Se hizo exámen de los especímenes patológicos para determinar el grado de oclusión obtenido y los hallazgos histológicos y se encontró que el Lipiodol ® mezclado con fibrina fue el material más efectivo. La EVP realizada con anterioridad a la resección hepática incrementa el efecto anticancerígeno de la ETA, previene el desarrollo de metástasis intrahepáticas y causa hipertrofia del hígado, o sea regeneración del hígado del tipo que se produciría con la resección, efecto que puede ser beneficioso como preparación del paciente para cirugía.

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Résumé Pour prévenir les dangers inhérents à la thrombose tumorale portale qui représente un danger sérieux en cas de cancer du foie, les auteurs procèdent à l'embolisation veineuse portale au cours de la portographie percutanée transhépatique. Les 21 malades traités par cette méthode subirent ensuite une résection hépatique. Après l'embolisation portale veineuse la pression portale augmente et les fonctions hépatiques sont légèrement altérées mais la méthode est moins dangereuse que l'embolisation artérielle. Les spécimens prélevés ont été examinés pour juger de l'efficacité de l'obstruction veineuse et aussi pour apprécier l'état histologique. Il a été constaté que l'association Lipiodol ®-fibrine pour réaliser l'embolisation veineuse était l'agent embolisant le plus efficace. La méthode pratiquée avant la résection hépatique dépasse l'effet anticancéreux de l'embolisation artérielle, prévient la dissémination des métastases hépatiques et provoque l'hypertrophie du foie restant fait qui peut être considéré comme utile avant d'avoir recours à l'exérèse du parenchyme hépatique.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Paris, September 1985.

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Supported in part by a Grant-in-Aid for Cancer Research (59-6) from the Ministry of Health and Welfare.     

Surgical treatment of liver injuries by application of Fibrinkleber

The combination of highly concentrated fibrinogen, thrombin, clotting factor XIII, and fibrinolytic inhibitor aprotinin represents a new biological hemostatic, and adhesive system, known as Fibrinkleber. Liver injuries and injuries of parenchymatous organs, with the difficulties inherent in their surgical repair, are a suitable field of application for the new substance. In our experimental work, standardized sharp liver injuries in 29 rabbits were treated only by application of Fibrinkleber. In all cases, this procedure resulted in a complete control of bleeding as well as in a stable and lasting closure of wounds. Five of these animals died from causes unrelated to the liver trauma but rather to parasitosis. During the postoperative observation period, from 2 days to 2 months, microscopic and histological examination showed ideal repair of the glued wounds. In the control group, 5 rabbits were kept without application of Fibrinkleber. Three of the rabbits with liver injuries and all of the control group histological examinations showed separation of the wounds with minimal healing.

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Resumen Debido a su tamaño y ubicación, el hígado es un órgano muy vulnerable en casos de trauma abdominal. Las heridas hepáticas varían considerablemente y su severidad dépende del tipo y magnitud del trauma. En virtud de la vascularidad del hígado y, según la localización de la herida, el tratamiento del trauma hepático con frecuencia es difícil. La hemorragia resultante y los consiguientes complejos problemas postoperatorios significan un desafío formidable.La combinación de fibrinógeno altamente concentrado, trombina, factor XIII de coagulación y aproptinina, un inhibidor de fibrinolisis, ha venido a representar un nuevo sistema biológico hemostático y adhesivo, el cual se conoce como Fibrinkleber. Las lesiones hepáticas y en general las heridas de los órganos parenquimatosos, por las dificultades que presentan en el momento de la reparación quirúrgica, constituyen un campo propicio para la aplicación de esta nueva sustancia. En nuestro trabajo experimental se trataron heridas hepáticas estandarizadas en 29 conejos mediante la sóla aplicación de Fibrinkleber. Tal procedimiento resultó, en todos los casos, en un completo control del sangrado y en un cierre estable y duradero de las heridas por la firme adherencia de las superficies hepáticas. Cinco de los animales fallecieron por causas no relacionadas con el trauma hepático sino con parasitosis. En el curso del período de observación postoperatoria, desde el segundo día hasta dos meses, los exámenes microscópicos e histológicos mostraron una cicatrización ideal de las heridas así adheridas. En el grupo de control se incluyó a cinco conejos que no recibieron la aplicación de Fibrinkleber. Tres de estos perecieron poco tiempo después de infligida la lesión, y en todos el examen histológico demostró separación de la herida con mínima cicatrización.

