职工基本医疗保险门诊统筹现状及发展建议

门诊统筹是基本医疗保险体系的重要组成部分,新医改背景下,职工基本医疗保险门诊统筹在完善医疗保障体系、活化个人账户、优化资源配置、提升医保待遇水平等多方面被寄予厚望。从筹资方式、保障范围、医疗待遇、结算方式四方面客观总结门诊统筹模式,分析门诊统筹发展中遇到的问题,并对其未来发展提供建议。     

居民基本医疗保险门诊统筹的构建

自2007年国务院<关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见>明确提出"有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹"以来,全国各地纷纷开始建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹,缓解居民门诊就医负担.2009年7月24日,人力资源和社会保障部又发布了<关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见>,指出"根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力,在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上,逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围."文章描述了城镇居民基本医疗保险门诊统筹建立的背景,从筹资、支付、结算等7个方面阐诉了如何构建城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度,并提出了在构建城镇居民基本医疗保险门诊统筹时应注意的几个问题.     

社区卫生服务门诊统筹政策的比较分析

将社区卫生服务门诊纳入城镇居民基本医疗保险是完善城镇医疗保障体系,扩大医疗保险制度受益面的重要措施。上海市长宁区、江苏省无锡市、浙江省宁波市江北区在推进门诊统筹政策的过程中加大对医保的投入、提高对居民的保障程度和水平、向社区卫生服务中心的政策倾斜。在强化社区卫生服务公益性的同时引导居民合理就医,形成了符合不同经济发展水平和医疗条件基础下的门诊统筹“三阶段”模式。未来的政策推广将面临社区卫生服务能力、人员绩效考核以及稳定的医保政策等方面的挑战,卫生部门和医保部门应加强合作,将完善城镇居民基本医疗保险政策与有效的社区卫生服务体系相衔接。     

东莞市社会基本医疗保险制度背景下社区卫生服务研究

1社会基本医疗制度下东莞市社区卫生服务的创建东莞市建立的统一的社会基本医疗保险制度,其性质和目标决定了其缴费比例低,统筹基金盘子小。同时,东莞市的基本医疗保险实行门诊统筹和住院统筹,将基本医疗保障的范围扩展到社区门诊医疗;另一方面,为了保持和提高参保人原有的受益水平,参保人门诊和住院报销比例仍处在较高的水平,门诊报销最高比例达到70.00%。在这种情况下,为了体现建立的基本医疗保险的优越性同时保持统筹基金的稳定性和可     

重大疾病在城镇职工医疗保险实践操作中的界定

目的:从城镇职工基本医疗保险实践操作上明确界定重大疾病的内涵.方法:采用分层随机抽样法,从苏南、苏中和苏北各选择2个样本地区进行问卷调查,收集到各样本地区2011年门诊特殊疾病、门诊慢性疾病以及部分城镇职工住院费用的相关资料,使用Excel 2007对数据进行整理与分析.结果:将纳入统筹支付的15种门诊疾病界定为门诊重大疾病,将某地区灾难性卫生支出的起始点作为该地区的高额费用标准.结论:门诊重大疾病按病种界定,住院重大疾病按费用进行界定,并从省级层面乃至国家层面统一实施,可明确基本医疗保险的保障责任,同时有助于消除参保人员就医和待遇保障的不公平性.     

社区卫生服务门诊统筹政策的成效与经验

在我国城镇居民基本医疗保险筹资水平较低而基本医疗保障需求较高的现实条件下,门诊统筹是提高保障水平、扩大受益面的关键。与社区卫生服务相结合,城镇居民基本医疗保险可以利用其方便价廉、安全有效的特征,充分发挥社区卫生服务的公益性及其高效率的服务优势来保障城镇居民的基本医疗和公共卫生服务。通过典型地区的实证分析,认为门诊统筹具有提高社区卫生服务公益性,提升医保资金使用效率等政策成效。试点地区的经验也表明,依托社区卫生服务的门诊统筹政策成功的原因在于典型地区都进行了服务模式转变的形态机制建设、强化公益性的运行机制建设以及提升能力的社区卫生服务内涵建设。     

对慢性疾病门诊医疗保障问题的思考

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《医改决定》中指出,“统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占”,但对如何划分统筹基金和个人帐户的支付范围,则是各地医改探索的主题。目前,在医改实践中普遍确立了“个人帐户保门诊,统筹基金保住院”的理念,这是基于门诊医疗费用额度小,住院医疗费用额度大的认识,实践表明,这种认识是片面的,形而上学的,因为它从根本上忽视了慢性疾病门诊医疗保障的意义,本文拟就此问题作简要探讨。     

山东省统筹城乡医疗保障制度的可行性分析

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出：“城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系……随着经济社会发展,逐步提高筹资水平和统筹层次,缩小保障水平差距,最终实现制度框架的基本统一。”山东省作为东部沿海发达省份,在统筹城乡医疗保障制度建设过程中,从政策法规的出台、制度试点的推进、社会经济的发展状况、城乡医疗保障需求状况等方面,已具备逐步提高统筹层次的条件和基础。本文对山东省开展统筹工作的可行性进行详细分析,以期对制度设计提供有益的参考。     

