Prognostic implications of the response of arterial ketone body ratio and insulin secretion to glucose load in major hepatectomy

Impaired glucose tolerance is a serious obstacle to major hepatic resection. To assess the predictability of surgical risk in major hepatectomy for patients with chronic liver diseases from the viewpoint of glucose metabolism, we evaluated the insulinogenic index (II) and redox tolerance index (RTI) in 48 patients who underwent major hepatectomy at our university hospital due to hepatocellular carcinoma. Patients with low II and low RTI fell into the high risk group. Based on this finding, the Z score was developed as an index of patient risk for major hepatectomy: Z =3.11×[II]+1.43×[RTI]-2.27. When the Z score was negative, mortality reached 33.3%, but when it was positive the mortality was only 3.2%. Intraportal insulin supplementation after hepatectomy to patients with a negative Z score could reduce mortality. Preoperative evaluation of surgical risk by Z score seems to be useful for predicting patient prognosis after hepatectomy.

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Resumen La alteración en la tolerancia a la glucosa constituye un obstáculo serio en las resecciones hepáticas. Con el objecto de determinar la capacidad de predecir riesgo quirúrgico en pacientes con enfermedades crónicas de hígado desde el punto de vista del metabolismo de la glucosa, hicimos la evaluación del índice insulinogénico (I.I.) y del índice de tolerancia redox (RTI) en 48 pacientes sometidos a hepatectomía mayor por carcinoma hepatocellular en nuestro hospital universitario. Los pacientes con I.I. Y RTI bajos cayeron en el grupo de alto riesgo. Con base en este hallazgo, se desarrolló el score z como un índice de riesgo en la hepatectomía mayor: Z: 3.11×[I.I.]+1.43×[RTI]-2.27. Cuando el score z fue negativo, la mortalidad llegó hasta 33.3%, pero cuando fue positiva, la mortalidad fue de sólo 3.2%. La suplementación intraportal de insulina luego de la hepatectomía en los pacientes con score z negativo podría reducir la mortalidad. La evaluación preoperatoria del riesgo quirúrgico mediante la determinación del score z parece ser de utilidad en cuanto a la predicción del pronóstico luego de hepatectomía.

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Résumé L'intolérance au glucose est un facteur de risque majeur aprés résecton hépatique majeure. Afin d'évaluer le risque chirurgical de la résection hépatique majeure chez le patient ayant une maladie chronique du foie, nous avons évalué un indice insulinogénique (I.I) et un indice dit de tolérance rédox (ITR) chez 48 patients ayant eu une hépatectomie majeure pour carcinome hépatocellulaire dans notre hôpital Universitaire. Les patients ayant un I.I et RTI bas étaient à risque élevé. Basé sur ces données, nous avons développé un score z pour définir le patient á risque pour la chirurgie hépatique majeure: z=3.11×(1.1)+1.43×(RTI)-2.27. Lorsque ce score est négatif, la mortalité atteint 33.3% mais lorsqu'il est positif, la mortalié atteint seulement 3.2%. Un apport supplémentaire en insuline par voic intraportale après hépatectomie chez les patients ayant un score négatif, pourrait done réduire la mortalité. Une évaluation préopératoire des patients par ce score z semble utile dans le promostic après hépatectomie.

     

Problem of proximal third gastric carcinoma

The prevalence of proximal third gastric carcinoma increases rapidly in the Western world. An analysis of prognostic factors indicates that the poor prognosis usually associated with these tumors is due at least in part to late presentation and advanced tumor stages. The current TNM classification usually understages these tumors because it does not take the partly retroperitoneal location of the proximal stomach into account. After correction of the TNM classification a proximal tumor location has no influence on survival. Because these tumors benefit most from radical lymph node dissection, the retroperitoneal lymphatic drainage must be taken into account when performing lymphadenectomy for proximal third gastric cancer. To avoid pancreatic fistulas and the associated morbidity, a pancreas-preserving splenectomy and lymphadenectomy should be adapted if an extended lymph node resection of the retroperitoneum is performed. Because of the high prevalence of intestinal type tumors in the proximal third of the stomach the extent of the luminal resection margins can be limited; that is, a total gastrectomy with transhiatal resection of the distal esophagus usually suffices to achieve complete tumor removal at the oral margin.

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Resumen La prevalencia del cáncer gástrico del tercio proximal del estómago se incrementa rápidamente en el mundo occidental. El análisis de los factores de pronóstico indica que el reconocido mal pronóstico de estos tumores está generalmente asociado, por lo menos en parte, con su presentación tardía y avanzado estadío. La actual clasificación TNM tiende a subestadificarlos, por cuanto no tiene en cuenta la parte de ubicación retroperitoneal del tumor. Una vez que se corrige la clasificación TNM, la ubicación proximal del tumor deja tener influencia en la sobrevida. Puesto que estos tumores se benefician principalmente con la disección ganglionar radical, el drenaje linfático retroperitoneal debe ser considerado cuando se realiza una linfadenectomía por cáncer del tercio proximal del estómago. Con el objeto de evitar la fistula pancreática y su correspondiente morbilidad, se dèbe practicar una esplenectomía con preservación del páncreas y adaptar la linfadenectomía cuando se realice una disección ganglionar extendida al retroperitoneo. Por razón de la alta prevalencia de tumores del tipo intestinal en el tercio proximal del estómago, es posible limitar la extensión de los márgenes de resección, o sea que una gastrectomía total con resección transhiatal del esófago distal generalmente es suficiente para lograr la remoción completa del tumor sobre el bordc oral.

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Résumé La prévalence du cancer du tiers proximal de l'estomac augmente rapidement en Occident. Une analyse des facteurs pronostiques indique que le pronostic médiocre de ces tumeurs est, pour au moins une part, du au fait que les patients se présentent tardivement avec des tumeurs avancées. La classification TNM actuelle sous-clase ces tumeurs habituellement car elle ne tient pas compte de la localisation partiellement rétropéritonéale des lésions. Après correction tenant compte de ce facteur, la localisation proximale n'est pas à elle seule un facteur de mauvais pronostic. Puisque ces tumeurs se prêtent bien à un curage radical, il faut tenir compte des ganglions rétropéritonéaux lorsqu'on entreprend l'adénolymphectomie pour cancer du tiers proximal de l'estomac. Afin d'éviter les fistules et d'autres complications, il faut s'efforcer de pratiquer une splénectomie sans pancréatectomie lorsque l'on entreprend ce curage, qui doit être adapté aux lésions. En raison de la prévalence élevée du type intestinal de ces cancers, les marges de sécurité peuvent être moins importantes, c'est à dire qu'une gastrectomie totale avec une résection transhiatale du tiers distal de l'oesophage suffit habituellement à assurer une ablation complète de la lésion proximale.

     

Invasive staging of the mediastinum

Resumen Los resultados de la resección quirúrgica del cancer de células no pequeñas se correlacionan con el estado clínico de la enfermedad. Si no hay evidencia de metástasis distantes, la estadificación del mediastino aparece como un factor de importancia crítica antes de acometer la resección. Aunque la estadificación no invasiva mediante diversos métodos de imagenología ha venido incrementándose en cuanto a certeza en la predicción de la extensión local-regional, persisten las discrepancias relativas cuando el criterio principal en la identificación de metástasis se fundamenta en el tamaño de los ganglíos mediastinales. Es por esta razón que la estadificación invasiva del mediastino por medio de biopsia de áreas ganglionares específicas y bien definidas se ha convertido en rutina para la mayoría de los cirujanos de tórax, especialmente cuando las imágenes demuestran linfadenopatía. Por lo demás, los estudios clínicos de terapia coadyuvante que se desarrollan actualmente en los principales grupos oncológicos cooperativos en Norte América requieren la estadificación invasiva entre los críterios de ingreso. Si se confirman histológicamente metátasis ganglionares por estadificación invasiva, resulta importante la definición de los sitios afectados, según el mapeo anatómico, en la definición de la terapia adecuada. La experiencia y la confianza del cirujano son factores importantes en la escogencia de la técnica de estadificación del mediastino, pero siempre teniendo encuenta la ubicación del tumor primario y las áreas de probable invasión ganglionar. La estadificación invasiva exacta, que puede ser lograda con mínima morbilidad, aporta la forma más precisa de diagnóstico. Esta información es vital cuando se va a recomendar a los pacientes el tratamiento más adecuado para su ancer pulmonar.

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Résumé Les résultats de la résection chirurgicale des cancers du poumon (excepté les cancers à petites cellules) sont bien corrélés avec le stade de la maladie. S'il existe des métastases régionales, il est essentiel de bien évaluer l'état médiastinal avant de proposer une exérèse chirurgicale. Bien qu'il existe plusieurs méthodes d'imagerie moderne, reconnues comme extrêmement efficaces dans l'évaluation de l'extension locorégionale, il persiste des erreurs lorsqu'on prend en compte seulement la taille des ganglions lymphatiques du médiastin pour prédire l'existence de l'envahissement métastatiques ou non. Pour cette raison, la plupart des chirurgiens thoraciques exigent des biopsies réglées et systématiques des ganglions avant d'opérer, surtout lorsque l'imagerie met en évidence des adénopathies médiastinales. Les études de traitement adjuvant conduites actuellement par les groupes d'études multicentriques dans le Continent Nord-Américain exigent à présent un tel staging mini-invasif . On établit ensuite une carte métastatique des différents ganglions lymphatiques du médiastin afin d'y adapter la thérapeutique. Dans le choix interviennent également l'expérience et le savoir du chirurgien, le site de la tumeur primitive et le degré d'extension tumorale locorégionale. L'évaluation du médiastin peut être faite avec un minimum de morbidité et fournit un maximum de renseignements pour le pronostic. Ceci est capital pour bien expliquer aux patients l'attitude thérapeutique qu'on leur propose.

