血管神经外科临床型研究生培养中循证医学和转化医学教育初探

目的 探讨在循证医学和转化医学在血管神经外科临床型研究生培养中的意义和方法。 方法 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科将循证医学和转化医学教育理念引入到血管病方 向临床型研究生培养过程中,教学结束后对研究生的自主学习力、临床决策能力进行考核及评价。 结果 对血管神经外科临床型研究生进行循证医学和转化医学教育,能够培养学生的自主学习能力 并提高临床决策能力,显著缩小临床医学与基础研究之间的差距。 结论 应注重血管神经外科临床型研究生循证医学和转化医学理论及应用能力的培养。     

Evidence-based medicine in metastatic spine disease

Abstract

Treatment modalities for metastatic spine disease have significantly expanded over the last two decades. This expansion occurred in many different fields. Improvement in surgical techniques and instrumentation now allow the oncologic spine surgeons to effectively circumferentially decompress the neural elements without compromising stability. Percutaneous techniques, both vertebral augmentation and pre-operative endovascular embolization procedures, also greatly benefit patients suffering from spinal column metastasis. Imaging technology advances has contributed to better pre-operative planning and the development of highly conformational radiation techniques, thus permitting the delivery of high-dose radiation to tumors, while avoiding radiotoxicity to the spinal cord and other vital structures. These new developments, combined with evidence-based stability and disease-specific quality of life scores now allow not only better treatment, but also a solid foundation for high-quality research. Spine oncology literature currently suffers from a lack of high-quality evidence due to low prevalence of the disease and complex methodological issues. However, when following evidence-based medicine principles, which incorporate best available evidence, clinical expertise and patient preference, sound, evidence-based recommendations can be made regarding the abovementioned treatment modalities.     

基于网络开放平台的血管神经病学循证医学教学模式探讨

目的  探讨网络开放平台用于血管神经病学循证医学教学工作的效果。 方法  选取首都医科大学附属北京天坛医院2012级神经病学专业硕士研究生16人参加脑血管病临床实习,随机分为两组,实验组为以问题为基础的学习（problem-based learning,PBL）联合微信平台辅助教学组,对照组为传统教学组。由同一组临床指导教师授课,比较两组学生出科成绩及对教学方法的满意度。 结果  实验组学生考试平均成绩为（94.6±6.1）分,对照组学生考试平均成绩为（86.7±7.2）分,两组成绩比较,差异有显著性（P＜0.05）。实验组对教学方法满意度为100%,对照组对教学方法满意度为75%,两组比较差异具有显著性（P＜0.05）。 结论  在神经内科研究生脑血管病教学中采用以问题为基础学习的教学法,同时应用网络开放平台进行辅助教学取得良好成效,值得推广。     

神经变性疾病相关睡眠障碍的循证治疗

目的 评价神经变性疾病相关睡眠障碍的治疗方法及其疗效,为神经变性疾病相关睡眠障碍提供具有循证证据的最佳治疗方案。方法 分别以睡眠障碍(sleep disorder or sleep disturbance)、神经变性疾病(neurodegenerative diseases)、帕金森病(Parkinson’s disease or PD)、阿尔茨海默病(Alzheimer’s diseaseor AD)、多系统萎缩(multiple system atrophy or MSA)等中英文词组作为检索词,检索PubMed、美国国立医学图书馆(MEDLINE)、英国Cochrane图书馆、万方数据库和中国知识基础设施工程(CNKI)等数据库获取关于神经变性疾病相关睡眠障碍的系统评价、随机对照临床试验、临床对照试验、病例观察、流行病学调查研究等文献,采用Jadad量表对文献质量进行评价。结果 经筛选共纳入与神经变性疾病相关睡眠障碍治疗相关的英文文献35篇,包括系统评价2篇、随机对照临床试验5篇、临床对照试验13篇和病例观察13篇,余2篇为流行病学调查研究,与治疗无关。35篇文献中13篇被评为高质量文献,余22篇被评为低质量文献。经对各项临床试验治疗原则和不同治疗方法的治疗效果及安全性评价显示:(1)帕金森病相关睡眠障碍的治疗建议为注意睡眠卫生、合理应用拟多巴胺类药物,可改善失眠;亮光疗法可改善昼夜节律失调;氯硝西泮可改善快速眼动睡眠期行为障碍等。但迄今为止尚缺乏标准治疗方案,仍待更多的临床研究。(2)阿尔茨海默病相关睡眠障碍的治疗包括药物治疗和非药物治疗,其中药物治疗以褪黑素、乙酰胆碱酯酶抑制药、抗精神病药物、抗抑郁药物等为主;非药物治疗包括亮光疗法及行为疗法,但仍待更多的临床研究证明其疗效。(3)多系统萎缩相关睡眠障碍主要有睡眠相关呼吸障碍和快速眼动睡眠期行为障碍,睡眠相关呼吸障碍以经鼻持续气道正压通气为一线治疗方案,快速眼动睡眠期行为障碍首选氯硝西泮。(4)与睡眠障碍相关的其他神经系统变性疾病还有肌萎缩侧索硬化症、路易体痴呆等,但鲜有临床治疗的研究报道。结论 借助循证医学评价方法可为神经变性疾病相关睡眠障碍的循证治疗提供临床证据。     

