电子护理记录与手写护理记录中存在的问题及对策

目的为了减少妇科护士书写记录时间,提高工作效率,设计应用电子护理记录模板,探寻电子护理记录存在问题,提出解决方法,提高病案书写质量。方法分电子护理记录组和手写护理记录组,分别观察护理记录的书写时间、病历的整洁度、记录是否合格、存在问题。结果电子护理记录与手写护理记录均存在记录不及时、健康教育欠缺、不能反映心理护理、不规范书写的问题。电子护理记录书写时间短,病历整洁,漏项减少,提高了病历的合格率;却因使用电脑的复制、粘贴功能,出现了新的问题。对策更改质控病历重心,改变质控流程;加强法律观念,提高自我保护意识;加强护理记录规范书写;使用中不断改进,探索更合理的书写方式,有利于护理科研,以利于护理学科的发展。     

电子病案应用中存在的问题与改进措施

抽查我院3年来住院电子病案,发现在复制病历、粘贴病历时出现姓名、年龄、病变部位粘贴错误;使用电子病历模版时出现同病种患者记录内容雷同;处理医嘱时间和电脑后台记录时间不一致等问题。通过对上述问题进行分析,探讨改进病案书写质量的措施。提出采取完善制度管理,上级医师对下级医师书写的病案进行审签;并组织法律法规、病历书写等相关培训;增强法律意识、加强网络建设等相应措施,准确的把握病案书写质量的各个环节,确保电子病案质量的稳定和提升。     

4800份打印病案常见缺陷分析与改进措施

目的探讨出院电子打印病案的质量缺陷产生的原因,促进病案管理质量的提高。方法随机抽查2009年7月至2010年7月我院打印出院病案4 800份,依据卫生部颁布的《病案书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》以及《广东省病历书写规范》进行质量评定。结果发现病案首页、术前讨论、手术记录、病程记录、医学影像检查报告、实验室检查结果等出现缺陷,缺漏情况最普遍。结论加强医师法制观念教育,提高病案记录人员的专业水平,制定严格管理制度,加强各环节管理,是确保病案质量的关键。     

护理记录中存在的纠纷隐患与对策

本文对护理病案中存在的问题进行分析，如：护理病历不能体现护理动态过程和护理行为，护理病历书写过程中不完整、不规范。在病人出现病情变化时无报告医生的记录。针对这些问题提出了增强护理人员法律意识，提高护理人员职业素质和业务素质，做到书写护理病历完整、清晰，表达准确、规范书写程序，记录中要体现因人施护，因需施护，规范管理等对策，提高护理病历书写质量，使护理人员在发生医疗纠纷时处于主动地位。     

1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策

目的分析1020份护理电子病历记录的缺陷,探讨提高护理电子病历质量的对策。方法从2010年1月-12月在本院随机抽查了1020份护理电子病历,对存在的缺陷进行分析,并提出干预对策。结果发现护理记录不及时,漏手写签名或替代、模仿他人手写签名,记录不完整,未体现专科特点,缺乏连续性,记录不一致等缺陷。结论加强对护士的法律意识及护理电子病历书写知识培训,强化病历安全系统管理及监督,安装电子移动工作站,实行病历环节质量控制等,是减少缺陷和提高病案质量的有效方法。     

1600份病案质控管理前后对比分析

目的了解临床科室病历书写质量存在问题的主要因素及质量控制在病历书写中的重要作用。方法根据中国病案管理专业委员会《住院病历质量检查评价标准》的要求对抽取的病案进行评价、分析。结果质控后病案缺陷数和病案首页、病程记录、出院记录、手术相关记录、检查报告单、护理文书的缺陷率较质控前明显减少。结论病案管理是一项需要长期、持久、有计划的管理,一刻都不能松懈,必须建立一套严格的质量管理机制,才能取得良好的成效。     

