手术护理记录单的应用体会

随着医疗技术的不断发展 ,手术护理需要记录的内容也在不断增多 ,作为手术记录的原始资料 ,它要求更详细 ,更规范[1] 。我院手术室为了完善手术室护理制度 ,防止医疗差错及医疗纠纷的发生 ,根据 2 0 0 2年 8月卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范 (试行 )》的有关规定 ,结合我院具体情况 ,设计了一套手术护理记录单并于 2 0 0 3年 5月正式使用 ,使用 4个月来收到满意效果 ,现介绍如下。1　手术护理记录单的构成1.1　眉栏　内容包括 :1)患者一般情况 ;2 )手术名称 ;3)术者/麻醉医师 ;4 )洗手 /巡回护士 ;5 )交接班时间。1.2　…     

手术护理记录对"举证责任倒置"的意义

《医疗事故处理条例》的出台和实施,使医疗和护理工作面临新的挑战。在因医疗纠纷而对簿公堂的案件中,病历是医患双方关注的焦点之一,是判断责任的重要依据。而手术护理记录单是病历中的重要组成部分,是记录患者进入手术室这个特殊治疗场所的全部护理过程,是保证患者手术安全及医护人员承担举证责任进行自我保护的法律依据。《医疗事故处理条例》第十条规定:“患者有权复印或复制手术麻醉记录单、护理记录单等,医院不得拒绝”[1]。因此,保证手术护理记录客观、真实、完整,提高手术护理记录质量尤为重要。我院手术室根据《病历书写规范(试行)…     

医院护理文书书写中常见问题及对策

护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字资料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录.主要内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、静脉输液单、术前术后访视单等,自2002年9月1日《医疗事故处理条例》出台后,人们的法律意识普遍增强,相应地对作为具有法律依据的护理记录的内涵质量提出了更高的要求,我院在大力组织学习《医疗事故处理条例》的同时,根据《护理文书书写规范及管理规定》的要求,规范了护理记录书写标准.为此,2011年抽查1-11月份住院病历256份,发现仍存在一些法律风险问题和潜在医疗事故隐患,现分述如下:     

2160份出院病历护理记录缺陷分析与对策

2002年9月1日国务院颁布实施的《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写基本规范》对护理记录提出了新的要求。条例中将护理记录纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴。同时规定病历是双方举证的依据,护理记录也就成了处理医疗事故的重要法律文书。为此,我院护理部自2002年10月1日起开始抽查出院病历,针对存在的问题,护理部从2002年10月起采取了一系列整改措施,     

护理观察记录中存在纠纷隐患分析及干预对策

护理观察记录是护士根据医嘱和患者病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是临床工作的第一手资料,还是护患双方的举证依据[1]。根据2002年9月1日起施行的由国家卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)法规要求,在书写护理记录中注入法律意识,提高护理记录质量是目前护理工作面临的新问题。现通过广泛收集资料,分析护理记录中存在的纠纷隐患进行分析,探讨干预的对策与方法。1一般资料与方法我院自2003年5月开始执行上述《规范》要求,书写护理病历。选取2005年10月至2006年3月护理…     

规范护理记录书写的管理与医疗纠纷的防范

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律性文件，为护患双方提供了法律保护及举证依据。我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学性、真实性、准确性，结合《病历书写基本规范》要求，对一般患者、危重患者护理记录单，手术护理记录单制定后应用于临床，并逐步完善。为适应新形势，结合现阶段护理记录中相关法律性的问题进行探讨，以达到提高质量和法律效用的目的。     

举证倒置与手术护理记录单

手术室护理包括病人进入手术室治疗至转出手术室整个过程的护理.为顺应2001年《医疗事故处理条例》的出台,2002年国家卫生部制订的《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)中,明确规定手术室的医护人员须执行手术室护理记录,这对手术室来说是一项新开展的工作,是顺应举证责任倒置原则新形势的要求,减少或避免医疗纠纷的重要措施.在浙江省统一手术护理记录单书写规范三年以来,我们在实际工作中遇到了一些规定细则以外的问题,兹将我们发现的问题与拟解决修订措施总结探讨如下:     

举证倒置与手术护理记录单

手术室护理包括病人进入手术室治疗至转出手术室整个过程的护理.为顺应2001年《医疗事故处理条例》的出台,2002年国家卫生部制订的《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)中,明确规定手术室的医护人员须执行手术室护理记录,这对手术室来说是一项新开展的工作,是顺应举证责任倒置原则新形势的要求,减少或避免医疗纠纷的重要措施.在浙江省统一手术护理记录单书写规范三年以来,我们在实际工作中遇到了一些规定细则以外的问题,兹将我们发现的问题与拟解决修订措施总结探讨如下:     

护理记录单书写中存在的问题及对策

从2002年9月1日起，我国开始实施新的《医疗事故处理条例》，新《条例》中明确规定，患者有权复印或复制包扩护理记录在内的病历资料。而护理记录作为对病人病情观察和实施护理措施及结果的护理过程的原始记载，它一方面具有医、教、研的意义，更是举证倒置的直接法律依据。所以，如何按规范书写好护理记录，是我们亟待解决的问题。我院自执行新的《文书书写要求及格式》以来，由于受多种因素的影响，     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