以问题为导向联合循证医学教学方法在高级卒中中心住院医师规范培训中的应用效果

目的 探讨以问题为导向的教学法（problem-based learning,PBL）联合循证医学教学法（evidencebasedmedicine,EBM）在高级卒中中心进行住院医师规范化培训中的应用效果。      

肌萎缩侧索硬化症治疗措施的临床证据评价

目的 评价不同治疗方案对肌萎缩侧索硬化症的作用及药物不良反应,以为循证制定最佳治疗方案.方法 以肌萎缩侧索硬化症、利鲁唑、加巴喷丁、拉莫三嗪、神经营养因子、抗氧化和氧自由基清除药、基凶治疗、神经十细胞治疗、治疗等词组作为检索词,分别检索MEDLINE、Cochrane图书馆、万方数据知识服务平台学术期刊库和中国知网中国期刊全文数据库,按照相应的纳入标准和排除标准,获取临床指南.系统评价、随机对照临床试验、临床对照试验、回顾性病例分析及病例观察研究的相关文献.并采用Jadad量表对文献质量进行评价,判断研究结论的真实性和可靠性.同时手工榆索有关会议资料和中英文原著、教科书,并与该研究领域从事此方面研究的学者联系,以便对在线检索不到全文者直接Email联系以获取全文.结果 经筛选纳入与肌萎缩侧索硬化症治疗相关的系统评价4篇、随机对照临床试验18篇、临床对照试验11篇、病例观察研究6篇.其中27篇为高质量文献(Jadad量表评价:11篇4分、13篇5分、3篇7分),12篇为低质量文献(评分3分).对各种治疗方法或药物疗效及安全性进行评价显示:利鲁唑为目前唯一被美幽食晶与药晶管理局批准应用于临床的药物,缺乏其他更有效的治疗药物;利鲁唑无效时口r采用多药联合方案及对症治疗.结论 借助循证医学评价方法可为肌萎缩侧索硬化症患者的治疗提供最佳临床证据.     

代谢性肌病的循证治疗

目的评价代谢性肌病之临床治疗方案及可能出现的药物不良反应,为其循证治疗制定最佳方案。方法以代谢性肌病（metabolic myopathy）、线粒体肌病（mitochondrial mypathv）、脂质沉积性肌病（lipid storage myopathy）、糖原贮积病（glycogen storage dieases）、内分泌性肌病（endocrine myopathy）、药物毒性肌病（drug toxicity myopathy）、治疗（treatment）等中英文词汇为检索词,检索美国国立医学图书馆（PubMed）、英国Cochrane图书馆、ClinicalKey数据库、国家科技图书文献中心等数据库中有关代谢性肌病（包括线粒体肌病、脂质沉积性肌病、糖原贮积病、内分泌性肌病、药物毒性肌病）治疗相关临床指南、系统评价、随机对照试验、临床对照试验、回顾性病例分析和病例观察研究,采用Jadad量表进行文献质量评价。结果经筛选共纳入28篇文献（临床指南6篇、系统评价5篇、随机对照试验10篇、临床对照试验7篇）,其中23篇为高质量文献（≥4分）、5篇为低质量文献（〈4分）。对其治疗原则、不同方法获得的疗效及安全性评价显示：（1）糖原贮积病主要采用α-葡糖苷酶替代治疗,同时进食高蛋白饮食,运动前服用少量果糖,逐渐减少患者体力活动。（2）脂质沉积性肌病可补充肉碱,运动前或运动时补充碳水化合物,日常低脂饮食。（3）线粒体肌病可予辅酶Q10、B族维生素、维生素K、维生素C等,适当的有氧运动结合力量训练可以更安全、有效地提高患者的运动耐受性。（4）内分泌性肌病需首先治疗原发病。（5）药物毒性肌病需停用致病药物。结论代谢性肌病多为遗传性疾病,其治疗的根本出路是基因治疗;内分泌性肌病和药物毒性肌病需治疗原发病或停用致病药物。鉴于此,需借助循证医学方法为代谢性肌病提供最佳临床证据。     