     

Intraluminal shunt for the thoracic aorta: Spinal cord and visceral blood flow in acute studies

Aortic cross-clamping during surgery of the thoracic aorta may result in paraplegia or kidney failure. Difficulties associated with external shunts and bypasses have limited their use. Therefore we compared intraluminal shunting to the nonshunting method of repair in neonatal pigs. Blood flow to the spinal cord and viscera was measured with radiolabeled microspheres before, during, and after thoracic aortic cross-clamping or shunting. Two no-shunt groups were studied: One group was clamped distal to the left subclavian artery for 30 minutes and the other for 1 hour. In the intraluminal shunt group, a shunt was placed in the aorta just below the ligamentum arteriosum for 1 hour; it was then removed and the aorta repaired. In the no-shunt groups, there was virtually no blood flow to the lower cord and viscera during the cross-clamp period. Hyperemia of the lower thoracic and lumbar cord occurred in the no-shunt 30-minute group 15 minutes after clamp removal. In the no-shunt 60-minute group, flow initially returned to the lumbar cord but then declined; and after 1 hour of reperfusion it was significantly lower than baseline. Renal blood flow was even more severely affected in the no-shunt 60-minute group, with minimal recovery during the reperfusion period. In the intraluminal shunt group baseline spinal cord and visceral blood flow were maintained during thoracic aortic cross-clamping, without the problems associated with extracorporeal circulation.

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Resumen La oclusión por clampeo de la aorta en el curso de cirugía de la aorta torácica puede resultar en paraplejia o en falla renal. Diversos problemas con shunts y bypasses externos han limitado su uso. Por consiguiente, nos propusimos comparar los métodos de reparación con shunting intraluminal y sin shunting en cerdos neonatos. Se midió el flujo sanguíneo de la médula espinal y de las vísceras con microesferas marcadas con material radioactivo antes, durante y después de la oclusión o del shunting de la aorta. Se estudiaron dos grupos sin shunting: en uno la aorta fue ocluida en la porción distal a la arteria subclavia por 30 minutos y en el otro por una hora. En el grupo del Shunt Intraluminal se colocó el shunt en la aorta justo por debajo del ligamentum arteriosum por una hora; luego fue retirado y la aorta reparada. En los grupos No-Shunt, prácticamente no hubo flujo sanguíneo para la médula distal ni las vísceras durante el período de la oclusión aórtica. Se registró hiperemia de la médula torácica inferior y de la médula lumbar en el Grupo No-Shunt de 30 minutos, a los 15 minutos luego de remover el clamp. En el Grupo No-Shunt de 60 minutos el flujo retornó inicialmente a la médula lumbar, pero luego declinó, y después de una hora de perfusión apareció significativamente por debajo del nivel de base. El flujo renal resultó aun más severamente afectado en el Grupo No-Shunt de 60 minutos, con mínima recuperación en el período de perfusión. En el Grupo de Shunt Intraluminal se mantuvieron los nivelés de flujo sanguíneo de base tanto en la médula como en las vísceras durante la oclusión aórtica, pero con los problemas asociados con la circulación extracorpórea.

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Résumé Le clampage de l'aorte thoracique peut provoquer une paraplégie on une insuffisance rénale. L'utilisation des shunts n'est pas toujours facile, ce qui limite leur application. Nous avons comparé la reconstruction artérielle chez le cochon nouveau-né en utilisant un shunt intraluminal ou non. Le débit sanguin médullaire et viscéral a été mesuré avant, pendant et après le clampage ou le shunt avec des microsphères étiquetées. On a étudiée deux sous-groupes parmi les cochons n'ayant pas de shunt: dans un groupe, l'aorte a été clampée distalement par rapport à l'artère sous-clavière gauche pendant 30 minutes et dans l'autre, elle a été clampée pendant une heure. Dans le groupe de shunt intraluminal, un shunt a été placé sur l'aorte juste en dessous du ligament artériel pendant une heure, enlevée et puis l'aorte a été reconstruite. Chez les animaux n'ayant pas de shunt, il n'y avait pratiquement pas de débit dans la médullaire inférieure et les viscères pendant le clampage. Dans le groupe d'animaux sans shunt où l'aorte a été clampée pendant 30 minutes, il s'est produit une hyperhémie de la médullaire thoracique basse et lombaire quinze minutes après que le clamp a été enlevé. Chez les animaux sans shunt où l'aorte a été clampée pendant 60 minutes, le débit dans la médullaire lombaire s'est normalisé avant de décroître, et après une heure de reperfusion, était significativement plus basse que les valeurs du départ. Le débit rénal a été sévèrement perturbé dans le groupe sans shunt et l'aorte clampée pendant 60 minutes avec une récupération minime après la période de reperfusion. Chez les animaux avec shunt intraluminal, le débit dans la médullaire et dans les viscéres a été maintenu pendant le clampage de l'aorte thoracique, mais sans les problèmes habituellement rencontrés avec la circulation extracorporelle.

     

Recent advances in medical imaging: Surgery planning and simulation

Three-dimensional display of medical image data has under gone rapid development since its introduction. This article explores the current state-of-the-art of 3-dimensional imaging applied to surgery planning and discusses the various image acquisition sources: computed tomography (CT), cine CT, magnetic resonance imaging, and ultrasound. Since increased physician involvement is the goal of the surgery planning software described, the future directions discussed emphasize the inclusion of expert knowledge and ways to facilitate realistic interaction for surgery simulation.

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Résumé Depuis son introduction, l'imagerie en trois dimensions (3D) s'est rapidement développée. Dans cet article, on donne l'etat actuel de nos connaissances dans l'imagerie en trois dimensions (3D) appliquée à la tactique opératoire et on discute les différentes sources d'imagerie: tomodensitométrie, cinétomodensitométrie, résonnance nucléaire magnétique, et échographie. Le but des logiciels décrits ici n'est pas de diminuer mais d'augmenter la participation du chirurgien. A l'avenir, des systèmes experts et la simulation devraient jouer un rôle plus important.

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Resumen La presentación tridimensional de las imágenes médicas ha logrado un rápido desarrollo a partir del momento mismo de su introducción. Este artículo explora el actual estado del arte de las imágenes tridimensionales en cuanto a su aplicación a la planificación quirÚrgica y discute los diversos métodos de producir imágenes: la tomografía computadorizada, la cinetomografía computadorizada, la resonancia magnética, y la ultrasonografía. Puesto que el objetivo del software para planificación quirÚrgica que aquí se describe es involucrar en forma creciente al médico, las directrices futuras que se contemplan hacen énfasis en la inclusión del conocimiento experto y de maneras de facilitar interacciones para la simulación quirÚrgica.

     

Lymphadenectomy for gastric cancer in clinical trials: Update

The controversy over the value of extended lymph node dissection for treatment of gastric cancer is fiercely debated. Whereas Japanese surgeons claim that the superior survival rates in their series are due to extensive resection (D2 resection), many Western authorities believe that their results only reflect differences in the prevalence of prognostic factors, inconsistencies between Japanese and Western staging systems, and the phenomenon of stage migration, which occurs with extensive resection. Two small randomized prospective trials from Hong Kong and Cape Town showed a tendency toward high morbidity with extensive lymph node dissection but no survival benefit. In contrast, the recently completed prospective German Gastric Carcinoma Study demonstrated a clear survival advantage with D2 resection for tumor stages II and IIIa with no increase in perioperative morbidity or mortality. The long-term results of the still ongoing randomized MRC and Dutch trials are therefore eagerly awaited.

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Resumen La controversia sobre el valor de la disección ganglionar radical en el tratamiento del cáncer gástrico es motivo de fiero debate. En tanto que los cirujanos japoneses proclaman que sus mejores tasas de sobrevida se deben a la resección radical (resección D-2), muchas autoridades de Occidente creen que ello sólo refleja diferencias en la prevalencia de factores de pronóstico, inconsistencias entre los sistemas de estadificación del Japón y de Occidente y el fenómeno de la migración del estadío que se observa con las resecciones más extensas. Dos pequeños ensayos clínicos prospectivos y randomizados provenientes de Hong Kong y de la Ciudad del Cabo han demostrado una tendencia hacia una más alta morbilidad con la disección radical y ningún beneficio en cuanto a sobrevida. En contraste, el reciente Estudio Prospectivo Alemán sobre cáncer gástrico demostró clara ventaja con la resección D-2 para los estados II y IIIa sin incremento de la morbilidad y la mortalidad perioperatorias. Los resultados a largo plazo del estudio randomizado MRC y del estudio holandés, que están en progreso, son esperados con gran expectativa.

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Résumé La controverse concernant le curage ganglionnaire étendu dans le traitement du cancer gastrique est vivement débattue. Alors que les chirurgiens japonais clament que la survie est améliorée justement à cause de l'étendue de la résection (dite D2), beaucoup d'experts de l'Occident croient que cette apparente supériorité reflète seulement la différence dans la prévalence des facteurs pronostiques, les différences des systèmes de classification entre l'Occident et l'Orient ainsi que le phénomène de migration de stade qui est une conséquence des résections étendues. Deux essais randomisés provenant de Hong Kong et du Cap ont démonté une tendance vers une morbidité élevée en cas de dissection plus poussée mais sans supériorité de survie. En contraste, l'étude prospective allemande nommée German Gastric Carinoma Study a démontré une nette amélioration de survie par la résection D2 pour les tumeurs de stade II et IIIa sans augmentation de la morbidité ou de la mortalité périopératoires. Les résultats à long terme d'autres essais randomisés, toujours en cours, des groupes MRC et Hollandais, sont attendus avec impatience.

