高原地区ARDS／MODS早期诊断治疗的经验体会

目的：探讨高原地区ARDS／MODS（H-ARDS／MODS）的早期诊断和治疗。方法：将过去14年入住我院ICU的170例H-ARDS／MODS病例按建立诊断标准的时间分为建标前组（A组，1994-01～1999-12，n=85）、建标后组（B组，2000-01～2007-12，n=85）。两组均按H-ARDS／MODS标准对比分析多器官功能指标的变化及其对结局的影响。结果：两组在原发病因、年龄、病情基础、APACHE评分大体均衡条件下，A组发病至入ICU时间、上机时间明显晚于B组（P〈0．01）。A组多脏器损伤评分为13．6分，死亡27例，病死率为31．8％；B组多脏器损伤评分为11．9分；死亡14例，病死率为16．5％。结论：以H-MODS评分诊断为依据，准确把握早期诊断治疗的切入点进行早期机械通气是降低病死率的关键。     

高海拔地区多脏器功能障碍综合征评分诊断标准

由中华高原医学分会主办的《全国首届高原与平原危重急症与多脏器功能障碍综合征》学术会议于2005年9月12日—2005年9月15日在兰州召开，来自全国各地代表87人，特约代表7人。国内著名专家，创伤、烧伤界主要学科带头人盛志勇院士、高原医学界主要学科带头人吴天一院士等7名著名专家参加了本次会议。国内危重病急救医学界的开拓者和主要奠基者王今达教授书面交流了本标准的讨论。会议收到论文93篇，围绕脓毒症、急性高原病与高海拔地区急性呼吸窘迫综合征／多脏器功能障碍综合征（H—ARDS／MODS）等方面进行了学术交流。在此基础上，大会学术委员会还对兰州军区兰州总医院、第四军医大学、青海大学、兰州大学、青海高原医学研究所等9个协作单位共同完成的H—MODS评分诊断标准（征求意见稿）进行了专题讨论，就H—MODS的高原覆盖范围、评分诊断标准、定义等问题达成了共识，并建议作为国内首部高原地区的多脏器功能障碍评分诊断标准向国内推荐。     

不同海拔高度多脏器功能障碍评分系统比较

目的：判别高原地区多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome at high altitude，H—MODS）各项诊断指标参数界值与平原地区的差异；验证新的评分诊断标准的准确性、可操作性。方法：按统一标准将总数为462例MODS患者根据海拔高度分为平原对照组（CG，n=113）、中度高原组（MHG，1517m，n=314）、高原组（HG，2808—3400m，n=35）。分别用平原地区MODS评分诊断标准（庐山会议标准和Marshall诊断标准）以及兰州修订的H—MODS评分标准，绘制ROC曲线（receiver operating characteristic curve），计算约登指数和最佳界值，验证3个标准在不同海拔高度预测MODS结局的准确性。结果：多脏器评分提示兰州标准随海拔梯度升高有进一步提高预测准确性的效果，P=0．034。分层分析还表明，肺、脑、心、肾等单项指标的ROC预测值也以兰州标准的适用度最高（P〈0．05）。结论：通用的MODS诊断标准中某些参数界值不适合中度高原以上地区；海拔高度大于1500m以上地区可能是区分平原和高原MODS诊断标准的一个有意义的分界线，值得进一步实践观察。     

几种严重创伤早期并发症的防治

目的：总结严重创伤早期并发症的诊治经验。方法：回顾1985年5月－2000年12月收治847例严重创伤中282例主要并发症病例资料。其中急性呼吸窘迫综合征（ARDS）115例，多器官功能不全综合征（MODS）89例，应激性溃疡伴出血78例，对诊断治疗方法及疗效进行了分析。结果：ARDS治愈率68．7％（79／115），MODS治愈率57．3％（51／89），应激性溃疡治愈率67．9％（53／78），结论：MODS的治疗主要以脏器支持为主，减轻早期应激反应，积极抗休克及感染，ARDS的治疗应及时正确采用呼吸机通气，尽快纠正低氧血症，积极处理原发病，应激性溃疡以非手术治疗为主，对严重大出血非手术治疗无效者应积极手段治疗。     

