Resection or palliation: Priority of surgery in the treatment of hilar cancer

During the past 25 years, 213 patients with hilar cancer have been treated in this unit. One hundred seventy-eight patients had some form of surgical intervention and 35 were unfit for any surgery. The preoperative and peroperative assessment of the 178 patients having surgery was directed toward identifying tumors which might be suitable for potentially curative resection. On this basis, 18 patients (10.1%) had tumor resection and the remaining 160 patients had a palliative procedure. When possible, some form of surgical bypass procedure was performed to achieve palliation (96 patients) but when this was either impossible or contraindicated, an intubation and drainage procedure was performed (64 patients). There was no operative mortality among the 18 patients having surgical resection (10 having local resection and 8 having hepatic resection). There was a complete disappearance of jaundice in all patients and the mean survival was 53 months with a mean duration of well-being of 39 months. Among the 96 patients having surgical bypass, the operative mortality rate was 7%, and 20% of these patients had a postoperative complication. There was a complete relief of jaundice in more than 75% of these patients. The average survival time was 9 months with a duration of well-being of 8 months. Among the 64 patients having intubation and drainage, the operative mortality rate was 30%, and 26% of these patients had postoperative complications. Less than half of these patients experienced a complete relief of jaundice. Although the average survival time was 7 months, the duration of well-being was usually only 2–4 months. We conclude that surgical resection offers the best possibility of prolonged survival and the best quality of life for suitable patients with hilar cancer. The majority of patients are, however, suitable only for a palliative procedure and the best palliation is achieved by a surgical bypass procedure.

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Resumen Doscientos trece pacientes con cáncer biliar fueron tratados en esta unidad en el curso de los pasados 25 años: 178 fueron sometidos a algÚn tipo de intervención y 35 no estaban en condiciones de ser considerados para cirugía. La valoración preoperatoria y peroperatoria de los 178 pacientes sometidos a cirugía fué orientada hacia la identificación de tumores que pudieran ser susceptibles de resección potencialmente curativa. Sobre esta base, se realizó resección tumoral en 18 pacientes (10.1%) y un procedimiento paliativo en los 160 restantes. AlgÚn tipo de derivación quirÚrgica paliativa fué realizado cuando esto fué posible (96 pacientes), pero cuando ésto no era posible o aparecía contraindicado, se realizó un procedimiento de intubación y drenaje (64 pacientes). No hubo mortalidad operatoria en los 18 pacientes sometidos a resección (10 resecciones locales y 8 resecciones hepáticas). Se logró desaparición completa de la ictericia en la totalidad de los pacientes y el promedio de supervivencia fué de 53 meses con un promedio de bienestar de 39 meses. Entre los 98 pacientes sometidos a derivación paliativa, la mortalidad operatoria fué 7%, y 20% exhibió complicaciones postoperatorias; se observó desaparición total de la ictericia en más de 75% de estos pacientes. El promedio de supervivencia fué de 9 meses con una duración de bienestar de 8 meses. En los 64 pacientes en quienes se practicó intubación y drenaje, la mortalidad fué 30%, y 26% exhibió complicaciones postoperatorias. Menos de la mitad de estos pacientes mostró desaparición total de la ictericia. Aunque el promedio de supervivencia fué de 7 meses, la duración del estado de bienestar fué de 2–4 meses. Nuestra conclusión es que la resección quirÚrgica ofrece la mejor posibilidad de supervivencia prolongada y la mejor calidad de vida para pacientes con cáncer biliar susceptible de este tipo de manejo. Sinembargo, la mayoría de los pacientes sólo son susceptibles de un procedimiento paliativo y la mejor paliación se logra con un procedimiento quirÚrgico de derivación.

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Résumé Au cours des 25 dernières années, 213 malades porteurs d'un cancer biliaire ont été traités par les auteurs: 178 d'entre eux ayant subi une intervention chirurgicale et 35 n'ayant pas été opérés. Les explorations pré-opératoires et per-opératoires chez les 178 opérés ont eu pour but d'identifier les tumeurs qui étaient susceptibles de bénéficier d'un traitement curatif par résection. En fait, 18 malades (10.1%) ont été traités par résection et 160 par une méthode palliative. Lorsque cela fut possible une opération de dérivation à but palliatif (96 malades) fut établie mais quand cette intervention fut impossible ou contre-indiquée le malade fut traité par un drainage par intubation (64 malades). Chez les 18 malades ayant bénéficié d'une résection (10 résections tumorales et 8 résections hépatiques) aucun décès ne survint. L'ictère disparut totalement dans tous les cas et la moyenne de survie fut de 53 mois avec une vie de bonne qualité pendant 39 mois. Parmi les 96 malades traités par dérivation, la mortalité opératoire fut de 7%, le taux des complications post-opératoires s'élevant à 20%. L'ictère disparut complètement chez 75% de ces opérés. La durée moyenne de la survie fut de 9 mois et la durée d'une survie de qualité fut de 8 mois. Parmi les 64 malades traités par drainage par intubation, la mortalité opératoire fut de 30% et le taux de complications de 20%. Moins de la moitié des patients ainsi traités virent disparaÎtre complètement leur ictère. Bien que la moyenne de survie fut de 7 mois, la survie de qualité fut seulement de 2–4 mois. De ces faits on peut conclure que l'exérèse chirurgicale représente la meilleure méthode de traitement puisqu'elle offre la meilleure possibilité de survie et de qualité de vie. Il faut reconnaÎtre cependant qu'elle est rarement possible et que la majorité des malades relève d'un traitement palliatif, le meilleur étant représenté par une dérivation biliodigestive.

     

High gastric ulcer

Fifty-six patients with high gastric ulcers were studied retrospectively. There were 38 women and 18 men. The mean age was 66 years. Findings were: 25% had ulcer histories of more than 5 years; 45% had illnesses in other systems making them poor operative risks; 34% were taking ulcerogenic drugs, and 36% were on antiulcer treatment prior to surgery; 43% presented with severe bleeding, 16% with perforation, and 2 patients had simultaneous bleeding and perforation; 38% had deeply penetrating ulcers and many ulcers were very large; 7 patients had ulcers in hiatus hernias. Sixty-three percent of the procedures were emergencies. Half of the operations were nonresective, with or without vagotomy. The other half were gastric resections of various types. The overall mortality rate was 18%, but the mortality rate was 24% for emergency procedures and 9% for elective ones. The highest mortality rate, 45%, occurred after emergency resective procedures. Vagotomy did not increase postoperative mortality when added to a nonresective procedure. Beside the 10 patients who died, 6 others developed severe postoperative complications, usually respiratory failure or suture line leakage. Follow-up of between 6 months and 12 years (average 3 years) was possible in 55% of the patients. Two developed recurrent ulcers and 2 had overlooked gastric carcinomas. An approach of management for high gastric ulcer is outlined recommending a Pauchet operation for good-risk patients, and vagotomy and drainage for old and frail patients. Medical treatment should be pursued as long as possible to avoid an often hazardous operation.

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Resumen Cincuenta y seis pacientes con Úlceras gástricas altas fueron estudiados retrospectivamente, 38 mujeres y 18 hombres. La edad promedio fue 66 años. Veinticinco por ciento presentaban historia de más de 5 años de evolución. Cuarenta y cinco por ciento exhibían enfermedad en otros sistemas, lo cual los hacía pacientes de pobre riesgo operatorio. Treinta y cuatro por ciento tomaban drogas ulcerogénicas. Treinta y seis por ciento se encontraban en tratamiento antiulceroso con anterioridad a la cirugía. Cuarenta y tres por ciento se presentaron con hemorragia severa, 16% con perforación y 2 pacientes sufrían en forma simultánea hemorragia y perforación. Treinta y ocho por ciento tenían Úlceras de penetración profunda y muchas Úlceras eran de gran tamaño. Siete pacientes tenían Úlcera en una hernia hiatal. Sesenta y tres por ciento de los procedimientos quirÚrgicos fueron de emergencia; la mitad de las operaciones fue de tipo no resectivo, con o sin vagotomía. La otra mitad estuvo constituída por resecciones gástricas de diversos tipos. La mortalidad global fue de 18%, pero la mortalidad fue de 24% para los procedimientos de emergencia y de 9% para los electivos. La más alta mortalidad, 45%, fue registrada en los procedimientos de resección de urgencia. La vagotomía no aumentó la mortalidad postoperatoria cuando fue añadida a procedimientos no resectivos. Además de los 10 pacientes que fallecieron, otros 6 desarrollaron complicaciones postoperatorias graves, generalmente falla respiratoria o fugas en las líneas anastomóticas. Se logró un seguimiento de 6 meses a 12 años (promedio 3 años) en 55% de los pacientes. Dos pacientes desarrollaron Úlceras recurrentes y 2 presentaron carcinomas gástricos no detectados. Se esboza un enfoque de manejo de la Úlcera gástrica alta y se recomienda la operación de Pauchet para pacientes de buen riesgo, y vagotomía y drenaje para pacientes ancianos y debilitados. Se debe insistir en el tratamiento médico hasta donde sea posible con el fín de evitar una operación que frecuentemente resulta peligrosa.

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Résumé Une série de 56 patients présentant un ulcère gastrique haut situé a été étudiée rétrospectivement. L'âge moyen des patients étant de 66 ans. Chez ces 56 malades, 25% présentaient une histoire ulcéreuse de plus de 5 ans, 45% accusaient une autre affection médicale et de ce fait constituaient un groupe de malades à haut risque, 34% prenaient des médicaments à pouvoir ulcérogène, 43% présentaient une hémorragie sévère, 16% une perforation, 2 malades à la fois une hémorragie et une perforation, 38% étaient porteurs d'une lésion pénétrante profonde et plusieurs fois il s'agissait d'ulcère géant, 63% de ces malades furent opérés en urgence. Dans la moitié des cas les malades subirent une résection gastrique de type variable, dans l'autre moitié une opération avec ou sans vagotomie. La mortalité globale s'éleva à 18% atteignant 24% en cas d'interventions d'urgence et 9% en cas de chirurgie à froid. La plus haute mortalité, 45%, fut observée après les résections gastriques en urgence. La vagotomie n'entraina pas une augmentation de la mortalité quand elle fut associée à une opération autre que la résection. Outre les 10 malades qui moururent, 6 développèrent des complications post-opératoires sévères: défaillance respiratoire habituellement ou lâchage desuture. Il fut possible de suivre l'évolution post-opératoire pendant une période de 6 mois à 12 ans (moyenne: 3 ans) chez 55% des malades. Deux présentèrent une récidive ulcéreuse et 2 développèrent un cancer gastrique qui avait été méconnu lors de l'intervention initiale. Fort de ces faits on peut recommander de traiter les malades en bon état général par l'opération de Pauchet et les malades à haut risque par une vagotomie associée à une opération de drainage. En fait le traitement médical devrait Être poursuivi aussi longtemps que possible pour éviter des interventions trops souvent hasardeuses.

