实习医师心内科病历书写缺陷与防范

目的了解实习医师心内科病历的质量现状,探讨提高实习医师心内科病历质量的方法。方法根据《病历书写基本规范》要求,检查某三级甲等医院2011—2013年实习医师书写的心内科病历。结果心内科病历普遍存在书写不完整、不规范问题,其中缺陷率最高的3项内容依次是现病史（69．7％）、系统回顾（65．6％）和主诉（61．1％）。结论通过加强心内科病历特点及相关法律知识培训、制定心内科病历评估标准和量化考评方法、针对常见问题进行点评和讲解等措施,可以增强实习医师的心内科病历质量意识及法律意识,有利于提高病历内涵质量,防范医疗纠纷。     

心内科实习医生书写入院病历的缺陷分析和策略探讨

目的 分析心内科实习医生书写入院病历的缺陷,探讨提高实习医生书写心内科入院病历质量的策略.方法 对2013年5月～ 2013年12月我科69份实习医生书写的入院病历进行回顾性分析,检查依据2010年卫生部颁布的《病历书写基本规范》要求.结果 有缺陷的病历占82.6％（57/69）,其中一般项目填写不准确的占21.7％（15/69）,主诉存在问题的占26.1％（18/69）,现病史存在问题的占62.3％（43/69）,既往史、个人史、月经婚育史、家族史有缺项或描述不准确的占20.3％（14/69）,体格检查存在问题的占46.4％（32/69）,初步诊断存在问题的占56.5％（39/69）.结论 大部分实习医师书写入院病例存在多项缺陷,提高实习医生法律意识,加强三基训练和岗前培训,充分发挥临床带教老师“传、帮、带”的作用,对提高实习医生书写心内科入院病历的水平至关重要.     

医学生书写妇科病历常见问题浅析

目的加强实习医师对病历书写的基本功训练。方法对2001-2002年妇科住院病历及实习医师病历进行回顾性分析。结果实习医师书写病历时应注重主诉。现病史的描述,加强专科情况的基本技能训练。结论实习医师加强三基训练,上级医师加强对实习医师病历的修改,对提高实习医师病历书写水平甚为重要。     

181份死亡病案相关记录书写缺陷研究

目的提高死亡病案书写质量。方法采取回顾性死亡病案书写质量调查法。对我院2008年8月到2009年6月出院的死亡病案检查中发现的缺陷原因进行分析。结果死亡病案质量存在的主要问题是部分医师对病历书写规范新知识更新不快,上级医师指导把关不够,部分医师对病历书写重要性缺乏足够重视。结论组织临床医师学习病历书写规范细则,制定死亡病案质量检查标准,加强死亡病案质控力度,建立奖惩制度等多方面措施相结合的方法 ,从而使死亡病历书写质量明显提高。     

实习医师病历书写的常见缺陷及防范对策

目的规范实习医师的病历书写,提高整体写作水平。方法提取实习医师书写的1950份病历进行检查,总结出常见缺陷,找出防范对策。结果实习医师书写的病历缺陷主要为内容不规范、信息不准确和随意涂改等问题,经过实习生的岗前培训、激发学生对病历书写的重视及病历书写的质量监控,使实习医师的病历书写水平逐年提高。结论正确的学习方法,先进的教学理念,规范的质控过程,是实习医师书写病历的能力提高的有效措施。     

电子病历对实习生病史采集与病历书写能力影响的研究

目的 了解电子病历对实习生病史采集和病历书写培训质量的影响。方法 选择南通大学、苏州大学、徐州医学院临床医学专业本科195名实习生为研究对象,其中2007年级实习生81名为对照组（手写病历组）,2008年级实习生114名为研究组（电子病历组）。手写病历组书写病历由带教教师指导并修改后,实习生重新誊写成正式病历;电子病历组由带教教师指导并直接修改保存提交为正式病历。教学结束后,对两组实习生病历书写质量进行集中考核,分析电子病历对实习生病史采集与病历书写能力培养的利弊。采用SPSS18．0软件进行统计分析,计数资料采用百分比表示,计量资料采用均数±标准差表示。两组病历书写成绩差异比较采用t检验,检验水准为α=0．05。结果 手写病历组病历书写成绩明显高于电子病历组,两组比较差异有统计学意义（t=6．33,P〈0．001）。两组实习生病历书写存在问题汇总分析中,研究组在现病史、体格检查、辅助诊断和初步诊断等方面存在问题较多,高于对照组。结论 电子病历对实习生病史采集与病历书写能力有负面影响。电子病历培训应与手写病历培训相结合,并将病历书写质量日常检查与重点检查相结合,建立反馈督查整改机制,才能确保实习生病史采集、病历书写能力的培养质量。     