外科重症病监护中心抢救64例术后合并ARDS/MODS的回顾性研究

目的:回顾性分析过去10年抢救ARDS/MODS的疗效,探讨诊断治疗中的经验。方法:将1996-06~2006-12收入ICU中心的624例危重急症病例按统一标准筛选出符合ARDS/MODS 64例,根据ICU专业建设不同年份分为1996-06~2000-12(A组n=21)、2001-01~2004-06(B组n=22)、2004-07~2006-12(C组n=21),3组均按高海拔地区ARDS/MODS评分系统相关指标参数进行统计,比较3组入住ICU的APACHEⅡ、MODS、SSS评分、住ICU时间、带机时间和结局。结果:住ICU时间、带机时间C组明显短于A组,P<0.05;病死率明显低于A组和B组,P<0.05。3个不同时期MODS多脏器指标参数、APACHEⅡ总分、MODS总分评估差异不明显,P>0.05。结论:由普通病房转入ICU时间、上机时间、上机适应证的掌握和诊断救治技术等因素是影响治疗结局的主要原因。     

高原危重病急症与MODS诊断标准防治方案的综合研究

急性呼吸窘迫综合征／多脏器功能障碍综合征（ARDS／MODS）是严重创伤、脓毒症、高危手术等多种高危因素引起的一类死亡率很高的合并症，是当前临床各专业面临的重点和难点，发生在高海拔地区病情更为复杂、凶险、急骤，在诊断标准、防治策略上有着比平原更多的特殊性和不同点。     

心肌型脂肪酸结合蛋白和Myo／H-FABP比值在诊断创伤后心肌损伤中的临床意义

目的探讨心肌型脂肪酸结合蛋白（H—FABP）和肌红蛋白（Myo）／H—FABP比值在诊断创伤后心肌损伤中的临床意义。方法前瞻性研究2007年1月～2008年6月42例创伤患者血清心肌标志物的变化,并根据心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）水平分为合并心肌损伤组13例（A组）和无合并心肌损伤组29例（B组）。采用双抗体夹心酶联免疫一步法定量检测42例健康体检者和42例创伤患者伤后3、6、12小时血清cTnⅠ、H—FABP和Myo含量,绘制H—FABP和Myo／H—FABP比值诊断创伤后心肌损伤的受试者特征曲线（ROC curve）,并比较陆线下面积（AUC）。结果H—FABP和Myo／H—FABP比值对诊断伤后3、6、12小时心肌损伤的ROC曲线下面积分别为0．9257、0．9098,0．9125、0．8329,0．8276、0．7772,二者差异无显著性（P〉0．05）。B组Myo／H—FABP比值明显高于同时间段A组Myo／H—FABP比值,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论H—FABP和Myo／H-FABP比值对创伤后心肌损伤均具有早期诊断价值。Myo／H—FABP比值可用于区分创伤后心肌或骨骼肌损伤。     

早期胸部CT扫描在颅脑创伤合并胸部损伤中的应用

目的 探讨早期胸部CT扫描在重型颅脑创伤合并胸部损伤诊断中的临床应用效果.方法 收集两家医院2000年1月-2008年12月间收治的163例重型颅脑创伤合并胸部损伤患者的临床资料,按早期检查方法将患者分为A、B两组.A组:早期头部CT扫描加胸部X线片(2000年1月-2006年10月);B组:早期头部、胸部CT平扫(2006年10月-2008年12月),比较救治效果.结果 A组84例,年龄(49±20)岁;B组79例,年龄(48±18)岁.A组肺部感染25例(30%),B组肺部感染10例(13%);A组9例(11%)发生ARDS,B组1例(1%)发生ARDS;A组发生神经源件肺水肿8例(10%),B组1例(1%);A组患者平均昏迷时间41 d,B组15 d.结论 早期胸部CT扫描有助于明确重型颅脑创伤合并胸部损伤的诊断,从而降低肺部感染、ARDS、神经源性肺水肿的发生率,有助于缩短昏迷时间,提高救治效果.     