     

Twenty-five years after Billroth II gastrectomy for duodenal ulcer

One thousand twenty-five patients underwent a Billroth II resection for duodenal ulcer between 1948 and 1956. The operative mortality rate was 2.4%. At follow-up between 22 and 30 years later, 522 had died and 423 patients were traced. Recurrent ulcer appeared in 2.6% of the cases. Postgastrectomy symptoms occurred with the following frequency: dumping 10%, diarrhea 5%, vomiting 7%, and pain 4%. Anemia developed in 18%, hypoalbuminemia and hypocalcemia in 40 and 15%, respectively. Eleven percent had lost more than 10 kg in weight. Tuberculosis was found in 3% of the cases. While 90% of the patients were satisfied with the result, 10% were failures. The overall mortality rate was significantly increased because of suicide. Gastric carcinoma was the cause of death no more often than expected.

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Resumen En años anteriores la gastrectomía Billroth II fue un procedimiento operatorio de uso común en el tratamiento de la úlcera duodenal. Los promisorios resultados de la vagotomía con drenaje, vagotomía y antrectomía y, especialmente, la vagotomía de células parietales han reducido el rol de la resección de tipo Bilroth II. El propósito del presente estudio es describir los resultados a largo plazo en un grupo de pacientes sometidos a gastrectomía Billroth II por úlcera duodenal aproximadamente 25 años antes.Entre 1948 y 1956, 1 025 pacientes consecutivos, 810 hombres y 190 mujeres, fueron sometidos a resección Billroth II por úlcera duodenal. La mortalidad operatoria fué de 2,4%. Durante el período de seguimiento entre 22 y 30 años, 522 pacientes habían muerto y 423 pacientes pudieron ser ubicados para seguimiento. Síntomas de post-gastrectomía fueron observados con la incidencia siguiente: dumping 10%, diarrea 5%, vómito 7% y dolor 4%. La anemia se presentó en el 18%, hipoalbuminemia e hipocalcemia en el 40% y en el 15% respectivamente. Se presentó tuberculosis en el 3% de los casos. El 90% de los pacientes se mostraron satisfechos con el resultado de la operación, pero el 10% restante indicó la falla del tratamiento. La mortalidad global resultó significativamente incrementada debido a una alta incidencia de suicidio. El carcinoma gástrico fue causa de muerte con una frecuencia no aumentada, o sea que no se encontró un mayor riesgo de muerte por carcinoma de esófago o del remanente gástrico.

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Résumé De 1948 à 1956, 1 025 malades atteints d'ulcère duodénal ont subi une opération de Billroth II. La mortalité a été de 2,4%. Au cours de l'évolution de 22 à 30 ans après l'intervention, 522 opérés sont décédés et 423 ont été suivis. La fréquence de la récidive a été de 2,6%. Les symptômes après gastrectomie ont atteint les taux suivants: dumping 10%, diarrhée 5%, vomissements 7%, douleur 4%. L'anémie a été constatée dans 18% des cas, l'hypoalbuminémie dans 40% des cas et l'hypocalcémie dans 15% des cas, onze pour cent des opérés ont accusé une chute pondérale supérieure à 10 kg; 3% ont présenté une tuberculose. Au total 90% des malades se sont déclarés satisfaits de l'intervention, encore que certains opérés se soient suicidés, ce nombre intervenant dans la mortalité globale. La mortalité par cancer n'a pas dépassé le taux accusé par la population en général.

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Supported by grants from the Danish Medical Research Council (No. 512-8760) and Købmand i Odense Johann & Hanne Weimann, født Seedorffs legat.     

Current status of heart and lung transplantation

From March 1981, to August 1985, twenty-eight heart-lung transplants in 27 patients were performed at Stanford University. The actuarial survival at 1, 3, and 4 years was 64%, 55%, and 39%, respectively. In these 28 transplants, there were 8 perioperative deaths (29%) and 4 late deaths. Four of the perioperative deaths were related to previous operations and extensive adhesions which resulted in massive blood transfusion requirements. Of the 4 late deaths, 3 were attributed to primary pulmonary dysfunction resulting from obliterative bronchiolitis. One additional late death was due to cardiac allograft atherosclerosis with an anteroseptal myocardial infarction. The majority of the patients who have been discharged from the hospital have assumed normal lifestyles, with 3 of our patients participating in physically demanding athletic events. Heart-lung transplantation continues to offer promise to patients with end-stage heart and lung disease. Improvement in perioperative mortality may reasonably be anticipated with the refinement of patient selection and continued improvement of techniques of monitoring pulmonary rejection. Cyclosporin has made possible an effective method of immunosuppression without compromising the tracheal anastomosis. Presently, suitable donors for heart-lung transplantation are difficult to acquire and will continue to be the limiting factor in the foreseeable future.

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Resumen Entre marzo de 1981 y agosto de 1985 se han realizado 28 transplantes de corazón-pulmón en la Universidad de Stanford. La tasa actuarial de supervivencia a 1, 3 y 4 años fue 64%, 55% y 39% respectivamente. Hubo 8 muertes perioperatorias (29%) y 4 muertes tardías en estos 28 transplantes. Cuatro de las muertes perioperatorias estuvieron relacionadas con operaciones previas y adherencias extensas, lo cual déterminó requerimientos masivos de transfusión sanguínea. De las 4 muertes tardías, 3 fueron atribuídas a disfunción pulmonar primaria secondaria a bronquitis oblitérante. Una muerte tardía adicional fue debida a aterosclerosis cardíaca del aloinjerto con un infarto miocárdico anteroseptal. La mayoría de los pacientes quienes han sido dados de alta del hospital han asumido una vida normal, con 3 de nuestros pacientes participando en eventos atléticos exigentes desde el punto de vista físico. El transplante de corazón-pulmón sigue siendo promisorio para aquellos pacientes con enfermedad terminal cardíaca y pulmonar. El mejoramiento en la mortalidad perioperatoria puede, de una manera racional, ser anticipado con el refinamiento en la selección de pacientes y con el perfeccionamiento concinuado de las técnicas de monitoría de rechazo pulmonar. La ciclosporina ha hecho posible un método efectivo de immunosupresión sin comprometer la anastomosis traqueal. Actualmente los donantes adecuados para transplante de corazónpulmón son difíciles de conseguir, y concinuarán siendo el factor limitante en el futuro previsible.

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Résumé De mars 1981 à août 1985, 28 transplantations coeur-poumons ont été réalisées à la Stanford University. La survie actuarielle à 1, 3, 4 ans a été respectivement de 64%, 55% et 39%. Huit malades (29%) sont morts au décours de l'opération et 4 tardivement. Quatre des décès précoces ont été attribués au fait que le malade avait déjà été opéré et que la libération des adhérences étendues avait requis des transfusions massives. Sur les 4 morts tardives 3 ont été le fait d'un dysfonctionnement plumonaire primitif du à une bronchiolite oblitérante, la quatrième résulta de l'athérosclérose de l'allogreffe cardiaque à l'origine d'un infarctus myocardique antéroseptal. La majorité des malades qui ont quitté l'hôpital ont mené une vie normale. Trois d'entre eux peuvent se livrer à une activité athlétique. La transplantation coeur-poumons offre la possibilité de vivre aux malades arrivés au stade terminal d'une affection cardiaque et pulmonaire. La réduction de la mortalité opératoire peut être envisagée en améliorant la sélection des malades et le contrôle de la réjection pulmonaire. La cyclosporin d'autre part constitue un agent d'immunosuppression qui ne compremet la fiabilité de l'anastomose trachéale. A l'heure actuelle la limitation du développement de ce type de transplantation résulte de la difficulté de trouver des donneurs, difficulté qui ne peut que persister dans le proche avenir.

     

Proximal gastric vagotomy and pyloroplasty for duodenal ulcer with pyloric stenosis: A thirteen-year experience

Between 1970 and 1983, seventy-eight patients with duodenal ulcer and pyloric stenosis causing gastric outlet obstruction have been operated on with a proximal gastric vagotomy (PGV) and a Heineke-Mikulicz pyloroplasty. The mean observation time was 90 months. There was no operative mortality or major complications. The reduction in mean acid output was greater after PGV and pyloroplasty than after PGV without drainage in patients with duodenal ulcer without stenosis. The clinical results were excellent or good in 93% of the patients (Visick I and II). Only 1 patient (1.3%) developed a recurrent ulcer, while 5 patients (6.4%) had symptoms of slight or moderate dumping. It is concluded that PGV and pyloroplasty is a good operation in patients with duodenal ulcer and pyloric stenosis. There is a low incidence of ulcer recurrence, a low risk of serious complications, and good long-term symptom control.

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Resumen Setenta y ocho pacientes con úlcera duodenal y estenosis pilórica causante de obstrucción de la desembocadura del estómago fueron sometidos a vagotomía gástrica proximal (VGP) y piloroplastia de Heineke-Mikulicz entre 1970 y 1983. No se presentó mortalidad operatoria y tampoco se registraron complicaciones mayores. La reducción en la secreción gástrica media fué superior después de VGP y piloroplastia que después de VGP sin drenaje en pacientes con úlcera duodenal sin estenosis. Los resultados clínicos fueron excelentes o buenos en 93% de los pacientes (Visick I y II). Sólo un paciente (1.3%) desarrolló úlcera recurrente, mientras 5 pacientes (6.4%) eshibieron síntomas de dumping leve o moderado.Se llega a la conclusión de que la VGP y piloroplastia es una buena operación en pacientes con úlcera duodenal y estenosis pilórica. Se observa una baja incidencia de úlcera recurrente, un bajo riesgo de complicaciones y un buen control sintomático a largo plazo.

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Résumé De 1970 à 1983, 78 malades porteurs d'un ulcère duodénal compliqué de sténose pylorique ont subi une vagotomie hypersélective combinée à une pyloroplastie de type Heineke-Mikulicz. La durée moyenne du suivi postopératoire a été de 90 mois alors qu'aucun décès opératoire, qu'aucune complication ne fut notée. La réduction du débit acide moyen fut plus importante après vagotomie hypersélective et pyloroplastie qu'après vagotomie hypersélective sans drainage complémentaire chez les sujets qui présentaient un ulcère duodénal sans sténose pylorique associée. Les résultats cliniques ont été excellents ou bons dans 93% des cas (Visick I et II). Un seul opéré (1,3%) a présenté une récidive ulcéreuse cependant que cinq sujets (6,4%) ont accusé un dumping syndrome léger ou modéré.On peut conclure de ces faits que la vagotomie hypersélective avec pyloroplastie est une bonne opération chez les malades qui présentent un ulcère du duodénum compliqué de sténose pylorique. Le risque de récidive est faible ainsi que celui de complications postopératoires alors que le contrôle à long terme de l'aifection est bon.