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Résumé La combinaison à haute concentration de fibrinogène, de thrombine du facteur XIII et de l'aprotinine (inhibiteur de la fibrinolyse) permet de constituer un agent biologique d'hémostase et de coalescence dénommé Fibrinkleber. Les blessures du foie et plus généralement les blessures des organes parenchymateux dont la cure est difficile à assurer chirurgicalement sont susceptibles d'être traitées efficacement par cette nouvelle substance. A titre expérimental des blessures du foie identiques chez 29 lapins ont été traités uniquement par ce nouvel agent. Dans tous les cas l'hémorragie pu être arrêtée et la coalescence définitive de la plaie pu être obtenue. Cinq des 29 lapins moururent non de leur plaie hépatique mais de parasitose. Pendant la période d'observation postopératoire s'étendant du deuxième jour jusqu'à la fin du deuxième mois l'examen macroscopique et l'examen microscopique permirent de constater la cicatrisation parfaite de la plaie. Un groupe de contrôle comprenant cinq lapins qui présentaient une blessure hépatique de type identique mais traitée sans l'aide de l'agent coagulant et coalescent permit de constater que la plaie persistait et que sa cicatrisation était minime.

     

Radical and nonradical hepatic resection for alveolar echinococcosis: Report of 18 cases

The authors report their experience with 18 patients who underwent liver resection for alveolar echinococcosis of the liver from June, 1982 to January, 1989. Preparation for surgery included transhepatic biliary external-internal drainage in order to alleviate jaundice in 8 cases and catheterization of infected necrotic cavities in 7 cases. Resection was radical in 9 patients who underwent either right lobectomy (5 cases) or right trisegmentectomy (4 cases) with en bloc extension to the bifurcation of the hepatic ducts in 3 cases. Resection was nonradical in another group of 9 patients who had either atypical right hepatectomy (6 cases) or atypical left hepatectomy (3 cases). All patients were submitted to a periodic follow-up. The 9 patients treated by radical resection are alive and symptom-free and appear to be disease-free at radiologic imaging, except for 1 patient who had a small area of parasitic recurrence on computed tomography scan 4 years after operation. Among the 9 patients treated by palliative resection, 3 patients died during the follow-up period, the cause of the death having been related to the disease in 2 cases and nonrelated in 1 case. The 6 surviving patients had no noticeable growth of the parasitic mass during the period of follow-up. When feasible, radical liver resection is the best form of therapy. When massive parasitic invasion of both lobes of the liver and the porta hepatis and vena cava precludes radical hepatectomy, palliative resection associated with percutaneous procedures has to be considered before embarking on orthotopic liver transplantation.

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Resumen Los autores informan su experiencia con 18 pacientes sometidos a resección hepática por equinococosis alveolar del hígado en el período junio de 1982 a enero de 1989. La preparación para cirugía incluyó drenaje biliar transhepático interno-externo con el fin de aliviar la ictericia en 8 casos y el cateterismo de cavidades necróticas infectadas en 7 casos. La resección fue de tipo radical en 9 pacientes, los cuales fueron sometidos a lobectomía derecha (5 casos) o trisegmentectomía derecha (4 casos) con extensión en bloque a la bifurcación de los canales hepáticos en 3 casos. La resección fue de tipo no radical en otro grupo de 9 pacientes sometidos a hepatectomía atípica derecha (6 casos) o a hepatectomía atípica izquierda (3 casos). Se efectuó seguimiento periódico en la totalidad de los casos. Los 9 pacientes tratados mediante resección radical se encuentran vivos, asintomáticos, y aparentemente libres de enfermedad según imágenes diagnósticas, excepto un paciente que presentó una pequeña área de recurrencia parasitaria en tomografía computadorizada 4 años después de la operación. En el grupo de los 9 pacientes tratados mediante resección paliativa, 3 murieron en el curso del período de seguimiento, siendo la causa de muerte relacionada con la enfermedad en 2 casos y no relacionada en un caso. Los 6 sobrevivientes no han mostrado crecimiento parasitario aparente el curso del seguimiento. La resección hepática radical es la mejor forma de tratamiento, cuando sea posible. Cuando la invasión parasítica de ambos lóbulos del hígado y de la porta hepatis y vena cava impidan la resección hepática radical, se debe considerar la resección paliativa asociada con procedimientos de drenaje percutáneo antes considerar el trasplante ortotópico de hígado.

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Résumé Les auteurs rapportent leur expérience concernant 18 patients ayant eu une résection hépatique pour échinococcose alvéolaire du foie entre juin, 1982 et janvier, 1989. Pré-opératoirement, 8 patients ont eu un drainage tranhépatique percutané des voies biliaires pour diminuer l'ictère et 7, pour un abcès. Une résection radicale a été effectuée dans 9 cas: 5 hépatectomies droites, 4 trisegmentectomies dont 3 étaient associées à une résection en bloc de la bifurcation des canaux hépatiques. La résection n'était pas radicale dans 9 autres cas. Ces patients ont eu soit une lobectomie droite atypique (6 cas), soit une lobectomie gauche atypique (3 cas). Tous les patients ont été suivis de façon systématique. Les 9 patients traités de façon radicale sont tous en vie et sans symptômes. Huit d'entre eux sont apparemment sans maladie à l'imagerie. L'un d'entre eux présente une petite zone de récidive parasitaire visible en tomodensitométrie 4 ans après la résection. Trois des 9 patients traités par résection palliative sont morts, dont deux de leur maladie parasitaire. Les 6 patients survivants n'ont aucun signe de récidive parasitaire. Toutes les fois où elle est possible, la résection hépatique radicale est la meilleure façon de traiter cette maladie. Lorsque l'envahissement parasitaire intéresse les deux lobes, le hile ou la veine cave, interdisant la résection radicale, la résection palliative asociée à des drainages percutanés doit être envisagée avant la transplantation hépatique.