高原全身炎症反应综合征与急性高原反应综合征:一体化评分系统的初步探讨

目的：探讨全身炎症反应综合征（SIRS）和急性高原反应综合征（AHARS）相关关系。方法：随机将实验动物分为平原组（FG）、中度高原组（MHG）、高原组（HG）。分别制备绵羊肺淋巴造瘘、兔及鼠盲肠结扎穿孔、30％Ⅲ度烧伤SD大鼠等SIRS／MODS动物模型，比较同类指标参数在不同海拔高度的差异；临床研究将符合MODS标准的540例分为FG、MHG1、MHG2、HG组，比较MODS指标评分在不同高度上的差异，检验MODS预测结局的准确性。结果：动物模型组PAP、PAWP、QL、PS、PC、TXB2、PGFia、ET-1、CGRP、L—ENK、HSPT0等指标在不同高度差异显著（P〈0．05）。临床资料有与动物模型近似的变化（P〈0．05），高原评分标准优于平原通用标准（P〈0．05）。结论：高原缺氧为主的暴露因素与各种外源性致伤因素介导的SIRS／ARDS／MODS可能与AHARS有共同的病生基础，均可导致急性全身炎症反应。建立一体化的评分系统可能有利早期诊断治疗、提高治愈率、降低死亡率。     

急性高原病合并多脏器功能障碍综合征(附9例报告)

目的：评估急性高原病(AHD)合并多脏器功能障碍综合征(MODS)的诊断标准和依据。方法：参照平原MODS诊断标准对高原现场救护和转院的AHD病例进行回顾性调查，锁定原发病因为高原脑水肿(HACE)、高原肺水肿(HAPE)为调查对象，重点收集与心、肺、脑、肾、肝、血液、肠、代谢八个脏器相关的功能指标，按庐山(1995)，Marshall(1995)，兰州(1999)有关MODS／ARDS评分诊断对各脏器损害程度进行综合评分。结果：9例均在急进高原4500～4700m后急性发病，发病至诊治时间平均≥20．6h。全组均在发生AHD后进行现场救护，其中6例无效转入上一级医院5～9d死于MODS。9例中原发病因为HACE5例，HAPE4例。可明确脏器损害者共有44个脏器，平均每例4，9个脏器受损；其中达到脏器衰竭标准共有34个脏器。平均为3．8个脏器衰竭。9例中5例进行APACHE—Ⅱ评分，分值最低为15分，最高27分，平均21．7分。结论：①HACE或HAPE不是单一脏器受损，而是多脏器受损，MODS是导致死亡的最危险因素；②及时有效地现场救治可能是阻断病情发展、逆转危险结局的重要手段。     

高海拔地区严重烧伤延迟复苏合并多脏器功能障碍临床研究

目的 :探讨高海拔地区严重烧伤延迟复苏与即时复苏合并多脏器功能障碍综合征 (MODS)发病特征、机率和结局的关系。方法 :参照国内外MODS两个诊断评分标准 ,对本院近 10年符合重度烧伤标准病例 (年龄 >9岁 ) ,分为即时复苏组 (A组 ,n =30 )和延迟复苏组 (B组 ,n =35 ) ,对比观察两组发生SIRS ,MODS ,MOF的机率。结果 :全组 6 5例 ,均满足SIRS 4项标准中的 2项。A组满足 3项和 4项分别为 11例、1例 ;B组分别为 18例、12例 ,两组差异显著 (P <0 .0 1) ;A组MODS ,MOF的发生率和死亡率分别为 33.33%、13.3%、14 .2 9% ,B组分别为 78.0 6 %、34.2 8%、36 .77%。结论 :①高海拔地区严重烧伤SIRS反应 ,具有较高的敏感性和较低的特异性的特点 ;②高海拔地区严重烧伤合并MODS的结局重于平原地区 ;③延迟复苏组的SIRS、MODS、MOF发生率明显高于即时复苏组。     

全身炎症反应综合征与急性高原反应综合征的关联性研究和思考

1991年美国胸科医师学会／危重病医学学会定义全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response Syndrome，SIRS）凭藉迅速发展的细胞分子生物学基础为这一疾病赋予更深层次的蕴涵，它从宏观上将细菌性/非细菌性炎症融为一体，并依据全身炎症反应程度把ALI—ARDS—MODS—MOF用动的概念联系在一起，成为认识SIRS的全过程。从而也唤起了我们对高原全身炎症反应综合征（H—SIRS）与角件高原反府综合秆fAHARS）的重新认识和照考．     

