映射模式应用对病案编目工作的影响

北京某三甲医院建立了临床诊疗技术名称字典库与ICD-10的映射表,并形成定期更新维护机制,实现了计算机系统自动完成临床诊断与ICD-10间转化的工作模式(即"映射模式")。由此,病案编目工作效率提高,其工作重点和内容改变为临床数据字典维护、病案上报数据的调整与核准、临床数据的汇总和输出、加强病案质控工作。     

疾病分类名称取代疾病诊断名称的适宜性探讨

目前国内有些医院的临床医师在填写病案首页时直接采用ICD-10字典库中的疾病分类名称用于临床疾病诊断名称的书写,笔者认为疾病分类名称不能满足疾病诊断名称具体化的要求,不适宜直接取代疾病诊断名称,更不适宜由临床医师完成编码,病案的疾病诊断编码工作应当由专业的病案编码人员完成。在目前国家尚无疾病诊断描述性编码系统的条件下,医院可以考虑依托电子病历平台,逐步建立基于ICD-10字典库的疾病诊断名称字典库,满足临床诊断具体化的要求和临床工作的实际需要。     

基于ICD-10-PCS和ICD-11模式的临床手术名称及分级标准的研究

目的：研究制定临床手术名称字典库和手术分级标准的方法和路径,保障医疗技术临床应用质量和安全。方法：以ICD-9-CM-3、医学名词术语集和相关诊疗技术临床应用管理规范为基础,结合临床科室实际确定临床手术名称“基础字典库”,引入ICD-10-PCS结构化模式和ICD-11后组配概念,建立“后组配表单”,确定手术分级跃升规则。结果：形成了相对简化、完整、符合临床需求的手术名称“基础字典库”和内涵拓展“后组配表单”样式及下拉字典和赋分标准。结论：相对简化的手术名称“基础字典库”搭配内涵拓展“后组配表单”模式可以使临床手术名称更精准,院内手术分级标准更合理。     

临床医师使用疾病分类字典库的调查与分析

目的通过调查临床医师使用疾病字典库的情况,探讨提高临床医师使用疾病分类字典库的方法。方法对2013年3月份2987份电子病案首页中的"出院主要诊断"进行全样本调查,同时,采用随机抽样方法对78位临床医师开展问卷调查并进行统计。结果在2987份病案首页的"出院主要诊断"调查中,只有9.9%的主要诊断使用了疾病分类字典库,医师不使用字典库的主要原因中字典库名称不全或有误占53.9%,系统操作不方便占43.4%,操作不熟练占28.9%。结论加强疾病分类知识培训、规范临床诊断名称、完善字典库和系统操作方法是提高疾病分类字典库使用效率的主要方法。     

医生工作站病案疾病诊断书写中ICD-10编码的应用

目的：规范病案首页医生疾病诊断的书写,为按病种付费打好基础。方法：将ICD码字典库嵌入医院HIS系统中医生工作站的电子病历模块中,病案首页疾病诊断由临床医生选择ICD码字典库疾病名称形成。结果：临床医生的疾病诊断更加规范、统一、科学,为病案首页提供更加完善、可靠的基本数据。结论：病案首页疾病诊断的书写使用国际疾病分类的疾病名称能够实现信息数据共享,提高医院的信息化程度,加速数字化医院建设。     

手术名称字典与手术分级管理

手术分级信息质量对手术分级管理至关重要。但是临床提供的手术名称和ICD-9-CM-3名称存在一定的差异,为获取高质量的手术分级信息,病案管理工作者应注重加强手术名称字典的维护工作和手术名称编目质量,同时加强与临床科室沟通和联系,提高手术名称书写的准确性,完善手术信息录入的审核,保障手术分级统计信息的准确性和各项评价指标的真实性。     

基于ICD-10的临床诊断字典库应用研究

目的：规范临床诊断名称，提高ICD—10编码准确率，满足医院管理、医疗保险付费等多方面需求。方法：以ICD—10为基础，建立临床诊断字典库。结果：通过建立临床诊断字典库，进一步规范临床诊断名称，提高ICD-10编码准确率，优化编码人员的工作流程，保证了卫生统计信息的准确性，为中山市其他医疗机构提供一种切实可行的解决方案。     

病案首页HQMS数据直报工作的探讨

做好病案首页HQMS直报的工作,顺利完成与医管司数据对接,已成为三级医院的当务之急。某院积极探索,管理者组织协调各相关部门,与技术成熟的软件供应商合作,使字典库等接口数据达标,同时对内加强医师培训和病案首页实时质控,实现编码的持续改进,有效地提高了病案首页信息填写、编目和上报质量,顺利实现病案首页HQMS数据直报工作,为等级复审奠定了基础。     