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Presented at the Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae in Toronto, Ontario, Canada, September, 1989.     

Blunt and penetrating chest injuries

The management of chest injuries begins with knowledge of what happened to the patient at the time of the traumatic incident and converting this information into possible diagnoses. The various organs of the chest cavity are discussed emphasizing the controversies that attend the management or diagnosis of each one.

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Resumen El trauma torácico constituye entre el 20 y el 30% de todas las muertes por trauma en los Estados Unidos; sin embargo, sólo 15% de los pacientes con trauma torácico requieren intervención quirúrgica. La mayoría de los casos pueden ser exitosamente manejados manteniendo oxigenación y perfusión adecuadas. La estabilidad de la pared torácica, el control de neumotórax y de hemotórax masivo y el mantenimiento de buen gasto cardiaco aseguran la oxigenación tisular que previene el metabolismo anaeróbico. La hemorragia, que generalmente se origina en la pared torácica o en los vasos pulmonares, con frecuencia es autolimitante. Las lesiones de la aorta que resultan en pérdida de continuidad de la luz vascular y las lesiones cerradas del corazón deben ser manejadas como entidades independientes, aunque hacen parte del complejo patológico que se conoce como trauma torácico. Las lesiones del esófago son poco comunes pero requieren reparación en la misma forma que en cualquiera otra parte del tracto gastrointestinal. La presente revisión de las lesions torácicas comprende: 1) lesiones de la pared torácica; 2) lesiones de los pulmones y bronquios, incluyendo los vasos pulmonares; 3) lesiones del corazón; 4) lesiones de la aorta, y 5) lesiones del esófago. Se hace énfasis sobre las controversias que suscitan el manejo y el diagnóstico de estas lesiones.

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Résumé Le traitement des lésions thoraciques commence par la compréhension du type du traumatisme et la discussion diagnostiques possibles. Les organes de la cavité thoracique pouvant être lésés sont énumérés et les controverses entourant leur diagnostic ou leu traitement sont discutés une par une.

     

Surgical treatment of hepatocellular carcinoma: Experience with liver resection and transplantation in 198 patients

Surgical therapy offers the only chance for long-term cure of patients with hepatocellular carcinoma. The role of partial and total hepatectomy with subsequent liver replacement was analyzed in a consecutive series of 198 patients. It was the aim of this study to compare both treatment modalities on the basis of various clinicopathological prognostic factors including the TNM system of pathological classification. One hundred thirty-one resections and 61 transplantations were performed for the following histological diagnoses: hepatocellular carcinoma without coexisting liver disease (86) or associated with various hepatic abnormalities (79), fibrolamellar carcinoma (19), and mixed hepatocholangiocellular carcinoma (8). Overall actuarial survival rates at 5 years were 35.8% following resection and 15.2% after transplantation, respectively. For partial hepatectomy, factors significantly associated with improved long-term outcome were: age 30–50 years, hepatocellular carcinoma without coexisting liver disease, fibrolamellar carcinoma, solitary tumor, unilobar location, absence of vascular invasion, portal vein thrombosis or extrahepatic spread, primary tumor categories pT 2/3, stage groups II/III, and curative operation (R0). Regarding total hepatectomy, the corresponding figures were: pT2, absence of portal vein thrombosis or extrahepatic spread (negative regional lymph nodes, no distant metastases), stage group II, and curative surgery. It could be clearly shown by uni- and multivariate analyses that the pTNM classification is of clinical value regarding the assessment of prognostic significance after resection and transplantation. A group of 13 patients had secondary resection (8) or transplantation (6) for intrahepatic tumor recurrence. Whereas in all resected patients cancer recurred again, 5 of 6 transplant recipients are alive and disease-free at 12–40 months. The results of this study demonstrate that liver resection is the treatment of choice for primary liver cancer while transplantation may be indicated, especially in cases of nonresectable or recurrent lesions. Thus, the therapeutic spectrum for hepatocellular carcinoma should include both partial and total hepatectomy, being integrated into one common concept.