     

Extended right hepatic lobectomy,left hepatic lobectomy,and skeletonization resection for proximal bile duct cancer

Tumors in the proximal third of the bile duct are associated with the lowest rates of resectability and poorest survival of tumors in all locations in the duct. Of 25 patients who underwent resection for tumors located proximally, 3 had extended right hepatic lobectomy, 6 had left hepatic lobectomy, and 16 had skeletonization resection. The operative mortality rate was 4% overall and 0 for patients undergoing hepatic resection. Actuarial survival at 1, 3, and 5 years was 84%, 44%, and 35%, respectively, with almost all patients dying with disease. Survival was longer for patients who had curative resection than for those who had palliative resection. Survival was longer after hepatic lobectomy than after skeletonization resection but was not statistically significant. Survival for the 25 patients who underwent resection compared favorably with the survival of 131 patients treated by strictly palliative procedures, and the quality of life for patients with resection was also improved. We conclude that aggressive resection for cure is the procedure of choice in selected patients with proximal bile duct cancer, but that it must be performed with low operative mortality. Current patient selection and operative techniques are described.

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Resumen Los tumores del tercio proximal del canal biliar están asociados con las tasas más bajas de resectabilidad y la más pobre supervivencia entre todos los tumores de la vía biliar. De 25 pacientes que fueron sometidos a resección por tumores de localización proximal, se realizó lobectomía derecha ampliada en 3, lobectomía izquierda en 6, y resección por esqueletización en 16. La mortalidad operatoria global fue de 4% y de 0 para la resección hepática. La supervivencia actuarial a 1, 3, y 5 años fue de 84%, 44%, y 35%, respectivamente, y casi todos los pacientes murieron con enfermedad presente. La supervivencia fue más prolongada en los pacientes con resección curativa que en los pacientes con resección paliativa. La supervivencia fue más prolongada después de lobectomía hepática que de resección por esqueletización, pero la diferencia no llegó a tener significancia estadística. La supervivencia de los 25 pacientes que fueron sometidos a resección se compara favorablemente con la supervivencia de 131 pacientes tratados estrictamente con procedimientos paliativos y la calidad de la vida de los pacientes con resección también fue mejor.Nuestra conclusión es que la resección agresiva para curación es el procedimiento de elección en pacientes seleccionados con cáncer de la vía biliar proximal, pero que ésta debe ser realizada con una baja mortalidad operatoria para que tenga justificación. Se describen los criterios actuales de selección junto con las técnicas operatorias.

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Résumé Les tumeurs de la partie supérieure de l'abre biliaire vont de pair avec un taux de résection très faible et une survie de courte durée par rapport aux autres localisations tumorales biliaires. Des 25 malades qui subirent une résection pour ce type de lésion, 3 ont été traités par une hépatectomie droite étendue, 6 par une hépatectomie gauche, et 16 par une résection après dissection des éléments de la triade portale. Le taux global de mortalité fut de 4%, aucun opéré n'étant décédé après résection hépatique. La survie actuarielle à 1, 3, et 5 ans fut respectivement de 84%, de 44%, et de 35%, tous les décès survenant au decours de l'intervention étant le fait du processus néoplasique. La survie fut plus longue chez les malades opérés à titre curatif que les malades opérés à titre palliatif. La survie fut plus longue après lobectomie hépatique qu'après résection-squelettisation, ce fait ne revÊtant pas de signification statistique. Le taux de survie après résection hépatique fut meilleur que le taux de survie après les différentes interventions palliatives; la qualité de la vie après résection fut également supérieure.Les auteurs aboutissent à la conclusion que la résection représente l'opération de choix pour tenter de guérir ce type de cancer mais elle n'est justifiée que si la mortalité post-opératoire est faible. Les méthodes de sélection des malades susceptibles de la subir sont exposées comme sont décrites les techniques opératoires pratiquées.

     

Role of bilateral adrenalectomy in Cushing's disease

Of 206 patients with Cushing's syndrome observed from 1975 through 1991, 144 (69.9%) had pituitary-dependent Cushing's disease. Of the 110 patients who underwent pituitary surgery, 31 (28%) developed an early recurrence and 23 patients (20%) had a late relapse 1 to 5 years after primary pituitary exploration. We performed a one- or two-step total bilateral adrenalectomy in 43 patients—9 men and 34 (79.4%) women, with an average age of 47.5 years (range 13–58 years). Thirty-three of these patients had already been treated by previous transsphenoidal surgery or alternatively by external pituitary irradiation over a period of 1 to 10 years prior to adrenal surgery. Thirty-one patients underwent adrenalectomy by a double lumbar access or left lumbar and right subcostal incisions. In our series of 55 operations, perioperative complications included two splenectomies and two hemorrhages (7.3%). The early mortality rate was 3.6% (two patients). Minor complications consisted of wound infection (13.5%), bronchopneumonia or pneumothorax (four cases) with a 7- to 12-day longer hospital stay. Nelson syndrome occurred in 6 of 41 patients (14.6%). We therefore believe that bilateral adrenalectomy does play a major role in the treatment of patients with pituitary-dependent Cushing's disease unsuccessfully managed by trans-sphenoidal surgery. It represents the definitive therapy for those patients in whom hypophysectomy was not able to provide satisfactory control of the disease.

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Resumen De 206 pacientes con síndrome de Cushing estudiados entre 1975 y el final de 1991, 144 (69.9%) presentaron enfermedad de Cushing dependiente de la pituitaria. Treinta y uno (28%) de 110 pacientes sometidos a cirugía hipofisiaria desarrollaron una recidiva precoz y 23 pacientes (20%) una recidiva tardía entre 1 y 5 años luego de la exploración de la pituitaria. Hemos practicado adrenalectomía total bilateral en una o dos etapas en 43 pacientes, 9 del sexo masculino y 34 (79.4%) del femenino, con una edad promedio de 47.5 años (rango 13–58). Treinta y tres de estos pacientes ya habían sido tratados mediante cirugía transesfenoidal previa o, alternativamente, mediante irradiaciòn externa de la pituitaria en un período de 1 a 10 años previos a la cirugía suprarenal. Treinta y un pacientes fueron sometidos a adrenalectomía por un doble acceso lumbar o por incisión lumbar izquierda y subcostal derecha. En nuestra serie de 55 operaciones las complicaciones perioperatorias incluyeron 2 esplenectomías y 2 hemorragias (7.3%). La tasa de mortalidad precoz fue 3.6% (2 pacientes). Las complicaciones menores consistieron en infección de la herida (13.5%), bronconeumonía o neumotórax (4 casos), con una prolongación de la hospital-ización de 7–12 días. El síndrome de Nelson se presentó en 6 de 41 pacientes (14.6%). Nuestra conclusión es que la adrenalectomía bilateral juega un papel de importancia en el tratamiento de la enfermedad de Cushing dependiente de la pituitaria cuando ha fallado la cirugía transesfenoidal, puesto que representa la modalidad terapéutica definitiva para estos pacientes en quienes la hipofisectomía no resultó en un control satisfactorio de la enfermedad.

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Résumé Parmi 206 patients ayant un syndrome de Cushing, observés entre 1975 et 1991, 144 (69.9%) avaient une maladie de Cushing hypophysaire. Trente et un (28%) parmi 110 patients qui ont été opérés de l'hypophyse ont eu une récidive précoce alors que 23 (20%) ont eu une récidive tardive, un à cinq ans après l'exploration initiale. Une surrénalectomie totale bilatérale a été réalisée chez 43 patients (9 hommes et 34 (79.4%) femmes, d'âge moyen de 47.5 ans (extrêmes 13–58)). Trente-trois de ces patients avaient déjà été traités par une chirurgie trans-sphénoïdienne ou, alternativement, par la radiothérapie externe hypophysaire, un à 10 ans avant la surrénalectomie. Trente et un patients ont eu une surrénalectomie bilatérale par une lombotomie bilatérale ou une lombotomie gauche associée à une à une incision sous-costale droite. Les complications périopératoires observées ont été deux splénectomies et deux hémorragies (7.3%). La mortalité précoce a été de 3.6% (2 patients). Les complications mineures ont été un abcès de paroi (13.5%), une infection pulmonaire ou pneumothorax (4 cas) rallongeant le séjour hospitalier de 7 à 12 jours. Un syndrome de Nelson a été observé chez 6 des 41 patients (14.6%). Nous pensons que la surrénalectomie bilatérale est une alternative importante dans le traitement de la maladie de Cushing hypophysaire ne réagissant pas à la chirurgie trans-sphénoïdienne, puisqu'elle représente une thérapeutique définitive pour les patients qui peuvent être traités efficacement par l'hypophysectomie.

     

Squamous cell carcinoma of the esophagus: Therapeutic dilemma

Seventy-five patients with squamous cell carcinoma of the esophagus were evaluated over a 5-year period. Most of the patients had advanced-stage cancer when first seen. Only 50% were surgically explored, and 33% underwent resection. Operative mortality was 8%. Despite the immediate and durable palliation provided by surgical resection, survival rates were poor. Early diagnosis and aggressive surgical resection are the main hopes for improved long-term results.

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Resumen El carcinoma del esófago es uno, de los neoplasmas más letales en los Estados Unidos. La tasa de sobrevida a cinco años es del orden del 5%. El carcinoma escamocelular representa el 71% de los casos y el adenocarcinoma el 17%. En tanto que la incidencia escamocelular se ha mantenido bastante estable, la del adenocarcinoma ha aumentado en casi 100%, con un promedio global de incremento de 10% por año, superior al de cualquier otro tipo de cáncer. Es así como a mediados de los 1980s, el adenocarcinoma representaba el 34% de todos los cánceres del esófago. En nuestra experiencia clínica el adenocarcinoma se presenta en 60% de nuestros pacientes. El carcinoma precoz del esófago, no importa cual sea su tipo celular, no es menos curable que cualquier otro carcinoma temprano. Para los propósitos del presente informe, hemos revisado nuestra experiencia con todos los cánceres escamocelulares vistos en nuestro departamento en los últimos cinco años.Se revisaron 75 pacientes con carcinoma escamocelular del esófago en el período de 5 años; la mayoría de los pacientes exhibía cáncer avanzado en el momento de su presentación y sólo 50% fueron explorados quirúrgicamente y 33% fueron resecados. La mortalidad operatoria fue 8%. A pesar de la inmediata y duradera paliación obtenida mediante la resección, la resección agresiva representan la esperanza principal de memorar los resultados a largo plazo.

