三种胆道引流手术治疗恶性阻塞性黄疸的疗效分析

[摘 要] 目的 比较经皮肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD）、经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD）、经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage,ENBD）治疗恶性阻塞性黄疸的临床疗效。方法 回顾性分析2012年10月至2017年10月上海交通大学医学院附属仁济医院收治的85例实施术前胆道引流的恶性阻塞性黄疸患者的临床资料,根据手术方式将患者分为PTCD组（n=48）、PTGBD组（n=19）和ENBD组（n=18）。比较三组的手术前后血清总胆红素水平、手术成功率、手术时间、术后并发症、术后减黄效果。结果 三组患者术前、术后第3天和第7天总胆红素水平、手术成功率及术后并发症发生率无统计学差异（P > 0.05）。PTGBD组平均手术时间[（14.11±0.6439）min]明显低于PTCD组的（19.07±0.8799）min、ENBD组的（29.67±1.921）min,三组比较有统计学差异（F=916.858,P < 0.001）,两两组间比较均有统计学差异（均P < 0.001）。结论 PTCD、PTGBD和ENBD均能达到术前减黄的效果,PTGBD更为便捷、安全。     

经皮经肝胆囊穿刺引流术和延期的腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎

目的 评价经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD）和延期腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）治疗老年急性胆囊炎的价值。方法 回顾分析2001年1月～2005年12月30例老年（〉65岁）急性胆囊炎使用PTGBD的临床资料。均为伴有严重内科疾病和（或）保守治疗症状不缓解的患者。结果 29例导管置入成功,1例因胆囊内充满结石置管未成功,行胆汁抽吸术。并发症包括导管脱落2例（1例重新插入,1例症状缓解未再插入）,1例因病情加重,后改行胆囊造瘘＋腹腔冲洗引流术。27例带管出院。25例PTGBD后3周拔管,2例胆囊管梗阻中1例引流管脱落,1例保留至8周后手术。28例结石性胆囊炎接受延期手术：25例LC,2例经窦道行胆道镜胆囊取石,1例伴有胆总管结石因发现有腹膜后肿物（肾上腺肿物）行开腹手术。另4例胆总管结石中,2例在LC同时行胆道镜取石,2例LC后行内镜下十二指肠乳头切开取石术。无死亡,无胆道损伤等严重并发症。结论 对于急性胆囊炎的老年病人,结合使用PTGBD和延期的LC是安全和有效的。     

螺旋CT三维胆道成像对胆道梗阻的术前评估

目的 探讨螺旋CT三维胆道成像对胆道梗阻患者的术前评估.方法 回顾性分析2008年5月-2011年4月胆道梗阻患者60例,先行内镜下逆行胰胆管造影及内镜下鼻胆引流术,通过鼻胆引流管行螺旋CT三维胆道成像,评价螺旋CT三维胆道成像对胆道梗阻患者的胆道树成像的图像质量.结果 螺旋CT三维胆道成像60例,胆总管、肝总管、左右肝管显影60例,显影率为100％,胆囊管显影48例,显影率为80％,可清晰显示胆囊管的走行及汇入胆总管的位置.结论 螺旋CT三维胆道成像可清晰显示胆道树结构,尤其是胆囊管的走行,为术中判断胆道树结构及胆囊管走行有一定的指导意义.     

晚期阻塞性黄疸减黄术式选择

目的 了解各种肝内胆管引流治疗不能切除的恶性胆道梗阻的疗效。方法 采用肝门部胆囊床，肝表面，肝正中裂，肝方叶切除和介入治疗等方法行肝内胆管内或外引流术。结果 手术组；肝门部入路51例，经胆囊床入路5例，经肝表面入路27例，经肝正中裂入路50例，肝方切除10例；手术行肝内胆管外流术42例，行肝内胆管胆总管与空肠吻合术47例，行置管贺桥内引流术54例，所有病人无手术死亡，手术成功率为81%，减黄效果显著，减黄有效率78.3%，术后并发症有胆漏，膈下感染，切口感染和导管堵塞，介入组；右肝内胆管外引流（PTCD）7例，左右肝管外引流（PTCD）10例，行胆管外引流（PTBD PTBS）33例，减黄效果显著，减黄有效率80%，术后有胆管炎和胰腺炎发生。结论 肝内胆管引流是治疗不能切除的恶性胆道梗阻的重要方法。能减轻症状，提高生活质量和延长生命。     