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Resumen El tratamiento quirúrgico ofrece la única posibilidad de curación a largo plazo de pacientes con carcinoma hepatocelular. En el presente artículo se analizan el rol de la hepatectomía parcial y de la hepatectomía total con el subsiguiente reemplazo del hígado en una serie consecutiva de 198 pacientes. El objeto del estudio fue comparar tales modalidades terapéuticas con base en diversos factores clinicopatológicos de pronóstico, incluso el sistema TNM de clasificación patológica. Cien treinta y uno resecciones y 61 trasplantes fueron realizados en pacientes con los siguientes diagnósticos histológicos: carcinoma hepatocelular sin enfermedad hepática coexistente (86) o asociado con variadas anormalidades hepáticas (79), carcinoma fibrolamelar (19), y carcinoma mixto hepatocolangiocelular (8). Las tasas globales de supervivencia actuarial a 5 años fueron 35.8% después de resección y 15.2% después de trasplante. En los casos de hepatectomía parcial, los factores asociados con mejor sobrevida a largo plazo fueron: edad de 30–50 años, carcinoma hepatocelular sin enfermedad hepática coexistente, carcinoma fibrolamelar, tumor solitario, ubicación unilobar, ausencia de invasión vascular, trombosis de la vena porta o extensión extrahepática, tumor primario de categoría pT 2/3, estadios II/III, y resección curativa (RO). En los casos con hepatectomía total los factores correspondientes fueron: pT2, ausencia de trombosis de la vena porta y de extensión extrahepática (ganglios linfáticos regionales negativos, no metástasis distantes), estadio II, y cirugía curativa. Mediante el análisis uniy multivariable se pudo demostrar con claridad que la clasificación pTNM es de utilidad en relación a la valoración de lo significativo del pronóstico después de la resección del trasplante. Un grupo de 13 pacientes fue sometido a resección secundaria (8) o trasplante (6) por recurrencia intrahepática del tumor. En tanto que se presentó nueva recurrencia del tumor en la totalidad de los pacientes con resección, 5 de los 6 pacientes trasplantados están vivos y libres de enfermedad a los 12–40 meses. Los resultados del estudio demuestran que la resección hepática es el tratamiento de escogencia en el cáncer primario del hígado en tanto que el trasplante puede estar indicado especialmente en pacientes con lesiones no resecables o con lesiones recurrentes. Por lo tanto, la terapia para carcinoma hepatocellular debe incluir ambas modalidades, la hepatectomía parcial y la total, integradas en un concepto común.

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Résumé La chirurgie présente la seule chance de guérison à long terme des patients ayant un carcinome hépatocellulaire. Le rôle de la résection hépatique ou de l'ablation complète du foie suivie d'une transplantation du foie a été analysé dans une série consécutive de 198 patients. Le but de cette étude était de comparer les deux modalités thérapeutiques en se basant sur les différents facteurs clinicopathologiques de pronostic y compris la classification TNM. Cent trente et une résections et 61 transplantations ont été réalisées d'après les diagnostics histologiques suivants: carcinome hépatocellulaire sur foie sain (n =86) ou carcinome sur foie malade (n=79), carcinome fibrolamellaire (n=19), et hépatocholangiocarcinome (n=8). La survie actuarielle globale à 5 ans était respectivement de 35.8% après résection et de 15.2% après transplantation. En ce qui concerne la résection, les facteurs associés améliorant de façon significative la survie à distance étaient: âge de 30 à 50 ans, carcinome hépatocellulaire sur foie sain, carcinome fibrolamellaire, tumeur unique, localisation à un seul lobe, absence d'envahissement vasculaire, de thrombose de la veine porte et de dissémination extrahépatique, tumeurs primitives de catégories pT 2/3, stade II/III, et intervention à visée curative. En ce qui concerne l'ablation complète du foie suivie de transplantation, les facteurs favorables correspondants étaient: stade pT2, absence de thrombose de la veine porte et de dissémination extrahépatique (absence d'envahissement hépatique local et de métastases à distance), stade II, et chirurgie à visée curative. Il a été ainsi clairement démontré par l'analyse uniet multifactorielle que la classification pTNM a une valeur clinique pour établir le pronostic après résection partielle ou transplantation. Treize autres patients ont eu une résection secondaire (n=8) ou une transplantation secondaire (n=6) pour récidive intrahépatique de leur carcinome hépatocellulaire. Alors que chez tous les patients ayant eu une simple résection le cancer a récidivé, 5 sur 6 des patients ayant eu une transplantation étaient vivants et sans maladie apparente à 12–40 mois. Les résultats de cette étude prouvent que la résection hépatique est le traitement de choix du cancer primitif du foie alors que la transplantation est indiquée particulièrement en cas de tumeur non résécable ou en cas de récidive. Ainsi, l'éventail thérapeutique pour le carcinome hépatocellulaire comprend à la fois la résection hépatique partielle et l'ablation totale du foie suivie de transplantation.

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Supported by Deutsche Forschungsgemeinschaft.     