     

Bleeding esophageal varices associated with pancreatic arteriovenous malformation

Three cases of bleeding esophageal varices associated with arteriovenous malformation of the pancreas have been observed over the last 7 years. In 1 case, arteriovenous malformation (AVM) was the cause of the portal hypertension; thus, it was considered to be a primary lesion. In the other cases, liver cirrhosis was the cause of the portal hypertension, and the AVM, which originally was a minor pathology, became significant as the portal hypertension progressed, thus making it a secondary lesion. In the case of a primary lesion, resection of the lesion is the preferred treatment for bleeding varices, but our case had multiple lesions, and excision was problematic. In the case of bleeding varices caused by liver cirrhosis, if liver function is normal, surgical treatment of both the varices and the AVM is recommended, while if the liver function is abnormal, repeated sclerotherapy is the best mode of therapy.

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Resumen Tres casos de várices esofágicas sangrantes asociadas con malformaciones arteriovenosas del páncreas han sido estudiados en los Últimos 7 años. En un caso la malformación arteriovenosa (MAV) fue la causa de la hipertensión portal, por lo cual se la considera como lesión primaria. En los otros casos la causa de la hipertensión portal fue cirrosis hepática, y la MAV, que originalmente representó una patologia menor, se hizo significativa en la medida que habia progresión de la hipertensión portal, por lo cual se la considera una lesión secundaria. En el caso de una lesión primaria, su resección es el tratamiento usual para las várices sangrantes, pero nuestro caso presentaba una lesión mÚltiple y la resección aparecia problemática. En el caso de várices sangrantes causadas por cirrosis del hígado, si la función hepática es normal, se recomienda el tratamiento quirÚrgico tanto de las várices como de la MAV, pero si la función hepática es anormal se considera que la escleroterapia repetida constituye la terapia de elección.

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Résumé Nous avons observé trois cas de rupture de varices oesophagiennes associées à des malformations artérioveineuses du pancréas au cours des 7 dernières années. Dans un cas, la malformation artérioveineuse (MAV) était responsable de l'hypertension portale et pouvait Être considérée comme une lésion primaire. Dans les autres cas, l'hypertension portale était due à une cirrhose hépatique et la MAV, pathologie mineure à l'origine, est devenue plus importante au fur et à mésure de l'évolution de l'hypertension portale. Il s'agit de lésions dites secondaires. En cas de lésion primaire, la résection de la lésion devrait normalement guérir les varices. Dans notre cas, cependant, les lésions étaient multiples et la résection, problématique. En cas d'hémorragie par varices dues à la cirrhose, on recommande le traitment chirurgical de la MAV pancréatique et de l'hypertension portale si la fonction hépatique est normale, et la sclérothérapie, répétée au besoin, si la fonction hépatique n'est pas normale.

     

Locally recurrent rectal cancer: Surgical strategy

Relapses after curative resection of rectal cancer may be localized and thus amenable to surgical treatment. The risk of relapse may be higher than previously believed depending on adequacy and length of follow-up, the diagnostic modalities used, and the number of autopsies performed. Technical refinements such as a distal margin >2 cm, radical pelvic lymphadenectomy, and high ligation of the inferior mesenteric artery at the aorta do not appear to diminish the risk of recurrence. A wider lateral margin and a more complete excision of the mesorectum may be beneficial, but this is yet unproven. Surgery for isolated, locally recurrent lesions should be limited to carefully selected patients and performed in tertiary centers using a team approach. Whether such radical salvage procedures are justifiable merits further careful evaluation.

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Resumen Los relapsos que ocurren después de resección curativa de un cáncer rectal puedun ser localizadas y, por consiguiente, susceptibles de tratamiento quirúrgico. El riesgo de relapso puede ser más alto de lo que previamente se creía, dependiendo de lo adecuado y lo prolongado del seguimiento, de las modalidades diagnósticas utilizadas y del número de autopsias realizadas. Los refinamientos técnicos tales como un margen distal mayor de 2 cm, linfadenectomía pélvica radical y ligadura alta de la arteria mesentérica inferior a nivel de la aorta no parecen disminuir el riesgo de recurrencia. Un margen lateral más amplio y una más completa resección del meso-recto pueden ser beneficiosos, pero ésto está todavía por probar. La cirugía para lesiones recurrentes locales aisladas debe limitarse a pacientes cuidadosamente seleccionados y a centros de atención de nivel terciario que enfoquen el problema en forma de equipo interdisciplinario. El interrogante sobre si tales procedimientos radicales de salvamento tienen justifición amerita mayor y meticulosa evaluación.

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Résumé La récidive après résection à visée curatrice d'un cancer rectal peut être locale et alors accessible à la chirurgie. Le risque de récidive est peut-être plus élevé qu'il n'est classique de le dire en raison des différences, à travers la littérature, du caractère complet et la durée de la surveillance, des modalités diagnostiques et du nombre d'autopsies pratiquées. Les détails techniques comme l'exérèse d'une marge distale supérieure à 2 cm, une lymphadénectomie pelvienne radicale, et la ligature haute de l'artère mésentérique au niveau de l'aorte ne paraissent pas diminuer le risque de récidive. La dissection latérale plus poussée et la résection du mésorectum peuvent être bénéfiques mais ceci reste à prouver. La chirurgie des lésions récidivées, isolées, doit être limitée à des patients sélectionnés, réalisées dans les centres spécialisés en profitant d'une approche multidisciplinaire. L'utilité de telles résections, dites de sauvetage, mérite d'être évaluée d'avantage.

     

Current status of tumor markers in large bowel cancer

The aim of a primary screening system is to detect premalignant lesions and carcinomas when amenable to curative surgery. Although a number of classical tumor markers have acquired potential for clinical management, none is presently adequate for presymptomatic diagnosis or screening. In colorectal carcinoma, the screening potential of carcinoembryonic antigen (CEA), the gastrointestinal-related antigen, CA19-9, and other more recently characterized biochemical markers is virtually nonexistent, even in patients at high risk to develop the disease. Promising new leads are beginning to emerge from somatic cell genetic and molecular biological approaches. In common with other epithelial neoplasms, perturbations in oncogene expression have been demonstrated in colorectal cancers, and probably reflect important events in malignant transformation and progression. Studies of oncogene expression have, however, not yet yielded clinically useful information. Recently, an intensive search for specific chromosomal and gene abnormalities in the hereditary colon cancer syndromes led to the location of the familial adenomatous polyposis (FAP) gene at chromosome 5q21–q22. Significant is that the loss of alleles on chromosome 5 has also been observed in the tumor cells of at least 20% of sporadic colon cancer patients. This type of association between constitutional genetic change and genetic aberration in the cells of sporadic tumors is reminiscent of other malignant diseases with a genetic component (e.g., retinoblastoma and Wilms' tumor). The disclosure of the FAP gene might ultimately provide a basis for the presymptomatic or prenatal diagnosis of FAP as well as some forms of sporadic colorectal cancer; however, it can be anticipated that other markers linked to colorectal cancer susceptibility genes will eventually be discovered, with potentially wider application in presymptomatic diagnosis and screening.

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Resumen El propósito de un sistema primario de tamizaje para detección de cáncer es identificar las lesiones premalignas y los carcinomas susceptibles de cirugía curativa. Aunque algunos de los marcadores tumorales clásicos han logrado reconocida aplicación en el manejo clínico, ninguno es de utilidad para propósitos de diagnóstico en la fase presintomática o para tamizaje. En el caso del carcinoma colorrectal, la capacidad de tamizaje del antígeno carcinoembriónico (ACE), del antígeno relacionado con cáncer gastrointestinal, CA19-9, y de otros marcadores bioquímicos recientemente identificados es virtualmente nula, aún en pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad.Algunas perspectivas promisorias han comenzado a emerger a partir de enfoques de biología molecular y genética. Como fenómeno común con otros neoplasmas epiteliales, se han demostrado alteraciones en la expresión oncogénica de los cánceres colorrectales que probablemente son reflejo de eventos importantes en el proceso de transformación maligna y progresión de la enfermedad. Sin embargo, los estudios de expresión oncogénica aún no aportan información que sea de utilidad clínica.Recientemente una investigación intensa en búsqueda de alteraciones cromosónicas y genéticas en los sindromes de cáncer colónico hereditario ha logrado establecer la ubicación del gen de la poliposis adenomatosa familiar en el cromosoma 5q21–q22. Como un hecho significante, la pérdida de alelas en el cromosoma 5 tambien ha sido observado en las células tumorales de por lo menos 20% de los pacientes con cáncer de colonesporádico. Este tipo de asociación entre el cambio genético constitucional y la aberración en las células de los tumores esporádicos es reminiscente de otras enfermedades neoplásicas con componente genético (por ejemplo, el retinoblastoma y el tumor de Wilms).El descubrimiento del gen de la poliposis adenomatosa familiar provee un fundamento para el diagnóstico presintomático o prenatal de esta entidad, así como de ciertas formas de cáncer colorrectal esporádico. Sin embargo, se puede predecir que otros marcadores ligados a los genes de susceptibilidad del cáncer colorrectal, con una más amplia capacidad de aplicación en el diagnóstico presintomático y en el tamizaje, habrán de ser eventualmente descubiertos.