护理病历书写中的问题

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，2006年12月20日我院组织护理病历书写大比武活动。通过此次活动提高了护士的书写护理病历的质量，规范了护理记录，促进了护理学科的发展。完整及时客观的护理记录是医生诊断和治疗的重要理论依据，是患者的法律依据。在这次护理记录比赛中，对照白山市“医疗文件书写规范”中护理记录的书写要求，发现护理记录中存在一些问题，现分述如下：     

手术室护理记录单的应用

手术室是对病人进行手术和抢救生命的重要场所。长期以来,手术室护理管理过程比较笼统,术中护理有时记录不详细且无档案,管理结果缺乏评价依据。特别是新手术、大手术以及抢救手术,往往由于缺乏护理记录而与术后护理形成“断层”,严重影响了整体护理质量和最终评价结果。为此,我们修改并制订了一份新手术护理记录单,自2002年1月～2003年10月,用于1988例手术的术中记录,收到满意效果,现介绍如下:1新手术护理记录单的设计原则1.1内容细致化:按照《条例》病历书写基本规范的要求,详细列出手术护理记录单的内容。包括患者姓名,住院号,手术日期,…     

手术患者对整体护理认知程度的调查

我院手术室从 2 0 0 1年 1月起对择期的三、四类手术患者进行了整体护理。为了解患者对手术室整体护理的认知程度 ,随机对 2 0 0例手术患者进行了调查 ,现将结果报道如下。1　资料和方法1.1　一般资料　对 2 0 0例接受整体护理的手术患者进行问卷调查。为保证调查资料的可靠性     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据。为适应新的医疗法规条例的要求，通过分析护理记录中出现问题的原因，探讨记录的改进措施，以不断提高护理记录质量。《医疗事故处理条例》等将病历书写的重要性提到了法律的高度。为适应新的医疗法规条例的要求，避免因护理记录不规范引起的护理纠纷，2002年9月1日开始实施《医疗事故处理条例》对于规范医护人员的医疗、护理行为起到了重要作用，增强了医护人员的法律意识。通过多次全院护理人员认真学习《医疗事故处理条例》认识到：只有加强护理记录规范化管理，     

浅谈护理记录潜在法律性问题与对策

2002年9月1日,《医疗事故处理条例》(简称条例)正式实施,《条例》第十条规定[1]:“患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单……护理记录及国务院卫生行政部门规定的其它病历资料。”护理记录是患者入院至出院期间,护士对患者实施护理、治疗过程的客观、真实和动态的记录[2]。护理记录是医疗事故技术鉴定工作中医方举证的重要资料之一[3]。通过对我院100份出院病历中护理记录的分析,发现存在客观性、真实性、完整性、及时性和准确性(简称“五性”)缺陷的问题较普遍,应引起我们的重视,必须采取主动防范措施,提高护理记录书写质…     

护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件,都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性,     

手术护理记录单的优化设计与应用

为了规范、简洁、方便的记录手术室护理的过程,为举证倒置提供依据,并减少手术室巡回护士书写内容,真正把护士还给病人,我院手术室以《病历书写基本规范》为依据,将原有手术护理记录单进行优化设计,并应用于临床.优化后的手术护理记录单,提高了手术室护士的工作效率,实现了手术护理配合安全有序、迅速高效.     

简介手术护理记录单的设计与应用方法

20 0 3年 3月 1 0日 ,我院通过 ISO90 0 1 :2 0 0 0质量管理体系认证。根据 ISO90 0 1质量保证模式标准的要求 ,建立服务质量体系。我院手术室以 ISO90 0 1模式为指导 ,根椐本院的手术特点 ,自行设计一种术中病人护理情况和术中用品清点为一体的手术护理记录单 ,用于 1 0 0 0多例手术取得满意效果 ,现将具体情况介绍如下。1　设计手术护理记录单的目的　　手术室是对病人进行手术和抢救的重要场所 ,术中有大量护理工作要做。但是长期以来 ,手术室管理中只重视对术中用品清点的记录 ,术中护理既无记录也无档案 ,缺乏对术中护理效果的评估…     

论新时期医学法制特点与临床护理

医疗事故处理涉及保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益 ,已成为社会的热点问题。 2 0 0 2年 9月 1日实施新的《医疗事故处理条例》,对护理工作有了更高的要求 ,给护理临床工作提出了崭新的值得探讨和研究的课题。1　新的《医疗事故处理条例》的特点1 .1　扩大了医疗事故的内涵　医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 ,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规过失而造成患者人身损害的事故。新《条例》将医疗事故分为四级 ,取消了责任事故与技术事故的区分。1 .2　病历公开　《条例》第 1 0条明确规定患…     

护理记录存在问题的调查与分析

护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载 [1 ]。护理记录是病历的重要组成部分 ,在新的医疗事故处理条例中明确规定患者有权复印护理记录 ,因此及时、准确、完整的记录无论在专业上、临床上还是在法律上、护理行政管理上均有其特殊的价值。现就我院护理记录现状调查分析如下。1　临床资料2 0 0 3年 4月对我院 2 0个护理单元的护理记录进行抽查 ,共抽查 1 0 0份。方法 :将随机抽查的护理记录进行认真阅读 ,按照卫生部病历书写基本规范进行检查 ,并向患者了解情况 ,核实护理记录的真实性、客观性和准确性。2　结果护…