经皮经肝穿刺胆道引流术在腹腔镜下胆道探查术后一期缝合中的应用价值

目的:探讨经皮经肝穿刺胆道引流术(PTCD)在腹腔镜下胆道探查术后一期缝合中的应用价值。方法:回顾性分析2015年6月—2017年6月昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科三病区收治的65例胆囊结石伴胆总管结石行腹腔镜下胆道探查术并一期缝合患者的临床资料。其中33例术前行PTCD治疗,术后保留PTCD管引流(PTCD组),32例未行PTCD治疗(非PTCD组)。比较两组患者的相关临床指标。结果:65例患者手术均成功,无中转开腹。与非PTCD组比较,PTCD组手平均术时间(119.5 min vs.136.6 min)、术中出血量(44.70 mL vs.62.81 mL)、术后排气时间(9.52 h vs.11.13 h)、住院时间(11.85 d vs.13.53 d)、住院费用(1.28万元vs.1.44万元)均明显减少(均P0.05),两组术后直接胆红素术水平均较术前下降,但两组间手术前后直接胆红素术水平差异均无统计学意义(均P0.05),PTCD组与非PTCD组术后并发症发生率无统计学差异(3.0%vs.15.6%,P=0.087)。结论:胆囊结石伴胆总管结石患者行胆道探查术后一期缝合时,术前经超声检查胆总管直径≥1.0 cm,即使没有严重肝功能损伤,亦可置入PTCD,有利于肝功能恢复、降低平均住院时间及费用。     

肝癌合并梗阻性黄疸的介入治疗

目的总结原发性肝癌合并梗阻性黄疸进行介入减黄的技术和近期疗效及并发症。方法从2000年6月-2005年2月收治的具有完整资料的肝癌患者22例。男18例,女4例。年龄41~87岁,中位年龄65岁;低位梗阻者3例,高位梗阻者19例。经右侧穿刺入路7例,经剑突下穿刺入路6例,双侧胆管穿刺入路9例。引流术前血清胆红素含量与术后3~7天、8~14天胆红素水平进行统计学方差分析。结果术前血清总胆红素(23.6±10.7)mg/dl,引流后3~7天为(17.9±10.1)mg/dl,8~14天为(14.0±11.4)mg/dl。引流术前血清胆红素含量与术后3~7天胆红素水平、术后8~14天胆红素水平比较有非常显著的差异(P<0.01)。术后住院死亡人数5人,住院死亡率为22.7%。结论中晚期肝癌性胆道梗阻患者经皮肝穿刺胆汁引流或胆管内支架植入术是一种简单安全、有效的姑息治疗方法,有利于延长患者生存质量和延长生命。     

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术的临床应用

目的 探讨超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)的临床应用价值.,方法 回顾性分析2008年8月至2010年8月我科采用PTGD治疗的34例患者的临床资料,探讨PTGD的术后疗效.结果 34例患者均一次性穿刺置管成功,未发生并发症.引流3～5d后胆红素水平明显下降.10例老年急性胆囊炎患者中,8例好转出院,2例择期行LC;10例胆源性胰腺炎患者中,2例经保守治疗后好转出院,3例症状改善后行ERCP胆总管末端取石,5例择期手术;14例低位胆道梗阻患者中,3例姑息治疗症状好转出院,2例行ERCP支架置入术,9例择期手术.结论 PTGD是一种安全、有效的治疗方法,适用于老年急性胆囊炎、急性胆源性胰腺炎、低位胆道梗阻等患者.     

