病历书写质量管理与实践

目的总结病历书写评比和技能比武活动的做法和体会,探索改进方法,提高病历书写质量合格率。方法随机抽取病案,专家分工,流水作业评价,设定权重系数。结果甲级病案率97．1％,病案合格率90．1％。结论病历书写要不断持续改进,开展教育和培训,才能达到要求。     

提高护理病历书写质量的方法探讨

临床护理病历是综合评价患者从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面[1],临床护理病历书写质量的高低,与医院护理管理者关系紧密。我院实行的是护理副院长、护理部主任、科护士长直线式组织结构,自2006年起,我们充分利用该组织结构简单而职权分明的优点[2],在临床护理病     

护理病历书写质量分析与对策

我院 2 0 0 0年 1月 1日起实施海南省统一护理病历书写标准 ,现将对全院开展整体护理科室护理病历质量检查 ,抽查 96 0份护理病历 ,对存在的问题归纳为6个方面 ,现报告如下 :1 　护理病历质量的现状分析1 1　资料收集不全 ,少数护士在临床护理工作中 ,资料收集缺乏系统性、完整性 ,致使护理病历首页 (入院评估表 )常出现评估内容漏项 ,其次出院诊断 ,出院时间漏填写。部分护士对患者观察不仔细 ,一些必要环节和细节往往被忽略 ,从而导致确立护理诊断所需要的某种资料缺乏 ,并且影响护理效果的评价。1 2　护理诊断不准确 ,护理诊断的确立应注…     

护理病历书写质量控制措施效果评价

目的：实施护理病历书写质量控制措施,提高护理病历书写质量,体现护理记录真实、客观、准确、及时和完整性。方法：对质控措施实施前后各连续抽取的1500份护理病历,行护理病历书写缺陷项目量测评并比较。结果：实施质控措施后护理病历缺陷项目量明显减少（t=0.003）,书写质量提高。结论：质控措施是保证医院护理病历书写质量的必备要件。     

整体护理病历书写中的问题及分析

在整体化护理模式病房建设中 ,护理病历不仅是护士运用护理程序的工作方法、为护理对象解决实际健康问题的凭证和护理结果的具体体现 ,而且具有相互沟通、资源共享、法律依据、质量监控、科学研究、临床教学以及效益评估等重要作用。所以应以严肃认真的态度书写护理病历 ,并努力提高写作水平。笔者对本院 1999年 3月～ 2 0 0 0年 3月出院病人的护理病历随机抽样 10 0份进行分析 ,发现诸多问题 ,现分析如下 :1　一般资料本院采用的整体护理标准护理病历由入院评估基础资料、住院评估基础资料、护理问题项目单、标准护理计划单、护理问题评价…     

新时期护理病历书写探讨

随着社会的进步发展及国家各项法律制度不断地完善,患者维护自身权益的法律意识也越来越强,近年来,医疗纠纷呈明显上升趋势。在医疗纠纷中,护理病历是其主要的依据,具有重要的法律效力。因此,如何提高护理病历书写质量,成为当前护理人员探讨的重要课题。     

改进病历书写方法的探讨

本文分析了影响医师病历书写积极性的因素及由此造成的后果,探讨改进现有病历书写的方法,以减轻医师文字书写的工作量,消除其倦怠情绪,提高书写病历的积极性,达到提高病历书写质量,降低医疗失误率,提高医疗质量的目的。     

规范护理病历书写防止医疗纠纷发生

随着人们科学文化素质的不断提高 ,患者维护自身权益的法律意识逐渐增强 ,近年来 ,医疗纠纷不断增加。在医疗纠纷中 ,护士要证明所发生的护理行为合法 ,护理文件是其主要的依据 ,因此 ,如何从管理入手 ,完善管理措施 ,加强安全护理 ,防范医疗纠纷的发生 ,已成为当前护理管理中的重要内容 ,现将我院在护理实践中如何加强安全管理 ,规范护理文件书写 ,确保安全护理的做法报告如下。1　认真学习 ,提高认识 ,增强防范医疗纠纷和依法处理医疗事故的法律意识　　护理文件是护士在护理活动中形成的文字、符号等资料的总和 ,是根据医嘱和病情对患者…     

