电子护理病历书写质量评价标准的研制与应用

目的建立电子护理病历书写质量评价标准,是实施护理病历数字化管理的前提。对每份电子护理病历的书写内容实时监控,提高护理病历书写效率和质量,书写的准确性。方法采用问卷调查论证法、查阅资料,并运用层次分析法建立层次分析模型,确定各项指标权重。结果根据层次分析法原理,将整份护理电子病历按总分100分制计算,并结合临床专家意见及相关卫生法律法规,不断调整矩阵的一致性,及根据各个项目所占的权重,建立了符合按总分100分计算的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》的电子护理病历质量评价标准。结论电子护理病历评价标准的建立,使我们对电子护理病历书写质量的评价更客观真实,为护理病历书写质量的持续改进提供保障。     

三种护理病历评比方法的效果分析

随着人们法律意识的不断增强．护理文书作为举证责任的重要证据之一，越来越受到广泛关注，而护理病历质量的优劣直接反映了护理质量的高低。因此．如何加强护理病历书写员量．已成为护理管理的重要组成部分。我院护理部为了提高护理病历书写质量，进一步调动护士的积极性，特设立了护理病历书写质量奖。2000年以来在全院试行护理病历评比活动。经过3年的试行，以及先后进行了三种护理病历评比方法的比较，我院的护理病历书写质量得到稳步提高。现将三种评比方法介绍如下。     

护理病历质量控制的人性化管理

护理病历质控员在工作实践中将＂尊重、理解和服务＂的人性化管理理念贯穿于护理病历质量控制的全过程,充分调动护士的主动性、积极性和创造性,自觉参与到护理病历质量管理中。提高护理人员工作的满意度,构建和谐的医院发展环境,建立沟通交流的渠道,对病历书写中的缺陷给予帮助和指导,不断提高护理病历书写质量。     

护理专科自考中护理诊断存在的问题及分析

护理诊断是应用护理程序书写护理病历的核心,既反应收集资料的质量,也为制订护理目标、护理措施、护理评价打下基础.河北省高等护理专业自学考试将书写护理病历做为毕业生技能考核内容之一,在历届护理病历审核过程中,虽然护理病历的质量和护理诊断的确定在不断提高,但仍有部分考生对护理诊断的确定、作用、概念不清楚.现将审核病历中护理诊断存在的主要问题归纳分析如下.     

护理病历书写质量控制措施效果评价

目的：实施护理病历书写质量控制措施,提高护理病历书写质量,体现护理记录真实、客观、准确、及时和完整性。方法：对质控措施实施前后各连续抽取的1500份护理病历,行护理病历书写缺陷项目量测评并比较。结果：实施质控措施后护理病历缺陷项目量明显减少（t=0.003）,书写质量提高。结论：质控措施是保证医院护理病历书写质量的必备要件。     

护理病历书写质量控制的措施

护理病历书写的质量是护理管理体系中的一项重要环节。为了不断提高护理病历书写质量,近年来我院对其实施了全面质量管理,将护理病历书写的整体过程纳入了提高质量的轨道,取得了明显的效果。具体措施与体会如下: 1 规范化要求是质量控制的前提 根据浙江省住院病历质量(护理)标准,我院对护理表格书写的质量,实行规范化要求。严格规定,其总体必须达到:记录及时、准确,签全名,不潦草,措词简单扼要,重点突出,运用医用术语,字迹端正,不可任意涂改。所有表格一律用蓝、红钢笔书写,要求整齐、清洁。并对体温单、医嘱单、病情护理记录单、护理入院录、重症护理记录单、计划护理单都按     

普外科电子护理病历缺陷原因分析及干预措施

目的:探讨普外科电子护理病历存在的缺陷及其干预措施,以提高护理病历书写质量与水平。方法:随机抽取300份已归档的普外科病历,对照《江西省病历书写规范》及电子病历管理要求,分析应用过程中出现的缺陷。结果:护士法制观念淡薄;护理记录重点不突出,有复制粘贴现象;病历质控缺乏力度、质控标准缺乏严谨性。结论:不断总结分析电子护理病历的缺陷,建立和落实各项改进、干预措施是保证护理病历质量的方法。     

质量控制对精神科出院护理病历书写质量的影响

目的:观察精神科出院护理病历书写质量实施质量控制的效果。方法:比较精神科出院护理病历在实施质量控制前后的质量变化。结果:实施质量控制后一年内,护理病历缺陷发生率较实施质量控制前明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:对精神科出院护理病历书写质量实施质量控制有助于提高护理病历书写质量。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

在对我院 2 0 0 2年新制定的《护理文件书写标准》实施过程中 ,对检查出的护理病历存在的问题进行原因分析 ,并采取相应的对策 ,以强化质量、法律意识 ,认真做好护理病历的书写 ,加强护理病历的质量监控等措施 ,提高了护理人员对护理病历书写重要性的认识 ,促进了我院护理病历书写质量的提高。     

外科护理记录书写缺陷原因分析研究与干预对策

目的分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法对2003年1-12月抽检130份病历发现问题进行分析。结果 130份病历中存在各种缺陷的病历合计为106份,占82%;护理记录书写合格的病历为24份,占18%。结论护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

“闭环式管理”运用于护理病历质控方法及效果探讨

目的提高护理病历书写质量。方法健全三级护理病历质控网络,采用＂闭环式管理＂。对护理病历缺陷进行分析-评价-制定措施-反馈,持续质量改进。结果护理记录书写缺陷种类及发生频率显著减少。结论采取积极有效的护理病历质量控制是提高护理病历书写质量,减少护理记录缺陷,消除隐患,避免纠纷发生的关键。     