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Résumé Le but d'un système de dépistage primaire est de détecter des lésions pré-malignes et malignes susceptibles d'être traitées chirurgicalement de façon curative. Bien qu'un certain nombre de marqueurs tumoraux classiques soient utiles dans la surveillance du traitement, aucun ne s'est encore montré capable de servir pour le diagnostic ou dépistage précoce. En ce qui concerne le cancer colorectal, la valeur de l'antigène carcinoembryonnaire (ACE), de l'antigène gastrointestinal (CA19-9), et d'autres marqueurs biochimiques plus récents, est virtuellement non-existante, même chez des patients à haut risque.Des progrès nouveaux ont été accomplis, en génétique cellulaire somatique et en chimie moléculaire. Comme pour d'autres épithéliomes, des perturbations de l'expression oncogénique ont été mis en évidence dans les cancers colorectaux, et reflètent probablement un événement important dans la transformation maligne. Cependant, les études d'expression oncogène n'ont pas encore fourni de renseignement cliniquement utiles.Récemment, une étude de recherche pour mettre en évidence des anomalies génétiques et chromosomiques spécifiques dans le syndrome de cancer colique familial a amené à découvrir le gène de la polypose familiale (GPF) au niveau du duodénum (5q21–q22). La perte d'allèles du chromosome 5 a été observée dans les cellules tumorales chez au moins 20% des patients présentant un cancer colique sporadique. Le type d'association, c'est à dire, entre un changement génétique constitutionnel et un changement acquis, rappelle ce que l'on observe dans d'autres cancers (par exemple rétinoblastome et tumeur de Wilms).La découverte d'un GPF peut éventuellement servir de base au diagnostic pré-symptomatique ou pré-natal pour cette maladie, voire même pour quelques cas sporadiques. Cependant, on pense que d'autres marqueurs liés au cancer colorectal seront découverts et auront une plus large application dans le dépistage précoce présymptomatique.

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Supported by the Cancer Research Campaign of Great Britain and the North West Regional Health Authority.     

Lower esophageal sphincter characteristics and esophageal acid exposure following partial or 360‡ fundoplication: Results of a prospective,randomized, clinical study

In a prospective, randomized, clinical trial, we compared a partial (180–200, Toupet) with a total fundoplication (360, Rossetti) in the surgical treatment of gastroesophageal reflux disease. Seventy-one patients entered the trial; 33 were allocated to a partial fundoplication and 38 to a 360 fundic wrap. Each patient was investigated prior to as well as 3 and/or 6 months after the operation, including an endoscopic and clinical assessment. Manometry was carried out via a triple lumen catheter and the pressure in the high pressure zone (HPZ) in the distal esophagus was measured as well as the length of the intraabdominal segment by a station pull-through technique. Acid exposure of the esophageal mucosa was evaluated by ambulatory 24-hour pH measurements. Acid exposure of the esophageal mucosa was normalized by the 2 operations. In addition, the length of the HPZ was increased to a normal level by both operations. The pressure of the HPZ was, however, normalized only in patients allocated to a Rossetti fundoplication, whereas patients operated on with a partial fundoplication had a significantly lower HPZ pressure (p<0.01). The clinical assessment revealed excellent results in both groups with no significant differences between the 2 operations except for a higher incidence of dysphagia at 3 months after a Rossetti fundoplication (p<0.01), which disappeared during the subsequent 3 months.

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Resumen En un estudio clínico prospectivo y randomizado hemos comparado una fundoplicación parcial (180–200, Toupet) con una total (360, Rossetti) en el tratamiento quirÚrgico del reflujo gastroesofágico. Setena y un pacientes ingresaron al estudio; 33 resultaron asignados a fundoplicación parcial y 38 a la total. Cada paciente fue estudiado, antes de la operación y 3 y/o 6 meses después, por endoscopia y valoración clínica. Se realizó manometría por medio de un catéter de triple luz y se efectuó la determinación de la presión en la zona de alta presión (ZAP) del esófago distal, así como la longitud del segmento intraabdominal. La exposición de la mucosa esofágica al ácido fue determinanda por mediciones ambulatorias del pH (24 horas).La exposición de la mucosa esofágica fue normalizada por las 2 operaciones. Además, la longitud de la ZAP fue elevada a un nivel normal or ambas operaciones. La presión de la ZAP, sin embargo, sólo fue normalizada en los pacientes asignados a la fundoplicación de Rossetti, en tanto que los pacientes tratados con la fundoplicación parcial exhibieron una menor presión en la ZAP (p<0.01). La valoración clínica reveló excelentes resultados en ambos grupos sin diferencia entre las 2 operaciones, excepto por una incidencia mayor de disfagia a los 3 meses después de la fundoplicación, una diferencia que desvaneció en los 3 meses siguientes.

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Résumé Dans une étude clinique prospective, randomisée, nous avons comparé la plicature partielle de la grosse tubérosité (180–200, opération d'A. Toupet) et la plicature totale (opération de Nissen-Rossetti) dans le traitement chirurgical du reflux gastrooesophagien. Parmi les 71 patients inclus dans cette étude, 33 ont eu une plicature partielle et 38, une plicature totale. Chaque patient a eu un examen clinique complet et endoscopique avant son intervention, et 3 et 6 mois après. Tous les patients ont eu une manométrie par cathéter à trois lumières, une mesure de l'hyperpression de l'oesophage distal, ainsi que la celle de la longeur de l'oesophage intra-abdominal. Une pH-métrie a été effectuée pendant 24 heures en ambulatoire pour mesurer l'exposition acide de l'oesophage.L'exposition acide a été corrigée par les deux opérations. La pression du bas oesophage n'a été, par contre, que normalisée chez les patients ayant eu une plicature totale alors qu'elle a été nettement abaissée chez ceux ayant eu une fundoplicature partielle (p<0.01). L'examen clinique a montré qu'il n'y avait pas de différence significative dans les 2 groupes à part une incidence plus élèvée de dysphagie à 3 mois après l'opération de Nissen-Rossetti. Cette différence disparaissait après 3 mois.

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Supported by grants from the Swedish Medical Research Council and from the Swedish Life Insurance Companies.     

Patterns of internal echoes in lymph nodes in the diagnosis of lung cancer metastasis

In 1989–90, all 37 lung cancer patients scheduled for surgery underwent transesophageal endoscopic ultrasonography (EUS) for pre-operative detection of hilar and mediastinal lymph node metastases. An electronic ultrasonic fiberscope with a linear array (EPB-503-FS, Machida-Toshiba) was used. Of 380 nodes surgically removed and that could have been detected by EUS, the detection rates for histologically metastatic and non-metastatic nodes were 65% (33 of 51) and 44% (144 of 329), respectively (p<0.01). Metastatic nodes were detected readily in every lymph node site, especially subaortic and subcarinal. Non-metastatic nodes were detected at low rates, especially in the superior mediastinum, paratracheal, and tracheobronchial locations. For greater long or short axes of the detected nodes, or for rounder nodes, the metastasis rate was higher. Detected nodes were classified into six types by their internal echo patterns; three were rarely metastatic (called negative) and the other three were often metastatic (called positive). Of the negative nodes histologically proved to be metastatic, metastasis was often diffuse. The positive nodes found to be metastatic tended to have one of two patterns of internal echoes when invasion was diffuse and a third pattern when it was localized. In an examination of the diagnostic usefulness of EUS, we made more correct diagnoses from the internal echo pattern than by reference to either the long or short axis alone. The short axes, node shape, and internal echoes were examined by Hayashi's second method of quantification. The sensitivity, specificity, and accuracy of the diagnoses were 85%, 84%, and 84%, respectively, superior to those by computed tomography done of the same patients.

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Resumen En el período 1989–90 se realizó ultrasonografía endoscópica transesofágica (UET) en la totalidad de los pacientes programados para cirugía por cáncer pulmonar con el propósito de indentificar metástasis ganglíonares biliares y mediastinales, mediante un fibroscopio ultrasónico Machida — Toshiba EPB-503-FS. La tasa de detección para ganglios histológicamente metastásicos en los 380 ganglios resecados y que hybieran podido ser identificados mediante UET fue de 65% (33/51) y 44% (144/329), respectivamente (p<0.01). Los ganglios afectados pudieron ser fácilmente detectados en cada región ganglionar, especialmente en las ubicaciones 1, 2 y 4. La tasa de metástasis apareción incrementada en los ganglios de más largo eje longitudinal o transverso, o aquellos de estructura más redonda. Los ganglios así detectados fueron clasificados en seis tipos según sus patrones ecogénicos internos; tres tipos son raramente metastásicos (denominados negativos) y los otros tres con frecuencia son metastásicos (denominados positivos). En los ganglios negativos que histologicamente resultaron metastásicos, la metastásis generalmente fue del tipo difuso. Los ganglios positivos que demostraron ser matastásicos exhibieron tendencia hacía uno de dos patrones de ecogenicidad interna cuando la invasión era difusa y un tercer patrón cuando la invasión era localizada. Al analizar la utilidad diagnóstica de la UET, encontramos que el diagóstico correcto se derivó más a partir del patrón ecogénico interno que en relación a los ejes longitudinal y tranverso. Los ejes transversos, la forma del ganglio y los ecos internos fueron sujetos al segundo método de Hayashi de cuantificación. La sensibilidad, especificidad y certeza de los diagnósticos fue 85%, 84% y 84% respectivamente, lo cual es superior a lo que se logra mediante la tomografía computadorizada.

