区县级中医院电子病历初探

随着医院信息系统（HIS）的逐渐使用，电子病历在许多医院应运而生，区县中医院顺应新的潮流。电子病历显示出一定优势，给临床工作带来了方便，对病历书写的规范标准化、提高医疗质量达到一定效果。但电子病历应用中存在的一系列问题，如法律地位、病人隐私的保护、雷同化现象较为突出等问题不容乐观。因此，及时采取处理对策，提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。本文将结合实际情况阐述电子病历在临床应用中体现的优势、电子病历应用中存在的问题、亟待解决的问题和主要处理对策思考与同道商榷，意在抛砖引玉，力图寻求一种切实可行的方式，更好地使电子病历应用达到可行的效果。     

电子病历之我见

通过对电子病历的概念及应用进行阐述,进一步体现了电子病历的标准性、完整性、准确性、易储存、信息共享及易搜索性等优点,同时也对电子病历在资金、人员素质、完整、真实、法律等方面的利弊关系进行了说明,为了能使电子病历更好的为患者、医院、社会做出贡献。要进一步的改进电子病历的弊端,提高电子病历的质量。     

我国当前电子病历发展之现状

电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，其发展的真正意义是：提高病历质量从而提高医疗质量；提供海量的数据为科研服务，促进医学事业的发展；建立患者的医学档案，使人人拥有一份自己的健康档案；但由于目前受制于法律效力的影响，病历作为法律文档的作用过于放大，作为提高诊疗水平的作用相对缩小，电子病历当前视为不合法产物。同时由于对电子病历的发展管理层态度不明朗，持不支持不反对也不承认的态度，更没有相应的投入，使电子病历的处于无序发展状态，电子病历的发展呈现出路漫漫其修远兮。     

电子病历的质量管理与展望

文章对电子病历的价值、发展与现状以及提高电子病历质量的措施等进行较深入的探讨,指出在电子病历时代,规范书写(录入)病历仍然是临床医务人员的职责和必备的基本技能;加强电子病历的实时质量监控;建立健全电子病历系统安全维护机制;在完善电子病历功能的同时,以严格的要求和科学的管理,使电子病历质量持续稳步提高.     

电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用

目的探索通过对电子病历疾病模板的专业性和规范化的控制提高病历质量。方法对某综合性三甲医院的临床医生进行问卷调查。内容包括:调查对象对电子病历相关管理规范的认识,疾病模板的合理性及数量,使用疾病模板对提高工作效率、科研水平及改善病历质量等方面的作用。结果92.14%的人员认为使用电子病历模板后减少了病历书写时间,83.9%的人员认为使用模板后改善了病历书写质量,92.17%的人员认为使用模板对科研工作有利。另外仅有29.87%的调查对象了解电子病历模板的制作规范,了解程度较低。结论完善的电子病历疾病模板对提高工作效率、科研水平及改善病历质量具有重要作用。但在实际应用过程中仍存在不足,亟待解决。完善病历模板、加强质量监控可以提高电子病历质量及信息利用率。     

实时监控电子病历的实现

电子病历的应用有效地提高了医务人员的工作效率。通过电子病历系统对病历的书写内容、时限、书写质量等进行事前提醒、事中监督、事后评价的全过程实时监控，为病历质量控制提供了方便、快捷、有效的管理途径。     

医学电子病历系统发展的思考

病历质量是医疗质量的重要组成部分，为提高病历质量和工作效率，从20世纪70年代起，国内外对电子病历进行了大量的探索，并在许多医院得到实施。本文论述了电子病历系统的定义、内容、意义、现状和存在的问题，并提出解决思路。     

电子病历档案缺陷的剖析与对策

目的通过剖析缺陷病历档案原因，找出提高病历档案质量的对策。方法应用多变量综合分析法计算病历档案的合格率和总评分，分析错漏内容。结果为提高电子病历档案质量提出了解决问题的对策。结论针对病历档案存在的问题，提出电子病历档案书写的要求和做法，为医院病历档案管理起到了很好的促进作用。     

我院实施电子病历的路径

电子病历是医院信息系统的主要组成部分,结构化是电子病历的发展方向,信息集成是电子病历系统取代传统病历的核心要素,确保电子病历的安全性是实施电子病历的前提.实施电子病历可提高医院的工作质量、效率及病人满意度.     

基于电子病历系统的病案质量管理方法分析

目的：分析电子病历质控系统在病案质量管理方面的优势及不足，探讨如何更好地提高病案质量。方法：从某三甲医院质控部门和信息科调取病案检查缺陷内容及电子病历质控方式，对比人工检查质控模式，分析电子病历质控模式的优劣。结论：电子病历质控系统给病案质量管理提供了新的模式，电子病历质控系统凭借它的智能系统，将病案质量管理方式由终末质控转化为过程质控，但电子病历质控系统的作用有限，所以采取信息化质控手段与人工检查手段相结合的模式，才是提高病案质量的最佳选择。     