单纯疱疹病毒性脑炎治疗措施的临床证据评价

目的评价不同治疗方案对单纯疱疹病毒性脑炎的作用及不良反应,以为循证制定最佳治疗方案。方法以脑炎、病毒性脑炎、单纯疱疹病毒、抗病毒治疗、肾上腺皮质激素、治疗等词组作为检索词,分别检索MEDLINE、Cochrane图书馆、万方数据知识服务平台学术期刊库和中国知网中国期刊全文数据库,并辅以手工检索,获取临床指南、系统评价、随机对照试验、临床对照试验及病例观察研究的相关文献,采用Jadad量表对文献质量进行评价。结果经筛选共纳入与单纯疱疹病毒性脑炎治疗有关的临床指南2篇、系统评价2篇、随机对照试验2篇、临床对照试验2篇、病例观察研究3篇;其中9篇被评为高质量文献（3篇Jadad量表评分为4分、5篇评分为5分、1篇评分为7分）,2篇为低质量文献（评分为3分）。对各种治疗方法的疗效及安全性评价显示：（1）抗病毒药物为单纯疱疹病毒性脑炎的首选治疗方法。（2）若病情不能缓解,应在充分评价肾上腺皮质激素利弊后考虑激素类药物治疗。（3）肾上腺皮质激素疗效欠佳者可考虑加用免疫治疗药物以缓解症状。（4）外科手术治疗不作为推荐治疗方法,唯有在颅内压过高的情况下方考虑施行手术减压。结论借助循证医学评价方法可为单纯疱疹病毒性脑炎患者的治疗提供最佳临床证据。     

单纯疱疹病毒性脑炎治疗措施的临床证据评价

目的评价不同治疗方案对单纯疱疹病毒性脑炎的作用及不良反应,以为循证制定最佳治疗方案。方法以脑炎、病毒性脑炎、单纯疱疹病毒、抗病毒治疗、肾上腺皮质激素、治疗等词组作为检索词,分别检索MEDLINE、Cochrane图书馆、万方数据知识服务平台学术期刊库和中国知网中国期刊全文数据库,并辅以手工检索,获取临床指南、系统评价、随机对照试验、临床对照试验及病例观察研究的相关文献,采用Jadad量表对文献质量进行评价。结果经筛选共纳入与单纯疱疹病毒性脑炎治疗有关的临床指南2篇、系统评价2篇、随机对照试验2篇、临床对照试验2篇、病例观察研究3篇;其中9篇被评为高质量文献(3篇Jadad量表评分为4分、5篇评分为5分、1篇评分为7分),2篇为低质量文献(评分为3分)。对各种治疗方法的疗效及安全性评价显示:(1)抗病毒药物为单纯疱疹病毒性脑炎的首选治疗方法。(2)若病情不能缓解,应在充分评价肾上腺皮质激素利弊后考虑激素类药物治疗。(3)肾上腺皮质激素疗效欠佳者可考虑加用免疫治疗药物以缓解症状。(4)外科手术治疗不作为推荐治疗方法,唯有在颅内压过高的情况下方考虑施行手术减压。结论借助循证医学评价方法可为单纯疱疹病毒性脑炎患者的治疗提供最佳临床证据。     