护理电子病历的质量控制和管理

护理电子病历是信息技术和网络技术在护理领域应用的必然产物,是医院网络化管理的必然趋势,它反映了医院的管理水平和护理人员的整体素质,同时也是医患双方医疗行为的重要见证。随着它的广泛应用,护理电子病历的质量控制和管理有着非常重要的意义。我院从2007年开始实行护理电子病历,成立了医院病历质控小组一护士长—科室质控护士三级质控管理体系,提高了护理病历的内涵质量,缩短了书写护理病历的时间,把时间还     

三级质控在护理病历质量管理中的作用

我院于2003年元月正式执行《湖北省病历书写规范》以新的标准新的要求规范病历书写。但是，部分护士对新标准认识不足，不能及时，准确，完整，客观的反映病人的现状，病历书写质量差。于同年10月建立了科室质控人员与院质控室成员二级质控管理。两年后，为完善书写质量加强科室质控管理，杜绝出科病历遗漏，不完整现象，成立了护理部督查组，添加了《护理病历评分表》使质量监控前移。实施半年后取得较好成绩。     

规范病历书写 提高护理病历质量

《医疗事故处罚条例》及相关文件的颁布，确立了护理病历的法律责任，为了适应新形势下的质量管理要求，强化全院护理人员认识到护理记录的重要性，针对目前护理病历中存在的问题，我院护理部落实《病历书写规范》采取了积极有效的前馈控制措施。探讨确保护理病历内容较完整的规范模式，特别对防止重点、关键点内容遗漏所造成的医疗、护理纠纷起到防范作用，使全院护理病历质量得到全面的提高，取得了良好的效果，现介绍如下。     

全过程控制方法在护理病历书写质量管理中的应用

目的探讨全过程控制方法在病历书写质量管理中的应用效果。方法选取普外科病房120例患者的护理病历作为研究对象,随机分为研究组与对照组各60例。研究组与对照组按病人护理病历书写内容及评价标准打分,并评出护理病历等级;同时研究组实施全过程质量控制干预措施,包括制定计划流程、护理人员培训、病历书写实施、质量过程监控四个方面。结果研究组在采取全过程控制方法后,得分显著高于对照组（P〈0．001）,且等级评定经统计学分析,研究组显著高于对照组（P〈0．001）。结论全过程控制方法能够显著提高病历书写的质量。     

整体护理病历的书写

自整体护理实施以来,人们就开始摸索书写整体护理病历的经验,但至今仍没有一个统一的模式和规范,书写水平也不高。分析起来主要有以下几种因素:①护理人员对书写整体护理病历的意义认识不足;②护士严重缺编;③护理人员的业务素质有待进一步提高。我院自从开展整体护理以来,对护理病历书写进行反复的探索和研究,逐渐形成了适合我院的整体护理病历书写模式,在书写护理病历的过程中,我们体会到,只有充分认识书写整体护理病历的意义,明确整体护理病历的内容,规范整体护理病历的书写要求,才能全面提高护理病历书写水平。1书写整体护理病历的意义…     

护理病历质量分析

正确书写护理病历是系统化整体护理的中心环节,也是评价护理质量的标准之一.它可能反映护理工作者的业务素质,也是以病人为中心、对病人的身心健康实施全面系统的整体护理的具体体现.我们抽查了某三级乙等医院1998～2000年间450份护理病历,进行了质量分析,现报告如下.     

以人为本强化病历书写质量的管理

病历记录是医疗全过程的重要文件，是医护质量的具体体现，是医疗实践的法律性文件，是医疗过程中最原始的客观真实资料，对医疗事故纠纷的鉴定有着重要作用，是认证医疗过失的重要依据。虽然医者写病历可谓是家常便饭，但从实践上看，在发生医疗纠纷时，由于病历记录不完整、不规范而承担法律责任却很常见。分析一些同志书写