简化一般患者护理记录的模式及临床应用效果

目的 简化一般患者护理记录的模式,减少书写量,节省书写时间.方法 选择参与书写护理记录的护士共150人分两个时间段进行问卷调查;运用分层、随机、单盲的方法将150名参与书写护理记录的内、外科护士分为实验组和对照组,选择纳入标准病例,在使用表格式护理记录单的基础上,对照组实施现行的书写要求,实验组实施简化的书写要求,对两组记录从书写时间和质量方面进行测评分析.结果 问卷调查结果显示：现行书写护理记录的满意度明显低于简化护理记录的满意度（P＜0.01）.实验结果显示：两组的第一次护理记录,一次的护理过程记录,出院护理记录所用的时间差异有统计学意义（P＜0.01）;两组护理记录中监测数据的准确性、完整性、及时性、中医辩证施护内容比较差异有统计学意义（P＜0.05）.结论 简化护理记录中与医师重复书写的内容,既遵行法律责任和保证护理安全的原则,又真正减少护士的书写量,缩短书写时间,提高工作效率和护理服务的满意度.     

表格式护理记录单在基层医院的临床应用

目的：探讨表格式护理记录单在基层医院临床护理中的应用效果。方法：随机抽取实行表格式护理记录与传统（文字式）护理记录病历各共80份,比较两种不同护理记录方式下的病历字符数、书写所需时间、书写质量、患者对护理工作的满意度;调查本院102名护士对两种护理记录单的评价。结果：表格式护理记录从书写所需时间、病历字符数、书写质量、对护士的满意度均优于文字式护理记录,P〈O．05,差异有统计学意义。结论：规范开展表格式护理记录提高了书写质量,缩短了书写时间,有效节省了临床护理人力,提高了患者对护理工作的满意度,并得到护士的好评。     

简化护理文件书写的经验探讨

目的简化护理文件书写,提高护理质量。方法规范表格式护理文件书写适用范围、内容及要求并实施。结果表格式护理记录项目填写简明扼要,护士不必加班加点书写护理记录。结论把护士真正还给了患者,《优质护理服务工程》科室基础护理工作质量大幅度提高。     

护理记录书写中存在的问题分析及对策

护理记录是护士在执行医疗护理过程中,根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的及时、准确、真实、客观记录;是医师观察诊疗效果和调整治疗方案的主要依据之一,也是处理医疗纠纷法律上的证明文件[1]。为保证护理记录的质量,提高护士书写护理记录水平,笔者对2008年1-9月我院住院患者的护理病历1000份进行质控检查,对护理记录中存在的缺陷问题进行分析和总结,现报道如下。     

护理记录书写存在的问题及对策

护理记录是患者在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录。国务院颁布的《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此 ,护理记录书写的好坏 ,不仅反映护理质量的高低 ,也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供了有力证据 ,完善护理记录 ,不但对护士起保护作用 ,而且客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。笔者就护理记录书写中发现的主要问题及采取的相应对策报道如下 :1存在问题1 .1专业水平差 ,病情观察记录格式化 :个别护士书写水平差 ,责任心不强 ,不及时巡视病房 ,没有严密细致的观察患者的病情变化 ,主观认为…     

表格式与手写式护理文书比较

目的 探讨表格式护理文书较手写式护理文书在病历书写规范和节省时间等方面的优缺点,找出一种较好的护理记录方式.方法 将40例慢性支气管病病人的病历,分为试验组和对照组.每组各20例,由责任护士分别采用表格式的护理记录单和手写式护理记录单书写护理记录.统计比较两组护士书写首次护理记录及出院小结及指导的平均耗用时间,并评估书写质量.结果 采用表格式护理记录的时间明显短于采用手写式护理记录,两组比较有显著性差异,（P＜0.01）,病例书写更加规范.结论 使用表格式护理记录单能够节约书写护理记录时间,提高效率,同时保证书写质量.     

两种护理记录方式的耗用时间比较

目的为了寻求一种符合病历书写规范要求而又节省时间的护理记录方法.方法将60例剖宫产术后的病历采用自身对照的方法,分为试验组和对照组.试验组30例,由责任护士采用表格式的产后护理记录单书写护理记录;对照组30例,采用非表格式产后护理记录单书写护理记录.统计比较两组护士书写术后首次护理记录及出院小结及指导的平均耗用时间.结果试验组书写护理记录的时间明显短于对照组,两组比较有高度显著性差异,(P＜0.01).结论使用表格式产后护理记录单能够缩短书写护理记录的时间,提高工作的效率和质量.     

护理文书格式将改为表格式

本刊讯为进一步减少护士书写护理文书的时间,使她们有更多的时间为病人服务,卫生部办公厅近日发出通知,明确护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录,护理文书均可以采用表格式。     

护理文件书写存在的问题及对策

护理记录是护士根据医嘱及病情对患者住院期间护理过程的客观记录,其质量好坏以及是否完整,不仅能反映记录的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作作风、工作责任心,而且对医疗质量有举足轻重的影响,是一个医院护理水平高低的重要标准之一.自《医疗事故处理条例》实施后,护理记录作为重要的证据,也受到医患双方及社会广泛关注.笔者作为本院护理文件质控小组的成员,通过对本院护理文件进行统计后就护理文化质量缺陷的主要表现作一概述,目的在于使广大护理人员正确认识护理文化的重要意义,护理护理文化书写水平.     