死亡病案中护理记录潜在的法律问题与对策

目的提高护理记录质量,保证其法律效用。方法从病案室中抽取死亡病案40份,由质控员进行终末质量评价。结果提示在死亡病案护理记录中发现潜在的法律性问题,如配合抢救过程记录简单、无抢救措施、出入量计算错误、缺乏整体护理的理念、涂改、补记、重抄护理记录等。结论加强对护士的法律知识、病历书写知识、相关理论及专业知识的学习和考核,加强病历质量管理,增员、减负,提高护士的法律意识和护理书写质量,推动护理事业不断前进。     

医院病案的证据作用及其管理对策研究

病案是在医疗行为过程中形成的客观真实的诊疗记录,其证据属性应从“证据能力”和“证明力”角度来构建。对病案的管理要求,医疗机构应合法、客观、具备关联性进行管理。但实践中病案的证据价值却因书写、保管、质量监控等环节的不规范而严重受损。同时,在电子病历的推广使用中也出现了新的技术问题,导致其证明力受损。因此,只有提高医务人员的病案证据意识、依法规范病案的书写与保管、建立严格的电子病历信息系统、完善病案的质控体系,才能最大程度的发挥病案的证据作用。     

死亡病案质量监控与缺陷分析

目的:通过分析死亡病案书写质量缺陷及原因以提高死亡病历书写质量。方法:选用2011年死亡病案494份,回顾性分析出现缺陷的项目和原因。结果:影响死亡病案书写质量的主要项目包括漏填、填写不符合标准、涂改、记录不准确、签改不及时。缺陷项目主要在病案首页填写、入院记录、首次病程记录、病程记录、护理文书等方面,其中,病程记录缺陷项目主要以反映死亡病案的抢救记录、死亡记录、死亡原因书写缺陷为主。结论:严格监控影响死亡病历书写质量的主要原因,努力提高死亡病案的书写质量。     

电子病案质控存在的问题及改进措施

通过分析电子病案书写中暴露的复制粘贴、病案首页录入缺陷、病历记录不规范、嗣手术期病历记录缺陷等问题,依据《病历书写基本规范》,结合电子病历书写的及时性、完整性、真实性及相关医疗文书填写的规范要求,查找主管和客观的原因,提出病案质控要绷紧病历质量弦、落实质控责任“链条网”、盯住重点筑牢“防火墙”、构筑病案归档“高压线”、重奖惩激活内在“动力泵”等的改进措施,力争达到医疗质量管理科学、规范、安全要求。·     

浅谈电子病案的复制问题及对策

目的探讨电子病案书写过程中存在的复制问题。方法将我院自2002年使用电子病案以来,病历终末质检过程中发现的病历复制问题做一总结。结果电子病案存在着严重的复制问题。结论限权复制,加强管理,加强医务人员的法律意识、责任意识,强化病案书写过程的环节质量管理,对复制病历制定严格惩罚制度,能减少电子病历的复制,提高病历书写质量。     

强化法律意识提高电子病案质量

探讨电子病案的法律与病案质量的关系，论述了电子病案的重要性；电子病案的法律效力；电子病案书写中的法律观念；电子病案的修改；病人知情权等有关问题。提出加强医院系统电子病历的管理，完善电子病历的调用机制，协调各部门在电子病历管理方面的职能等行之有效的电子病案管理办法。     

安全实时监控系统在肿瘤专科护理电子病历质量控制的应用

目的:探讨质量安全实时控制系统在护理电子病历质量管理中的应用实效果及质量控制,使电子病历的记录更具规范化、科学化。方法:随机抽查我院2009年手写护理病历500份和2012年采用护理电子病历质量安全实时控制系统电子病历500份。观察2组护理病历记录时间及存在的质量缺陷,分析存在问题及原因,能提出改进措施。结果:使用电子病历质量安全实时监控系统的电子病历记录书写质量提高,缩短了护理病历书写时间和降低护理缺陷的发生率,实施前后比较,有显著性差异(P<0.001)。结论:实施护理电子病历安全实时控制系统,保证了护理电子病历规范,科学合理和及时准确,提高了护理电子病历书写质量。     