Laparoscopic surgery of hepatic hydatid disease: Initial results and early follow-up of 16 patients

Surgery is the main modality in the treatment of hepatic hydatid disease. In this report, a laparoscopic surgical method is described, and the results in the first 16 cases are presented. The method involves the use of an aspirator-grinder apparatus that achieves effective evacuation of viable cyst contents with the patient benefiting from the laparoscopic approach. Cavity infection occurred in two patients and was treated conservatively. In another patient, postoperative ultrasonography revealed a thick-walled cavity containing a dense fluid. Because the patient was symptomatic, pericystectomy was performed during the sixth postoperative month. Early postoperative parameters and the early follow-up results in other patients (2–17 months) are encouraging. The method is particularly suitable for uncomplicated, early-stage cysts located in laparoscopically accessible locations.

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Resumen La cirugía es la modalidad terapéutica principal en el tratamiento de la enfermedad hidatídica hepática. En el presente informe se describe un método de cirugía laparoscópica y se presentan los resultados en los primeros 16 casos. El método involucra el uso de un aparato aspirador-macerador, el cual logra la evacuación del contenido viable de los quistes con los beneficios, para el paciente, inherentes a la cirugía laparoscópica. La infección de la cavidad se presentó en dos pacientes, que fueron tratados en forma conservadora. En otro caso, la ultrasonografía postoperatoria reveló una cavidad de paredes gruesas con líquido espeso en su interior. Puesto que el paciente era sintomático, se practicó pericistectomia en el sexto mes postoperatorio. Los parámetros de evaluación postoperatoria temprana, así como el seguimiento todavía a corto plazo (2–17 meses) en el resto de los pacientes son prometedores. El método es particularmente adecuado para el manejo de los quistes no complicados que se encuentran en fases tempranas de su desarrollo y que se hallen en ubicaciones laparoscópicamente accesibles.

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Résumé La chirurgie est un des moyens principaux du traitement de l'hydaditose hépatique. Dans cet article, une méthode laparoscopique est décrite et les résultats des 16 premiers cas ont été présentés. La méthode fait appel à un appareil broyeur/aspirateur qui permet d'évacuer le contenu des kystes vivants en gardant les bénéfices de la chirurgie laparoscopique. Deux patients ont eu une infection de la cavité résiduelle, traitée de faon conservatrice. Chez un autre patient, l'échographie postopératoire a révélé un épaissement de la paroi de la cavité contenant un liquide dense. Le patient étant symptomatique, une périkystectomie a été effectuée six mois après. Les résultats postopératoires chez les autres patients avec un suivi de 2 à 17 mois sont encourageants. Cette méthode paraît particulièrement adaptée aux kystes du début, non compliqués, localisées dans les zones accessibles laparoscopiquement.

     

Evaluation of hemodynamics and hepatic mitochondrial function on extrahepatic portal obstruction in the rat

An animal model resembling clinical cases with extrahepatic portal vein obstruction was developed. The changes in hepatic mitochondrial function and the hepatic hemodynamics including hepatic regional blood flow, portal venous pressure, and portogram were evaluated to assess the effect of portal vein obstruction in the model. Portal vein ligation in this model was a simple and easy maneuver and could produce collateral veins to the liver—cavernomatous transformation—which were obviously seen in clinical patients with extrahepatic portal obstruction. Hepatic blood flow was significantly decreased until 5 days after portal vein ligation; however, hepatic blood flow was gradually increased and reached the normal value at 3 weeks after portal vein ligation due to the formation of the collateral veins to the liver. Respiratory parameters of mitochondria were gradually decreased and reached the lowest levels at 5 days after portal vein ligation, while they recovered to normal values in accordance with increasing hepatic blood flow at 3 weeks after portal vein ligation. In extrahepatic portal obstruction, although the liver is temporarily deteriorated by portal vein obstruction such as portal vein thrombosis, hepatic blood flow and the liver functions are to be normally improved with the formation of collateral veins to the liver.

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Resumen Hemos desarrollado un modelo animal que simula la condición clínica de la obstrucción extrahepática de la vena porta. Se valoraron los cambios en la hemodinamia hepática, incluyendo el flujo sanguineo regional hepático, la presión venosa portai, y la portografía con el objeto de determinar el efecto de la obstrucción de la vena porta en el modelo experimental.La ligadura de la vena porta en el modelo es una maniobra simple y de sencilla ejecución y produce venas colaterales hacia el hígado y transformación cavernomatosa, lo cual es de observación obvia en pacientes con obstrucción portal extrahepática. El flujo sanguíneo hepático apareció significativamente disminuído hasta 5 días después de la ligadura de la vena porta; sinembargo, el flujo portal aumentó gradualmente y llegó a su valor normal a las 3 semanas después de la ligadura de la vena porta en virtud de la formación de venas colaterales en dirección al hígado. Los parámetras respiratorios mitocondriales resultaron gradualmente disminuídos y alcanzaron los niveles más bajos a los 5 días de la ligadura portai, pero se recuperaron para llegar a valores normales, de acuerdo con el creciente flujo hepático, a las 3 semanas después de la ligadura de la vena porta.En la obstrucción portal extrahepática, aunque el hígado resulta temporalmente deteriorado por la obstrucción portal, tal como ocurre en la trombosis de la vena porta, el flujo sanguíneo y las funciones hepáticas se normalizan con la formación de venas colaterales en dirección del hígado.