护理记录中潜在的法律问题与防范措施

目的 增强护理人员的法律意识,提高护理记录的书写水平,降低护士的执业风险.方法 根据《医疗事故处理条例》及广东省卫生厅《病历书写规范》的有关规定,对出院的100份护理记录进行分析.结果 存在护理记录重点不突出,效果评价不及时,护理记录不完整,护理记录与其它文书记录不一致,主客观不清、漏记、涂改等潜在的法律责任问题.结论 防范措施:提高护理人员法律意识、规范护理记录书写标准、严格质量监控、培养护士临床护理观察能力和记录水平及加强医护间交流.     

某院表格式护理记录单的应用探讨

目的了解表格式护理记录单实施后全院护理书写的质量,针对存在的问题,进行客观分析,制定相应的改进措施。探索提高护理记录书写质量的方法,减少护理记录书写缺陷的发生,保障护理安全。方法随机抽取2010年9月至2011年5月出院病历中的护理记录单580份(死亡病历32份),手术护理记录单50份,由护理部质控人员进行审阅,对表格式护理记录单存在的问题进行客观分析,实施对策。结果简化护理书写后实施表格式护理记录单更应遵循客观、事实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则,防止医疗纠纷的发生。结论实行表格式护理记录单,节省了护理记录的时间,有利于低年资护士提高护理记录质量,规范的护理记录是护理安全的保障。     

危重护理记录书写质量检查

危重护理记录是护理文书的重要组成部分,是护理工作的重要档案资料,是护理信息管理内容之一。特别是《医疗事故处理条例》颁布以后对医疗文书提出更加严格规范的要求,尤其是危重护理记录详细记录患者当时的病情变化危重护理记录在医疗纠纷中起着举足轻重的作用,加强危重护理记录的书写质量的管理,严肃护理行为、提高业务能力、提高抢救技术、提高理论专业知识、提高各种操作技术、更好的为广大患者服务。     

如何提高护士书写护理记录的方法

护理记录是患者病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录,也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一,又是护士＂举证责任倒置”重要的法律判定依据．如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。所以应该在护理记录书写方面给予高度重视,护理记录实行病历质控院科两级管理,护理部定期抽查．及时根据存在问题制定相应措旌,病房设立病历质控护士,对每份病历进行自查,实行科室自我完善控制,提高护理记录书写质量。现就提高护士书写护理记录水平的方法总结如下：     

骨科护理记录书写缺陷分析与对策

目的护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性,是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据,对护理记录中的缺陷分析原因,实施对策,回避医疗风险。方法抽取骨科病历322份,按时间先后分为学习前及学习后各161份,学习前后均依照有关规定及标准,进行护理记录缺陷调查分析,比较骨科护理记录缺陷。结果学习后护理记录书写质量明显高于学习前,其缺陷明显低于学习前（P〈0．05）。结论加强有关规范的培训和质控,可增强护士的法律意识,树立护理记录书写质量的责任感,提高护理记录质量和护士业务素质。     

加强质控管理提高护理记录的质量

目的:探讨质控管理方法,提高护理记录质量。方法:由质控小组随机抽查2005年5—12月护理记录500份,对其存在的问题进行评价分析,提出管理对策,如对护士进行法律知识、病历书写知识、质量监控知识等培训与学习。结果:2005年存在问题125处,2006年存在问题65处,质量明显提高。结论:加强各级质量管理,规范护理记录书写,对促进护理记录质量提高起重要作用。     

我院表格式护理记录单的设计与应用体会

目的通过简化现有护理文件的形式,使护理记录更规范化,以保证护士有足够的时间承担临床护理工作,体现＂以患者为中心＂的护理理念。方法将原一般和危重护理记录单设计成专科护理表格,表头项目列专科常见并带有共性的临床症状,而各疾病的特征性临床症状则列入表格下面的备注栏内,并用阿拉伯数字标注。结果表格式护理记录单既方便、不易遗漏又能缩短护理记录书写的时间,使护理记录更客观、真实,动态地反映患者病情变化及护理治疗全过程,减轻护士书写负担。结论专科护理表格式记录单具有实用性,书写简单、省时、体现专科特色,值得推广。     

护理记录书写缺陷的原因及改进措施

护理记录是病历的重要组成部分，分为一般护理记录和危重患者的护理记录，一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，包括病情观察情况，护理措施和效果评价；危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。可见护理记录不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价患者从入院到出院的全过程护理质量的一个重要方面，也是评价一个医院服务质量的重要信息来源，所以必须提高护士对护理记录的写作质量，但现实情况中还存在护理记录书写不规范，记录不及时，内容不完整等一些缺陷问题，先总结如下，以便改进。     

特别护理记录缺陷的原因分析及对策

<正>特别护理记录对危重、大手术后或特殊治疗需要严密观察的患者有着积极重要的意义,是患者在治疗护理过程中准确反映疾病的发展过程、护理效果的客观资料,也是衡量护士工作的责任心的重要依据。本文通过对特别护理记录进行分析,找出影响记录错误的原因,加以分析,并提出相应对策,以规范护理文件。1方法1.1检查记录内容包括患者姓名、床号、病案号、日期、时间、生命体征、用药情     

完善护理记录书写的探讨

护理记录是患者接受医疗护理的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据，特别是在《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此护理记录书写好，也为医疗护理纠纷“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并提升到一个讲法律的高度来认识。鉴于护士以往在书写护理记录时存在的问题，如记录不及时、不准确、有涂改，     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,记载了患者接受治疗和护理的全过程.护理记录的书写质量,直接关系到护理安全,特别是<医疗事故处理条例>实施以来,护理记录作为客观病历在医疗事故处理中起到重要作用,下面将本院神经内科护理记录中存在的问题和对策总结如下.