低潮气量加呼气末正压通气治疗创伤后急性呼吸窘迫综合征的临床研究

目的　探讨低潮气量 (LTV) 呼气末正压 (PEEP)机械通气 (MV)治疗创伤性急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)的疗效。　方法　 1997年 10月～ 2 0 0 3年 10月 ,我科 2 6例创伤性ARDS患者 ,分为传统潮气量 (12～ 15ml/kg)机械通气组 (A组 ) 11例 (1997年 10月～ 2 0 0 0年 8月 ) ;低潮气量 (5～ 8ml/kg) PEEP机械通气组 (B组 ) 15例 (2 0 0 0年 9月～ 2 0 0 3年 10月 )。比较两组的血气、血流动力学指标 ,呼吸机所致肺损伤 (VILI)发生率 ,发生多器官功能不全综合征(MODS)的时间、发生率和ARDS的病死率。　结果　两组中血流动力学和血气指标中氧分压(PaO2 )比较 ,差异无显著性意义。B组二氧化碳分压 (PaCO2 )高于A组 (P <0 .0 5 ) ,B组中发生MODS的时间延长 (P <0 .0 5 ) ,MODS的发生率和ARDS的病死率降低且无VILI发生。　结论　低潮气量 PEEP机械通气在创伤性ARDS的治疗中 ,改善氧合与传统方法比较 ,差异无显著性意义 ,PEEP(5～ 18cmH2 O)和轻度高碳酸血症 (PHC)对血流动力学无明显影响 ,且能有效地减少VILI,延长MODS发生的时间 ,适合在ARDS中应用。     

油酸制作ARDS犬模型及CT表现

目的：探索利用油酸制作犬急性呼吸窘迫综合征（ARDS）模型的方法及CT评价犬ARDS的价值。方法：将16条健康比格犬随机分为模型组（A组,12条）和对照组（B组,4条）,A组在30min内从深静脉缓慢注入0．18mL／kg油酸（用0．9％生理盐水30mL稀释）造模,当犬动脉血氧分压（PaO2）／吸入氧分数值（FiO2）≤200mmHg和肺动脉楔压（PCWP）≤18mmHg时,即认定犬ARDS成模;B组仅从深静脉注入相同容量的0．9％生理盐水。两组在造模前及造模后均行CT扫描。在CT扫描结束后对犬实施安乐死,取出肺组织观察大体标本及镜下情况,并计算肺湿干比重（W／D）。结果：A组在油酸注射（90±10）min后形成ARDs模型,其肺湿干比重为10．42±0．74,与B组（5.33±0．75）比较差异有统计学意义（P〈0．05）;犬ARDs镜下表现为肺水肿、炎性细胞渗出及透明膜形成,而两肺弥漫分布磨玻璃密度影则为犬ARDS的典型CT表现。结论：利用油酸能较好地制作犬ARDS模型,CT能有效监测犬ARDS的形成。     

高压氧治疗重症急性高原病并发MODS的疗效分析

目的：观察高压氧舱的治疗对重症急性高原病（AHD）合并多脏器功能障碍综合征（MOD6）的疗效。方法：对我院2004年-2008年收治的56例重症急性高原病并发MODS患者分为常规治疗组18例和高压氧舱组38例，常规治疗组采用吸氧、原发病的治疗、加强代谢支持治疗；高压氧舱纽在常规治疗基础上加用高压氧舱治疗。比较两组的临床疗效。结果：高压氧舱组疗效、治愈的时间均优于常规治疗组。结论：高压氧治疗重症急性高原病并发MODS方法可靠有效。     

不同置换量对连续性血液净化治疗多器官功能障碍综合征的影响

目的：探讨不同置换量对连续性血液净化（CBP）治疗多器官功能障碍综合征（MODS）的影响。方法：将18例接受CBP治疗的MODS患者随机分为A组[置换液量〈35ml／（kg&#183;h）,6例]、B组[置换液量45ml／（kg&#183;h）,6例]和C[组置换液量〉60ml／（kg&#183;h）,6例],在治疗前、治疗后24、48h分别评价患者的各项生命指标及实验室指标、多巴胺浓度变化,进行急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、简单急性生理评分Ⅱ（SAPSⅡ）、MODS评分;检测血浆中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。结果：CBP治疗后,各组体温、心率、尿素氮（BUN）均明显下降,多巴胺浓度减少,pH值增加（P〈0．01—0．05）;治疗24h后,B组、C组APACHEⅡ评分、SAPSⅡ评分、MODS评分、TNF-α水平均较治疗前明显下降（P〈0．01～0．05）;A组观察48h,未发现APACHEⅡ评分、SAPSⅡ评分、MODS评分、TNF-α水平明显变化。结论：CBP能有效改善MODS患者临床状况;45ml／（kg&#183;h）以上置换量CBP对MODS患者更有利。     