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Résumé Un modèle expérimental d'obstruction portale extrahépatique resemblant à la clinique humaine a été créé chez l'animal. On a évalué les modifications de la fonction mitochondriale et les constantes hémodynamiques, y compris le débit hépatique, la pression portale, et les résultats de la portographie. La ligature de la veine porte est un geste simple et crée une circulation collatérale périhépatique avec cavernome, situation qui peut très bien se voir chez l'homme ayant un bloc extrahépatique. Après ligature, le débit hépatique a baissé de façon significative pendant 5 jours; cependant, le débit a ensuite augmenté pour atteindre une value normale 3 semaines après, grâce à la formation de la circulation collatérale. Les paramètres respiratoires mitochondriaux ont diminué après ligature pour retrouver leur valeurs du départ à 3 semaines, parallèlement à la normalisation du débit hépatique. Dans le bloc portal extrahépatique par thrombose porte par exemple, la fonction hépatique, bien que temporairement détériorée, revient à la normale progressivement au fur et à mésure du dévelopement de la circulation collatérale du foie.

     

Treatment of unresectable primary liver cancer: With reference to cytoreduction and sequential resection

Unquestionably, progress has been made in the early detection and early treatment of primary liver cancers (PLCs), although most remain unresectable, mainly because the cancer is advanced and coexists with liver cirrhosis, particularly in Oriental patients. Thanks to the progress of regional cancer therapy, a multidisciplinary approach, and changing concepts about surgical oncology, it has been proved that some unresectable but not far advanced PLCs are potentially convertible to being resectable, particularly those cancers confined to the right lobe of a cirrhotic liver. A retrospective analysis of 571 unresectable PLCs revealed the following: (1) There was an increase in 5-year survivals in the series, from 0% during the 1960s (n=61), to 4.8% during the 1970s (n=163), to 21.2% during the 1980s (n=347). It might be a result of the increase in double- or triple-modality treatments in these series (from 9.8%, to 19.6%, to 70.3%, respectively) and in the sequential resection rate after cytoreduction (from 0%, to 2.5%, to 14.7%). (2) The combination of hepatic artery ligation, hepatic artery cannulation and infusion, and intrahepatic arterial radioimmunotherapy has resulted in better shrinkage of the tumor, a higher sequential resection rate, and a higher 5-year survival (28.2%). (3) Of the 55 patients who had initially unresectable PLCs and yielded cytoreduction and sequential resection, the 5-year survival was 58.5%. It is concluded that cytoreduction and sequential resection might be an important approach to improving the prognosis of patients with unresectable PLCs.

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Resumen Aunque se ha logrado un incuestionable avance en la detección temprana y en el tratamiento precoz del cáncer primario del hígado, la mayoría de los pacientes sigue siendo no resecable, principalmente por lo avanzado del tumor y por la coexistente cirrosis, particularmente en pacientes orientales. En virtud del progreso logrado en la terapia regional del cáncer, del enfoque multidisciplinario y de los nuevos conceptos sobre oncología quirúrgica, se ha podido comprobar que una parte de los cánceres primarios del hígado que no se encuentran en estado avanzado son potencialmente convertibles a tumores resecables, en especial en aquellos pacientes con cánceres no resecables confinados al lóbulo derecho de un hígado cirrótico. Se hizo el análisis retrospectivo de 571 cánceres primarios no resecables y los resultados son los siguientes: (a) El incremento en la sobrevida a 5 años ascendió de 0% en los años 1960s (n=61), a 4.8% en los 1970s (n=163) y a 21.2% en los 1980s (n=347); esto podría ser el resultado de un incremento en los tratamientos combinados dobles o triples en la serie (desde 9.8%, 19.6% hasta 70.3%, respectivamente) y al aumento en la rata secuencial de resección luego de citorreducción (de 0% a 2.5% y hasta 14.7%). (b) La combinación de ligadura de la arteria hepática con la canulación e infusión de la arteria hepática y la radioinmunoterapia arterial intrahepática ha resultado en mayor contracción del tumor, en más alta rata de resección secuencial y en mejor sobrevida a 5 años (28.2%). (c) De los 55 pacientes que inicialmente presentaban tumores no resecables y en quienes se logró citorreducción y resección secuencial, la sobrevida a 5 años fue 58.5%. Se concluye que la citorreducción y la resección secuencial podrían representar un aproche importante para mejorar el pronóstico de los cánceres primarios del hígado.

