死亡病历护理记录294份质量检查结果分析

死亡病历护理记录反映了患者从入院到死亡的病情变化、治疗、抢救及各项护理措施落实等情况，是处理医疗纠纷的重要法律依据之一，也是护理质量控制的重点内容。我院质量控制科对2008年度294份死亡病历护理记录进行检查，现将结果分析如下。     

出院病历中护理记录缺陷分析与对策

为适应新的《医疗事故处理条理》，迎接病历公开对护理学科带来的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，我院护理部根据《医疗事故处理条理》、《病历书写规范》，对2004—01-2004—09全院8120份出院病历中护理书进行检查，就存在的问题进行分析及探讨干预措施如下。     

护理病历记录缺陷分析及对策

目的分析护理病历记录书写中存在的问题,并提出对策。方法采用整群抽样法,抽取800份护理病历,对其存在的质量缺陷进行总结、归类和分析。结果护理记录主要存在有156处缺陷:不能体现护理行为30处、不能体现护理动态过程有23处、真实性存在缺陷42处、记录不全13处、记录连续性差25处、没有体现因人施护和因需施护12处,医护记录时间不统一11处。结论必须加大护理记录质量的检查和管理,重视护理人员的法律知识和人文知识的学习,以提高护理记录的质量。     

护理记录缺陷的管理与对策

《医疗事故处理条例》（《条例》）实施以来，广大护理人员特别是护理管理者对进一步加强和规范病历书写的重要性认识明显提高。根据《条例》规定，病人可以复印、复制包括护理记录的病历资料，护理记录在医疗纠纷中成为重要的法律依据。我院护理部通过抽查病例查找护理缺陷，有针对性地对护士进行培训，提高了护理记录的真实性、准确性及完整性。现将我们的做法总结如下。     

320份死亡病历中护理记录缺陷分析与对策

总结分析了320份死亡病历中护理记录存在的缺陷,包括及时性、客观性、准确性、真实性和完整性缺陷,并提出对策。认为必须加强法律知识教育,提高自我保护意识,加强对书写标准及三基理论知识的学习,提高病情观察能力,加强三级质量控制,加强医护沟通,确保记录的一致性,以提高护理记录书写质量。     

护理记录取代整体护理病历的实践

目的为适应医疗卫生法律法规新形势的要求,探索应用护理记录取代整体护理病历的可行性.方法参照卫生部《病历书写基本规范》的规定,结合以往整体护理病历和多种护理记录单书写要求,设计了一种新型多功能护理记录单,以重点问题的形式,分资料、措施、结果和健康教育4个项目书写.结果经临床2年余的应用,该护理记录不仅体现了整体护理内涵,而且达到了化分散为集中,全方位反映患者身心变化;按时间进程记录,客观真实再现护理全过程;符合规范要求,承担法律责任的目的.结论该护理记录单不仅可有效取代整体护理病历,而且节约了书写时间.     

康复护理病历的记录要点

2002-08/2002-11在澳大利亚悉尼WESTMEAD医院参观学习期间,看到该院康复护理记录很详细,除了常规记录外,主要包括入院康复护理病历、康复护理评估、特殊护理评估、功能独立性评估(FIM)、患者危险评估、患者安全分级和护理计划末梢循环观察表、排便情况记录表等。     

护理记录取代整体护理病历的实践

目的为适应医疗卫生法律法规新形势的要求,探索应用护理记录取代整体护理病历的可行性.方法参照卫生部<病历书写基本规范>的规定,结合以往整体护理病历和多种护理记录单书写要求,设计了一种新型多功能护理记录单,以重点问题的形式,分资料、措施、结果和健康教育4个项目书写.结果经临床2年余的应用,该护理记录不仅体现了整体护理内涵,而且达到了化分散为集中,全方位反映患者身心变化;按时间进程记录,客观真实再现护理全过程;符合规范要求,承担法律责任的目的.结论该护理记录单不仅可有效取代整体护理病历,而且节约了书写时间.     

护理记录1000份缺陷分析与对策

书写护理记录是护理工作的一项重要内容．特别是2002-09-01《医疗事故处理条例》实施以后，当发生护理差错事故或医疗纠纷时，原始记录的书便起到证据作用。因此，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，这样的护理记录才有举证价值。通过对我院2003-01～2004-04出院的病历1000份检查分析．发现一些问题，具体表现如下。     

护理病历的记录缺陷分析及防范措施

本文通过对1976份护理病历不定期的抽查，发现了存在不同程度的书写缺陷。分析导致这些缺陷是由于护理人员责任心不够，法律意识不强等引起。一旦发生医疗纠纷，该护理记录缺陷将使医院处于被动地位，对此提出加强护理人员素质培训，加强法律意识，狠抓病历的环节检查，严格执行护理文件书写规范。     

200份重症护理记录书写缺陷分析

2002年4月1日国务院颁发<医疗事故处理条例>及相关配套文件,要求对每位患者必须书写护理记录,且作为患者病历的组成部分归入病案进行管理,成为具有法律依据的举证材料[1].     