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Résumé Soixante-quinze patients ayant un cancer épidermoïde de l'oesophage ont été évalué sur une période de 5 ans. La majorité de ces patients avaient un cancer avancé lorsqu'ils ont été vus pour la première fois. Seulement 50% des patients on pu avoir une exploration chirurgicale et seulement 33% ont pu avoir une résection. La mortalité opératoire a été de 8%. En dépit d'un effet palliatif et durable de la chirurgie, la survie est médiocre. L'espoir d'améliorer les résultats à distance repose sur un diagnostic plus précoce et une r'esection chirurgicale agressive.

     

Total repair of annulo-aortic ectasia with composite graft and reimplantation of coronary ostia: A consecutive series of 41 patients

Replacement of the ascending aorta and the aortic valve with a composite graft, including reimplantation of the coronary ostia, was carried out in 41 consecutive patients with annulo-aortic ectasia from 1975 to 1984. Thirty-seven patients were operated on electively and 4 of these had a chronic dissection. Four patients underwent an emergency operation, 1 for a ruptured aneurysm and 3 for an acute dissection. The operative procedure was identical in each case. The aortic valve and the aneurysm were resected, the coronary ostia were dissected free, mobilized, and then implanted to the tube prosthesis. There was no hospital mortality. Re-sternotomy was done in 3 patients for excessive postoperative bleeding. Two patients required a permanent pacemaker owing to a total atrioventricular block. No pseudoaneurysms at the coronary ostia or the distal aortic anastomosis were observed at control aortography carried out in each patient 6 months after surgery. One patient died 3 months after the operation because of multiple emboli. All the other patients have been symptom free during follow-up. It is concluded that total repair using the technique described is feasible in all patients with annulo-aortic ectasia and gives good early and late results.

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Resumen El reemplazo de la aorta ascendente y de la válvula aórtica con un injerto compuesto, incluyendo la reimplantación de los orificios de las coronarias fué realizado en 41 pacientes consecutivos con ectasia del anillo aórtico durante el período 1975 a 1984. Treinta y siete pacientes fueron operados en forma electiva y cuatro de ellos presentaban una disección crónica. Cuatro pacientes fueron sometidos a operación de emergencia, uno por ruptura de aneurisma y tres por disección aguda. El procedimiento operatorio fué idéntico en todos los casos. La válvula aórtica y el aneurisma fueron resecados, la implantación de las coronarias fué liberada, movilizada y luego reimplantada en la prótesis tubular. No hubo mortalidad operatoria. Se requirió reoperación (esternotomía) en tres casos por exceso de sangrado postoperatorio. Dos pacientes requirieron un marcapasos permanente debido a bloqueo A-V total. No se observaron seudoaneurismas a nivel de la reimplantación coronaria o de la anastomosis aórtica distal en la aortografía de control realizada a los seis meses de la operación en cada uno de los pacientes. Un paciente murió tres meses después de la operación debido a embolias múltiples. Todos los demás pacientes se han mantenido libres de síntomas en el curso del seguimiento. Se concluye que la reparación total mediante la técnica descrita es factible en todos los casos con ectasia del anillo aórtico y que dá buenos resultados a corto y a largo plazo.

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Résumé De 1975 à 1984, 41 malades qui présentaient une ectasie annulaire de l'aorte ont subi le remplacement de l'aorte ascendante et de la valve aortique à l'aide d'une greffe, l'intervention comportant également la réimplantation des coronaires. Trent-sept de ces sujets ont subi une opération élective: 4 d'entre eux présentaient une dissection aortique chronique. Quatre sujets ont été opérés d'urgence: 1 pour une rupture de l'anévrysme et 3 pour une dissection aortique aiguë. La méthode chirurgicale fut la même dans tous les cas. L'anévrysme et la valve aortique furent réséqués, les orifices coronaires furent disséqués, mobilisés pour être implantés au niveau de la prothèse. Il n'y eut pas de décès opératoire ou postopératoire. Il fut nécessaire de réopérer les malades dans 3 cas en raison d'une hémorragie post-opératoire importante. Deux patients durent bénéficier de la mise en place d'un Pace-Maker permanent en raison d'un bloc AV complet. Aucun pseudoanévrysme au niveau de la réimplantation coronaire ou de la partie distale de l'anastomose ne fut observé lors du contrôle aortographique pratiqué systématiquement chez chaque opéré 6 mois après l'intervention. Un opéré mourrut trois mois après l'intervention en raison d'embolies multiples. Tous les autres opérés n'ont présenté aucun trouble en postopératoire. On peut conclure de ces faits que la réparation complète employant la technique chirurgicale décrite est faible dans tous les cas d'ectasie aortique annulaire, et donne des résultats précoces et tardifs satisfaisants.

     

Partial hepatectomy for intrahepatic stones

Fifty partial hepatectomies were performed in 49 patients as the definitive treatment for symptomatic intrahepatic stones. The part of the liver containing the strictured ducts and stones was resected. In 39 patients, it was done as the primary procedure, and in 11, it was done when an initial procedure (including one left hepatic lobectomy) had failed. Partial hepatectomy was the preferred method of management when the patients had 1 or more of the following conditions: stones confined to one segment or one lobe of the liver; destruction of the portion of the liver harboring the stones from repeated episodes of obstruction and infection; and multiple strictures of the ducts in the involved portion of the liver. The operative mortality was 2%. Long-term follow-up on 44 patients at a median of 7 years showed that 82% were symptom free, 7% had occasional mild attacks of cholangitis, and 11% had severe cholangitis requiring surgical intervention. At reoperation for severe cholangitis, 2 were found to have sphincteroplasty strictures and 3 had stones and ductal strictures. The low operative mortality rate and the overall good results show that partial hepatectomy can be considered as the primary treatment of choice for selected patients with intrahepatic stones.

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Resumen Cincuenta hepatectomías parciales han sido realizadas como la forma definitiva de tratamiento en 49 pacientes con cálculos intrahepáticos sinomáticos. La parte del hígado que contenía los canales hepáticos estenosados y con cálculos fue resecada, en 39 casos como el procedimiento primario y en 11 cuando el procedimiento inicial (incluyendo una hepatectomía lobar izquierda) había fallado. La hepatectomía parcial fue escogida en preferencia sobre otras modalidades de manejo en aquellos pacientes que exhibían una o más de las condiciones siguientes: cálculos confinados a un segmento o a un lóbulo del hígado; destrucción de la porción del hígado que albergaba los cálculos por episodios repetidos de obstrucción e infección; y presencia de estenosis multiples en los canales de la porción afectada del hígado. La tasa de mortalidad operatoria fue 2%. El seguimiento a largo plazo sobre 44 pacientes, con un promedio de 7 años, mostró que el 82% se mantuvo libre de síntomas, 7% presentó ataques levés y ocasionales de colangitis y 11% tuvo colangitis severa que requirió intervención quirÚrgica. En la reoperación por colangitis severa se encontró que 2 pacientes presentaban estenosis de la esfinteroplastia y que 3 tenían cálculos y estenosis de los canales. La baja mortalidad operatoria y los buenos resultados globales demuestran que la hepatectomía parcial puede ser considerada como el tratamiento primario de escogencia en pacientes seleccionados con cálculus intrahepáticos.

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Résumé Cinquante hépatectomies partielles ont été pratiquées pour assurer la guérison d'une lithiase biliaire intrahépatique s'exprimant par des troubles. Le segment du foie ou siégeaient les rétrécissements et les calculs a été réséqué. Chez 39 sujets elle a été pratiquée d'emblée et chez 11 de seconde main après échec de la première intervention (1 cas concernait une lobectomie gauche). L'hépatectomie partielle a été préférée quand les malades présentaient une ou plusieurs de conditions pathologiques suivantes: calculs localisés dans un segment ou dans un lobe du foie; destruction d'une partie du parenchyme hépatique à la suite d'épisodes répétés d'obstruction et d'infection; et rétrécissements multiples des canaux biliaires intrahépatiques au niveau de la partie du parenchyme intéressé par la lithiase. La mortalité opératoire a été de 2%. Quarante-quatre malades ont été suivis longtemps; 7 ans en moyenne. Dans 82% des cas ils n'ont présenté aucune manifestation pathologique, 7% ont subi des poussées légères d'angiocholite, 11% ont accusé une angiocholite grave imposant une nouvelle opération. Au cours de celle-ci il a été observé 2 cas de sténose après sphinctéroplastie et 3 cas où des rétrécissements et de calculs étaient présents. Le taux faible de la mortalité et les bons résultats à long terme montrent que l'hépatectomie partielle peut Être considérée comme l'opération de choix pour traiter la lithiase biliaire intrahépatique.

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Presented at the 8th World Congress of the Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae at Amsterdam, The Netherlands, September 1984.     

Long-term evaluation of patients treated by radical operation for carcinoma of the thoracic esophagus

During the past 19 years, resection has been performed on 457 (72.9%) of 627 patients with carcinoma of the thoracic esophagus; curative resection was done in 388 patients. Among the 259 (57%) patients who underwent reconstruction through the retromediastinal space, thoracic esophagogastrostomy accounted for 181 and interposition of jejunal segments between the thoracic esophagus and the stomach accounted for 78 patients. Among the 171 (37.4%) patients who underwent reconstruction through the retrosternal space, there were 110 with esophagogastrostomy, 57 with interposition of jejunal segments, and 4 with colonic segments between the esophagus and the stomach. Comparing the reconstructive organs or the reconstructive routes used, there were no significant differences in the incidences of pulmonary complication, leakage, or operative death.Among the patients who tolerated curative surgery, the 5-year and 10-year survival rates were 31% and 23.1%, respectively. Comparing operative procedures, there were no significant differences in survival rates. Reconstruction was also performed in postgastrectomized patients using jejunal segments.There was a considerable number of complaints of passage failure and reflux esophagitis such as heartburn among patients who underwent esophagogastrostomy performed in the thoracic cavity, even 5 years after surgery.The performance status of patients in whom jejunal segments were used was better than that of patients in whom gastric tubes were used.