PTGBD联合LC序贯治疗在老年急性胆囊炎中的应用

探讨经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)在治疗老年急性胆囊炎中的应用价值。回顾性分析2014年1月—2016年12月我科收治的68例老年急性胆囊炎患者临床资料,平均年龄(73.0±4.2)岁,均先行PTGBD,2周后拔管,4周后择期行LC。68例患者行PTGBD全部成功,LC手术时间25~115 min,出血量20~200 mL。2例患者因胆囊萎缩、纤维性致密粘连而中转开腹手术。所有患者无出血及胆道损伤等严重并发症发生。术后切口感染3例(4.4%),肺部感染1例(1.5%),均治愈。PTGBD联合LC序贯治疗老年急性胆囊炎,具有创伤小、恢复快、并发症少、安全有效等特点,值得在临床上推广应用。     

胆囊结石合并胆总管扩张的诊疗探讨

对近7年来收治的86例胆囊结石合并胆道扩张的临床资料进行回顾性分折。术前确诊34例，确诊率39.5%。误诊6例，误诊率6.9%；其中胆囊结石合并胆囊癌1例，合并胰头癌1例，合并瓦特壶腹癌1例，合并胆总管中段巨大囊肿1例，合并Mirzzi综合征2例。另46例经B超检查示胆囊结石合并胆总管扩张（原因不明）。46例限期手术37例，另9例用药物治疗1周后复查胆管扩张消失行胆囊切除术，限期手术37例中22例行胆囊切除并胆总管探查，术中未发现胆管结石，15例只行胆囊切除。术中胆囊管造影6例，胆管穿刺造影3例，均未发现胆管结石。本资料表明：胆囊结石合并胆管扩张疾病中，不明原因引起的胆管扩张占梗阻性胆管病的首位，其次为胆管结石。对于胆道不明原因狭窄梗阻、胆管扩张的病例手术探查胆总管不失为胆汁引流，解除梗阻，缓解胆管扩张的捷径，但大多数患者通过药物治疗，扩张的胆管可恢复正常。对不明原因合并胆总管扩张的患者术中应细心探查,必要时可经胆囊管插管造影或胆总管穿刺造影。而盲目的急于手术探查胆总管可造成胆总管的再损伤及全身创伤。增加了术中及术后并发症的发生几率。对不明原因合并胆管扩张的患者手术探查胆总管应慎重。     

手术减黄对高龄患者安全性及有效性分析

目的:探究胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术对高龄恶性胆道梗阻(MBO)患者进行姑息性减黄的安全性与有效性。方法:2012年10月—2017年6月,178例MBO患者行胆囊切除术加胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术,分为高龄组(≥70岁,61例)及低龄组(<70岁,117例)。分析两组患者术前情况(术前相关风险因素、临床表现、检验结果、影像学资料)、术中情况(手术时间、出血量)、术后相关指标(胆红素下降程度、总花费、住院时间、相关并发症、出院后在入院等)。结果:高龄组术前相关风险因素,如高血压、心脏病、肺部疾病、脑血管疾病、腹部手术史患病率明显高于低龄组(P<0.05)。两组术前相关临床表现、检验结果、影像学结果差异无统计学意义(P>0.05)。手术时间、术中出血量、术后胆红素下降、术后相关并发症发生率、住院日、总花费、胃肠道功能恢复时间、出院后再次入院两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论:高龄患者手术风险明显较高,但术后减黄疗效佳,并发症发生率低,且与低龄组无明显差异。胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术对高龄恶性胆道梗阻患者进行姑息性减黄是安全有效。     

恶性梗阻性黄疸术前减黄78例临床分析

目的 探讨术前减黄对低位胆道恶性梗阻性黄疽患者行胰十二指肠切除术的影响.方法 对78例行胰十二指肠切除术的低位胆道恶性梗阻性黄疸患者进行回顾性分析.结果 术前减黄组入院时总胆红素为(268±70)μmol/L,至术前下降为(174±55)μmol/L,与减黄前比较差异有统计学意义(P<0.05),与未减黄组术前总胆红素[(248±85)μmol/L]比较差异有统计学意义(P<0.05);术后并发症发生率为40%(31/78),其中减黄组为46%(11/24),未减黄组37%(20/54),两组比较差异无统计学意义(P>0.05),单个并发症发生率两组之间差异亦无统计学意义.结论 术前减黄可以有效降低血清胆红素水平;但术前减黄不能降低低位恶性胆道梗阻患者行胰十二指肠切除术后的病死率和并发症.     

