儿科护理记录书写常见问题的分析与对策

护理记录是护理工作的全面记录，从我院护理记录分析显示，护理记录中存在的问题包括漏记、记录内容欠准确、涂改，报告医生记录未按规定书写在护理工作中，重抄、记录内容缺乏连续性、缺少内容及丢失页数，手术护理记录单对手术部位书写不清，都是在进行护理记录过程中常见和容易出现的缺陷，针对现有问题一一进行了分析和总结，加强防范措施。     

护士长在提高病区护理记录质量中的重要作用

目的探讨护士长在提高病区护理记录质量中的作用。方法首先是提高新护士护理记录的书写水平，再引导护士怎样作好护理记录，同时在护理记录形成中的进行检查、指导，最后是护理记录的完善和把关。结果病区护理记录质量评分逐步提高。结论加强护士长对病区护理记录质量的全过程控制，能有效提高护理记录内涵质量，同时也培养了护士的敬业奉献精神，也是提高护理质量的有效途径。     

一般患者护理记录存在的问题与对策

根据护理记录检查标准，对100份一般患护理记录进行检查，经归纳总结，发现在护理记录中存在问题的记录共149处，占书写病历的88．69％，对此，我们采取了相关的对策，以提高护理记录书写水平，使护理记录能客观、真实、准确地反映患病情变化及护理过程和护理结果，达到既能保护护士，又可以保护病人合法权益的目的。     

医护人员护理记录认知现状分析与对策

目的了解医护人员对护理记录的认知现状并进行分析，采取相应对策，提高护理记录质量，保障医疗安全。方法采用自行设计的“医护人员护理记录认知调查表”。随机抽取贵州省14所二级以上医院内、外、妇、儿临床医护人员947人进行问卷调查。结果医护人员法律、法规知识欠缺；对护理记录的重要性认识不足；护理记录内容较多。结论合理配备和使用护理人力资源，不断加强医护人员法律、法规知识学习；改进书写内容；加强质量监控管理；注重护士综合素质培养，是保障护理工作有效落实，提高护理记录质量，提升护理记录重要性，防范医疗纠纷的必备条件。     

规范护理记录书写与医疗纠纷防范

对护理记录书写中存在的医护记录相符性差，记录书写欠及时准确、不完整，记录内容泛化，无连贯性及无护理效果评价，不能体现护理行为，有涂改现象等现存问题进行客观分析。加强法律知识的学习，提高自我保护意识，加强医护沟通和护理记录书写的质控，保证护理记录书写质量，预防、减少医疗护理纠纷的发生。     

300份护理记录缺陷原因分析及干预措施

护理记录是由国家注册护士根据医嘱和病情从人院到出院护理过程的客观记录，是评估病人健康状况，制定护理计划，监督检查护理质量，进行护理科研教育的重要资料。护理记录作为病历的重要组成部分，病人有权对护理记录复印，即可以作为护患双方举证的法律依据，为了减少病历缺陷引起的纠纷，本文通过对300份护理记录的缺陷原因分析，提出干预措施。     

115份精神科护理文书书写质量分析

目的：提高精神科护理文书书写质量，减少护理记录缺陷。方法：通过对115份精神科护理病历进行检查，发现存在的问题，进行原因分析，制定干预对策。结果：115份护理病历中，护理记录单存在的缺陷较多。结论：提高护理文件文书质量，减少记录缺陷，应加强护理记录的书写的规范性     

如何确保护理记录的法律凭证作用

目的分析目前护理记录存在的影响其法律凭证作用的问题，以便更好的避免和减少医疗纠纷。方法通过护理记录质量管理三级监控，对护理记录存在的问题进行全面的探索和总结。结果找出这些问题，有利于护理记录的进一步完善，促进护士工作态度、法律意识乃至护理记录质量的提高。结论应重视护理记录的法律凭证作用。     

儿科护理记录书写质量检查分析与对策

随机抽查2003年8月-2005年6月500份儿科病历，对护理记录进行质量检查分析，针对问题，采取有效的对策，强化护理记录书写的规范性，并进行效果跟踪，护理记录书写质量有较大提高，基本符合规范要求。     

浅谈护理记录的缺陷与防范

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映。由于护理记录的内容不完善、不规范，导致护理记录缺陷引发医疗纠纷，应根据所出现的护理缺陷提出防范措施，才有利于护理质量的提高。     