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Resumen En el curso de los últimos 19 años se ha realizado resección quirúrgica en 457 (72.9%) de 627 pacientes con carcinoma del esófago torácico; resección curativa fué posible en 388 casos. En 259 casos (57%) reconstruídos a través del espacio retromediastinal, la esofagogastrostomía torácica fué realizada en 181 casos y la interposición de segmentos yeyunales entre el esófago torácico y el estómago en 78 casos. Entre 171 casos (41%) reconstruídos a través del espacio retroesternal, hubo 110 casos de esofagogastrostomía, 57 de interposición de segmentos yeyunales y 4 de interposición de segmentos de colon entre el esófago y el estómago. Al comparar los órganos o la vía utilizados para la reconstrucción, no se hallaron diferencias significativas en la incidencia de complicaciones pulmonares, escapes anastomóticos o mortalidad operatoria.En los pacientes que toleraron le circugía curativa se encontraron tasas de supervivencia a 5 años y a 10 años de 31% y 23.1% respectivamente. Al comparar los procedimientos operatorios no se encuentran diferencias significativas en las tasas de supervivencia. La reconstrucción también fué realizada en pacientes postgastrectomizados utilizando segmentos de yeyuno.Hubo un número considerable de quejas de fallas en deglución y esofagitis de reflujo, tales como pirosis, en los pacientes sometidos a esofagogastrostomía realizada en la cavidad torácica, aún 5 años después de la circugía. El estado funcional de los pacientes en quienes se utilizaron segmentos yeyunales fué mejor que el de los pacientes en quienes se utilizaron tubos gástricos.

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Résumé Au cours des 19 dernières années, 457 résections (72.9%) ont été pratiquées chez 627 malades atteints de cancer de l'oesophage dont 388 opérations à visée curatrice. Deux cent cinquante neuf interventions (57%) ont été conduites par voie rétromédiastinale soit 181 oesophago-gastrostomies sans interposition et 78 avec interposition d'une anse jéjunale après résection de la tumeur. Pendant la même période, cent soixante et onze (41%) ont été menées par voie rétro-sternale comprenant 110 oesophago-gastrostomies sans interposition d'un segment intestinal, 57 avec interposition d'un segment colique. La fréquence des complications pulmonaires, des fistules, des décès a été identique qu'elles qu'aient été la voie d'abord empruntée et la méthode suivie pour rétablir la continuité digestive. Le taux de survie des opérés qui franchirent le cap de l'intervention fut de 31% à 5 ans et 23.1% à 10 ans. Aucune différence du taux de survie en fonction des diverses opérations pratiquées n'a été enregistrée. En revanche, un grand nombre de troubles postopératoires tels que difficultés de transit du bol alimentaire et brûlures rétro-sternales dues à une oesophagite par reflux ont été notés quand la résection tumorale avait été éffectuée par voie intra-thoracique. De même il a été remarqué que l'état des opérés était plus satisfaisant quand un segment de jéjunum était interposé entre l'oesophage et l'estomac au lieu d'un tube constitué à l'aide de l'estomac.

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Supported in part by grants for cancer research from the Ministry of Education, Science and Culture of Japan in 1982 and 1983, from the Ministry of Health and Welfare in 1980, 1981, and 1982, and from the Japanese Foundation for Multidisciplinary Treatment of Cancer in 1982.     

Factors affecting morbidity and mortality in biliary tract surgery

Thirty-six clinical and laboratory parameters in 770 consecutive patients undergoing biliary tract surgery over a 3 year period were analyzed in an effort to define the patients at greatest risk. Twelve parameters had a significant correlation with hospital mortality, while multivariate analysis revealed that septic shock, malignant obstruction, serum albumin <3.0 gm%, history of hypertension, and plasma urea nitrogen >20 mg % had an independent significance in predicting postoperative mortality. The presence of more than 2 of these risk factors identified a group of patients with an 18% mortality rate. It is for this group of patients that adequate pre-operative preparation such as fluid resuscitation, prophylactic antibiotics, and nutritional support are essential. The controversial preoperative biliary drainage might be only indicated in this group of patients.

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Resumen Se analizaron 36 parámetros clínicos y de laboratorio en 770 pacientes consecutivos sometidos a cirugía sobre el arbol biliar en el curso de un período de tres años con el propósito de identificar los pacientes de mayor riesgo. Doce parámetros demostraron correlación significativa en la mortalidad hospitalaria, en tanto que el análisis multivariable reveló que el shock séptico, la obstrucción maligna, un nivel sérico de albúmina menor de 3.0 g%, la historia de hipertensión y un nivel plasmático de nitrógeno ureico mayor de 20 mg% poseen significancia independiente en la predicción de la mortalidad postoperatoria. La presencia de más de dos de estos factores de riesgo identifica un grupo de pacientes con tasa de mortalidad de 18%. Es en este grupo de pacientes que es esencial una adecuada preparación preoperatoria tal como resucitación con líquidos parenterales, antibióticos profilácticos y soporte nutricional; el controvertido drenaje biliar preoperatorio puede estar indicado sólo en este grupo de pacientes.

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Résumé Afin de définir une population à risque, 36 paramètres cliniques et biologiques ont été analysés chez 770 patients consécutifs opérés des voies biliaires pendant trois ans. Douze facteurs étaient significativement correlés à une mortalité hospitalière plus élevée, en analyse monofactorielle. En analyse multifactorielle, un choc septique, une obstruction d'origine maligne, une albuminémie inférieure à 3.0 gm%, des antécédents d'hypertension, et une urée sanguine supérieure à 20 mg% avaient une valeur prédictive significative de mortalité postopératoire. La présence de plus de deux de ces facteurs a correctement identifié une population pour laquelle la mortalité était de 18%. C'est donc dans cette population que les auteurs suggerent une préparation préopératoire suffisante comportant une rééquilibration hydro-électrolytique, une antibiothérapie prophylactique et une assistance nutritive. De même, le drainage biliaire préopératoire, quoique discuté, pourrait être indiqué dans ce group de patients.

     

Acute volvulus of the sigmoid colon

Fifty patients presenting with acute volvulus of the sigmoid colon have been analyzed. The diagnosis was made in 39 patients from the presenting features and abdominal radiographs. Deflation by sigmoidoscopy and flatus tube was performed in 19 patients with initial success in 15. Recurrent volvulus occurred in 6 of these patients. Laparotomy was carried out in 36 patients and colonie gangrene was present in 6 patients. The operative mortality rate was 42%. Mortality was related to a combination of age, intercurrent medical illness, and sepsis. Simple operative reduction was associated with a lower mortality when compared to resection but had a higher incidence of recurrent volvulus. This study supports the use of sigmoidoscopic reduction as the primary treatment of acute sigmoid volvulus. Laparotomy and colonic resection should be reserved for those patients who are medically fit and should ideally be performed on an elective basis after preliminary decompression. In unfit patients in whom sigmoidoscopic reduction fails, detorsion and colopexy is advocated.

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Resumen Cincuenta pacientes con volvulus del colon sigmoide fueron estudiados. El diagnóstico fue hecho en 39 pacientes a partir de las características clínicas y radiográficas. Deflación por sigmoidoscopia y tubo de flatos fue realizada en 19, con éxito inicial en 15. Se presentó recurrencia del volvulus en 6 de estos pacientes. Se practicó laparotomía en 36 pacientes; seis presentaron gangrena colónica. La mortalidad operatoria fue de 42%. La mortalidad estuvo asociada con una combinación de factores, entre ellos edad, enfermedad intercurrente, y sepsis. La simple reducción operatoria estuvo asociada con una menor mortalidad en comparación con la resección, pero exhibió mayor incidencia de volvulus recurrente. Este estudio da soporte al uso de la reduccion sigmoidoscópica como forma primaria de tratamiento del volvulus agudo del sigmoide. La laparotomía y la resección del colon deben reservarse para aquellos pacientes en buenas condiciones y deben ser realizadas en forma electiva una vez lograda la descompresión primaria. En pacientes en mal estado en quienes la reducción sigmoidoscópica ha fallado, se aboga por la detorsión y colopexia.

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Résumé Cinquante cas de volvulus aigus du sigmoide ont été soumis à analyse. Chez 39 malades le diagnostic fut porté sur les données cliniques et les données de la radiographie abdominale. Le dégonflement à l'aide d'un sigmoidoscope ou à l'aide d'un tube pour évacuation des gaz fut pratiqué chez 19 malades et suivi 15 fois de succès. Trente six malades subirent une laparotomie, ce qui permit de découvrir six cas de gangrène du colon. Le taux de mortalité fut de 42% en relation avec la combinaison de plusieurs facteurs: âge, maladie médicale intercurrente, infection. La simple réduction fut suivie d'une mortalité plus faible que celle de la résection mais elle se solda par un plus grand nombre de récidives du volvulus. Cette étude est en faveur de l'emploi de la sigmoidoscopie en tant que traitement initial du volvulus du sigmoide. La laparotomie et la résection colique doivent être réservées aux malades en bon état général et pratiquées après décompression préliminaire. Les malades incapables de supporter une intervention grevée de risques doivent être traités par détorsion et colopexie.

     

Esophageal carcinoma: Patient selection for transhiatal esophagectomy. A prospective analysis of 50 consecutive cases

Fifty patients underwent transhiatal esophagectomy (THE) without thoracotomy with gastric interposition for esophageal carcinoma. Resection was considered curative in 15 patients with stage I or II, and palliative in 35 patients classified as stage III or IV. Postoperative morbidity was 42%. The frequency of complications was significantly higher following palliative surgery than after curative surgery. The mortality rate was 2%. On the basis of the clinical, diagnostic, surgical, and histologic data for all patients, criteria for patient selection are defined. Patients with tumors of the pretreatment T₃ category and those with systemic metastases were excluded from the study. Differentiation between the pretreatment T₁ and T₂ categories was without importance in determining the suitability for THE. In advanced tumors of the upper thoracic esophagus, involvement of the tracheobronchial system may preclude complete removal of the tumor. Sharp dissection, which is often required in these cases, increases the risk of THE. Because such involvement can be recognized accurately on computed tomographic (CT) examination of the mediastinum, tumors of the upper thoracic esophagus should only be treated by THE if there are no signs of involvement of the tracheobronchial system on preoperative CT. Respiratory impairment rarely constitutes a contraindication, and THE is well tolerated even by geriatric patients. THE is a safe procedure for both curative and palliative resection of esophageal carcinoma provided that candidates for this operation are selected properly.