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Résumé Pendant la période 1989/90, afin de déterminer l'existence de métastases ganglionnaires hilaires et/ou médiastinales, un examen échographique par voie endoscopique transesophagienne (EE) a été réalisé chez 37 patients consécutifs prévus pour une exérèse chirurgicale d'un cancer du poumon. On a utilisé un fibroscope électronique à ultrasons avec une sonde linéaire (EPB-503-FS). Des 380 ganglions lymphatiques vus en échographie et retirés chirurgicalement, une métastase a été diagnostiquée échographiquement dan 33 et confirmée histologiquement dans 51 cas (33/51=44%), alors que 144 des 329 ganglions indemnes de métastase étaient considérés comme tels par l'échographie (144/329=66%). L'échographie a pu détecter les métastases dans tous les groupes lymphatiques possibles, surtout dans les sites 5 et 7. L'échographie a pu innocenter très peu de ganglions, surtout dans les groupes 1, 2 et 4. Les métastases étaient plus fréquentes lorsque les ganglions étaient ronds et lorsque leurs axes principaux (vertical et horizontal) étaient allongés. On a classé les ganglions en six types selon leur échogénécité: trois étaient rarement métastatiques (appelés négatifs) et trois étaient souvent métastatiques (appelés positifs). Parmi les ganglions dits negatifs qui se sont avérés histologiquement métastaiques, la métastase était souvent diffuse. Lorsqu'un ganglion dit positif était réellement métastatique, l'invasion était diffuse dans deux types sur trois alors que c'était le troisème type d'échogénécité qui avait été observé lorsque l'invasion était localisée. En analyse finale, on a trouvé que la détermination du type d'échogénécité interne a été plus performante pour faire le diagnostic correct que l'augmentation de la taille des ganglions. Le plus petit axe des ganglions, la forme du ganglion et l'échogénécité interne ont été analysés selon la deuxième méthode de qunatification de Hayashi. La sensibilité, la spécificité, et la précision diagnostiques étaient respectivement de 85%, 84% et 84%, c'est à dire des chiffres supérieurs aux résultats obtenus pour la tomodensitométrie.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie, Stockholm, Sweden, August, 1991.     

Primary therapy of carcinoma of the large bowel

Most colonic and rectal carcinomas are treated by excision, usually with the object of cure. Adequate and safe resection depends upon sound understanding of the anatomy and pathology of the tumor. The surgical options in various clinical situations are discussed but the final choice has to be individualized. Improved understanding of the biology of large bowel cancer and the advent of circular stapling devices have significantly altered the surgical practice in large bowel cancer. Despite these innovative advances, there has only been a modest improvement in survival over the last few decades. This is because the concept of sequential tumor spread does not always hold true. Systemic adjuvant therapy that is effective and safe is needed for selected patients. Notwithstanding, surgical resection remains the most effective therapy for large bowel cancer.

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Resumen La mayoría de los cánceres colónicos y rectales son tratadas con resección, usulamente con ánimo curativo Una resección adecuada y segura depende de un sólido conocimiento de la anatomía y de la patología del tumor. En este artículo se revisan las opciones quirúrgicas en diversas situaciones clínicas, pero la escogencia final debe ser individualizada. Un mejor conocimiento de los suturadores mecánicos circulares ha alterado en forma significativa las prácticas quirúrgicas en el cáncer del intestino grueso. A pesar de estos avances innovativos, sólo se registra una modesta mejoría en la sobrevida en comparación con los últimos decenios. Esto se debe a que el concepto de extensión secuencial del tumor no siempre es correcto. Una terapia sistémica adyuvante que sea efectiva y segura es necesaria para pacientes seleccionados. A pesar de todo, la resección quirúrgica sigue siendo la forma más eficaz de terapia para el cáncer del colon.

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Résumé La plupart des cancers colorectaux sont traités par l'exérèse chirurgicale à visée curative. Une résection faite dans de bonnes conditions de sécurité opératoire dépend d'une compréhension solide de l'anatomie et de la pathologie des tumeurs. Les options thérapeutiques chirurgicales dans des situations cliniques typiques sont évoquées mais en fait, chaque cas mérite d'être discuté individuellement. Une meilleure compréhension de la biologie du cancer colorectal et l'utilisation répandue des sutures mécaniques ont beaucoup modifié la chirurgie du cancer colorectal. Malgré ces progrès et innovations, la survie a très peu augmenté ces dernières décennies car, en fait, l'extension tumorale ne se fait pas toujours de proche en proche. Une thérapie adjuvante par voie systémique, efficace et sans majoration de risque, est nécessaire chez des patients sélectionés. Néanmoins, la résection chirurgicale reste le traitement le plus efficace en matière de cancer colorectal.

     

Preoperative diagnostic tests for operable thyroid disease

Although the availability and acceptance of fine-needle aspiration biopsy (FNAB) of thyroid nodules has increased, many physicians still use thyroid scintigraphy for distinguishing benign from malignant lesions. We evaluated these diagnostic tests in 350 patients who had thyroid surgery in our institution between 1977 and 1990. Histologic confirmation of FNAB was obtained in 265 patients. In the group of patients having surgery, 247 thyroid scintigraphies were performed. Our patients were divided into two groups (1977–1986 and 1986–1990). The first group comprised 173 patients with 173 FNABs and 126 scintigrams. The second group consisted of 177 patients having 92 FNABs and 121 scintigrams. Results of scintigrams were analyzed in the second group only.In 5 out of 120 cases where the FNAB result was benign or probably benign the lesion appeared to be malignant postoperatively. If the FNAB result was malignant or probably malignant (n=83) the pathology report confirmed a malignancy in 68 cases (81.9%). In 56 instances of all 265 FNABs the cytology report was not conclusive (uncertain); in 21.4% of these cases a malignancy was found postoperatively. An FNAB-result (probably) malignant had a positive predictive value of 0.819 while the negative predictive value of a result (probably) benign is 0.950. An uncertain result does not take away our concern so this result should have the same consequences as those of a result (probably) malignant. In that case, FNAB-sensitivity is 93.0% and specificity 66.1%.Eighty-five of the last 116 scintigraphies showed a solitary node. Eleven of these nodes were hot while 74 were cold. In 2 out of 11 hot nodules cancer was diagnosed (18.2%). Twenty-six of the cold nodules contained a malignancy (35%). Evaluation of 116 ^99mTc scintigrams yielded a positive predictive value of finding a malignancy in the thyroid if the scan showed a solitary cold nodule of 0.351. If a cold nodule is supposed to be an indicator of malignancy this test has a sensitivity of 72.2% and a specificity of 43.5%. The accuracy is as low as 52.1%.Our data indicate that the accuracy rate of nuclear imaging techniques in diagnosing thyroid nodules is low. There is no place for routine scintigraphy in preoperative diagnosis of a thyroid lesion. Although observer dependency exists with FNAB, the overall accuracy of this test is high, while this low-cost test is easy to perform and increasingly available. It enables cancer detection in a cost-effective manner. We recommend surgery for a clinically suspicious lesion and if the FNAB result is uncertain, probably malignant, or malignant. We advocate direct total thyroidectomy if the FNAB result is malignant, peroperative frozen section after hemithyroidectomy if the FNAB result was probably malignant or in a clinically suspicious lesion regardless of the FNAB result (unless malignant). A diagnostic hemithyroidectomy only, without frozen section, is performed if the FNAB result was uncertain.

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Resumen Aunque la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) de lesiones tiroideas se ha practicado durante varios decenios, es sólo recientemente que ha venido a ser un método común en el diagnóstico de las meoplasias malignas de la glándula tiroides. Se trate de un prodedimiento seguro, aunque operador-dependiente, en la selección de los pacientes que deben ir a cirugía. En Holanda el uso de las imágenes tales como escintigrafía y ultrasonido para el diagnóstico de las lesiones tiroideas está en descenso, desde la reunión de consenso de 1988. Sin embargo, la imagenología tiroidea mediante radionúclidos sigue siendo de importancia crítica en la determinación del estado funcional de tejido tiroideo anormal.El valor tanto de la BAAF como de la escintigrafía tiroidea puede ser considerable. En tanto que para la BAAF se reporta sensibilidad tan baja como 55% o tan alta como 96.6%, con especificidad de 97.3%, para la escintigrafía se reportan valores de sensibilidad de 82% a 95%, pero con una baja especificidad, hasta de apenas 17%.Siendo la histología el patrón oro en el diagnóstico de la enfermedad tiroidea, la biopsia intraoperatoria por congelación puede aportar información adicional a la que haya sido obtenida preoperatoriamente. Sin embargo, la biopsia por congelacíon de un especimen tiroideo puede fallar en el diagnóstico de carcinoma hasta en 16% a 31% de los casos.Con el propósito de determinar el valor de la escintigrafía y de la BAAF en nuestro hospital, hemos analizado estos métodos de diagnóstico preoperatorio en los pacientes sometidos a cirugía tiroidea en nuestra institución entre 1977 y 1990. Parte de los resultados fueron publicados previamente y los resultados del período 1986–1990 son comparados con aquellos del período precedente.