新上岗护士护理记录缺陷分析及对策

目的分析新上岗护士护理记录缺陷，制定相应对策。方法对20名新上岗护士书写的护理记录300份进行质量抽查。结果300份护理记录存在缺陷140份，202处。结论必须加强新上岗护士护理记录的培训和管理，重视新护士的法律知识、专业知识和护理文书书写原则的学习和培训，以规范护理记录的书写。     

急诊护理记录书写缺陷原因及对策

急诊护理记录单是急诊护理人员对急诊病人进行病情观察，实施治疗护理，进行抢救的原始文字记录，是急诊护理工作的重要组成部分。护理记录中的每一个字都代表一份法律责任，每句话都可能成为法律依据，是医疗举证中的有力证据之一，但急诊护理记录在日常书写中存在一定问题，是医疗纠纷的隐患。     

护理记录书写中存在的问题与对策

笔者抽查了我院2004年9月～2005年5月间出院病人的护理记录，根据《吉林大学医疗护理管理规章制度》中的有关规定要求进行了对照检查、分析，发现护理记录中仍存在着不同程度的问题。现就护理记录书写中存在的主要问题和如何提高护理记录书写质量进行分析。     

儿科危重患儿护理记录缺陷分析及对策探讨

为了提高儿科危重患儿护理记录的书写质量，选择我科50份危重患儿护理记录进行质量分析，找出了书写中存在的护理记录缺陷，并提出了相应的改进措施，对提高护士观察疾病的能力和护理记录的书写能力起到了积极的推动作用。     

精神科护理记录书写缺陷分析及干预措施

目的：分析精神科护理记录书写中存在的缺陷并探讨改进方法。方法：采用整群抽样法抽取我院2007年1至12月出院护理病历1050份，共计17850次护理记录，对其存在的书写缺陷进行总结、归类、分析。结果：发现680处护理记录存在缺陷，其中护理记录不全180处、出院指导缺乏针对性120处，真实性存在缺陷80处、护理措施记录不全120处、首次护理记录不全90处、记录连续性差50处、其它记录缺陷40处。结论：必须加强精神专科知识以及法律法规的培训，加大质量控制力度，提高护理文书书写质量。     

一般患者护理记录书写存在的问题和对策

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，主要内容是病情观察情况、护理措施和效果。自《医疗事故处理条例》颁布实施后，特别强调了护理记录在法律举证中的重要性。笔者通过对本院一般患者护理记录的书写进行调查，从中了解了护理人员在书写护理记录中存在的问题，现就其问题提出相应的对策，具体办法如下。     

规范专科护理记录的探讨

规范专科护理记录的书写格式和内容，对护理人员进行护理记录相关知识和法律知识的培训，不仅可以提高专科护理记录书写质量及工作效率，也为护理科研和护理教学积累了宝贵的资料，同时，还可为防范和顺利解决各种医疗纠纷提供重要的法律依据。     

点评法和记录模板在提高护理记录质量中的应用

目的探讨点评法和记录模板在提高护理记录质量中的应用。方法应用全院点评、科室点评、个别点评等点评法，同时结合记录模板的使用来提高护理记录的质量，对方法使用前后存在的缺陷进行了对比。结果护理记录质量改进提高非常明显，记录所需时间相对减少。结论应用点评法和记录模板能有效提高护理记录质量，减少记录所需时间，是一种相对简便有效的方法。     

护理文书中常见问题的探讨

目的探讨提高护理记录书写质量的方法。方法对护理记录中存在的问题进行回顾性分析，提出改进措施。结果改进后的护理记录基本做到客观、真实、准确、及时、完整，能够成为法律依据。结论依法规范护理行为，及时书写真实、完整、高质量的护理记录，是预防护理事故的关键。并可使自己立于不败之地。     

危重患者护理记录书写风险及对策

危重患者护理记录单是护理人员对危重患者进行病情观察、实施治疗护理、进行抢救的原始文字记录，每个字都代表一份法律责任，每句话都可能成为法律依据，是医疗举证中的有力证据之一。我科2008年～2009年共书写危重护理记录90份，每份都以《护理文书书写指南》为评定标准，进行分析检查，发现危重护理记录在书写上存在一定问题和缺陷，增加了护理工作的风险性。现将危重患者护理记录书写的风险及对策报告如下。