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Resumen Cincuenta pacientes fueron sometidos a esofagectomía transhiatal (ETH) sin toracotomía y con interposición gástrica por carcinoma esofágico. La resección fue considerada curativa en 15 pacientes en estado I o II, y paliativa en 35 pacientes clasificados como estados III o IV. La morbilidad postoperatoria fué 42% y la frecuencia de complicaciones apareció significativamente mayor después de cirugía paliativa que de cirugía curativa. La mortalidad fué de 2%. Los criterios de selección han sido definidos con base en la información clínica, diagnóstica, quirÚrgica, e histolÔgica de la totalidad de los pacientes. Los pacientes con tumores de la categoría pretratamiento T₃ y aquellos con metástasis sistémicas fueron excluídos del estudio. La diferenciación entre las categorías pretratamiento T₁ y T₂ no fué de importancia en cuanto a la posibilidad de ETH.En caso de tumores avanzados del esófago torácico superior, la invasión del sistema traqueobronquial puede limitar la remoción completa de la lesión. La disección aguda, que generalmente es necesaria en estos casos, aumenta el riesgo de la ETH. Puesto que tal invasión puede ser reconocida en forma precisa mediante el examen del mediastino con tomografía computadorizada (TC), los tumores del esófago torácico superior deben ser tratados con ETH sólo si no existen signos de invasión del sistema tráqueobronquial en la TC preoperatoria.La disfunción respiratoria raramente constituye contraindicación y la ETH es bien tolerada aÚn por pacientes geriátricos. La ETH es un procedimiento seguro tanto para la resección curativa como paliativa del carcinoma esofágico, siempre y cuando los candidatos para esta operación sean debidamente seleccionados.

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Résumé Cinquante malades présentant un cancer de l'oesophage ont été traités par oesophagectomie trans-hiatale sans thoracotomie, l'exérèse étant suivie de l'interposition de l'estomac. La résection a été pratiquée à titre curatif chez 15 malades présentant une tumeur de stade I ou II et à titre palliatif chez 35 malades présentant une tumeur de stade II ou III. La morbidité postopératoire a été de 42%; elle a été plus importante lorsque l'opération a été pratiquée à titre palliatif. La mortalité fut de 2%. Les critères de sélection des malades ont été définis à partir des données cliniques, diagnostiques, chirurgicales, et histologiques. Les malades qui présentaient des tumeurs de stade III ou des métastases ont été exclus de l'étude. La différenciation entre tumeur de stade I et tumeur de stade II a été sans importance eu égard à la possibilité de l'intervention.L'envahissement de l'arbre trachéo-bronchique en cas de tumeur importante de la partie supérieure de l'oesophage e été considérée comme une contre-indication opératoire. La dissection délicate qui est alors nécessaire augmente les risques de ce type d'intervention. L'envahissement du médiastin pouvant Être apprécié avec précision par la tomodensitométrie, cet examen est indispensable. Dès lors qu'il met en évidence l'atteinte de l'arbre trachéo-bronchique, l'opération n'est pas envisagée.En revanche l'altération de la fonction respiratoire représente rarement une contre-indication et l'opération est bien tolérée mÊme chez les sujets âgés. L'oesophagectomie par voie hiatale est une méthode sûre de traitement curatif ou palliatif du cancer de l'oesophage quand les malades à opérer sont selectionnés avec soin.

     

Assessment of the Angelchik prosthesis for treatment of symptomatic esophageal reflux

During a recent 5-year period, 74 patients were fitted with an Angelchik antireflux prosthesis for symptomatic reflux esophagitis. Seventy-five percent of 28 patients in the initial series (series 1) have had excellent to very good response to the prosthesis, as indicated by a clinical follow-up of 36–60 mo. The main cause of failure in this series was prosthesis disruption (4 of 28 patients). Ninety-two percent of 46 patients in the more recent series (series 2) have had excellent to very good response to prosthesis placement. The new prosthesis design, which includes a circumferential strap, has completely eliminated prosthesis disruption. Of the total series of patients, 19% of patients experienced transient dysphagia. This complication was no longer significant by 6 mo postoperatively, and no prostheses have had to be removed because of this complication. There have been no instances of erosion of the prosthesis. In addition to clinical data, lower esophageal sphincter measurements and recently, 24-hr ambulatory pH monitoring have demonstrated a physiological effect of reflux protection after prosthesis placement. In our experience, the Angelchik prosthesis has been especially useful in high-risk patients, patients who have recurrent esophagitis after previous antireflux or foregut surgery, and patients who would probably not have been referred for conventional antireflux surgery. In view of our data, we believe that the Angelchik prosthesis should continue to be commercially available as a surgical option for treating selected patients with medically refractory reflux esophagitis.

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Resumen En el curso de un período de 5 años, 74 pacientes fueron sometidos a la colocación de una prótesis antirreflujo de Angelchik por esofagitis de reflujo sintomática. Setenta y cinco por ciento de 28 pacientes en la serie inicial (serie 1) ha tenido un resultado excellente o muy bueno, a juzgar por el seguimiento clínico a lo largo de 36–60 meses. La principal causa de fracaso en esta serie fue la rotura de la prótesis (4 de 28 pacientes). Noventa y dos por ciento de 46 pacientes en la serie más reciente (serie 2) ha tenido excelente o muy buena respuesta a la colocación de la prótesis. El nuevo diseño de la prótesis, que incluye una cinta circunferencial, ha eliminado totalmente la rotura de la prótesis. En la serie total de caso, 19% de los pacientes ha presentado disfagia transitoria. Esta complicación no apareció con incidencia significativa después de los primeros 6 meses postoperatorios, y no ha sido necesario remover ninguna prótesis por motivo de esta complicación. No se han presentado casos de erosión de la prótesis. Además de los datos clínicos, las mediciones sobre el esfinter esofágico inferior y, más recientemente, la monitoría ambulatoria del pH, han demostrado un efecto fisiológico de protección del reflujo con la colocación de la prótesis. En nuestra experiencia, la prótesis de Angelchik ha sido especialmente Útil en pacientes de alto riesgo, en pacientes que presentan esofagitis recurrente después de operaciones previas, y en pacientes que probablemente no serían referidos para cirugía antirreflujo convencional. SegÚn nuestros datos, creemos que la prótesis de Angelchik debe mantenerse comercialmente disponible como una opción quirÚrgica para el tratamiento de pacientes seleccionados con esofagitis refractaria al tratamiento médico.

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Résumé Pendant une période de 5 ans, 74 malades ont été traités par une prothèse d'Angelchick pour oesophagite symptomatique par reflux. Dans une série intitiale (série 1) 75% des 28 malades ont présenté un excellent ou très bon résultat ainsi qu'en témoigna l'évolution post-opératoire suivie de 36 à 60 mois. La principale cause d'échec dans cette sériefut la rupture de la prothèse (4 cas). Dans une série plus récente (série 2) 92% des 46 malades concernés ont présenté un excellent ou très bon résultat. La nouvelle prothèse qui comprend un bracelet circulaire a éliminé le risque de rupture de la prothèse. Une dysphagie transitoire a été observée dans 19% des cas totalisés par les deux séries. Elle n'a pas persisté plus de 6 mois et elle n'a jamais imposé l'ablation de la prothèse. Aucun cas d'érosion de cette dernière n'a été observé. En plus de la clinique, des mesures de la fonction du sphincter oesophagien inférieur et plus récemment de la mesure ambulatoire pendant 24 heures du pH ont démontré l'effet protecteur de la prothèse contre le reflux. D'après l'expérience des auteurs, la prothèse d'Angelchick est particulièrement indiquée chez les malades à haut-risque, malades qui ont présenté une récidive de l'oesophagite après intervention anti-reflux, malades qui ne sont pas adressés pour une opération anti-reflux conventionnelle. En fonction de leurs données, les auteurs croient que la prothèse d'Angelchick doit continuer a Être commercialisée et disponible en tant qu'option chirurgicale pour traiter des malades séléctionnés qui sont en proie à une oesophagite par reflux réfractaire.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Paris, September, 1985.     

Repair of complete atrioventricular canal in infancy

Results of operative repair of complete atrioventricular canal defects (CAVCD) are improving due to: general advances in pre-, intra-, and postoperative care; a better understanding of the relevant pathological factors, principally of the left atrioventricular (A-V) valve; a clearer definition of the path of the specialized conduction tissue; and the recognition of associated defects such as single left ventricular papillary muscles, ventricular hypoplasia, with or without malalignment of the common A-V valve, coexistent ventricular septal defects, and double orifice left A-V valves. Forty-eight patients underwent repair from July 1980 through July 1984. Three patients died early and 2 late after the operation. One patient with an additional posterior ventricular septal defect (VSD) remained in complete heart block. Three patients required reoperation for residual left A-V valve regurgitation and 1 for a residual VSD. In 20 recatheterized patients, mitral regurgitation was moderate in 4 and severe in 2. Pulmonary artery pressure (pulmonary/systemic arterial systolic pressure ratio) remained unchanged in only 1 patient with significant A-V valve regurgitation. To avoid the development of pulmonary vascular obstructive disease, and based also on the trend of decreasing operative mortality and morbidity rates, primary repair of CAVCD is recommended within the first year of life.

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Resumen Los resultados de la reparación operatoria del canal atrioventricular completo defectos (CAVCD) están mejorando en virtud de los avances generales en el manejo pre, intra y postoperatorio, de una mejor comprensión de su patología, especialmente de la válvula A-V izquierda, de una más clara definición del trayecto del tejido especializado de conducción y también del reconocimiento de defectos asociados tales como músculos papilares únicos en el ventrículo izquierdo, hipoplasia ventricular, con o sin alineación defectuosa de la válvula A-V común, defectos septales ventriculares coexistentes y doble orificio de las válvulas A-V izquierdas. Cuarenta y ocho pacientes fueron sometidos a reparación entre julio de 1980 hasta el final de julio de 1984. Tres pacientes murieron tempranamente y dos tardíamente después de la operación. Un paciente con un adicional defecto septal ventricular posterior se mantuvo en bloqueo completo. Tres pacientes requirieron reoperación por regurgitación de la válvula A-V izquierda y uno por un defecto septal ventricular residual. En 20 pacientes recateterizados, la regurgitación mitral resultó moderada en 4, y severa en 2. La presión de la arteria pulmonar (relación de la presión arterial sistólica P/S) se mantuvo inmodificada en sólo un paciente con regurgitación valvular A-V significativa. Con el propósito de evitar la enfermedad pulmonar vascular obstructiva, y con base en la tendencia hacia una decreciente mortalidad y morbilidad, se recomienda la reparación del CAVCD en el curso del primer año de vida.