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Résumé La ponction biopsie à l'aiguille fine (PB) de la thyroïde est connue depuis plusieurs années mais elle n'est devenu un moyen de diagnostic usuel de la malignité thyroïdienne que depuis peu. Il s'agit d'une méthode précise mais opérateur-dépendante pour sélectionner les patients pour la chirurgie thyroïdienne. Aux Pays Bas, l'utilisation de techniques comme la scintigraphie et l'échographie pour le diagnostic de maladies de la thyroïde a diminué depuis la réunion de consensus de 1988. La scintigraphie, par contre, reste essentielle pour déterminer la valeur fonctionnelle du tissu thyroïdien. La valeur de la PB et de la scintigraphie peut varier beaucoup. La sensibilité de la PB varie dans la littérature entre 55% et 96.6% avec une spécificité de 97.3% alors que celle de la scintigraphie varie entre 82% et 95% avec une spécificité de seulement 17%. Prenant l'histologie comme le gold standard pour le diagnostic des maladies de la thyroïde, l'examen extemporané peut cependant fournir des renseignements supplémentaires. Cet examen peut néanmoins être en défaut dans jusqu'à 16 à 31% des cas. Pour déterminer la valeur diagnostique de la scintigraphie et la PB dans notre Hôpital, nous avons testé ces deux méthodes entre 1977 et 1990. Une partie de ces résultats ont déjà été publiées et nous comparons ici les résultats enregistrés entre 1986 et 1990 avec ceux-là.

     

The usefulness of tests in anorectal disease

Specialized tests of anorectal function are designed to complement but not to replace good clinical examination and sound professional judgement. The different methods of recording pressure changes have advantages and disadvantages. Poor correlation exists when data recorded using miniature balloons are compared with data from microtransducers. Prolonged ambulatory monitoring of anal sphincter and rectal pressure reveal that spontaneous transient episodes of sphincter relaxation are demonstrable in normal subjects. In the investigation of patients with possible traction injury to the pudendal nerve, electromyography and pudendal nerve terminal motor latency data are more precise than manometry data. Good correlation between noninvasive surface electromyography using an intraanal plug electrode and anal manometry can be attained. Mapping of sphincter defects using concentric needle technology is reasonably accurate but distinctly painful. Dynamic defecography readily demonstrates abnormalities of the rectal wall. The division between what is normal and what is clinically relevant is rather imprecise. Comparative studies of sonographic and electromyographic mapping of sphincter defects give good correlation. Recent application of fine hooked electrodes have demonstrated periodic episodes of smooth muscle and sphincter relaxation. The saline infusion test and balloon expulsion test help to accurately quantify the difficulty patients experience in retention or evacuation, respectively. Perineometry is a simple, rapid, noninvasive method of measuring the extent of perineal descent on straining. Although reproducible, it tends to underestimate the degree of descent when compared with the radiological method but it avoids the use of ionized radiation.

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Resumen Las pruebas especializadas de la función anorrectal han sido diseñadas como complemento y no como sustituto de un buen examen clínico ni de un sano juicio profesional. Cada uno de los diversos métodos para el registro de presiones posee sus propias ventajas y desventajas. Existe pobre correlación entre los datos que proveen los estudios con balones miniatura y la información derivada de la utilización de microtransductores. La monitoría ambulatoria prolongada de las presiones del esfínter anal y del recto revela que en individuos normales se presentan episodios transitorios de relajación del esfínter. En el estudio de pacientes con una posible lesión de tracción del nervio pudendo, aparece evidente que la electromiografía del nervio pudendo y los estudios de latencia motora terminal son de mayor precisión que la información manométrica. Se observa buena correlación entre la electromiografía de superficie, método no invasivo que utiliza un electrodo intraanal, y la monometría anal. El mapeo de los defectos del esfínter por medio de la tecnología de punciones concéntricas aparece razonablemente certero, pero es indudablemente doloroso. La defecografía dinámica demuestra bien las anormalidades de la pared rectal, pero la línea divisoria entre lo que es normal y lo que es clínicamente pertinente es bastante imprecisa. Los estudios comparativos entre el mapeo sonográfico y el mapeo electromiográfico de los defectos del esfínter demuestran una buena correlación. Recientement se ha hecho énfasis sobre la investigación del esfínter interno. La actividad electromiográfica del músculo liso puede ser registrada por medio de electrodos finos de gancho. Tales registros demuestran episodios periódicos de relajación del músculo liso y del esfínter. Las pruebas de infusión de solución salina y de expulsión de balón son útiles, respectivamente, para cuantificar la dificultad que algunos pacientes experimentan en cuanto a retención o a evacuación. La perineometría es un método simple, rápido y no invasivo de medición del grado de descenso o de pujo perineal. Aunque respetable, tiende a subestimar el grado de descenso en comparación con el método radiológico, pero tiene la ventaja de evitar la irradiación.

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Résumé Les examens pointus, explorant la fonction anorectale, sont conçus pour compléter, et non point remplacer un examen clinique bien fait ainsi qu'un bon jugement professionnel. Les différentes méthodes de prise de pression ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients. Cependant, la corrélation entre enregistrements par ballonnets miniatures et microtransducteurs n'est pas bonne. Le monitorage ambulatoire prolongé de la pression des sphincters anal et rectal montre qu'il existe des épisodes transitoires de relaxation sphinctérienne, bien visibles chez le sujet normal. Lorsqu'une lésion par traction du nerf honteux est soupçonnée, l'électromyographie et l'enregistrement de la latence motrice distale sont plus précis que la manométrie. Il existe une bonne corrélation entre l'électromyographie non-invasive au moyen d'une électrode bouchon intra-anale et la manométrie. La mise en évidence de défects sphinctériens en utilisant la technique d'aiguilles concentriques est précise, certes, mais, très pénible pour le patient. La défécographie dynamique détecte facilement les anomalies de la paroi rectale. La limite, cependant, entre ce qui est normal et ce qui est cliniquement parlant, est imprécise. Les résultats des études comparant les anomalies par l'échographie et l'électromyographie sont comparables. L'application récente d'électrodes fines crochues a démontré des épisodes périodiques de relaxation du muscle lisse et du sphincter. Le test de l'infusion de sérum physiologique et l'expulsion du ballon aident á quantifier la difficulté que les patients ont à retenir les matières ou à exonérer. Enfin, le périnéométrie est une méthode simple, rapide, et noninvasive pour mésurer le degré de descente périnéale lors de l'effort d'exonération. Bien qu'il soit répetable, cet examen tend à sous-estimer le degré de ptose comparé aux méthodes radiologiques, mais il a l'avantage de ne pas nécessiter l'utilisation des rayons.

     

Pathogenesis of edema formation in burn injuries

One of the obvious acute features of cutaneous thermal injury is the swelling of the involved tissue. This swelling is caused by a fluid shift from circulating plasma. Along with the evolution of intravenous fluid therapy in trauma and surgery, the implementation of such therapy to burn victims has improved survival. Edema generation aggravated by fluid therapy may, however, represent a source of increased morbidity. This paper presents a review of the literature on postburn edema generation, focusing mainly on fluid physiology. It is well documented that fluid is lost from the circulation into burned tissue because of a moderate increase in capillary permeability to fluid and macromolecules and a modest increase in hydrostatic pressure inside the perfusing microvessels. Recently it was discovered that a very negative interstitial pressure develops in thermally injured skin. This pressure constitutes a strong suction adding markedly to the edema generating effect of increased capillary permeability and pressure.

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Resumen Una de las características obvias de las lesiones térmicas cutáneas agudas es el edema del tejido afectado. El edema es causado por migración de líquido a partir del plasma circulante, Coincidente con la evolución y avances de la terapia con líquidos intravenosos en el trauma y la cirugía, se ha implementado tal modalidad terapéutica en víctimas de quemaduras con mejoría de la tasa de sobrevida. La formación del edema, agravado por la terapia con líquidos parenterales, puede significar una fuente de mayor morbilidad.El presente artículo es una revisión de la literatura sobre formación del edema de las quemaduras, enfocado principalmente desde el aspecto de la fisiología de los líquidos. Está bien documentado el que los líquidos escapan de la circulación hacia los tejidos quemados debido a moderado aumento de la permeabilidad capilar para los líquidos y macromoléculas y de un modesto incremento de la presión hidrostática en la microvasculatura. Recientemente se ha descubierto que se desarrolla presión intersticial muy negativa en la piel que ha sufrido lesión térmica. Esta presión constituye una especie de mecanismo de succión, el cual contribuye en forma notoria al efector generador de edema por las aumentadas permeabilidad capilar y presión hidrostática.

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Résumé Un des problèmes majeurs dés brûlures cutanées est l'oedème tissulaire. Cet oedème est dû à un déplacement des liquides à partir du plasma circulant. L'utilisation des techniques de remplissage intraveineux, courante dans les traumatismes et au cours de la chirurgie, a contribué à améliorer le pronostic des brûlures graves. La majoration des oedèmes par cette thérapeutique peut entrainer une morbidité supplémentaire. Dans cet article, est présentée une revue de la littérature sur la génèse des oedèmes post-brûlures, insistant surtout sur les aspects physiologiques des déplacements liquidiens. La fuite de liquides de la circulation générale vers les tissus brûlés est bien connue. Elle est secondaire à une perméabilitè capillaire accure pour les liquides et les macromolécules ainsi qu'à une augmentation de la pression hydrostatique à l'intérieur des microvaisseaux de la peau. Récemment, il a été mis en évidence une chute importante de la pression interstitielle dans la peau brûlée. Cette chute de pression crée un effet pompe qui majore l'oedème déjà favorisé par les facteurs précités.