普通外科实习生病历书写中存在的问题及对策

目的 提高普通外科实习生的书写病历质量,避免发生不必要的医疗纠纷.方法 选择本院实习的2009届临床医学专业本科生（包括汉族实习生、少数民族实习生）在普通外科病房书写的各50份病案进行检查,总结存在问题,找出相应的对策.结果 2009届普通外科汉族实习生和少数民族实习生所写住院病案及病程记录均有不同程度的缺陷（采集病史不准确、用词不当、涂改等）而且汉族实习生与少数民族实习生所写病历调查中仅表达准确方面存在统计学差异,其余各项无明显的差异.结论 经过有效的临床教学,及时分析解决实习生所书写病历中存在的问题,切实提高普通外科实习生书写病历的能力,为成为合格的医师打下坚实的基础.     

现病史书写问题的探讨

病历是反映病人病情的全程记录,其中现病史是病历的核心部分,决定着病历的内涵和质量,体现着医师的敬业精神,具有重要的法律凭证作用。然而当前病历的现病史的书写质量令人堪忧,部分医生由于不认真或经验不足等原因,所写的现病史经常不能抓住书写要点,出现各种错误,如现病史与主诉脱节,文字描述错误等书写问题颇为普遍。临床医生应尽量避免出现现病史书写过程中的常见问题,提高现病史书写质量是作出正确的诊断及制定正确的诊疗方案的基础。     

追踪方法学在实习医师病历书写培训中的应用

目的：探讨追踪方法学对实习医师病历书写培训的效果。方法将2012年7月接受病历书写培训的实习医师50名设为对照组,采用传统培训方法,即在实习医师的岗前培训期间开展病历书写培训。将2013年7月接受病历书写培训的实习医师58名设为调查组,采用追踪方法学培训,即在实习医师的岗前培训前开展病历书写问卷调查,然后根据调查情况有针对性地开展病历书写培训。培训结束后,再次采用基于卫生部《病历书写基本规范》的问卷对2组实习医师进行调查。数据采用Excel软件录入整理,应用SPSS 21.0统计软件进行分析,计数资料行χ2检验。结果培训后病历书写相关知识调查考核中,调查组对病历书写的基本要求、基本原则、病史采集、病历书写记录的时限、实习医师需掌握病历书写的内容、需要患者签署的医疗文书等问题回答的正确率与对照组比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。结论追踪方法学在实习医师病历书写培训中效果明显,值得在临床教学中推广应用。     

儿科实习医师病历书写缺陷与对策

为了提高儿科实习医师病历书写质量,分析535份儿科实习医师病历缺陷后发现：现病史、体格检查及个人史的书写缺陷是影响儿科实习医师病历书质量的主要原因。师资水平不高、教学管理滞后、儿科实习的特殊性及学生在校训练缺乏等因素导致病历书写的不足。由此建议,应重视师资建设,激发教师工作积极性,培养其具备认真负责的工作态度、具有扎实的临床及教学基本功、能合理运用多种教学方法。加强教学管理,多种手段提高实习医师临床思维及文字表达能力。建立健全实习医师病历质量控制体系。合理实施岗前培训及入科教育,增强实习医师法律观念、端正其实习态度、帮助其尽快适应儿科实习环境。注重培养实习医师问诊、查体及医患沟通技能。同时,需改革在校教育,以适应临床发展。     

1358份病案首次病程记录缺陷分析及策略

目的首次病程记录是医疗记录中的精华,是临床医生诊疗水平的集中体现,本文探讨目前首次病程记录书写中存在的问题,寻找改进策略,进一步提高病案的内涵质量。方法按照卫生部《病历书写基本规范》的相关要求,对1358份内科、外科出院病案中的首次病程记录常见问题进行分析。结果共发现缺陷首次疗程记录995份,占73．3％,共存在缺陷项目1732项,其中主要的缺陷项目为病例特点不突出占46．2％,诊疗计划不具体占44．5％。结论提高临床医师对首次病程记录书写重要性的认识,增加院内相关专题培训使其掌握首次病程的书写技能,加强科室自身的环节质控,对于培养医师临床思维及提高医疗水平具有重要的现实意义。     