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Résumé L'amélioration des résultats du traitement opératoire du canal atrioventriculaire complet est due à de multiples facteurs: progrès des soins pré-, per- et postopératoires; meilleure conception de son anatomie pathologique et en particulier de celle de la valve atrioventriculaire gauche; définition plus précise du trajet du tissu de conduction; dépistage d'autres lésions associées (muscles papillaires ventriculaires gauches uniques, hypoplasie ventriculaire avec ou sans malposition de la valve atrioventriculaire commune); coexistence de défauts septaux ventriculaires et de valves atrioventriculaires gauches à orifice double. De juillet 1980 à juillet 1984, 48 sujets ont été opérés. Trois d'entre eux sont morts rapidement après l'intervention et deux sont décédés plus tardivement. Un malade qui présentait également une communication septale ventriculaire postérieure est resté en bloc complet. Trois des opérés ont dû subir une réintervention pour une fuite de la valve atrioventriculaire gauche et un a été réopéré pour une communication interventriculaire résiduelle. Chez 20 sujets qui ont été soumis à un nouveau cathétérisme, la fuite mitrale était modérée chez 4 et importante chez 2 d'entre eux. La pression au niveau de l'artère pulmonaire (rapport de pression systolique artérielle P/S) est restée identique seulement chez un patient avec régurgitation atrioventriculaire significative. Pour éviter le développement d'une maladie obstructive vasculaire pulmonaire la correction précoce du canal atrioventriculaire complet est recommandée au cours de la première année d'autant que le taux de la mortalité et celui de la morbidité opératoires se sont réduits progressivement ces dernières années.

     

Results of surgical treatments of primary hepatocellular carcinoma: Some aspects to improve long-term survival

From 1973 through 1982 we have treated 226 patients with primary hepatocellular carcinoma, including 103 by hepatectomy and 93 by hepatic artery ligation. Most were associated with cirrhosis or related liver diseases and one-third with esophageal varices. As in other Japanese and Asian series, our long-term overall results for the 90 patients who survived hepatectomy were poor in comparison with Western series dealing with non-cirrhotic patients. However, the actuarial survival rate at 3 years was 90% in patients with carcinomas smaller than 3 cm in diameter (n = 18). The 5-year survival rate was 70.8% in the 25 patients whose carcinoma had a curative resection, and 100% at 3 years in the 16 patients in whom a tumor smaller than 5 cm had been resected. Eighty-four patients survived hepatic artery ligation; in 50 of them the area of ischemia was thought to include all the neoplastic lesions within the liver. The survival rate of these 50 patients was superior to that of the patients who had undergone noncurative hepatic resection. We conclude that early detection and curative resection is the best way to improve the long-term results in cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma and that hepatic artery ligation is better than incomplete (noncurative) resection.

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Resumen Hemos tratado 226 pacientes con carcinoma hepatocelular primario entre 1973 y 1982, incluyendo 103 con hepatectomía y 93 con ligadura de la arteria hepática. La mayoría apareció asociada con cirrosis o enfermedades hepáticas relacionadas y un tercio con varices esofágicas. Al igual que en otras series japonesas y asiáticas, nuestros resultados globales a largo término para los 90 pacientes que sobrevivieron la hepatectomía fueron pobres en comparación con las series occidentales que incluyen pacientes no cirróticos. Sin embargo, la tasa de supervivencia actuarial a 3 años fue del 90% en pacientes con carcinomas menores de 3 cm de diámetro (n= 18). La tasa de supervivencia en 5 años fue de 70,8% en los 25 pacientes cuyos carcinomas fueron sometidos a resección curativa, y del 100% en 3 años en los 16 pacientes en quienes se resecó un tumor de menos de 5 cm de diámetro. Ochenta y cuatro pacientes sobrevivieron la ligadura de la arteria hepática; en 50 de éstos se consideró que el área de isquemia incluía las lesiones neoplásicas contenidas en el hígado. La tasa de supervivencia de estos 50 pacientes fue superior a la de los pacientes que fueron sometidos a resección hepática no curativa.Nuestra conclusión es que la detección precoz y la resección curativa son la mejor manera de superar los resultados a largo plazo en pacientes cirróticos con carcinoma hepatocelular y que la ligadura de la arteria hepática es superior a la resección incompleta (no curativa).

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Résumé De 1973 à 1982 les auteurs ont opéré 226 malades qui présentaient un cancer hépatocellulaire, 103 par hépatectomie et 93 par ligature de l'artère hépatique. La majorité des patients présentaient une cirrhose ou des lésions hépatiques, un tiers étaient porteurs de varices oesophagiennes. Comme dans les autres séries japonaises ou asiatiques, les résultats à long terme chez les 90 malades qui avaient subi une hépatectomie furent décevants par comparaison avec les séries occidentales concernant les sujets indemnes de cirrhose. Cependant la survie actuarielle à 3 ans fut de 90% chez les opérés qui présentaient un cancer d'un diamètre inférieur à 3 cm (n=18). Le taux de survie à 5 ans fut de 70,8% chez 25 malades qui avaient subi une résection à but curatif, et le taux de survie à 3 ans fut de 100% chez 16 opérés qui avaient subi une résection pour une tumeur d'un diamètre inférieur à 5 cm. Quatrevingt-quatre malades ont survécu à la ligature de l'artère hépatique; chez 50 d'entre eux la zone ischémique provoquée par la ligature intéressait la totalité de la région hépatique occupée par les lésions néoplasiques. Le taux de survie de ces 50 malades fut toujours supérieur à celui de ceux qui n'avaient pu être l'objet d'une résection hépatique.De cette étude, on peut retenir les conclusions suivantes: le diagnostic précoce et la résection à but curatif du cancer hépatocellulaire chez les cirrhotiques représentent des conditions favorables à l'obtention de résultats à long terme satisfaisants; les résultats de la ligature de l'artère hépatique sont supérieurs à ceux de la résection incomplète (résection à but non curatif).

     

Clinical management of persistent and/or recurrent primary hyperparathyroidism

Persistent or recurrent hypercalcemia following operation for benign hyperparathyroidism (HPT) remains a surgical challenge. From 1978 to 1984 at the Mayo Clinic, 157 patients underwent reexploration. This included 110 cervical, 38 combined cervical and mediastinal, and 9 mediastinal explorations. A total of 197 previous operations (range 1–5) had been performed, including 136 patients for sporadic disease, 14 for multiple endocrine neoplasia, and 7 for familial HPT. Preoperative localizing studies were employed in 137 patients (87%), Cervical ultrasonography had an accuracy of 76% (sensitivity, 82%; positive predictive value, 81%), while mediastinal computed tomography was accurate in 76% (sensitivity, 57%; positive predictive value, 80%). Arteriography, venography, and venous sampling were not used. Guided by high-resolution, small parts ultrasonography, fine-needle aspiration biopsy confirmed localization of parathyroid tissue in 3 patients. Successful resolution of hypercalcemia occurred in 139 patients (89%) with a mean follow-up of 22 months. There were no operative deaths; 12 patients (8%) had temporary neuropraxia of the recurrent laryngeal nerve, 6 patients (4%) suffered permanent unilateral paralysis, and 20 (13%) became permanently hypoparathyroid. Two of 4 hypoparathyroid patients who were autotransplanted with cryopreserved parathyroid tissue have become eucalcemic. The results indicate that the disease site is usually in the neck, that noninvasive localizing techniques have superseded arteriography and venous sampling, and that reoperative parathyroid surgery can be performed with rare mortality and acceptable morbidity. Although these refinements have led to improved success, reoperative parathyroid surgery should not be performed by the occasional parathyroid surgeon.

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Resumen La hipercalcemia persistente o recurrente después de operación para hiperparatiroidismo benigno (HPT) sigue siendo un desafío quirúrgico. Entre los años 1978 y 1984, 157 pacientes fueron sometidos a reexploración operatoria en la Clínica Mayo, incluyendo 110 exploraciones cervicales, 38 cervicales y mediastinales combinadas, y 9 mediastinales. En total, se habían realizado 197 operaciones previas (rango 1–5), incluyendo 136 pacientes operados por enfermedad esporádica, 14 por neoplasia endocrina múltiple, y 7 por HPT familiar. Estudios de localización preoperatoria fueron empleados en 137 pacientes (87%). La ultrasonografía cervical demostró una precisión de 76% (sensibilidad, 82%; valor positivo de predicción, 81%), mientras la tomografía computadorizada mediastinal apareció con una precisión de 76% (sensibilidad, 57%; valor positivo de predicción, 80%). La arteriografía, venografía y muestreo venoso no fueron utilizados. Bajo guía de ultrasonografía de alta resolución, la biopsia con aguja fina confirmó exitosamente la localización de tejido paratiroideo en 3 pacientes. Se logró la resolución exitosa de la hipercalcemia en 139 pacientes (89%) con un promedio de seguimiento de 22 meses. No se presentaron muertes operatorias; 12 pacientes (8%) presentaron neuropraxia temporal del nervio recurrente laríngeo, 6 pacientes (4%) sufrieron parálisis unilateral permanente, y 20 (13%) resultaron con hipoparatiroidismo permanente. Dos de 4 pacientes hipoparatiroideos que fueron autotransplantados con tejido paratiroideo criopreservado han convertido a eucalcemia. Los resultados del estudio indican que la ubicación de la patología usualmente es en el cuello, que las técnicas no invasivas de localización han superado a la arteriografía y al muestreo venoso, y que la cirugía reoperatoria de paratiroides puede ser realizada con rara mortalidad y aceptable morbilidad. Aunque estos refinamientos han dado lugar a mayor éxito, la cirugía reoperatoria de paratiroides no debe ser emprendida por el cirujano paratiroideo ocasional.

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Résumé La persistance ou la récidive de l'hypercalcémie après intervention pour hyperparathyroïdisme bénin reste un défi pour le chirurgien. De 1978 à 1984, 157 malades ont été réopérés à la Mayo Clinic. La réintervention a porté 110 fois sur le cou, 38 fois sur le cou et le médiastin, 9 fois sur le médiastin. Cent quatre-vingt-dix-sept opérations antérieures avaient été pratiquées pour 136 malades qui présentaient une maladie sporadique, 14 une endocrinopathie néoplasique multiple et 7 un hyperparathyroïdisme familial. Des études préopératoires pour localiser la lésion ont été pratiquées chez 137 sujets (87%). L'échographie cervicale a été précise dans 76% des cas (sensibilité, 82%; valeur prédictive positive: 76%). La tomodensitométrie médiastinale a été précise dans 76% des cas également (sensibilité, 57%; valeur prédictive positive, 80%). L'artériographie, la veinographie, les prélèvements étagés de sang veineux n'ont pas été employés. Chez 3 sujets la ponction biopsie à l'aiguille fine dirigée par l'échographie a confirmé le siège du tissu parathyroïdien. L'hypercalcémie a été supprimée chez 139 malades (89%) pendant une période moyenne de 22 mois. Aucun décès du fait de la réintervention n'a été à déplorer mais il a été observé 12 cas (8%) de paralysie temporaire et 6 cas (4%) de paralysie définitive d'un nerf récurrent, 20 cas (13%) d'hyperparathyroïdie définitive. Quatre malades hypoparathyroïdiens ont subi une transplantation de tissu parathyroïdien conservé au froid; deux avec succès. Les résultats de cette expérience indiquent que le tissu parathyroïdien pathologique siège généralement au niveau du cou, que les techniques non invasives sont supérieures à l'artériographie et à la veinographie, que la réintervention est justifiée en raison de l'absence de mortalité et du taux acceptable de la morbidité. Bien que l'amélioration des techniques se soit soldée par une amélioration des résultats, la chirurgie parathyroïdienne de seconde main ne peut être pratiquée par un chirurgien qui n'est pas entraîné à ce type de chirurgie.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Paris, September 1985.     