北京市属医疗机构儿童四级手术分级现状研究

目的探索儿童四级手术分级现况,为手术分级建立儿童标准提供依据。方法收集22家市属医疗机构2016年1月1日-2019年12月31日含手术操作信息的224 719人次儿童住院病案首页数据,匹配儿童涉及的手术操作名称与北京版V7.0字典库映射至四级目录中手术操作名称,比对医疗机构填报手术操作分级与四级目录的一致性。结果北京版V7.0字典库中儿童涉及的四级手术条目占比19.84%,低于全部四级目录条目占比21.46%。而实际住院病案首页中院级填报为四级而未被四级手术目录纳入的手术条目(即类别3)占比较高(11.8%～19.9%)。排除填报级别错误等因素,14条手术被推荐定级儿童四级手术。结论儿童四级手术实际应用与四级手术目录存在较大差距,建议制订儿童重点手术标准,规范管理手术分级应用。     

探索病案首页诊断及编码由医生录入的方法

实现计算机网络化管理是医院现代化建设的需要,我院病案室充分利用计算机网络的优势,对病案首页的核心疾病诊断编码和手术名称编码的工作进行大胆改革,自2003年1月1日起,由临床医生在各科医生工作站录入病案首页疾病诊断编码与手术名称编码,病案回病案室后,由编码员结合病案核对医生录入的病案首页诊断及编码,发现有不正确处请医生重新录入合格后归档.采用这种工作方法后,解决了临床医生填写诊断这一关键步骤,即诊断术语必须完整准确,提高了医生对ICD-10国际疾病分类的重视,病案室节约了编码工作的人力、物力、占用空间,提高了工作效率.使病案室疾病分类编码工作,由传统的单纯管理型向主动提供服务型的病案信息管理方向转化.     

手术分级的实施与思考

按照《天津市医疗机构手术分级管理规范》分析手术编码与手术分级的差异,以ICD-9-CM-3手术操作分类字典库为依据,由13个手术科室对3000余条手术名称,按照手术的复杂性和技术要求进行甲、乙、丙、丁四级分级,融入ICD-9-CM-3数据库,促进医院手术的开展,提升了医疗水平,规范了医师对病案中疾病诊断和手术名称的规范书写,实现了手术分级计算机管理。     

广东省医院国际疾病分类扩展码规范字典库研制报告

目的建立作为现行ICD-10编码补充的《广东省医院国际疾病分类扩展码规范字典库》,满足省内医疗机构对疾病分类一病一码及疾病分类编码规范化的需求;方法收集广东省多间协作医院疾病编码手册和/或编码字典库,了解省内主要医院扩展码编目情况并在此基础上建立《广东省医院国际疾病分类扩展码规范字典库》;结果通过《广东省医院国际疾病分类扩展码规范字典库》,统一广东省医疗单位所使用的疾病名称及其分类代码;结论规范化《广东省医院国际疾病分类扩展码规范字典库》的建立,既满足了现代医学对疾病分类一病一码的需求,又提高了广东省各级医疗机构的疾病分类编码水平。本研究成果已经在省内所有二级以上医院推广,对广东省医学信息管理规范化起到良好作用。     

《广东省医院国际疾病分类扩展码规范字典库》研制报告

收集广东省多间协作医院疾病编码手册和/或编码字典库,了解省内主要医院扩展码编目情况并在此基础上建立《广东省医院国际疾病分类扩展码规范字典库》;通过《广东省医院国际疾病分类扩展码规范字典库》,统一广东省医疗单位所使用的疾病名称及其分类代码。本研究成果已经在省内所有二级以上医院推广,对广东省医学信息管理规范化起到良好作用。     

临床版与医保版疾病分类编码间映射字典库的建立

疾病分类编码在国内有多个应用版本,编码映射是编码数据跨版本准确传输的常用方案。文章以疾病分类编码临床版和医保版2个编码库为基础,尝试构建准确的编码映射字典库。依据代码和名称2个变量,可将2个编码库中编码条目分成4个子集,并通过VBA代码实现循环比较。在2个编码库中,代码和名称均相同的编码条目有30 188条,占各自编码条目总数的86.98%和93.73%;余下代码和或名称不同的编码条目存在一对多、多对一、交叉对应和无对应的关系,需要人工根据代码、名称、代码的亚目、名称的内涵等建立映射关系。映射字典库的建立,提升了管理人员的编码质控能力,保障了编码数据的准确传输,为各项考核评价做好数据支撑。     