外科医师可以仅根据超声证据给黄疸病人做手术吗?

作者回顾研究1979年～1982年因黄痘行探查手术病人的胆道超声所见和手术所见,试图弄清楚适于手术治疗梗阻性黄疸病人的可靠诊断标准,减少超声诊断错误和免除一些损伤性检查.做过探查手术的132例病人术前都做了超声扫描.其中86例仅用超声技术观察胆管.肝外胆管(包括肝总管与胆总管)扩张的108例中,103例手术解除梗阻,3例近端梗阻未解除,2例不是由胆道系统梗阻引起的黄疽.手术是否成功和适当足与超声检查异常的类型有关.作者将132例胆道系统和胆囊超声所见分为五型,第Ⅰ型,典型远端胆总管(CBD)梗阻共80例:其中61例肝外胆管(PHD)与胆囊均扩张,胆囊内无结石.手术证实57例为胰头或壶腹癌所致,3例为结石,1例为硬化性胆管炎所致的远端CBD狭窄,另外19例有EHD扩张,胆囊不扩张而内有结石.同时发现2例并发胰头癌.第二型,非典型EHD梗阻共12     

医源性胆管损伤51例介入治疗分析

目的 探讨经皮介入技术在治疗医源性胆管损伤方面的价值。方法 回顾性分析中国医科大学附属盛京医院2000年以来收治的先期行介入治疗的医源性胆管损伤病人51例的临床资料。结果 27例并发术区积液,行经皮腹腔积液穿刺引流术治疗,其中有6例证实为胆管瘘的病人尝试留置胆道内涵管。26例并发肝内和（或）肝外胆管扩张（包括2例术区积液病人）,24例行经皮经肝胆道穿刺引流术治疗,其中3例择期行胆道球囊扩张治疗,另2例行内镜下胆道支架植入术。经皮腹腔积液穿刺引流治疗的技术成功率为100%,术后临床症状缓解率100%,影像学检查显示积液逐渐减少直至消失。4例留置胆道内涵管的病人胆管瘘即时封堵成功,2例长期留置胆道内涵管的病人胆管瘘自行愈合。经皮经肝胆道穿刺引流治疗的技术成功率100%,24例病人术后1周平均胆红素水平较术前显著下降（t=15.61,P<0.01）。3例胆道梗阻病人行胆道球囊扩张治疗均成功,术后即刻胆道均开通,1例病人在24h内出现胆道再狭窄。2例胆道梗阻病人行经内镜留置胆道支架均成功,但半年后均发生了支架再狭窄。结论 经皮介入技术在医源性胆管损伤的首要对症治疗方面具有较大的应用价值。     

经皮肝穿刺胆管引流术联合金属支架置入姑息性治疗恶性胆道梗阻的效果分析

目的:探讨经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)基础上胆道内置入金属支架姑息性治疗恶性胆道梗阻的疗效。方法:回顾性分析2011年1月—2013年6月收治的经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)支架植入失败后改行PTCD或PTCD联合胆道内金属支架置入的94例胆道恶性梗阻患者临床资料,其中,单纯行PTCD 45例(PTCD组),PTCD联合胆道内金属支架置入49例(PTCD+支架组),比较两组减黄效果、术后并发症及术后生存情况。结果:术后5 d,两组血清胆红素水平无统计学差异(P0.05),但术后7、14 d,PTCD+支架组血清胆红素水平明显低于PTCD组(P0.05);两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P0.05);PTCD+支架组术后1年的生存率优于PTCD组(χ2=6.280,P=0.012)。结论:PTCD基础上胆道内金属支架置入是恶性胆道梗阻患者ERCP失败后有效的姑息性治疗手段,且效果优于单独的PTCD。     