Management of acute colitis in inflammatory bowel disease

From January 1971 to December 1984, fifty-three patients presented with severe acute colitis, defined clinically as a temperature above 38°C., a pulse above 100/min, and bloody diarrhea more than 5 times/day. Twenty-eight patients (12 male) had ulcerative colitis, 25 patients (13 male) had Crohn's colitis. The severe attack occurred earlier in the course of the disease in Crohn's colitis. The mean age for those with Crohn's disease was 31 years (range 17–58) and 41 years (range 17–70) for those with ulcerative colitis. All patients were managed on a combined medical and surgical gastrointestinal unit. The initial treatment was medical; 49 patients received corticosteroids, 40 salazopyrine, and 7 antibiotics. Twenty-seven patients settled on medical treatment in a mean of 11 days (range 3–30). Of these, 3 required resection later. Twenty-six patients required urgent operation (panproctocolectomy in 9, total colectomy and ileorectal anastomosis in 11, and colectomy with retention of rectum in 6). Ten patients developed toxic megacolon, 9 requiring urgent surgery. The other one initially settled but had a colectomy later on during the admission. There were no deaths in this series. Postoperative complications were uncommon. No factors on admission could predict the need for an operation. We believe that with close cooperation between experienced physicians and surgeons, mortality and morbidity from severe, fulminating colitis can be avoided.

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Resumen Desde enero de 1971 hasta diciembre de 1984 tuvimos 53 pacientes con colitis aguda severa, a juzgar por temperatura de 38°C., pulso mayor de 100/min y diarrea sanguinolenta de más de 5 veces/día. Veintiocho pacientes (12 hombres) presentaban colitis ulcerativa y 25 (13 hombres) colitis de Crohn. El ataque grave ocurrió en las fases tempranas de la evolución de la enfermedad en los pacientes con colitis de Crohn. En los pacientes con enfermedad de Crohn, la edad promedio fue 31 años (rango 17–58) y en los pacientes con colitis ulcerativa, fue 41 años (rango 17–70). Todos los pacientes fueron manejados en una unidad gastroenterológica médica y quirúrgica combinada. El tratamiento inicial fue médico; 49 pacientes recibieron corticoesteroides, 39 salazoprina y 8 antibiótico. Veintisiete pacientes se estabilizaron bajo tratamiento médico en un promedio de 11 días (rango 3–30). De ellos, 3 requirieron resección posteriormente. Veintiseis pacientes requirieron operación urgente (panproctocolectomía en 9, colectomía total y anastomosis ileorectal en 11 y colectomía con conservación del recto en 6). Diez pacientes desarrollaron megacolon tóxico, y 9 requirieron cirugía urgente. El otro se estabilizó inicialmente, pero fue sometido a colectomía más tarde durante la misma admisión. No hubo muertes en esta série, y las complicaciones operatorias fueron poco frecuentes. En la admisión no se logró identificar factores que pudieran predecir la necesidad de operación. Creemos que mediante una estrecha colaboración entre internistas y cirujanos se puede evitar la mortalidad y morbilidad de colitis severa y fulminante.

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Résumé De janvier 1971 à décembre 1984, 53 malades atteints d'une colite aiguë grave caractérisée cliniquement par une température à 38°, un pouls supérieur a 100/mm et plus de 5 selles diarrhéiques sanglantes quotidiennes ont été traités. Vingt-huit (dont 12 hommes) présentaient une colite ulcéreuse et 25 (dont 13 hommes) une maladie de Crohn. La crise grave se manifesta plus tôt au cours de la maladie chez les malades atteints de maladie de Crohn. L'âge moyen pour le Crohn fut de 31 ans (17–58) et de 41 ans (17–70) pour la colite ulcéreuse. Tous les malades furent traités dans une unité gastroentérologique médicale et chirurgicale. Le traitement initial fut médical: 49 malades recurent des corticoïdes, 39 de la salazopyrine et 8 des antibiotiques. Vingt-sept malades répondirent favorablement au traitement médical en 11 jours en moyenne (3 à 30). Trois d'entre eux durent être opérés ultérieurement. Vingt-six malades durent être opérés en urgence (coloprotectomie totale: 9, colectomie totale avec anastomose iléorectale: 11, colectomie avec conservation du rectum: 6). Chez 10 malades se développa un mégacolon toxique, 9 devant être opérés d'urgence. Les autres initialement stabilisés furent colectomisés au cours de leur hospitalisation. Aucun décès ne fut à déplorer. Les complications postopératoires furent rares. Au moment de l'admission aucun facteur ne permettait de prédire la nécessité d'une intervention. Les auteurs ont la conviction que la collaboration étroite entre médecins et chirurgiens permet d'éviter la morbidité et la mortalité de la colite fulminante.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Paris, September 1985.     

Survival rates and prognostic factors in adrenocortical carcinoma

In the last 12 years, 41 patients with adrenocortical carcinoma were operated on at Cochin Hospital. There were 29 females and 12 males having an average age of 42±17 years. Seven of them underwent repeat operation for local recurrence after an average interval of 22 months. Eighty per cent of the tumors had secretory activity while 20% did not. Adrenalectomy and lymphadenectomy were performed on all patients. Thirteen (32%) patients underwent extensive resection because of invasive cancer. The same procedure was performed on 7 patients undergoing re-operation. Operative mortality was 4% (2 of 48 patients). Twenty-four patients died of cancer with an average survival time of 22 months (range 2–86 months) and 15 (37%) patients were still alive, 4 of them with metastases, with an average survival time of 51 months. Curative resection for the 31 patients with local (n=21) or regional disease (n=10) allowed a 5 year actuarial survival rate of 45%. The 5 year actuarial survival rate for patients undergoing repeat surgery was 33%. Only 1 of the 10 patients with metastases, and who had an impressive response to OP'DDD, was alive 2 years after the operation. The other 9 patients died within 3–4 months after operation. We found that neither patient characteristics or tumor characteristics were of significant prognostic value. There was no overall prolongation of survival in patients receiving OP'DDD. However 4 patients with metastases occurring in the course of their disease experienced an impressive response with OP'DDD and a relatively long survival.

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Resumen En los últimos 12 años se operaron 41 pacientes (29 mujeres y 12 hombres) con edad promedio de 42±17 años con carcinoma adrenocortical en el Hospital Cochin de París. Siete fueron reoperados por recurrencia local después de un intervalo de 22 meses. Ochenta por ciento de los tumores exhibió actividad secretora y 20% no presentó tal actividad. Se realizó adrenalectomía y linfadenectomía en la totalidad de los pacientes. Trece (32%) fueron sometidos a resección extensa debido a cáncer invasivo; el mismo procedimiento fue mortalidad operatoria fue 4% (2/48). Veinticuatro pacientes murieron de cáncer con una sobrevida promedio de 22 meses (2–86 meses) y 15 pacientes (37%) estaban todavía vivos, 4 de ellos con metástasis, con un período promedio de sobrevida de 51 meses. La resección curativa para los 31 pacientes con enfermedad local (n=21) o regional (n=10) dió como resultado una tasa actuarial de sobrevida a 5 años de 45%. La tasa actuarial de sobrevida a 5 años para los pacientes reoperados fue 33%. Sólo uno de los 10 pacientes con metástasis, quien exhibió respuesta impresionante a OP'DDD (Mitotane), estaba vivo 2 años después de efectuada la operación. Los otros 9 pacientes murieron dentro de los 3–4 mese siguientes a la operación. Desde el punto de vista de pronóstico no encontramos características del paciente ni del tumor con valor significativo. No se demostró prolongación significativa de la sobrevida en los pacientes que recibieron OP'DDD. Sin embargo, 4 pacientes con metástasis aparecidas en el curso de su enfermedad experimentaron una respuesta impresionante con OP'DDD y una sobrevidad relativamente larga.

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Résumé Au cours des douze dernières années, 41 patients (29 femmes et 12 hommes) d'un âge moyen de 42±17 ans, porteurs d'un cortico-surrénalome malin ont été opérés à l'Hôpital Cochin. 7 d'entre eux ont été réopérés pour une récidive locale après un intervalle moyen de 22 mois. 80% de ces tumeurs étaient sécrétantes et 20% non sécrétantes. Une adrénalectomie et une cellulo-lymphadénectomie ont été réalisées chez tous les patients. En outre, 13 patients (32%) ont subi une résection élargie en raison d'une extension néoplasique, ce qui a été également le cas des 7 patients réopérés. La mortalité opératoire a été de 4% (2 sur 48 interventions). 24 patients sont décédés de leur cancer dans un délai moyen de survie de 22 mois (extrèmes 2 et 86 mois) et 35 patients (35%) sont encore vivants, 4 d'entre eux avec des métastases, avec un délai moyen de survie de 51 mois. L'exérèse jugée curative chez 31 patients, que la tumeur soit localisée (n=21) ou régionale (n=10) correspond à une survie actuarielle à 5 ans de 45%. La survie actuarielle à 5 ans pour les patients réopérés d'une récidive a été de 33%. Un seul des 10 patients porteurs de métastases et dont les métastases avaient régressé sous l'effet de l'OP'DDD est vivant 2 ans après l'opération. Les 9 autres patients sont décédés 3 à 4 mois plus tard, comme si la résection avait accéléré le processus évolutif. Nous avons noté que les caractéristiques des patients et de la tumeur n'influençaient pas significativement le pronostic. Toutefois bien qu'il n'y ait pas eu de prolongation significative de la survie chez les patients traites par l'OP'DDD, 4 patients porteurs de métastases survenant dans l'évolution de leur maladie, ont toutefois montré une réduction tumorale significative sous l'effet de l'administration d'OP'DDD, et corrélativement une prolongation du délai de survie. Ces patients répondant à l'OP'DDD sont essentiels à reconnaître et à étudier.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Stockholm, Sweden, August, 1991.