门诊电子病历的应用

门诊电子病历是按病历书写规范设计，采用基于XML技术，结构化描述各类病历，实现病历内容的格式化和数据化，规范日常诊疗数据，实现完整、统一和标准的数据管理，并集成了数据、文本、图形、图片、影像等。同时由于其具有永久性、适时性、连续性，医生可随时调用病人的历史病历及检查结果，对病情的发展、观察、诊治都具有重要的意义。我院从2006年开始实行门诊电子病历，取得了较好的效果，有效地促进了病历质量的提高及保管，提高了门诊的诊疗水平。主要做法：以门诊电子病历为核心整合HIS、LIS、内窥镜等系统信息；以规范为准则设计门诊电子病历内容和格式；以制度为保障确保门诊电子病历系统的健康发展。主要体会：做好计算机基础培训作为项目实施的前题；做好应用培训作为项目实施的根本；做好病历模板作为项目实施的保障。     

临床路径管理与电子病历结合应用研究

目的：论述新型电子病历实现以患者为中心的临床路径管理思路和具体措施，探讨新型电子病历对临床路径管理的促进作用。方法：实施电子病历，结合质量管理措施，围绕临床路径管理，研究新型电子病历和临床路径管理之间的关系。结果：采用半结构化的新型电子病历有利于促进临床路径管理，提高临床管理质量，提升医院竞争力。结论：未来医院临床路径管理应努力结合电子病历的监控和管理，大力发展以患者为中心的新型半结构化电子病历。     

全程电子病历质量管理的实施

目的随着CPR应用的不断深入，其管理和使用过程中的有关问题逐步暴露出来，如何确保CPR信息准确、安全，保持其原始性、真实性，是电子病历开发、使用者和医院管理者高度重视的课题。在电子病力使用过程中存在的主要问题是程序和电子病历模板设计不完善、智能化程度低、病历内涵和外在质量问题较多(病历的客观真实性受到挑战，病历内容的雷同化现象，存在严重的质量缺陷，病案首页信息不规范，打印质量问题，His网上数据欠准确)、保密设置功能不完善、医一护之间的脱节现象、病历的存储和流通格式有待规范。方法为此需要采取如下措施：不断完善电子病历源程序；建立智能化平台；建立网络模式下新的病案监控手段和管理方式、加强HIS网上数据监控、开发电子病历质量监控软件、健全电子病历的安全防范措施等。结果电子病历质量明显提高。     

电子病历质控系统研发与应用

以信息技术为手段,在新版电子病历系统应用基础上,开发电子病历质控系统.该系统可在线实时检查病历质量及反馈质控信息,并对检查结果作出进一步统计分析,明显提高了电子病历的完整性和及时性,使病历内涵质量得到保证,病历质控效能全面提升,提高了医疗管理水平.     

浅谈电子病历及应用

实现电子病历就要实现电子病历系统，研究电子病历不仅包括电子病历本身，也包括电子病历系统。电子病历与HIS的关系：它是HIS的信息基础并依附于HIS，电子病历系统与传统的HIS的不同。完整的电子病历系统是非常复杂的，其功能是一个长期的不断发展的过程。涉及电子病历的技术范畴主要包括五个方面：电子病历的应用实现了诊断的无纸化管理；提高了工作效率；建立了丰富、完善的医疗文档数据库并且带来了经济效益。     

电子病历在住院医生工作站的应用与体会

实践表明电子病历系统的使用不仅规范了医师病历的书写，有效地提高了病历质量，还可通过对病历质量的监控，实时了解临床医师病历的书写情况，提高了医疗质量管理的水平和效率。     

数字化医院提高电子病历质量的方法

电子病历是数字化医院的重要标志之一,其质量至关重要。提出了电子病历目前存在的问题,有针对性地提出解决对策,包括增加电子储贮内容,力争与纸质病历相同;强化规章制度管理,确保电子病历安全性;提高电子病历"三性",最大限度保障法律地位;定期维护相关数据,满足"以人为本"要求;加大质量监管力度,全面提升病案质量。只有电子病历质量提高,医院方能健康全面发展。     

重庆市区县电子病历数据情况分析

在原卫生部国家卫生信息化试点项目和国家发改委项目的推动下,重庆市、区(县)级平台上已初步建立了电子病历数据库,达到了省级区域卫生信息互联互通标准化成熟度三级要求,但目前还存在着市级医疗机构电子病历有待增加、数据质量需要提高的情况。本文以重庆市试点区县的电子病历数据进行统计,分析了影响电子病历数量、数据质量的原因,为增加电子病历数量、提高电子病历质量,从而构建本市的临床数据中心建设提出了建议。     

电子病历与电子病历系统

重新定义了电子病历与电子病历系统的基本概念,对电子病历与电子病历系统的内涵与外延进行定位,指出＂无纸化存储、一体化展现、智能化应用＂是电子病历建设的目标,着重阐述了实现无纸化电子病历应具备的条件,提出电子病历的发展趋势是更加人性化、更加标准化和区域一体化,对国内电子病历的建设提出了几点建议。     

电子病历质量问题及对策

分析了电子病历目前存在的问题,有针对性地提出解决对策：增加电子储贮内容;强化规章制度管理,确保电子病历安全;提高电子病历“三性”,保障其法律效力;定期维护相关数据,满足“以人为本”要求;加大质量监管力度,全面提升质量。