国际疾病分类在病历档案疾病诊断书写中的应用

目的规范病案首页中疾病诊断的书写,使疾病诊断的书写更加科学化、标准化和规范化,促进医院信息化的建设。方法将ICD码字典库嵌入医院HIS系统中医生工作站的电子病历模块中,采用ICD-10疾病诊断规范病案疾病诊断书写,不断补充完善ICD码字典库。结果我院病案的疾病诊断名称更加规范、统一,为病案首页提供更加完善、可靠的基本数据内容,实现网络信息数据共享。结论病案疾病诊断的书写使用国际疾病分类的疾病诊断能够提高医院的信息化程度,加速数字化医院建设的步伐。     

国际疾病分类手术分类编目的探讨

国际疾病分类手术分类目前在我国已经大面积推广，随着使用范围的扩大，如何系统正确的编目成为一个新课题。对于病案的检索，医师常常提出的要求是某一具体的诊断名称和手术名称，而案病工作人员就要通过编目查到住院号，进而抽出医务人员所需要的病案。     

实现病案首页网络化管理录入探讨

我国计算机技术及多媒体网络技术的发展和应用 ,对医院信息管理产生了深刻的影响 ,电子病案指日可待。许多大型综合性医院已经开始对产生病案的各种环节进行了网络化模块操作管理 ,病案首页已经进入了实质性的网络化管理阶段。1　病案首页网络化管理标准1.1　主要信息的输入疾病诊断名称的输入以ICD - 10国际疾病分类名称为标准。ICD - 10不能包括的新疾病名称按最近国际或国内各专业学术会议制订的诊断标准为准 ,并在拟诊讨论中注明是哪次会议的标准 ,其输入方法是按下F9调出标准疾病诊断库 ,提取各拼音字头进行选择录入 ;手术名称的输…     

ICD-10编码病例分析

1引言 广东省各医院遵照卫生部有关文件精神,于2003年1月1日起全面启动使用ICD-10编码,我省使用的病案统计软件是全国病案管理专业委员会推介的ICD-10字典库,由于ICD-9与ICD-10编码的差别、字典库又未尽完善,在实际操作中碰到不少的难题,甚至引起一些误导.广东省医院管理学会病案管理专业委员会针对这个问题,在完善和修改ICD-10字典库的同时,举办了ICD-10临床应用研讨学习班,学习班改变既往纯理论授课的方式,对一些病案诊断的编码结合医学基础、解剖位置、疾病病因等,进行分析授课与研讨相结合,对提高学员的编码水平,收到较好的效果.现将部分的ICD-10编码病例作分析,以供同行们参考和研讨.     

加强临床医生病案管理教育提高病案质量

病案是临床医生在诊疗工作中对患者诊疗的一份全面记录和总结．是确定诊断、制定预防和治疗措施的依据,是总结医疗经验、充实教学内容、进行科学研究的重要资料,是处理医疗纠纷的法律依据。病案书写质量的高低,既体现了医院正规化、规范化计理以及医疗质量的整体水平,也是衡量医务人员基木素质的重要标志。目前,病案书写质量已成为医院分级管理与评审的重要内容。我院自1992年起开展了病案书写质度控制评审工作,在病案评审工作中,我们发现影响病案质塔的主要问题在于：（1）病案首页填写有道掘、不准确或格式不规范;（2）诊断名称不…     

国家军用标准《疾病和有关健康问题分类和代码》字典库的建立

目的建立国家军用标准《疾病和有关健康问题分类和代码》字典库,修订国家军用标准GJB3128—1997《疾病诊断名称与代码》。方法通过各种途径征求各驻京医院临床科室意见,向全军64家医院发送《征求意见稿》,举办全军病案管理学习班以及通过邮箱、电话等方式,广泛征求《字典库》使用意见,及时解答反馈问题,修改补充和完善字典库。结果截止2012年底编制组共解答反馈修改意见169条。逐条反复讨论并及时修改完善军标草案,形成军标送审稿,经审查委员会审查,最后修订标准疾病诊断编码共计15674条。结论字典库的建立,规范了军队医疗机构疾病诊断和有关健康问题的名称,颁布后将为军队卫生系统疾病和有关健康问题的信息和数据标准化提供重要依据,满足军队卫生系统医疗、教学、科研和管理的需要。