危重患者护理记录中存在的问题及对策

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，是临床工作第一手资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据。新护理文书书写规范执行1年多来，我院在执行过程中对危重患者护理记录存在的问题进行动态分析，采取相应对策，取得良好效果。     

电子病历护理记录缺陷分析及预防对策

电子病历(Electronic medical recored )是把病人在医院一系列医疗过程信息进行采集、加工、存储及处理,并客观记录的一套软件系统,具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用性,是临床、教学、科研的重要资料来源^[1]。     

危重病人护理记录中的缺陷分析与对策

目的:了解危重病人护理记录中的缺陷问题,分析其影响因素,并提出护理对策,以提高护理记录质量,使其更加符合《医疗事故处理条例》等对护理记录书写的规范和要求,减少医疗纠纷。方法:设计调查表,对随机抽取的150份危重病人护理记录单进行逐项检查,将其主要缺陷进行统计分析。结果:查出缺陷36处,包括出入量记录、用药记录、病情观察及描述缺陷、护理计划实施及效果评价、护理计划的制订与修改等缺陷。对策:加强对护士法律知识及专业知识的培训;制定危重病人护理程序及护理记录单的质控标准,针对缺陷提出改进措施;加大检查力度;弹性排班,合理用人。     

危重病人护理记录缺陷分析及对策探讨

为了提高危重病人护理记录的书写质量,选择我科50份危重病人护理记录进行质量分析,找出了书写中存在的护理记录缺陷,并提出了相应的改进措施.对提高护士观察疾病的能力和护理记录的书写能力起到了积极的推动作用.     

PDCA循环在床边记录制护理病历质量管理中的应用

目的 探索PDCA循环在床边记录制护理病历质量管理中的应用效果.方法 随机抽查2010年床边记录制病历1 000份进行分析,分对照组和实验组.对照组采用常用病历质量管理,实验组采用PDCA循环质量管理.结果 实施PDCA循环管理后护理记录及时率、完整率、准确率、真实率明显提高(P<0.001);缺陷率明显下降(P<0.001).结论 PDCA循环管理是提高和控制床边记录制护理病历质量的有效方法.     

405份护理记录存在的问题分析及对策

[目的]提高护理记录质量,减少护理记录缺陷引起的医疗纠纷。[方法]回顾性调查归档护理记录,对记录中存在的缺陷及其涉及的法律责任进行总结、归类、分析,并提出防范对策。[结果]护理记录中存在缺乏客观性、准确性、完整性等问题。[结论]提高护理人员法律意识及综合素质,加强医护沟通,实行全程、全员参与质控,可促进护理质量持续改进,减少医疗纠纷。     

危重患者护理记录缺陷原因分析与干预措施

目的：报道危重患者护理记录中存在涂改、语法错误、及时性、连贯性、准确性、专科特点等缺陷，分析原因，主动干预，回避医疗风险。方法：护理记录书写规范教育培训，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作上，分层把关，全程质控。结果：护士的法律法规和自我保护意识增强，诊疗护理常规落实，护理记录基本功、规范化记录水平提升，体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整，结论：主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷。     

危重病人护理记录中的缺陷分析

总结了329例危重病人护理记录中的缺陷；包括护理记录单内容的缺陷，时间的缺陷及抢救危重病人后的补充记录存在的问题等。认为护理文书必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的书写原则，才能减少护理记录中缺陷的发生，减少医、护、患之间的纠纷。     

护理记录缺陷分析及对策

目的探讨护理记录中存在的缺陷并提出相对应的对策。方法根据护理病历质量评价标准,对全年10512份护理病历,采取每月定期随机检查方法,抽查了720份护理病历,并对存在的质量缺陷进行总结、归类和分析。结果存在记录缺陷有256份,共有缺陷480处,其中护理记录内容重点不突出占130处,记录不及时占102处,记录与医生不符占92处,记录不真实和不全各占81处和75处。结论规范护理记录单书写标准,加强法律知识的学习、护理记录质量管理、业务培训和医护沟通是提高护理记录质量的保证。