浅谈病案的质量、管理与利用

病案是医院医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它在医疗活动中起着重要的作用。病案不仅是病人就医的医疗记录挡案，而且是临床进行正确诊断、决择治疗方案和护理的科学依据，也是卫生统计机关资料来源的基础。病案具有高度的可靠性和科学性，它为临床、教学、科研及社会各方面服务，是医院的宝贵财富。     

浅谈病案信息管理

病案信息（medical yecord information）是医院信息管理系统的重要组成部分，也是医院管理的枢纽，病案详细记录了医疗过程中的各种参数，它是医院医疗、科研、护理管理的原始记录和历史资料。因此，病案信息也就是患者的诊疗信息，完整的病案信息是考察医院工作质量最直接有效的材料。基于上述原因，如何使医院病案管理从经验管理步入科学管理，充分发挥人工智能及计算机作用，做好信息资源的开发，我院病案室对此采取了一系列管理的措施。     

医院病案管理现状与未来

病案是医务人员记录疾病诊疗过程的丈件，它客观、完整、连续地记录了病人病情变化及诊疗过程，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的档案资料。通过对病案信息的开发利用，可以分析出医疗工作效率和效果，不断总结医疗经验。     

病例档案管理与应用

病例档案(以下简称病案)是医务人员对病人诊疗过程的全部记录，包含了全院对病人的诊疗信息。这些信息应当是完整、科学、有效的，这是病案管理的工作重点。病案中的信息完整性，不仅是医疗信息还包括相关信息，如知情同意、医疗措施的选择等法律信息，病人生活习性和个人生活环境，经济状况等综合信息，有些信息是传统病案管理中不重视的，随着医疗、社会的发展巳逐渐被人们重视，并巳成为病案中不可缺少的医疗相关信息。医疗信息的完整性，不是将有关信息简单的罗列，而是要进行系统的准确记载，有些要求到时分，并具体进行分析，充分发现其与医疗状况的关系，并加以应用。     

护理病案缺陷的分析与对策

运行护理病案的监控是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。它同医疗病案一样是病人病情变化及治疗过程的客观反映，是临床护理工作的重要组成部分，是医疗事故鉴定的重要依据。护理病案质量的高低，直接影响医院的整体护理水平。为此，我院近年来组织专职人员加强运行护理病案检查质量控制，取得良好效果。现总结如下。     

疗养院病案管理的探讨

病案是医务人员诊疗疾病的原始记录,是医疗、护理工作的真实记录,它客观、完整、连续地记录疗养员的病情变化及诊疗经过,是疗养院的重要信息资源,并且包含对疗养员的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录,是医疗信息的载体,对医疗、科研、教学、医院管理、医院统计等工作起着很重要的作用[1]。病案的使用率越来越高,并对病案的要求也越来越高,因此,做     

推行全面质量管理与持续改进病案质量探讨

病案记录是患者医疗过程的直接反应,同时也是医院医疗质量的重要体现,是医务人员保护自身的有效工具[1].近年来,我院从提升医务人员病案质量意识入手,注重"三基三严"的训练;以季读课、业务院长查房等为载体,积极提升三级查房、死亡病例讨论内涵;建立健全各级病案质控组织,病案质量的环节质量和终末管理长抓不懈,病案质量有了明显提升.     

病案管理工作探讨

病案就其字来说，即是病人诊病记录的“案卷”比较完整的概念应该是：“病案系医务人员记录疾病诊疗过程的文件”。它客观地完整地连续地记录病情变化及诊疗过程，是临床进行科学诊断，治疗的基础资料，也是医学业科学档案资料，病案是医学中最宝贵的财富之一。笔者在从事病案管理工作中，发现病案情管理存在许多漏洞，现报告如下：     

从案例看病案在医疗纠纷中的价值

病案是医务人员在医疗活动中直接形成的，它客观、完整、连续的反映了患者病情变化和诊治过程，是具有法律效力的法律文书，是处理医疗纠纷过稗中的重要依据。病案质量的优劣直接贯穿着医师诊疗的指导思想及护理工作的全过程，优质的病案可以防范医疗纠纷，劣质的病案可能引发医疗纠纷。     

病案管理在临床工作中的应用

病案是病人在医院进行诊疗过程的全部资料的记录，病案资料是构成医疗信息的主要来源，其完整性和真实性对医院的经营和管理至关重妻。因此，加强病案源头管理，完善制度、明确职责，规范病案管理，严把病案质量，落实消毒隔离措施是病案过程管理的重要环节，同时，领导重视、提高病案管理人员的素质和能力，增强保密和法律意识，变被动服务为主动服务，对充分发挥病案管理应有的价值和作用具有重要意义。     

病案管理与医院管理的关系

病案是有关病人健康状况的文件资料,包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的依据,是医疗档案的重要组成部分,是医疗和科研工作不可缺少的原始资料,也是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据.     