临床医学专业实习生书写血液科病历的常见问题与对策

为提高临床医学专业实习生书写血液科病历的质量,考核评价100份实习生书写的血液科病历后发现：现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷,是影响血液科实习生病历书写质量的主要原因;临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性及法律意识淡薄等因素,也是导致病历书写质量不高的原因。因此加强教学管理,提高临床带教教师的综合素质,对实习生进行病历书写的岗前培训,培养实习生的问诊及医患沟通能力,利用血液科的典型病历结合讨论等多种途径;以加强实习生的临床病历书写技能和法律意识,不断提高其病历书写质量。     

实习医生书写血液科病历的常见问题与对策

为提高实习医生书写血液科病历的质量,考核评价100份实习医生书写的血液科病历后发现：现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷是影响血液科实习医生病历书写质量的主要原因;临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性等因素也是导致病历书写质量不高的原因。因此加强教学管理,提高临床带教老师的综合素质,对医学实习生进行病历书写的岗前培训,培养实习医生问诊及医患沟通的能力,利用血液科的典型病历结合病历讨论法等多种途径以加强实习医生的临床病历书写技能,不断提高血液科实习医生的病历书写质量。     

内科住院病案书写质量调查分析

目的 针对内科住院病历书写中存在的问题进行调查与分析,提出改进的策略.方法 按照2010年3月卫生部颁布的《病历书写基本规范》和《住院病案（终末）书写质量检查表》对其进行终末病案质控,并根据调查结果进行分析.结果 2014年1月～3月和2013年1月～3月我院内科住院病案分别为1992份和1721份,甲级病案率分别为94.2％和87.8％,发现缺陷病案1029份,占28.7％.结论 2014年1月～3月和2013年1月～3月相比,我院内科病房住院病案甲级病案率有所提高.院领导应加强对病案质量的重视,认真落实三级医师责任制,统一标准、规范培训,加强病案质量控制管理以及全院医务人员的法律意识,从而促进内科住院病历书写质量及医疗质量的提高.     

标准化病人问诊培训对儿科实习医生病历书写质量的影响分析

目的 探讨标准化病人(standardized patient,SP)问诊培训对儿科实习医生病历书写质量的影响.方法 将160名五年制临床医学专业实习医生分为实验组和对照组,教师采集典型病案,对实验组实习医生进行6次教师模拟SP的问诊培训,即采取教师模拟患儿家长、实习医生向教师询问病史的方法进行问诊培训.培训后教师进行总结,指出实习医生在问诊方面的优点和缺点.对照组实习医生不进行SP问诊培训.最后对两组实习医生书写的病历进行统一评分及比较.结果 实验组实习医生病历书写总成绩高于对照组;实验组实习医生书写的病历在格式、现病史、既往史、个人史、家族史、诊断和鉴别诊断等方面的单项评分也高于对照组.结论 SP问诊培训能够提高儿科实习医生问诊的完整性,使实习医生的思路明确,培养了实习医生与患儿家长沟通交流的能力,进而提高了实习医生儿科病历书写的质量.     

标准化病人问诊培训对儿科实习医生病历书写质量的影响分析

目的 探讨标准化病人(standardized patient,SP)问诊培训对儿科实习医生病历书写质量的影响.方法 将160名五年制临床医学专业实习医生分为实验组和对照组,教师采集典型病案,对实验组实习医生进行6次教师模拟SP的问诊培训,即采取教师模拟患儿家长、实习医生向教师询问病史的方法进行问诊培训.培训后教师进行总结,指出实习医生在问诊方面的优点和缺点.对照组实习医生不进行SP问诊培训.最后对两组实习医生书写的病历进行统一评分及比较.结果 实验组实习医生病历书写总成绩高于对照组;实验组实习医生书写的病历在格式、现病史、既往史、个人史、家族史、诊断和鉴别诊断等方面的单项评分也高于对照组.结论 SP问诊培训能够提高儿科实习医生问诊的完整性,使实习医生的思路明确,培养了实习医生与患儿家长沟通交流的能力,进而提高了实习医生儿科病历书写的质量.     

996份缺陷入院记录问题分析及对策

目的通过对住院病案的入院记录部分存在的问题进行分析,制定对策,提高病案质量。方法按照前卫生部颁布的《病案书写基本规范》和北京市卫生局《住院病案（终末）书写质量检查表》,对我院2013年全年996份缺陷入院记录进行统计分析,内容包括一般情况、主诉、现病史、体格检查等12项。结果缺陷入院记录中无医师手工签字占42.37%,确定诊断缺如或不全占40.46%;外科系统缺陷病案明显多于内科。结论通过入院记录专项检查,查找缺陷的根本原因,制定有效措施,持续改进病案质量。