护理文件记录存在的问题与对策

护理文件是住院病人医疗文件记录中一个重要组成部分，它包括体温单、护理记录单、医嘱单、入院护理评估单、长期医嘱执行单等。护理记录它记载了病人生理、心理动态变化和治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，具有法律效力，发生医疗、护理纠纷或事故护理文件是重要的有利证据。2002年9月新的《医疗事故处理条例》实施后湖南省根据《条例》精神于2004年制定了《护理文书书写规范与管理规定》，     

从护理文书看护理人员的法律意识

护理文件书写是护理人员在执业过程中，对患者的病情观察和实施治疗护理措施的原始文字记载，它包括体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术护理记录单及医嘱执行单，既是患者病情动态变化的真实反映，又是重要的法律文件。这就意味着护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。[第一段]     

护理文书书写质量检查分析与对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等。护理文书质量的优劣直接反映了护理质量的高低,也反映了医院的整体水平,也是重要的法律文书。因此,     

从护理文书看护理人员的法律意识

护理文件书写是护理人员在执业过程中,对患者的病情观察和实施治疗护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术护理记录单及医嘱执行单,既是患者病情动态变化的真实反映,又是重要的法律文件.这就意味着护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任,每句话都可能作为法律依据[1].     

临床护理记录中潜在的法律问题

临床护理记录是病案中不可缺少的部分,它包括体温单、执行医嘱的记录、一般护理记录单、特殊护理记录单、护理病例、护理计划等。准确及时的做好各项记录是护理工作的重要组成部分,在护理记录中潜在的各种各样的法律问题应给予足够重视。 1 临床护理记录的重要意义 护理文件是对病人患病和治疗全过程的一个真实反应,它     

护理文书中潜在护患纠纷及对策

护理文书是病人在医院接受护理人员诊疗及护理过程的客观记录,它包括体温单、医嘱单、一般护理记录单与重症护理记录单。它不仅记录着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作     

《医疗事故处理条例》实施与护理教育面临的挑战

《医疗事故处理条例》明确规定:病人享有知情权,享有复制包括体温单、医嘱单、护理记录单等病历资料的权利犤1犦。这一规定结束了从前除体温单、医嘱单外的护理记录不归档的历史,也对护士和护理管理提出了更高的要求,作为法律依据的护理记录单书写规范化势在必行。然而现行的护理教育尚未作好这方面的应对准备。笔者仅就中等护理教育《基础护理》教材中的护理病案和护理记录单内容及书写格式提出如下看法。1护理病案内容及书写要求1.1护理病案内容包括病人入院护理评估单、护理诊断/问题项目单、护理记录单、住院病人护理评估单、病人出院护…     

护理文书中潜在的证据问题

<正>证据是证明(案件)事实的依据,证据问题是诉讼的核心问题,全部诉讼活动实际上都是围绕证据的搜集和运用进行。护理文书包括了体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录单、     

我院五种护理表格质量管理

五种护理表格是医院医疗文件的组成部分,是护理人员在日常护理活动中对病人进行病情观察,执行医生医嘱,护理实施效果的原始记录.五种护理表格主要包括观测表(体温表),医嘱本,医嘱记录单,特别护理记录单,病室交班报告.我院为了抓好五种护理表格书写规范化、制度化、标准、加强了护理表格质量控制.     

临床护理记录中潜在的法律问题

临床护理记录是病案中不可缺少的部分，它包括体温单、执行医嘱的记录、一般护理记录单、特殊护理记录单、护理病例、护理计划等。准确及时的做好各项记录足护理工作的重要组成部分，在护理记录中潜在的各种各样的法律问题应给予足够重视。     

终末质量控制在提高护理记录质量中的应用效果分析

目的：探讨终末质量控制在提高护理记录质量中的应用效果。方法：护理记录实施终末质量控制,经对实施后出院病历中的终末护理记录进行抽查考核评分,并与实施终末质量控制前的抽查结果进行对比,评价终末质量控制前后的护理记录质量差异。结果：终末质量控制后抽查的227份出院病历终末护理记录结果显示体温单、临时医嘱执行单、长期医嘱执行单、入院护理记录单、病情护理记录单、危重患者护理记录单和病历涂改7项评分及总分均明显高于终末质量控制前（P〈0.05）。结论：对护理记录实施持续性终末质量控制可及时发现护理记录中存在的问题,并有助于监督护理记录质量的持续改进。     

1000份护理文件“五性”缺陷分析及干预措施

护理文件书写是涉及沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作。护理文件是在对病人实施心身两方面护理过程中的完整记录[1]。《医疗事故处理条例》第十条规定:病人有权复印的病历资料中的体温单、医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等均属护理文件。病人在住院期间与院方一旦发生争议时,护理文件有重要的举证作用。必须从法律角度规范书写,遵循客观性、准确性、及时性、连续性、完整性、合法性、层次性,并与医疗文件同步的原则。1资料和方法1.1资料:随机抽取2003年1月～2003年12月护理病历100…     