     

Relation between liver pathology and prognosis in patients with portal hypertension

The most common causes of variceal bleeding are cirrhosis, schistosomiasis, and extrahepatic portal venous obstruction. The prognosis for an individual patient depends on the severity of the bleeding episode and the underlying liver function. Liver function is determined to a large extent by the underlying liver pathology. Patients with noncirrhotic portal hypertension or cirrhosis with good liver function have good short- and long-term prognoses. In patients with established cirrhosis, the presence of alcoholic hepatitis, hepatocellular carcinoma, or portal venous thrombosis may adversely affect prognosis. In addition to affecting prognosis, the underlying pathology may also influence choice of treatment. This point is particularly true for treatments such as shunt surgery, liver transplantation, or transjugular intrahepatic shunts.

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Resumen Las causas más comunes de hemorragia varicosa son la cirrosis, la esquistosomiasis y la obstrucción portal extrahepática. El pronóstico en cada individuo depende de la severidad del' episodio de sangrado y del estado de la función hepática, estado que depende en gran parte de la patología hepática subyacente. Los pacienes con hipertensión portal de origen no cirrótico o con cirrosis y buena función hepática tienen un buen pronóstico, tanto a corto como a largo plazo. En los pacientes con cirrosis establecida, la presencia de hepatitis alcohólica, de carcinoma hepatocellular y/o de trombosis de la vena porta puede afectar el pronóstico en forma adversa. Además de afectar el pronóstico, la patología subyacente puede también influenciar la modalidad de tratamiento. Esto es particularmente cierto en modalidades terapéuticas tales como cirugía derivativa (shunts), trasplante hepático o shunts transyugulares intrahepáticos (TIPS).

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Résumé Les causes les plus fréquentes de varices oesophagiennes sont la cirrhose, la bilharziose (schistosomiase) et l'occlusion de la veine porte extrahépatique. Le pronostic pour un individu donné dépend de la sévérité de l'hémorragie et de la fonction hépatique. La fonction hépatique est elle-même déterminée par la pathologie sous-jacente. Les patients ayant une hypertension portale d'origine non cirrhotique ou une cirrhose avec une fonction hépatique conservée ont un meilleur pronostic à court et à long terme. Chez le patient ayant une cirrhose établie, la présence d'une hépatite alcoolique, d'un carcinome hépatocellulaire et/ou d'une thrombose de la veine porte sont des facteurs de mauvais pronostic. La pathologie sous-jacente peut influencer non seulement le pronostic, mais aussi le choix du traitement. Ceci est particulièrement vrai pour le traitement par anastomose portocave, la transplantation ou le shunt intrahépatique transjugulaire.

     

Pitfalls and progress in the management of abdominal aortic aneurysms

Based on a review of the literature and 241 cases of abdominal aortic aneurysm (AAA) operated at the Mannheim Surgical Clinic, the progress and pitfalls in the management of this lesion are discussed. Progress in diagnosis is based on noninvasive imaging procedures, e.g., ultrasound, which lead to the detection of more aneurysms before they rupture. Ultrasound also plays a role in the observation of small asymptomatic aneurysms in high-risk patients, helping some to avoid operation as well as rupture. Progress in the treatment of AAA means simplification: rapid clamping of the aorta in case of rupture, minimal dissection, and aneurysmal repair with straight-tube interposition by the inlay technique. The pitfalls of trash foot, colon, or renal ischemia as well as graft infection can be mostly circumvented by observance of technical detail. In this series, the mortality following repair of asymptomatic AAA was 3.7%; for symptomatic aneurysms, it was 8%; and for ruptured aneurysms, it amounted to 55%.

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Resumen En este resumen se discuten los avances y peligros en el manejo del aneurisma de la aorta abdominal, con base en la revisión de la literatura y el análisis de 241 casos de pacientes con esta lesión operados en la Clínica Quirúrgica de Mannheim.Los avances en el diagnóstico se fundamentan en los procedimientos de diagnóstico no invasivos por imágenes, tales como el ultrasonido, que hacen posible la detección de números crecientes de aneurismas antes de su ruptura. El ultrasonido también es de importancia en la observación y seguimiento de aneurismas pequenos y asintomáticos en pacientes de alto riesgo, con lo cual se logra evitar la operación en algunos y la ruptura en otros.El avance en el tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal ha sido logrado con la simplificación de la técnica operatoria, tanto en los aneurismas rotos, como en las operaciones electivas: oclusión rápida de la aorta en caso de ruptura, mínima disección, y reparación mediante la interposición de una prótesis tubular sobre el lecho del aneurisma. Los peligros y complicaciones que representan la isquemia en parches del pie (trash foot syndrome) probablemente producida por embolización de pequeños fragmentos de material trombótico, la isquemia del colon y del riñón, y la infection del injerto, pueden ser evitadas mediante cuidadosa observación de los detalles técnicos.Esta serie comprende 183 operaciones electivas, 108 para aneurismas asintomáticos y 75 para aneurismas sintomáticos, y 58 operaciones de urgencias por aneurismas rotos, un total de 241 pacientes (228 hombres y 13 mujeres) intervenidos entre enero de 1973 y agosto de 1987. La mortalidad fue de 3.7% para los aneurismas asintomáticos, 8% para los sintomáticos, y 55% para los aneurismas rotos.

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Résumé Se basant sur une revue de la littérature et sur 241 cas d'anévrismes de l'aorte abdominale (AAA), opérés dans la Clinique Chirurgicale de Mannheim, les progrès et les échecs dans le traitement de ce type de lésion sont discutés.Les progrès dans le diagnostic sont basés sur les méthodes d'investigation non invasives, c'est-à-dire, l'échographie, qui permet de détecter de plus en plus d'anévrismes avant leur rupture. L'échographie joue un rôle important dans la surveillance des anévrismes de petite taille, asymptomatiques, chez le patient à haut risque, ce qui aide à éviter l'intervention en même temps que la rupture.Les progrès dans le traitement des AAA proviennent de la simplification: clampage rapide de l'aorte en cas de rupture, dissection minime et réparation de l'anévrisme par la technique de mise à plat et interposition par un tube droit. Les conséquences néfastes comme le pied poubelle, l'ischémie colique ou rénale, ainsi que l'infection de la prothèse peuvent être évitées le plus souvent en observant une technique parfaite.Dans cette séries, la mortalité après réparation d'un AAA asymptomatique était de 3.7%, d'un AAA symptomatique, de 8%, et d'une rupture d'AAA, de 55%.

     

Reoperation following failed fundoplication

Fifty patients reoperated for failed Nissen fundoplication are presented; 29 patients (group 2) were operated between 1983 and 1988 while 21 patients (group 1) were operated before 1983. In group 1, the slipped Nissen had been the most frequent cause of reoperation (48%). In group 2, the most frequent causes for the unsuccessful operation were: (1) partial or total disruption of the fundic wrap (62%), (2) slipping of the fundoplication, giving rise to the telescope phenomenon (21%), and (3) creation of a fundoplication which was too low (10%). Refundoplication was performed in cases where the dissection of the previously formed fundic wrap was possible (42/50=84%). In group 1, three patients were treated by resection of the cardia, one by an Angelchik prosthesis and one by a distal gastric resection with Roux-en-Y diversion.In group 2, fundectomy was performed in one patient; in another, an Angelchik device was inserted, and in a third patient, fundoplication and proximal gastric vagotomy were performed. The results were excellent or good in 66% of patients in group 1 and in 76% of group 2. Operative mortality was 2% and morbidity, 4%.In conclusion, repeat fundoplication is recommended when reestablishment of the fundic region anatomy is possible during dissection. The operation can usually be performed through an abdominal route. Meticulous preoperative evaluation of the patients including 24-hour pH measurement and manometry is necessary. Good results of refundoplication should be expected in 66%–76% of patients with recurrent disease.

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Resumen Se presentan 50 pacientes reoperados por fundoplicación de Nissen fallida; 29 (grupo 2) fueron intervenidos entre 1983 y 1988, y 21 (grupo 1) con anterioridad a 1983.En el grupo 1 el Nissen deslizado fue la causa más frecuente de reoperación (48%). En el grupo 2 las causas más frecuentes de falla de la operación inicial fueron: (1) ruptura parcial o total de la envoltura fúndica (62%), (2) deslizamiento de la fundoplicación dando lugar al fenómeno de telescopización (21%), y (3) creación de una fundoplicación demasiado baja (10%). La refundoplicación fue el procedimiento realizado en la mayoría de los casos en que fue posible disecar la envoltura fúndica previamente construida (42/50=84%). Tres pacientes del grupo 1 fueron tratados mediante resección del cardias, uno con colocación de una prótesis de Angelchik y uno mediante resección gástrica distal con anastomosis de Rouxen-Y.En el grupo 2 se realizó fundectomía en un paciente; en otro se implantó una prótesis de Angelchik y en uno tercero se realizó fundoplicación y vagotomía gástrica proximal. Los resultados fueron excelentes o buenos en 66% de los pacientes del grupo 1 y en 76% del grupo 2. La mortalidad operatoria fue 2% y la morbilidad 4%.En conclusión, se recomienda nueva fundoplicación cuando sea posible restablecer la anatomía de la región fúndica en el curso de la disección. En general la operación puede ser realizada por vía abdominal. Es necesaria una meticulosa evaluación preoperatoria de los pacientes excluyendo medición de pH de 24 horas y manometría. Se logran buenos resultados con la refundoplicación en 66% a 76% de los casos.