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Résumé D'indiscutables progrès ont été faits en ce qui concerne la détection et le traitement précoces du cancer primitif du foie (CPF); malgré cela peu de tumeurs sont résequables, principalement en raison du stade avancé du cancer et la coexistence d'une cirrhose, surtout chez l'oriental. Grâce aux progrès du traitement régional du cancer, à une approche multidisciplinaire et aux améliorations en oncologie chirurgicale, il a été démontré qu'une partie des CPF, autrefois estimés non résequables, peuvent le devenir, particulièrement pour certaines tumeurs du foie droit cirrhotique. Une analyse rétrospective de 571 CPF estimés initialement non résequables a montré: a) une augmentation de la survie à 5 ans (0% dans les années 1960 (n=61), de 4.8% dans les années 1970 (n=163) à 21.2% dans les années 1980 (n=347), peut-être en rapport avec l'utilisation plus fréquente d'un traitement combiné qui a augmenté parallèlement de 9.8% à 19.6% et ensuite à 70.3%, respectivement, et une augmentation de la résection après cytoréduction (de 0%, 2.5% à 14.7%, respectivement). b) que la combinaison de ligature de l'artère hépatique, de la chimiothérapie directe dans l'artère hépatique et de la radio-immunothérapie intrahépatique artérielle résulte en une meillcure réduction tumorale, un plus haut taux de résection secondaire et une meilleur survie à 5 ans et enfin c) que des 55 patients qui avaient des tumeurs initialement non résequables et qui ont été soumis au schéma «cytoréduction et résection séquentiele», la survie à 5 ans a été de 58.5%. On conclue que la «cytoréduction et la résection séquentielle» pourrait être une modalité thérapeutique importante pour améliorer le pronostic des CPF initialement non résequables.

     

Relation between liver pathology and prognosis in patients with portal hypertension

The most common causes of variceal bleeding are cirrhosis, schistosomiasis, and extrahepatic portal venous obstruction. The prognosis for an individual patient depends on the severity of the bleeding episode and the underlying liver function. Liver function is determined to a large extent by the underlying liver pathology. Patients with noncirrhotic portal hypertension or cirrhosis with good liver function have good short- and long-term prognoses. In patients with established cirrhosis, the presence of alcoholic hepatitis, hepatocellular carcinoma, or portal venous thrombosis may adversely affect prognosis. In addition to affecting prognosis, the underlying pathology may also influence choice of treatment. This point is particularly true for treatments such as shunt surgery, liver transplantation, or transjugular intrahepatic shunts.

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Resumen Las causas más comunes de hemorragia varicosa son la cirrosis, la esquistosomiasis y la obstrucción portal extrahepática. El pronóstico en cada individuo depende de la severidad del' episodio de sangrado y del estado de la función hepática, estado que depende en gran parte de la patología hepática subyacente. Los pacienes con hipertensión portal de origen no cirrótico o con cirrosis y buena función hepática tienen un buen pronóstico, tanto a corto como a largo plazo. En los pacientes con cirrosis establecida, la presencia de hepatitis alcohólica, de carcinoma hepatocellular y/o de trombosis de la vena porta puede afectar el pronóstico en forma adversa. Además de afectar el pronóstico, la patología subyacente puede también influenciar la modalidad de tratamiento. Esto es particularmente cierto en modalidades terapéuticas tales como cirugía derivativa (shunts), trasplante hepático o shunts transyugulares intrahepáticos (TIPS).

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Résumé Les causes les plus fréquentes de varices oesophagiennes sont la cirrhose, la bilharziose (schistosomiase) et l'occlusion de la veine porte extrahépatique. Le pronostic pour un individu donné dépend de la sévérité de l'hémorragie et de la fonction hépatique. La fonction hépatique est elle-même déterminée par la pathologie sous-jacente. Les patients ayant une hypertension portale d'origine non cirrhotique ou une cirrhose avec une fonction hépatique conservée ont un meilleur pronostic à court et à long terme. Chez le patient ayant une cirrhose établie, la présence d'une hépatite alcoolique, d'un carcinome hépatocellulaire et/ou d'une thrombose de la veine porte sont des facteurs de mauvais pronostic. La pathologie sous-jacente peut influencer non seulement le pronostic, mais aussi le choix du traitement. Ceci est particulièrement vrai pour le traitement par anastomose portocave, la transplantation ou le shunt intrahépatique transjugulaire.