“IMR”在产科整体护理中的应用探讨

“IMR” (Inpatient Medical Record)作为一种病历格式在国外一些医院已常规应用 ,但在国内尚未普及 ,作者根据在国外进修所获经验 ,在本院产科病房将“IMR”应用于临床整体护理 ,获得一些成效 ,报告如下。1　概　述　　“IMR”意即住院病人医疗记录 ,它主要包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、护理记录单、入院病人评估表、收费单等护士常用到的医疗文件 ,将这部分文件夹放在透明塑料文件夹内 ,再套入同一病人的大住院病历夹内 ,这种病历格式既保持住院病历的原始性、完整性 ,又能灵活地将“IMR”取出独立使用。2　方　法2 .1　国…     

护理文书书写中存在问题的原因分析及对策

护理文件书写质量反映医院护理质量管理水平。作为病历的一个重要组成部分—护理文件,是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据。它包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单等。医院质管办加强了对护理文书书写质量的监督和质控。     

质控管理对护理文书质量的影响因素探讨

护理文书是护理人员在护理活动中所形成的文字、符号、图表等资料,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及为解决患者问题而执行的医嘱、护嘱或实施护理过程的记录［1］,是记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施,包括体温单、医嘱单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等,是患者接受护理治疗的全过程,是病历的重要组成部分［2］。我院自2012年1月开始,根据《河北省护理文件书写规范（试行）》的书写标准建立质控小组,对护理文书进行日常检查、管理,并把发现的问题反馈科室及时督促整改。     

500例出院病历医嘱单书写质量分析

医嘱单是医生根据病情需要制定的不能转抄和转录的书面嘱咐 ,作为医护人员共同执行的依据 ,它记录了病人在住院期间的护理、饮食、卧位、用药、化验、检查等内容 ,它是医疗文件的重要组成部分 ,分为长期医嘱单和临时医嘱单。笔者抽取各科病历共 5 0 0份 16 2 0张医嘱单进行书写     

肾内科护理文件常见缺陷原因分析与对策

目的统计我院肾内科住院患者护理文件的常见缺陷项目,分析其原因,提出整改措施,规范护理文件书写方法,提高护理文件书写质量。方法参照卫生部颁布的《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》及卫生部、国家中医药管理局颁布《中医病历书写规范》《江苏省中医院护理文件书写规范》的标准并结合专科特点制定护理文件查检表,对2016年1月至6月肾内科在院病历432份进行护理文件查检,包括医嘱单、入院评估单、护理记录单、体温单。结果共查290处缺陷,主要缺陷问题包括体温单漏项、护理记录患者病情及用药反馈不及时或无反馈;特殊检查、治疗、重要护理措施、健康教育无记录,入院评估单内容缺项等。结论不断总结护理文件书写存在的缺项,实行分层培训、强化护理交接班,保证患者病情动态观察与护理,完善质控管理流程、定期反馈,总结分析是提高护理文件质量的保证。     

透视护理文件中的法律问题

卫生部颁布的《医疗事故处理条例》规定,在发生医疗事故纠纷时,患者有权复印客观性病例资料[1]。完整的病例资料具有重要的法律效力,而护理文件记录则是其中的重要组成部分,它包括体温单、医嘱单、护理记录单以及病人入院评估、护理计划等。当发生护理差错事故或医疗纠纷时,它将作为原始资料用以判断。可见护理记录必须具有真实性、可靠性、完整性之特点。因此,护士应熟悉护理文书中涉及的法律问题,在为病人提供优质服务的同时,保护自身的合法权益。现将护理文书中常见的法律问题简述如下:1体温单体温单是一份完整病历中的首要部分,记录了病…     

860份护理文书的缺陷分析与对策

目的通过对住院病案护理文书的质量分析,加强护理人员法律意识,提高护理病历书写质量。方法随机抽取2010年860份护理文书,包括护理记录单、医嘱单、体温单,进行检查分析。结果存在护理缺陷350项次,其中护理记录单缺陷180项次,体温单缺陷90项次,医嘱单缺陷80项次。结论住院病案护理文书是病人接受治疗和护理的全过程的记载,是医疗纠纷重要的法律依据,要高度重视病历中护理文书书写质量,加强护理人员法律意识,防范医疗纠纷。     

透视护理文件中的法律问题

卫生部颁布的&lt;医疗事故处理条例&gt;规定,在发生医疗事故纠纷时,患者有权复印客观性病例资料[1].完整的病例资料具有重要的法律效力,而护理文件记录则是其中的重要组成部分,它包括体温单、医嘱单、护理记录单以及病人入院评估、护理计划等.当发生护理差错事故或医疗纠纷时,它将作为原始资料用以判断.可见护理记录必须具有真实性、可靠性、完整性之特点.因此,护士应熟悉护理文书中涉及的法律问题,在为病人提供优质服务的同时,保护自身的合法权益.现将护理文书中常见的法律问题简述如下:……