保胆取石术后胆囊泥沙样结石发生原因的临床分析及应对策略

目的探讨保胆取石术后胆囊泥沙样结石的形成原因及应对策略。方法回顾性分析2008年12月至2014年12月期间大连大学附属中山医院胆道微创外科诊治的内镜保胆取石术后反复出现胆囊泥沙样结石的62例患者的临床资料。结果 62例患者中为无症状性胆囊泥沙样结石43例,为胆囊泥沙样结石伴急性胆囊炎19例。结石发生原因:近胆囊管开口处胆囊分隔4例,胆囊管迂曲过长6例,胆囊管结石3例,胆总管结石4例,十二指肠乳头旁憩室39例,胆胰合流异常18例,十二指肠乳头狭窄6例,十二指肠乳头炎29例,十二指肠乳头腺癌3例。行腹腔镜胆囊切除术(LC)2例,行内镜下乳头括约肌切开术(EST)/内镜下乳头括约肌球囊扩张术(EPBD)+LC 1例,行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)+开腹胆囊切除术1例,行PTGD+EST/EPBD 14例,行PTGD+胆囊肝胆管成形术(HG)1例,行EST/EPBD 34例,行EST/EPBD+经内镜胆道金属支架置入术(EBMSD)3例,行HG 5例,行EST/EPBD+HG 1例。术后成功保留胆囊的55例患者的胆囊泥沙样结石均消失,脂餐后1 h胆囊收缩率上升至(59±16)%。术后53例患者获访,随访时间为0.5~6.0年(中位随访时间为3.6年),随访率为85.5%。随访期间胆囊结石复发3例,发生胆总管结石2例,发生肝内外胆管结石2例。结论胆囊胆汁流出不畅是引起保胆术后胆囊泥沙样结石形成的重要原因,HG、EST及内镜下球囊扩张是保持胆囊胆汁流出通畅的有效方法。     

胆囊管扩张术在腹腔镜联合胆道镜胆道探查中的应用

目的 探讨胆囊管扩张术在腹腔镜联合胆道镜胆道探查中的应用.方法 70例胆囊结石合并胆总管继发结石患者在行腹腔镜胆囊切除的同时经胆囊管行胆总管探查术,术中39例采用球囊扩张器和专用胆囊管扩张器行胆囊管扩张术.对照组为31例胆囊管已经有明显扩张未行胆囊管扩张术的患者.结果 胆囊管扩张组39例中,术后1例胆漏,1例胆囊管撕裂,经保守处理痊愈.非胆囊管扩张组1例术后动脉夹脱落出血行腹腔镜探查治愈,未出现胆漏.扩张组术后3 d平均腹腔引流为(60±11)mL,非扩张组为(55±8)mL,两组比较无显著性差异(P>0.05).两组术后随访病例3个月复查B超未发现胆道残余结石.结论 胆囊管扩张术是建立经胆囊管腹腔镜胆道探查术胆道镜通道的简单安全的方法,为部分胆总管继发结石治疗提供良好的通道.     

老年胆道感染的外科治疗体会

目的总结老年胆道感染的临床特点及外科治疗效果。方法37例老年胆道感染患者,其中坏疽性胆囊炎6例,化脓性胆囊炎17例,AOSC 4例,胆总管结石并感染10例,并发胆源性胰腺炎2例,行经皮肝穿刺胆囊造口术(percutaneous transhepatic cholecystostomy,PTC)4例,局麻下开腹胆囊造口4例,胆囊切除15例,内镜下鼻胆管引流术(endoscopic naso biliary drainage,ENBD)5例,胆总管切开取石、T管引流9例。结果34例治愈,2例AOSC伴MSOF患者手术后抢救无效死亡,1例术后死于心肌梗塞。结论老年胆道感染病情严重,合并症多,应在积极内科处理的同时,尽量选用简单有效的手术方法去除胆道感染和梗阻,以缓解病情,为进一步处理提供机会。     