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Résumé On présente les résultats de 50 patients réopérés après échec d'une fundoplicature de Nissen: 21 patients (groupe 1) ont été opérés avant 1983; 29 patients (groupe 2) ont été opérés entre 1983 et 1988.Dans le groupe 1, la cause la plus fréquente de réintervention a été le slipped Nissen (48%). Dans le groupe 2, les plus fréquentes causes d'échec ont été: (1) le démontage partiel ou total de la fundoplicature (62%), (2) le slipping responsable d'un phénomène de télescopage (21%), et (3) la position trop basse de la fundoplicature (10%). Lorsque la grosse tubérosité était dissécable, on a refait une intervention de Nissen chaque fois que possible (42/50=84%). Dans le groupe 1, trois patients ont été traités par résection du cardia, un par une prothèse d'Angelchik et un par résection gastrique distale avec rétablissement de la continuité par une anse en Y.Dans le groupe 2, on a pratiqué une résection du fundus gastrique chez un patient; chez un autre, on a placé une prothèse d'Angelchik et chez le dernier, on a pratiqué une fundoplicature avec vagotomie gastrique sélective. Les résultats étaient excellents ou bons chez 66% des patients dans le groupe 1 et chez 76% dans le groupe 2. La mortalité opératoire était de 2% et la morbidité de 4%.En conclusion, une deuxième intervention de Nissen est recommandée quand l'anatomie de la région fundique peut être rétablie par voie abdominale. On doit faire un bilan préopératoire méticuleux avec pH et manométrie. On obtient de bons résultats dans 66 à 76% des cas après une deuxième opération de Nissen.

     

Periductal mastitis/duct ectasia

Periductal mastitis/duct ectasia affects major breast ducts and is poorly understood. A variety of different terms have been used for this condition and these probably reflect different stages in one disease process.It appears to be responsible for 1–2% of all symptomatic breast conditions. Although the incidence is higher in postmortem studies, much of what is included as so-called periductal mastitis orduct ectasia in these studies is duct dilatation, which occurs as part of normal breast involution.Periductal mastitis appears to be the primary condition with duct ectasia being the outcome. The cause of this periductal mastitis is uncertain, although bacteria, particularly anaerobic organisms, appear to play some role. Clinically, this condition can present with noncyclical mastalgia, nipple discharge, nipple retraction, a subareolar breast mass with or without overlying breast inflammation, a periareolar abscess, or a mammillary fistula.Antibiotics effective against the organisms isolated from this condition are effective in resolving periareolar inflammation and are useful when combined with surgery in mammillary fistula.

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Resumen La mastitis periductal/ectasia ductal que afecta a los ductos o canalículos mamarios principales es una entidad poco conocida. Una variedad de términos ha sido utilizada para designarla, términos que probablemente reflejan diferentes estadios de un mismo proceso patológico.La entidad parece ser responsable del 1–2% de todas las entidades sintomáticas que se presentan en los senos. Aunque la incidencia más alta se presenta en exámenes postmortem, mucho de lo que se incluye comomastitis periductal o ectasia ductal en estos estudios corresponde realmente a la dilatación ductal que ocurre como parte de la involución mamaria normal.La mastitis periductal parece ser la condición primaria y la ectasia ductal el resultado final. La causa de esta mastitis periductal no aparece clara, aunque las bacterias, especialmente los organismos anaeróbicos, parecen jugar algun papel. Clínicamente esta condición puede presentarse con mastalgia no cíclica, secreción por el pezón, retracción del pezón, masa subareolar con o sin inflamación concomitante del seno, absceso periareolar, o fístula mamilar.Los antibióticos de demostrada eficacia contra los microorganismos que han sido aislados de cultivos en esta condición clínica son efectivos en cuanto a lograr la resolución de la inflamación periareolar y son de utilidad cuando se combinan con cirugía en casos de fístula mamilar.

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Résumé La mastite péricanalaire ou ectasie canalaire est une maladie peu connue des canals galactophores majeurs. La variété de termes utilisés pour désigner cette affection témoigne probablement des stades évolutifs de la même maladie.Cette affection serait responsable de 1 à 2% des toutes les maladies symptomatiques du sein. Bien que l'incidence soit plus élevée dans les études postmortem, bien des cas étiquetés mastite péricanalaire ou ectasie canalaire semblent en fait être une dilatation canalaire qui se voit dans l'involution normale du sein.La mastite péricanalaire apparaît comme le primans movens; l'ectasie en est le résultat. La cause de la mastite péricanalaire n'est pas connue avec certitude mais il semble que les bactéries, et notamment des anaérobies, jouent un rôle. Cliniquement, cette affection se présente comme des mastalgies non-cycliques, avec écoulements ou rétraction mammelonnaires, masse sousaréolaire avec ou sans inflammation du sein avoisinant, abcès périaréolaire ou fistule mamillaire.Les antibiotiques adaptés aux organismes retrouvés dans cette affection sont efficaces dans la résolution de l'inflammation périaréolaire et sont également utiles combinés à la chirurgie en cas de fistule mamillaire.

     

Corticotropin-releasing hormone test: Improvement of the diagnostic accuracy of simultaneous and bilateral inferior petrosal sinus sampling in patients with cushing syndrome

Twenty-six consecutive patients with ACTH-dependent Cushing syndrome were subjected to simultaneous, bilateral inferior petrosal sinus sampling for ACTH assay before and after ACTH-releasing hormone (CRH) stimulation. The baseline ACTH inferior petrosal sinus/periphery (IPS/P) ratio was 2 in 12 of 26 patients (46%), whereas the CRH-stimulated IPS/P ratio was 3 in 19 of 26 patients (73%). A pituitary adenoma, ACTH-secreting at immunostaining, was surgically proved in all of the 19 patients who had an ACTH IPS/P ratio 2 basally or 3 after the CRH test but also in three other patients who did not have such ratios. The value of the basal IPS/P ratio and the complete lack of ACTH increase after CRH led to the diagnosis of an ectopic ACTH syndrome in four patients: a bronchial carcinoid was found in three patients, and the site of the tumor was still unknown in the other. In conclusion, the CRH test improved the diagnostic accuracy of inferior petrosal sinus sampling from 61.5% (12 pituitary, 4 ectopic) to 92.0% (19 pituitary, 4 ectopic). Thus it should be performed during the diagnostic process.

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Resumen Veintiséis pacientes consecutivos con Síndrome de Cushing ACTH-dependiente fueron sometidos a muestreo simultáneo y bilateral del seno venoso petroso inferior, para determinar concentración de ACTH antes y luego de estimulación con hormona liberadora de ACTH (CRH). La relación basal del nivel de ACTH entre el seno venoso petroso inferior y la sangre periférica fue 2 en 12/26 pacientes (46.4%), en tanto que la relación luego de estimulación con CRH fue 3 en 19/26 pacientes (73%). Quirúrgicamente se comprobó la presencia de un adenoma pituitario secretor de ACTH (según inmunocoloración) en la totalidad de los 19 pacientes que presentaban relaciones basales 3 luego de la prueba de estimulación CRH pero también en otros 3 pacientes que no exhibieron tales relaciones. El valor de la relación basal seno petroso inferior/periferia y la completa ausencia de elevación de la ACTH luego de CRH llevó a establecer el diagnóstico de un síndrome ectópico de ACTH en cuatro pacientes: un carcinoma bronquial en 3 de ellos, y un tumor cuyo lugar no logró ser determinado en el otro. En conclusión, la prueba con CRH mejoró la precisión diagnóstica del muestreo del seno petroso inferior, elevándola de una tasa de 61.5% (12 pituitarios y 4 ectópicos) a 92% (19 pituitarios y 4 ectópicos). Por lo tanto, ésta es una prueba que debe ser ejecutada como procedimiento diagnóstico.

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Résumé On a dosé l'ACTH simultanément dans les deux sinus pétreux inférieurs chez 26 patients consécutifs ayant un syndrome de Cushing ACTH-dépendant, avant et après la stimulation par l'hormone de stimulation de l'ACTH (CRH). Le rapport de la concentration de l'ACTH dans le sinus pétreux inférieur/la concentration périphérique de l'ACTH (ACTH SPI/ACTH P) était 2 chez 12/26 patients (46.4%) avant stimulation alors que ce rapport était 3 chez 19/26 patients (73%) après. Un adénome hypophysaire, sécrétant de l'ACTH en immunohistologie a été retrouvé chirurgicalement chez tous les 19 patients qui avaient un rapport de l'ACTH SPI/ACTH P 2 de base ou un rapport de l'ACTH SPI/ACTH P 3 après stimulation, mais il existait aussi chez trois autres patients qui n'avaient pas ces mêmes valeurs. L'étude du rapport de l'ACTH SPI/ACTH P et l'absence complète d'augmentation de l'ACTH après stimulation par la CRH était en faveur du diagnostic d'un syndrome de sécrétion ectopique de l'ACTH chez quatre patients. Une tumeur carcinoïde d'origine bronchique a été retrouvée chez trois patients alors que le site de la tumeur est resté inconnu chez le quatrième. En conclusion, par le test à l'ACTH la précision diagnostique de l'échantillon du sinus pétreux inférieur est passé de 61.5% (12 tumeurs hypophysaires et quatre tumeurs ectopiques) lorsque ce rapport était 2, à 92% (19 tumeurs hypophysaires et quatre tumeurs ectopiques) lorsque ce rapport était 3 et trouve alors sa place dans le bilan étiologique de ces anomalies.