护理病历书写缺陷与干预措施

目的 针对护理病历存在的缺陷，探讨干预措施，提高护理病历书写质量，为处理医疗纠纷提供有力的法律依据。方法 随机抽取2007年1月-12月全院住院病历720份，对照《广东省病历书写规范》标准要求和我院制订的《护理病历书写质量检查评分标准》进行质控，对其存在的书写缺陷进行总结、分析。结果 发现248份护理病历存在不同程度的缺陷。占抽查病历总数的34．44％。结论 护理病历质量有待提高。提高护理病历书写质量的重点在于强化护理人员的法律意识。提高护理人员的业务水平，加强护理病历质控力度。     

护理电子病历常见问题分析及解决对策

护理电子病历是反映医院技术水平、管理水平的重要依据,同时护理文书也是医疗机构重要举证材料,并能为医疗事故,医疗纠纷提供可靠法律依据[1]。为了提高护理病历书写质量,根据卫计委《病历书写基本规范(试行)》、《四川省护理文件书写规范(试行)》等规定对科室在架电子病历进行环节质控,对其护理文件书写缺陷进行分析,探讨护理文件书写质量控制和管理措施,持续提高护理电子病历质量,防范医疗护理纠纷。     

简化护理文件书写后存在的问题分析及对策

目的了解简化护理书写实施后全院护理书写的质量,针对护理书写中存在的问题,进行客观分析,制定出相应的对策,旨在为护理文件书写质量改进提供依据,提高护理书写质量,有效地预防医疗纠纷。方法抽查全院归档病历255份（死亡病历26份）,手术护理记录单29份。对护理记录中存在的问题进行客观分析,实施对策。结论简化护理书写后更应严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则,提高护理书写质量,防范医疗纠纷。     

提高护理病历质量的措施和效果比较

目的:对照新出台的《护理病历书写质量评估标准》,找出护理文书书写中存在的问题,分析原因,提出改进措施,提高护理病历书写甲级率。方法:2009年5月起采用对病历护士进行护理病历书写质量评估标准的培训、制定护理文书缺陷本、组成科室护理文书质控体系、制定相应奖罚措施等改变原来护理病历质控形式。结果:2009年1月～2009年4月出院护理病历甲级率为75.1%,2009年5月～2009年8月出院护理病历甲级率为96.29%。1～4月与5～8月相比,甲级率提高了21.19%。结论:要提高护理病历书写质量,就从每一个护士做起,加强护理文书书写规范及专科业务知识学习;责任护士质控运行期病历,质控护士质控终末期病历及相应的奖罚措施等。     

安全实时监控系统在肿瘤专科护理电子病历质量控制的应用

目的:探讨质量安全实时控制系统在护理电子病历质量管理中的应用实效果及质量控制,使电子病历的记录更具规范化、科学化。方法:随机抽查我院2009年手写护理病历500份和2012年采用护理电子病历质量安全实时控制系统电子病历500份。观察2组护理病历记录时间及存在的质量缺陷,分析存在问题及原因,能提出改进措施。结果:使用电子病历质量安全实时监控系统的电子病历记录书写质量提高,缩短了护理病历书写时间和降低护理缺陷的发生率,实施前后比较,有显著性差异(P<0.001)。结论:实施护理电子病历安全实时控制系统,保证了护理电子病历规范,科学合理和及时准确,提高了护理电子病历书写质量。     

加强护生护理病历书写培训提高护理病历书写质量

目的探讨实习前培训对提高实习护生护理病历书写质量的影响。方法对大专护生进行护理病历书写培训。并将其实习期间书写的护理病历与往届进行比较分析。结果2006届同学完全使用实习医院护理病历比例。护理病历不完整以及书写不工整的比例均有明显下降（P〈0．006）。护理诊断书写的正确率，护理计划与记录符合率以及及时评价率差异有统计学意义（P〈0．001）。结论加强护生护理病历书写的培训，能够提高护生护理病历的书写质量。     

住院病历护理文书质量管理的提高与改进

目的：提高全院护理文书书写质量,减少乙级病历,杜绝丙级病历发生。方法：制定本院《临床护理文书质控方案》,对全院护理文书进行检查,按照本院《临床护理文书质量评价标准表》逐一进行对照检查,评分定级。结果：725份归档病历中,甲级病历715份,乙级病历10份,丙级病历0份,病历合格率达98.6﹪。结论：重视护理文书书写,加强督促和检查病历力度可提高护理文书书写质量,减少乙级病历,杜绝丙级病历发生。     

应用标准化管理提高护理病历质量

应用标准化管理提高护理病历质量缪建芳杭州市红十字会医院３１０００４自１９９３年１２月开始设立护理病历质控检查组，采用标准化管理，对护理病历，医嘱单书写质量作为护理工作的重要环节来抓，通过对护理病历标准化管理，提高了护理病历书写质量，介绍如下。１管理方...     

420份整体护理病历质量分析

整体护理病历 (以下简称护理病历 )是护士应用护理程序的方法对病人进行估计、诊断、计划、实施、评价这一护理过程的记载。它的书写质量是衡量整体护理的基础。随着整体护理工作不断地深入开展 ,临床护理病历质量也需要有新的提高、新的突破。因此 ,对护理病历进行质量分析 ,找出共同存在的问题 ,及时总结经验 ,对推动整体护理的深入开展是十分必要的。我科自 1 997年 4月开展整体护理以来 ,共书写护理病历近 70 0份 ,从中抽样42 0份进行质量分析。1　资料来源心血管内科护理病历 4 2 0份 ,其中 1 997年 4～ 1 2月 1 50份 ,1 998年 1～ 1 2…