老年性癫痫的循证治疗

目的评价不同抗癫痫药物治疗方案对老年性癫痴的治疗效果及不良反应,以为老年性癫痂的循证治疗制定最佳方案。方法以elderlyepilepsy（老年性癫痫）、drugtherapy（药物治疗）、evidence．basedmedicine（循证医学）等英文词组作为检索词,分别检索PubMed、Cochrane图书馆、MEDLINE等数据库,并辅助手工检索获得临床指南、系统评价、随机对照临床试验、临床对照试验、回顾性病例分析及病例观察研究等方面的相关文献,采用Jadad量表对文献质量进行评价。结果经筛选共纳入与老年性癫痫治疗有关的临床指南1篇、系统评价14篇、随机对照临床试验1篇、临床对照试验2篇和回顾性病例分析2篇;根据Jadad量表质量评价标准,15篇为高质量文献（评分≥4分）、5篇为低质量文献（评分〈4分）。经对各项临床试验的治疗原则、不同治疗方法获得的疗效及药物安全性评价显示：（1）抗癫痂药物是治疗老年性癫痫的主要方法。（2）第二代抗癫痫药物的疗效并未优于第一代,但具有不良反应小、无药物间相互作用、安全性与耐受性高等优势。（3）一线抗癫痫药物推荐选择拉莫三嗪、左乙托西坦、加巴喷丁,其次为托吡酯和丙戊酸钠。由于受到老年性癫痫患者共患病多、长期多药治疗等因素的影响,应采取个体化治疗方案。（4）新发癫疝患者首选单药治疗,以低剂量给药、缓慢加量、延长给药间隔、改善依从性为治疗原则。结论借助循证医学的评价方法可以为老年性癫痫患者提供最佳临床证据。     

偏头痛患者脑血管病一级预防证据评价

目的评价偏头痛患者发生脑卒中风险的证据,以为脑卒中一级预防提供循证依据。方法分别以migraine or migraine with aura、prevention and control、ischemia、hemorrhagic stroke、treatmentor therapy等英文词组作为检索词,检索美国国立医学图书馆、Science Direct等数据库,并辅助手工检索获得临床指南、系统评价、Meta分析、随机对照试验、临床对照试验、回顾性病例分析、病例观察研究和综述等相关文献,采用Jadad量表对文献质量进行评价。结果经筛选共纳入偏头痛与脑卒中相关文献24篇(临床指南5篇、系统评价2篇、Meta分析4篇、随机对照试验2篇、病例观察研究10篇、综述1篇),其中20篇为高质量文献,4篇为低质量文献。结果显示:(1)偏头痛,尤其是先兆性偏头痛患者缺血性卒中风险明显增加,且女性高于男性;吸烟、口服避孕药使风险进一步增加。(2)偏头痛患者出血性卒中风险高于普通人群,尤以女性突出,且为颅内动脉瘤破裂的独立危险因素。(3)偏头痛发作频率与缺血性卒中风险呈正相关,以先兆性偏头痛更为明显。(4)卵圆孔未闭在病因不明的年轻脑卒中和偏头痛患者中更为常见,但卵圆孔未闭封堵术不推荐作为偏头痛患者预防脑卒中的措施。(5)由于偏头痛急性期治疗药物曲普坦类具有收缩血管作用,可能增加脑卒中风险。结论女性偏头痛患者应戒烟并行口服避孕药替代疗法,目前尚无证据显示减少偏头痛发作的治疗措施能够有效降低首次脑卒中风险。由于曲普坦类药物的收缩血管作用可能增加脑卒中风险,因此偏头痛患者应以预防性治疗为主。     

Improving clinical decision-making in psychiatry: implementation of digital phenotyping could mitigate the influence of patient’s and practitioner’s individual cognitive biases

High stake clinical choices in psychiatry can be impacted by external irrelevant factors. A strong understanding of the cognitive and behavioural mechanisms involved in clinical reasoning and decision-making is fundamental in improving healthcare quality. Indeed, the decision in clinical practice can be influenced by errors or approximations which can affect the diagnosis and, by extension, the prognosis: human factors are responsible for a significant proportion of medical errors, often of cognitive origin. Both patient’s and clinician’s cognitive biases can affect decision-making procedures at different time points. From the patient’s point of view, the quality of explicit symptoms and data reported to the psychiatrist might be affected by cognitive biases affecting attention, perception or memory. From the clinician’s point of view, a variety of reasoning and decision-making pitfalls might affect the interpretation of information provided by the patient. As personal technology becomes increasingly embedded in human lives, a new concept called digital phenotyping is based on the idea of collecting real-time markers of human behaviour in order to determine the ‘digital signature of a pathology’. Indeed, this strategy relies on the assumption that behaviours are ‘quantifiable’ from data extracted and analysed through connected tools (smartphone, digital sensors and wearable devices) to deduce an ‘e-semiology’. In this article, we postulate that implementing digital phenotyping could improve clinical reasoning and decision-making outcomes by mitigating the influence of patient’s and practitioner’s individual cognitive biases.     