老年急性结石性胆囊炎伴重要脏器功能障碍患者行序贯微创治疗的疗效

目的探讨序贯微创治疗对伴重要器官功能障碍的老年急性结石性胆囊炎患者的疗效及时机。方法回顾性收集笔者所在医院2012年12月至2013年12月期间笔者所在医院科室收治的67例老年急性结石性胆囊炎且伴重要脏器功能障碍患者的临床资料。67例患者先在B超或CT引导下行经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD),同时给予全身抗感染治疗,待全身情况好转后再序贯性择期行腹腔镜胆囊切除术(LC)。结果 67例患者均成功完成PTGBD,穿刺成功率为100%;有65例完成PTGBD及其后续检查,与PTGBD前比较,治疗后第1天和第4天患者的腹痛、腹胀、呕吐、白细胞计数、中性粒细胞比值、谷丙转氨酶(GPT)水平、总胆红素(T-bil)水平及C反应蛋白(CRP)水平及体温均明显好转(P0.05)。PTGBD后有3例因症状缓解后不考虑手术而拔出引流管,2例中转为开腹小切口胆囊切除术,余60例成功实施了LC。所有患者均于术后2~7 d痊愈出院。结论对伴重要器官功能障碍的老年急性结石性胆囊炎患者,序贯微创治疗具有安全、简便、有效、创伤小及患者恢复快的优点。     

术中胆囊管气囊扩张纤维胆道镜取石治疗胆总管结石

目的：总结术中胆囊管气囊扩张,经胆囊管行纤维胆道镜胆总管检查、取石的临床应用价值。方法：胆囊切除时明确或高度怀疑有胆总管结石时,不切开胆总管行胆囊管气囊扩张,经胆囊管行纤维胆道镜胆总管探查或取石。结果：术中胆囊管气囊扩张,经扩张的胆囊管行纤维胆道镜胆总管探查成功26例。其中行纤维胆道镜取石或液电碎石取石20例,胆总管内无结石6例。术后无胆总管结石残留,无与手术有关的并发症。结论：本术式有与胆总管切开取石相同的疗效,具有微创、恢复快、手术安全等特点,对胆总管无结石患者避免了行胆总管探查T管引流,在胆道外科中具有一定临床应用价值。     

腹腔镜胰十二指肠切除术后保留经皮肝穿刺胆道引流管的疗效评估

目的:探讨术前减黄患者行腹腔镜胰十二指肠切除术后保留经皮肝穿刺胆道引流管的安全性与有效性。方法:回顾分析2019年6月至2022年2月收治的16例术前经皮肝穿刺胆道引流减黄行单纯腹腔镜胰十二指肠切除术患者的临床资料,包括术前、术后实验室检查及手术相关指标、术后并发症发生率、术后住院时间等。观察统计经皮肝穿刺情况及术中、术后穿刺管相关并发症发生率等。结果:腹腔镜胰十二指肠切除术后均保留经皮肝穿刺胆道引流管。1例(6.3%)穿刺管术后滑脱,治疗过程中未出现堵塞、出血、胆管炎等穿刺管相关并发症。5例(31.3%)于术后1个月内拔除穿刺管,余者术后带管时间均超过1个月。术后总并发症发生率为31.3%,其中消化道出血发生率25%,胰瘘发生率18.8%,均为A级胰漏,无>Clavien-DindoⅡ级并发症发生。术后中位住院时间10(8,10.8)d,无再次手术,无30 d内再入院及死亡病例;术后90 d内死亡1例(6.3%)。结论:为拟行标准化、流程化腹腔镜胰十二指肠切除术的中重度黄疸患者选择经皮肝穿刺胆道引流术前减黄、术后保留穿刺管是安全、有效的。