一般病人护理病历书写过程中的问题与对策

在《北京朝阳医院护理文书书写标准》实施过程中 ,护理部分别对运行中护理病历和终末护理病案共 198份进行检查 ,对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出、记录不及时准确、不客观等问题进行了分析 ,并认为提高护理人员对护理病历书写重要性的认识 ,是保证护理病历质量的前提 ;加强护理病历书写技能、护士观察能力和疾病症状学知识的培训 ,是提高护理病历质量的重要环节 ;而加大护理病历质量的监控力度 ,制作护理病历模板 ,实施弹性排班 ,是提高护理病历质量的手段。     

护理病历书写存在的问题与对策

目的 针对护理病历书写中存在的问题采取相应的对策。方法 由护理部组织全院护理人员学习护理病历书写规范，制定护理病历质量评分标准，印成小册子，人手一份，以达到规范书写。结果 护士高度重视了护理病历书写质量，纠正了护理病历书写中存在的问题。结论 认真解决了护理人员对病历书写的思想认识和采取相应有效地提高病历书写质量的奖惩措施。     

中医护理病历书写缺陷分析及对策

护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件[1]。中医整体护理病历是护理病历的一项重要内容,也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。随     

过程管理在护理文书书写应用中面临的问题与对策

分析过程管理在护理文书书写应用中面临的问题,提出相应的对策,强调加强对护理文书书写的过程管理是有效提高护理文书书写质量的有效方法之一.     

精神科护理文书书写调查分析

护理文书是医疗文书的一部分,是医院和患者重要的档案资料,也是医学护理学科研、教学和有关法律事务的重要资料之一,精神科护理文书更具有特殊性。随着《医疗事故处理条例》实施两年来,护理文书在医疗事故争议中,也倍受人们关注。因此,提高护理文书书写的质量,对于公正判定医疗事故责任具有重要意义,现对我院护理记录书写情况进行了抽查分析。报告如下。     

精神科整体护理病历质量检查分析

目的探讨具有精神科特色的护理病历。方法以整体护理观为指导,以护理程序为核心,对694份精神科护理病历逐一分析,找出问题及改进措施。结果经过分析694份精神科护理病历对评估、诊断、护理措施、护理记录中存在的问题提出了相应对策。结论进一步完善具有精神科特色的护理病历,以增强精神科护理人员书写护理病历的能力。     

护理文书书写中存在的问题与对策

护理书是病历的重要组成部分，是衡量护理质量高低的标志，是医师观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，同时也能成为法庭上的证据，是具有法律效应的重要件。《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）的正式实施以及卫生部7个相关配套件的出台，对护理书的记录提出了更高的要求。新《条例》规定，患有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录等客观资料。     

议病历书写基本规范与整体护理

《医疗事故处理条例》已于 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,卫生部和国家中医药管理局为配合其实施 ,下发了一系列配套文件 ,病历书写基本规范就是其中之一。在实施过程中 ,由于“病历书写基本规范”中护士记录的内容与实施系统化整体护理中的要求不同 ,所以在临床上出现了较大的反响 ,有的甚至对是否继续开展系统化整体护理产生了怀疑。本人在卫生行政管理部门及医院管理岗位分管护理工作多年 ,就此发表个人观点如下 ,与护理界同道们探讨。1　护理记录是法律证据“病历书写基本规范”[1] 第十六条明确规定 :住院病历内容包括住院病案首页、住院…     

耳鼻咽喉科护理病历书写规范与管理

根据耳鼻咽喉科的特点，规范护理病历的书写与管理，使护理病历成为医生调整治疗方案的重要依据之一，也可作为处理医疗纠纷时在法律上的重要举证文件。护理病历书写是护理工作的重要组成部分。     

手术室护理病历书写存在的问题与对策

病历是医护人员在诊断治疗护理工作中的一份全面记录和总结,以往手术室对于病历书写方面的内容极少,随着公众法律维权意识的增强,病历做为法律依据的作用越来越突出。手术室涉及病历书写的项目有手术护理记录单、临时医嘱单、手术病人交接核查表、交叉配血试验核对单。现将存在的问题及对策总结如下。     

提高儿科护理病历书写质量的举措

目的 通过对2005年护理病历书写质量检查结果进行调查分析,探讨提高2006年护理病历书写质量的对策.方法 由护理部分管主任、病区护士长及病史质控成员组成三级质控网络,每次检查共6名成员组成,按照江苏省《病历书写规范》第4版中《护理病历书写规范》的要求,结合医院实际情况修订的检查评分标准,对护理病历每月进行随机抽查,并将检查结果及时反馈、整改.定期进行护理病历书写规范培训,强化护士法律意识,明确护理病历书写的作用.结果 全年共抽查护理病历722份,检查结果,甲级率达100%,满分的病区达60%.结论 对于提高护理病历书写质量,护理部的重视是关键.     

空勤护理病历书写中存在的问题

护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是在疗养科开展整体护理、实行优质服务的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，其优劣不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价疗养院科室的护理质量和管理水平的依据，据对我科自2005年书写的护理病历进行分析，就其存在的问题归纳如下。     

如何书写整体护理病历

随着现代医学模式的转变,为护理对象提供高质量的护理服务已成为当今护理工作的中心。以护理程序为工作方法的系统化整体护理模式是护理人员对病人的心理、生理、社会等作出全面有效护理的基础,而护理病历则是真实记录护士运用护理程序为病人提供服务的医疗文书。笔者就...     

电子护理病历书写缺陷及质控对策

总结电子护理病历书写缺陷,并提出相应的对策。电子护理病历书写存在的缺陷主要是错别字、书写不规范、缺签字、复制及粘贴医生书写的内容等。质控对策为提高护士的安全、法律及自我保护意识,加强与信息系统工作人员、医生沟通,对护士加强电子病历系统操作的培训,规范电子护理文书的书写及运行,以提高护理病历书写质量。     

中医整体护理病历书写存在的问题及对策

护理记录是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的真实反映，是衡量护理质量的重要医疗文件。护理记录质量不仅反映护士个人业务水平，同时也反映医院的整体护理水平。护理管理者应充分利用持续质量改进方法，通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环改进过程，使护理病历的书写不断得到完善。     

护理文书书写缺陷原因分析及对策

我院自2003年始执行新《山东省医疗护理书书写规范》，为了解执行过程中书质量状况，组织专家抽查1240份病历，发现诸多缺陷，现将护理书书写存在的问题及干预措施报告如下。     

中专护生整体护理书写存在的问题及对策

随着整体护理的开展,护理病历书写也进行了相应的改革。我院系教学医院,每年接受中专护校毕业实习学生（以下简称护生）５０余人。护生在护理病历书写中存在不少问题,笔者对其原因进行探寻后采取了相应的对策,现介绍如下,以便与同道进行商榷。 护生在护理病历书写中存在的问题 １．入院评估表记录与病人不符：我院的入院评估表基本上按照Ｍａｒｊｏｒｙ　Ｇｏｒｄｏｎ的１１个健康功能型态排列,护生在书写前询问病人,由于缺乏沟通技巧常逐一按表格项目询问,即采给封闭式问病人,如“你有没有焦虑？”以至有些病人不能领会,不知如何…     

中医护理病历书写中存在的问题及对策

护理病历是护理人员对病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书[1].它不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度,同时也是评价一个医院护理质量和管理水平的要素之一.