电子病案在临床实施中的影响调查

目的了解电子病案系统在临床应用后对病历书写的快捷性、方便性和病案的安全性及内涵质量的影响。方法采用现场观察和问卷调查的方法对临床医师进行电子病案实施前后对比调查,并采用病案个案评价方法对电子归档病案进行内涵质量评价。结果实施电子病案系统后,入院记录和首次病程记录书写时间分别平均缩短了16.1分钟和11.9分钟;编辑、审查病案和书写医嘱较实施前更方便（P〈0.01）,然而电子病案查房、签名等方面不方便;容易出现病历未及时签名、被篡改、拷贝,医嘱开错等安全隐患。结论电子病案系统在临床应用中更快捷、更方便,容易出现一些质量问题和安全隐患,因此当前有必要研发出新的质量监测体系,促成电子病案对医疗质量的提高作用。     

11所三级甲等医院死亡患者护理记录内在质量调查分析

目的提高死亡病案护理记录内在质量。方法采取回顾性调查法,对11所三级甲等医院151份死亡病案中发现的问题进行分析。结果死亡病案存在的主要问题一是护理人员未按照法规要求记录相应的病情及处置;二是对反映护理内在质量的护理内容未及时准确的进行记录。结论护理人员需进一步提高对书写护理记录的认识;特别要注重护理内在质量的记录;护理文书书写标准应与法规要求相一致;护理记录书写细则及病历检查管理规定应进一步完善。     

病案质量管理应标准化、制度化、法制化

随着医学科学的发展,对病案信息的要求日益增大,特别是对病案质量管理的要求不断提高。然而,我们在病案质量检查中仍发现有涂改、剪贴、错别字和用词不当以及出院记录格式不统一等现象。甚至有病历书写失真。病历书写人员没有认识因上述     

实时监控电子病案强化质量管理

目的加强病案质量管理.采用分时段实时监控方法,及时发现电子病案存在的缺陷,采取考评信息反馈,促进电子病案质量的提高.方法通过医院病人信息查询系统,对全院电子病案质量进行实时监控分析,了解首次病程记录、入院病历、三级检诊完成时限.结果电子病案大多存在不良拷贝、书写、打印不及时、上级医师审签时限滞后等问题.结论通过电子病案质量实时控制,可以加强病案质量环节管理,强化依法行医质量意识,为终末病案质量提高奠定基础.     

护理记录的缺陷与对策

目的分析归档病案护理记录的缺陷,探讨提高书写护理记录的质量。方法从我院一年的病历中抽查260份,对护理记录的质量由质控小组进行终末评价,对其中缺陷进行分类、总结、分析。结果在归档病历中发现护理记录有很多缺陷,如护理记录内容不全,记录书写不规范,缺乏客观性、真实性,连续性等。结论要不断加强对护士的护理记录书写知识、法律及相关知识的培训和考核,重视护理记录的质量管理,提高护士的整体素质,同时也提高医院的护理质量。     

电子病历书写时限质控体会

目的加强病历书写时限质控,提高病案质量,保障医疗安全。方法利用电子病历系统,对2012年1-12月份10595份运行病历的入院记录、首次病程记录、医嘱、手术记录的书写时限进行监控。结果经过一年多以来持续不断地周周检查、通报、整改、反馈,并落实奖惩措施,使病历书写及时率从56.25%提高到93.2%,明显改善。结论利用电子病历系统可以有效地监控病历完成时间,从而加强病历质量的环节管理,提高病历质量。     

电子病案终末质量缺陷原因分析及对策

我院于2000年应用电子病案系统,极大地提高了临床工作效率。但病历终末质量有所下降。为了提高病历书写质量,病案科通过发放调查问卷,征集问题,并结合电子病案对不良拷贝、滥用电子病案模板、内涵质量不高、遗漏项目、书写内容不准确等存在的常见问题,进行原因分析,制定了病案质量重点监察制度、病案质量月通报制度、医护人员病案书写质量个人档案制度等相应对策,使病历质量得到了大幅度提高。