胰腺损伤及其并发症的ICU监护与治疗

目的：探讨胰腺损伤治疗中ICU监护和方法及其作用。方法：自1985年7月至2001年5月我科对78例严重胰腺损伤术后进行了ICU监护和治疗，主要包括循环，呼吸及肝，肾等脏器功能监测，容量复苏；预防和控制感染；营养支持及内脏并发症的防治。结果：发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）31例，多脏器功能不全综合征（MODS）21例，应激性溃疡28例，胰瘘9例，创伤性胰腺炎21例，除4例（5．1％）死于MODS外，74例（94．9％）治愈，结论：ICU监护和治疗在胰腺损伤后容量复苏，监测及维护重要脏器功能，防治内脏并发症等方面发挥重要作用。     

58例重症中暑患者的临床特点及疗效分析

目的：探讨不同高温环境暴露时间重症中暑患者的临床症状、体征特点及疗效差异。方法对收治的58例重症中暑的成年患者,按不同高温环境暴露时间分为A组（暴露时间＞6 h）和B组（暴露时间＜6 h）,各29例,所有患者入院后均给予早期快速降温、补液、吸氧、扩容、抗感染、维持水电解质平衡及脑保护等常规救治措施,分析比较两组患者症状、体征及疗效差异。结果 A组患者高热（≥40℃）、昏迷、休克发生率明显高于B组（ P＜0.05）;A组患者多器官功能障碍综合征（ MODS）发生率高于B组（ P＜0.05）;A组住院时间及住ICU时间均少于B组（ P＜0.01）。结论长时间高温环境暴露可加重中暑患者症状、体征及增加MODS发生率,采取早期积极有效的对症救治措施对于缩短住院治疗时间、改善预后有十分重要的意义。     

战伤救护中急性呼吸窘迫综合征的诊治

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是在多种原发病和诱因作用下发生的严重急性呼吸衰竭,以非心源性肺水肿和顽固低氧血症为特征。其主要病理特征为由中性粒细胞为主介导的肺微血管通透性增高,从而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜的形成,并伴有肺间质纤维化。病理生理改变以肺顺应性降低,肺内分流增加及通气／血流比值失衡为主。其病理基础为急性肺损伤（ALI）。ARDS是ALI最严重的阶段,常可引发或合并多脏器功能障碍综合征（MODS）,甚至多系统脏器衰竭（MSOF）,是临床常见的病死率极高的危重症。具国外统计ARDS的发病率为1．5～5．3／10万人,病死率至今仍高达50％～60％,ARDS发病后3d内死亡者多死于原发病,后期则多死于MSOF,死于单纯不可逆性呼吸衰竭者仅占13％～16％。     

不同时期高容量血液滤过对严重创伤并发MODS预后的影响

目的探讨不同时期行高容量血液滤过（HVHF）对严重创伤并发多器官功能障碍综合征（MODS）预后的影响。方法将2006年1月～2011年1月行HVHF治疗的72例严重创伤并发MODS的患者分为对照组35例和治疗组37例,对照组采用一般治疗的方法,治疗组采用HVHD的方法。再用AKIN标准将治疗组分为A组（AKI 1期）、B组（AKI2期）、C组（AKI3期）,观察对照组和治疗组30d时的病死率;观察两组人组时和治疗24h后的APACHEⅡ评分、SOFA评分、血浆IL-6、氧合指数、血肌酐（cr）变化情况。结果（1）治疗组30d的病死率低于对照组（46％VS71％,P〈0．05）。（2）人组24h后治疗组的APACHEⅡ评分、SOFA评分、IL-6、Cr均低于对照组,氧合指数高于对照组（P〈0．05）。（3）A、B、C3组治疗后的APACHEⅡ评分、SOFA评分、IL-6、Cr均下降,氧合指数升高,AKI分期越早越明显。结论HVHF能有效辅助治疗严重创伤并发MODS;AKIN标准及IL-6对判断预后有指导意义;早期（AKI1期和2期）行HVHF可明显改善严重创伤并发MODS的预后,而AKI 1期行HVHF的疗效更好。