     

A new technique for the resection of gastric cancer: Modified appleby procedure with reconstruction of hepatic artery

The Appleby operation allows resection of gastric cancer with lymph nodes around the stomach and celiac axisen bloc. Hepatic arterial blood flow after resection of the celiac axis is supplied by the superior mesenteric artery. In some patients, however, hepatic arterial flow becomes decreased after resection of the celiac axis. This abrupt reduction of hepatic arterial blood flow sometimes causes postoperative complications such as severe liver dysfunction or gallbladder necrosis. To prevent the reduction of hepatic arterial blood flow and to perform the Appleby operation more safely, we modified the Appleby operation to include reconstruction of the hepatic artery. We found that after dissection of lymph nodes around the hepatoduodenal ligament, the proper hepatic artery and gastroduodenal artery can be well mobilized and it becomes possible to anastomose the celiac axis to the common hepatic artery directly without using anticoagulants.From May, 1989 to November, 1990, 15 patients with advanced gastric cancer underwent the modified Appleby procedure at Kinan General Hospital. Postoperatively, serum aspartate aminotransferase (AST) and alanine aminotransferase (ALT) levels were determined for evaluation of liver function. These levels were almost the same as those found after traditional total gastrectomy without resection of the celiac axis. Indocyanine green (ICG) clearance tests were performed before and 1 month after operation. There was no significant difference between the preoperative and postoperative values. Common hepatic arterial flow after celiacohepatic anastomosis was 390 ml/min on average. The modified Appleby procedure can be done quite safely.

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Resumen En la operación de Appleby se reseca el cáncer gástrico con los ganglios linfáticos que rodean el estómago y el tronco celíaco, en bloque. Se ha descrito flujo arterial hepático a través de la arteria mesentérica superior después de la resección del tronco celíaco. En algunos pacientes, sin embergo, el flujo arterial hepático se reduce mucho con la resección del tronco celíaco. Esta abrupta reducción del flujo arterial hepático algunas veces causa complicaciones postoperatorias tales como severa disfunción hepática o necrosis de la vesícula biliar. Con el propósito de prevenir la reducción del flujo arterial hepático y de realizar la operación de Appleby con un mayor grado de seguridad, hemos modificado esta operación mediante la reconstrucción de la arteria hepática. Encontramos que después de la disseción de los ganglios linfáticos alrededor de ligamento hepatoduodenal, la arteria hepática y la arteria gastroduodenal podían ser movilizadas y que era posible anastomosar el tronco celíaco a la arteria hepática común en forma directa y sin necesidad de usar antioagulantes. En el curso del período entre mayo de 1989 y noviembre de 1990 quince pacientes con cáncer gástrico avanzado fueron sometidos al procedimiento de Appleby modificado en el Hospital General de Kinan. En el período postoperatorio se realizaron determinaciones de los niveles séricos de aspartato aminotransferasa (AST) y de alanina aminotransferasa (ALT) para valorar la evolución de la función hepática; se encontró que tales niveles eran casi los mismos hallados después de la gastrectomía total tradicional sin resección del tronco celíaco.Se ralizaron las pruebas depuración del verde de indocianina antes y un mes después de la operación y no se halló diferencia significativa entre los valores pre y postoperatorios.El flujo en la arteria hepática comun después de la anastomosis celíaco hepática fue de 390 ml/min, en promedio.El procedimiento de Appleby modificado pudo ser realizado con gran nivel de seguridad.

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Résumé L'intervention d'Appleby est estinée à permettre la résection d'un cancer gastrique, à faire le curage lymphatique périgastrique et coeliaque en bloc. Après section du tronc coeliaque, la revascularisation de l'artère hépatique se fait souvent par l'intermédiaire de l'artère mésentérique supérieure. Chez certains patients, cependant, le débit de l'artère hépatique s'abaisse dangereusement après interruption du tronc coeliaque. Cette baisse de débit peut être responsable de complications postopératoires telles une insuffisance hépatique ou une nécrose de la vésicule biliaire. Pour réduire le risque de baisse du débit de l'artère hépatique et rendre plus sûre l'intervention d'Appleby, nous l'avons modifiée en y ajoutant la reconstruction de l'artère hépatique. Nous avons trouvé qu'après la dissection des ganglions lymphatiques du pédicle hépatique, l'artère hépatique propre et l'artère gastroduodénale pouvaient être mobilisées et il devenait alors possible d'anastomoser le tronc coeliaque à l'artère hépatique commune, et ceci sans avoir besoin d'anticoagulants. Pendant la période allant de Mai 1989 à Novembre 1990, 15 patients ayant un cancer gastrique avancé ont été opéré selon l'intervention d'Appleby à l'Hôpital Kinan Général, Wakayama, Japon. Les taux d'aspartate aminotransférase et d'alanine aminotransférase après l'intervention étaient pratiquement les mêmes qu'après la gastrectomie classique sans résection du tronc coeliaque. On a également pratiqué une clairance au vert d'indocyanine avant et un mois aprés l'intervention. Il n'y avait aucune différence significative entre les résultats de clairance pré et postopératoires. Le débit moyen de l'artère hépatique commune était de 390 mL/min. L'intervention modifiée d'Appleby peut être effectuée avec sécurité.

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Presented at the Société Internationale de chirurgie in Stockholm, Sweden, August, 1991.