多层次保障体系下普惠型商业医疗保险的作用研究

目的:对比典型地区多层次医疗保障体系下普惠型商业医疗保险的保障作用,为促进普惠型商保的健康发展、构建更有效的多层次医疗保障体系提供参考。方法:以3个地区为代表开展案例研究,基于基本医疗保险和大病保险的报销政策和普惠型商业医疗保险方案,试算不同医疗费用水平下普惠型商业医疗保险的报销情况。结果:普惠型商保在发生高额医疗支出时发挥补充保障作用,保障作用与其方案设计和基本医疗保险及大病保险的特点紧密相关。结论:各地应结合基本医疗保险及大病保险的保障情况,因地制宜地设计普惠型商业医疗保险的责任范围和待遇水平,进一步发挥普惠型商业医疗保险的补充保障作用。     

我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状、问题与建议

医疗保障作为城乡居民生存和发展的基本需求,是"城乡统筹发展"的重要保证。现行的城乡基本医疗保险制度建设取得了明显的成效,提高了城乡居民抵御疾病风险的能力,缓解了居民"看病难、看病贵"的压力。但城乡分治的医疗保险制度在推进过程中也存在着一些问题,如法律保障欠缺、卫生资源分配不均、制度衔接困难、统筹层次低等。因而,必须加强城乡医保制度尤其是城镇居民医保和新型农村合作医疗之间的制度衔接,逐步建立城乡一体化的医疗保障制度,推进城乡社会经济协调发展。     

重特大疾病保障政策的实践与效果——基于延安市的实证研究

目的:分析多层次医疗保障制度对重特大疾病的实际保障效果.方法:分地区、总费用水平和病种计算延安市基本医疗保险、大病保险和医疗救助对重特大疾病的保障效果.结果:延安市重特大疾病医疗费用经基本医疗保险、大病保险和医疗救助三个层次的报销后,平均保障水平为77.14％;住院医疗费用的补偿比例随总费用上升而下降;总费用超过20万...     

东莞市社会基本医疗保险制度的特点与评价

分析东莞市城乡一体化社会基本医疗保险制度的特点,评价其对各地发展和完善社会基本医疗保险的启示,在此基础上探讨东莞市社会基本医疗保险需要进一步完善的方面。     

基层医疗卫生机构债务化解路径

基层医疗卫生机构负债是基层医疗卫生机构发展和建设的重要资金途径之一,在保障基层医疗卫生机构发展、改善民生、服务社会等方面发挥了重要作用。文章剖析基层医疗卫生机构债务产生的原因,存在的问题,提出通过化解债务完善管控过程、实施常态监督,促进债务资金发挥更好的作用,进一步加强对基层医疗卫生机构债务系统化的监督和管理,确保基本药物制度在基层医疗卫生机构顺利平稳持续实施。     

未来5~10年中国医疗保障制度的设计与思考——《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的解读

2020年2月25日,《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》出台,这是中国医疗保障制度改革与发展的又一个里程碑。其中,既有代表新方向的突破点(比如非就业人员缴费与居民可支配收入挂钩、应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策等),也有辨证又矛盾的内容(比如保基本与多层次医疗保障体系、政策的全国统一与地方差异等),还有尚待完善的方面(比如提高统筹层次与垂直管理、紧密型医疗联合体实行总额付费等),本文对此一一进行解读,以期为未来5~10年中国医疗保障制度设计提出思考建议。     

我国基本医疗保险经办机构一体化探讨

探讨基本医疗保险一体化问题。随着医改的深入,我国基本医疗保障制度已初步建立,而基本医疗保险经办机构分别隶属不同部门管理,人为增加成本和造成基本医疗保险体系的割裂。该文通过对我国基本医疗保险经办机构现状和存在问题进行分析,提出我国医疗保险经办机构一体化的建议。     

重庆对城乡医疗救助与基本医疗保险制度相衔接的探索

医疗救助制度与基本医疗保险制度相互配合,相互衔接,构成我国完整的基本医疗保障系统.目前全国各地积极开展医疗救助与基本医疗保险制度衔接的试点,重庆是先行者之一,其经验值得借鉴.文章主要总结重庆在实施医疗救助与基本医疗保险制度相衔接中的特点和取得的实效,并分析存在的问题,提出相关政策建议.     

东莞市医疗救助制度供给与实践分析

东莞市2008年成功建立起了社会基本医疗保险制度,实现了医保体系城乡一体化运行,打破所有制界限（打破用工形式和户籍界限,打破城乡界限和身份障碍）,使医疗保险范围覆盖社会所有群体。在这样的制度背景下,完善医疗救助制度显得至关重要。文章介绍了东莞市医疗救助制度供给状况和实施现状以及该制度存在的主要问题,并提出相应的完善建议,为医疗救助制度实践提供借鉴。     

解决城镇弱势人群医疗保障问题的思路与对策

随着我国市场经济的进一步发展，产业结构调整和社会结构急剧转型。社会弱势人群的保障问题日益凸显，解决弱势人群医疗保障问题的思路应放在职工基本医疗保险制度与医药卫生体制改革的大背景下，考虑以基本医疗保险作为主体框架。构建包括多种医疗救助形式的多层次医疗保障体系，建立稳定，多元化的筹资机制及可持续发展机制。相应的对策有：制定特殊政策，逐步把弱势人群纳入基本医疗保险；建立规范，多元的医疗救助体系；开征社会保障税；强化监督管理制度等。     

某院医保信息系统管理浅析

本文主要探讨地区医保经办机构及定点医疗机构如何利用医保信息系统做好基本医疗保险的管理工作,确保参保病人在医保定点机构能安全、快速、准确地就医结算。