睡眠障碍的循证治疗

目的评价不同治疗方案对睡眠障碍的疗效及不良反应,为睡眠障碍提供有循证证据的最佳治疗方案。方法以sleep disorder（睡眠障碍）、insomnia（失眠）、restless legs syndrome or RLS（不宁腿综合征）、obstructive sleep apnea or OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）、narcolepsy（发作性睡病）、REM behaviour disorder or RBD（快速眼动睡眠期行为障碍）、treatment or therapv（治疗）等英文词汇作为榆索词,分别检索2006-2013年Cochrane图书馆、美国国家图书馆医学在线（MEDLINE）、ScieneeDireet等数据库,获得临床指南、系统评价、随机对照临床试验、回顾性病例分析研究、病例观察研究及综述等文献,采用Jadad量表进行质量评价。结果经筛选共计纳入与睡眠障碍治疗有关的临床指南6篇、系统评价12篇、随机对照临床试验5篇、回顾性病例分析2篇、病例观察1篇、综述14篇;其中33篇为高质量文献、7篇为低质量文献。经对各项临床试验治疗原则及不同治疗方法疗效和安全性评价显示：（1）失眠为最常见的睡眠障碍,以药物治疗和改善认知行为为主要治疗方法,两种治疗方法各有优缺点,联合治疗为最佳方案。（2）原发性不宁腿综合征的一线治疗药物为多巴胺受体激动药和抗惊厥药,继发性患者主要为病因治疗。（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗包括经鼻持续气道正压通气、口腔矫正器、手术治疗,其中经鼻持续气道正压通气为一线治疗方法。（4）发作性睡病的药物治疗包括莫达非尼、羟丁酸钠及抗抑郁药,应根据临床分型选择不同药物。（5）快速眼动睡眠期行为障碍的治疗包括一般治疗如避免诱因、保证睡眠环境安全等,药物治疗主要有苯二氮革类及褪黑素。结论借助循证医学评价方法可为不同类型睡眠障碍的治疗提供最佳临床证据。     

Supporting shared decision making beyond consumer-prescriber interactions: Initial development of the CommonGround fidelity scale

Shared decision making has become a central tenet of recovery-oriented, person-centered mental health care, yet the practice is not always transferred to the routine psychiatric visit. Supporting the practice at the system level, beyond the interactions of consumers and medication prescribers, is needed for successful adoption of shared decision making. CommonGround is a systemic approach, intended to be part of a larger integration of shared decision-making tools and practices at the system level. The authors discuss the organizational components that CommonGround uses to facilitate shared decision making, and we present a fidelity scale to assess how well the system is being implemented.     

Evidence-Based Medicine and Psychiatric Practice

Evidence-based medicine (EBM) has been defined as the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. EBM requires the ability to apply a knowledge of medical informatics (e.g., efficiently searching the medical literature) and clinical epidemiology (e.g., being able to critically appraise the literature) to the treatment of individual patients. This article provides an introduction to the history, philosophy, and methods of EBM as applied to psychiatric practice. The article summarizes the five-step EBM model: (1) formulate the question; (2) search for answers; (3) appraise the evidence; (4) apply the results; and (5) assess the outcome. Resources (including Web sites) for further learning are provided.     

Algorithms and collaborative-care systems for depression: are they effective and why? A systematic review.

BACKGROUND: Treatment algorithms and collaborative-care systems are systematic treatment approaches that are designed to improve outcomes by enhancing the quality of care. During the last decade, algorithm research has evolved as a new branch of clinical research that evaluates the clinical and economic impact of algorithm-guided treatment in primary and psychiatric care of patients with depressive disorders. METHODS: This article discusses the rationale of algorithm development, their risks and limitations, and important elements in their implementation in clinical practice. It further reviews the available studies that have evaluated algorithm-guided treatment for depression. RESULTS: Recent studies show that compared with treatment as usual, the use of algorithms and collaborative-care approaches in the care of depressed patients enhances treatment outcomes by modifying practice procedures and treatment processes. CONCLUSIONS: Treatment algorithms and collaborative-care systems clearly increase the efficacy of applied treatments in the care of depressed patients. However, to what extent the enhanced outcomes are a result of diligent measurement-based care or of the specific treatment steps that are used remains to be resolved. Valid clinical or pharmacogenetic predictors of response are needed to further tailor specific algorithms to individual patients.