病案在医疗保险中的作用

病案是一种客观地反映医院医疗质量、科研水平、服务态度和医疗经济效果的信息资源。它担负着对内为医院的医学、教学、科研和管理服务，对外为司法机关作工伤事故鉴定、处理医疗纠纷的重要依据。近几年来，随着城镇职工医疗保障制度在我国的全面实施，病案的对外功能增加了。为了保证病人、医院和医保中心三方的利益，医保中心定期或不定期对医院进行检查、考核，病案是其中检查的主要内容之一。检查结果直接关系到医保中心支付给医院为参保职工垫付的费用，因此，适应医保制度改革，有针对性地加强病案管理很有必要。     

把好病案首页填写质量关 是保证统计数据正确的关键

病案是一份医护人员为病人所作的诊疗工作的全过程的记录，也是病人在住院期间享受医疗服务的一份真实记录。而病案首页则反映的是一份病案的概况，涵盖了该病人住院期间基本治疗过程及结果。对整个首页的统计所产生的指标则反映了医院的医疗质量和技术水平。所以，病案首页填写必须真实。作为统计人员有责任也有这个职责，把好病案首页质量填写关，一保证上报的数据真实可靠；二为医院的管理、临床科研、教学、医疗保险、法律提供可靠的数据。     

病案管理在医院管理中的作用

病案管理在整个医院的发展过程中起着举足轻重的作用，每份病历都是病人在诊疗过程中由医护人员共同、及时完成的文件记录，是医学的宝贵资料，它是教学科研的重要资料来源。病案管理的好坏不仅直接反映了医疗管理的水平，也影响到病案社会功能的发挥，随着现代化社会的进程，病案管理如何实现现代化管理并使其发挥最大功能，是一个值得同行共同探讨的问题。     

1139份终未病历质量控制结果分析

病历是医疗质量的基础，是重要的法律文书。病历的作用既能反映出病人的病情变化，又是全面记录了临床医师在诊疗过程，体现了一个医院的医疗质量与水平。为提高医疗质量，保证病人能顺利康复，几年来我院坚决按照《湖南省病历书写规范》《医疗事故处理条例》《手术管理细则》《疾病分类管理》等有关文件和规章制度，加强医疗管理，努力提高我院的医疗工作效率和病历书写质量。     

病案信息的利用价值

病案是医务人员对病人问诊、检查、诊治、护理等医疗过程中形成的文字，图表、影像等资料。并经整理分析归档的记录。重视病案管理，充分发挥其应有的作用，将死的资料开发为活的信息。在高度信息化的今天，是每个医疗部门值得思考的问题。     

四川地区27家医院912份输血相关病案调查分析

病案作为载体是疾病诊治的全程记录，是衡量一个医院的医疗质量和管理水平的标志，病案填写质量的好坏，也直接体现了医务工作者的素质和责任心。同时，完整、准确地书写病案是确保正确评价医疗质量、统计医疗数据资料的重要基础。目前，国内对病案的调查评估大多放在病案首页填写的质量上，专门针对输血相关病案的调查较少。     

加强病案信息管理与立法在医疗纠纷中的重要性

医疗病案涵盖了医院的全部医疗信息,是医务人员对疾病的发展,演变,转归及诊疗过程的原始记录,也是处理医疗纠纷,进行医疗鉴定的重要依据[1].随着法律知识的普及与人们自我保护意识的增强,以及<医疗事故处理条理>的实施,医疗市场中的医疗纠纷呈逐渐上升趋势,究其原因,部分是由于医务人员责任性不强,工作失职,缺乏严格的病案质控等因素,也有部分是病案工作立法滞后,病人及家属对医疗工作的特殊性及相关政策法律认识不足所引起.所以加强病案信息管理与立法刻不容缓,势在必行.     

加强运行病历管理促进病历档案质量持续提高

病历档案是指医务人员在诊疗过程中形成的文字,符号,图表,影像,检测报告等资料的总和(简称病案).病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳,分析,整理形成记录.病历档案质量,对提高医院的医疗质量与安全、提升教学科研水平、规范医保支付、防范医疗纠纷等具有重要的影响.     

医疗差错的产生原因及对策

医疗差错是医疗质量的一大隐患,它不仅影响疾病的转归,而且直接威胁着病人的生命安全。因此,认真查找原因,采取有效的对策,是医疗质量管理的一个重要内容。１－医疗差错产生的主要原因１－１－制度执行不严和违反操作规程因工作责任心不强,缺乏一丝不苟的工作作风,工作中不认真执行制度,违反操作规程,其中忽视三查七对制度、值班交接制度、药品、物品、器材的管理制度造成的差错最多见。１－２－缺乏完善有效的监控办法医疗过程是一个极其复杂的,需要多科系,广大医务人员共同协作完成的过程,其中任何一个环节的失控,都会影响全…