利用两次血型制减少ABO不相容输血风险的研究

目的评估两次血型制在防止标本差错导致ABO不相容输血中的作用。方法对于需要或可能需要输血的患者,实施输血前采集2份单独的标本测定ABO/RhD血型。记录和分析输血前标本中错误标识和错误采集的比率。结果2007年7月—2009年6月,共接收到79115人份输血前相容性测试标本,检出273份错误标识的标本,错误标识标本比为1/290;校正的错误采集标本比为1/1485(基于47507份多次标本中检出23份错误采集标本,校正因子为1.3912)。在23份错误采集的标本中,9份(39%)可导致ABO不相容的红细胞输注。结论两次血型制可减少因标本错误标识和错误采集所致ABO不相容输血的风险。     

68例血型错误原因分析

无论在战时还是在平时的治疗抢救工作中，输血是一项极其重要的，任何药物不能替代的治疗手段，是抢救危重病人的重要措施之一。然而血型的判定，直接关系到病人的安全，血型错误可使病人致残或致死。本院自1986年10月～1999年12月共计13年间对所有输血病人在交叉配血时复查血型，发现血型错误共计68例，避免了输血事故的发生，有效地保证了病人输血的安全，本就血型错误的原因作简要分析。     

采用网络计算机辅助输血管理系统作血液成份受血者的床边鉴定

背景 ABO血型人为配血错误是输血治疗中最严重的问题之一,其主要原因是床边对受血者或所输血液血型的错误鉴定。研究设计和方法 作者开发一种计算机辅助输血管理系统,用于床边受血者血型和血液成分鉴定,并以条形码作为自动故障报警/安全简单的系统。这种系统可使我们对血液成份的使用进行实时监测。系统防止输血错误的效能评价是通过网络监测输血过程,分析3年来输血错误的自愿和强制性报告获     

血型鉴定错误原因分析

目的 找出血型鉴定错误的原因,杜绝输血错误及医疗纠纷的发生.方法 通过近年遵义医学院附属医院住院患者血型标本鉴定结果的整理分析.结果 血型鉴定错误导致备血不足,延迟输血,异型输血给患者造成心理阴影等输血纠纷.结论 输血是挽救患者生命的一种治疗措施,杜绝任何差错的发生,保证临床安全及时用血是输血工作者的职责、任务.     

初检血型错误原因分析及其对策

血型鉴定是输血前重要的工作环节 ,鉴定结果正确与否 ,将直接影响输血的安全 ,本文收集多年来工作中发现的 84例血型错误 ,进行了回顾性分析及经验教训总结 ,期望能给临床输血工作提供帮助。1　对象和方法我院 1989～ 1999年间共发现 84例血型错误 (男 5 1例 ,女33例 ) ,年龄 5     

急性大失血时血型定型错误并输血原因分析

正确的血型定型是临床安全输血的基础 ,《血站基本标准》中质量指标规定血型正、反定型差错率为 0 %。然而 ,在急性大失血需紧急输血时血型定型错误并输血的案例时有发生。结合我们所遇特殊 5例 ,就急性大失血时错误定型、输血的原因分析如下。1　对象和方法1.1　对象　急性大失血紧急输血 1周后需再次输血 5例。输血科再次交叉配血不合 ,重复血型鉴定怀疑首次血型定型错误 ,要求作疑难血型鉴定。1.2　试剂与设备　所用标准血清、试剂红细胞、筛选细胞及试剂均在有效期内。抗 - A、抗 - B标准血清为美国 Ortho公司生产 ;抗 - H、抗 A1 及…     

零缺陷管理在血液科输血过程中的应用

目的通过应用零缺陷管理理论,避免输血错误,提高护理质量,保证医疗安全。方法按零缺陷管理理论内涵要求强化零缺陷意识;规范输血流程;加强层次、环节控制和沟通配合工作。结果 2005年1月～2009年12月完成输血9775人次、33327单位输血量均未发生差错。结论输血过程中应用零缺陷管理,追求零缺陷,能有效规避输血风险,避免错误输血事件的发生。     

护士在输血方面的误差与安全

临床输血失误不仅影响到输血治疗的安全与疗效,而且还影响到医院的整体形象和医疗质量。虽然临床输血是医生、护士和技术人员共同完成的一项治疗任务,但护士是输血治疗过程中最后一步的具体执行者,对安全输血起着最后把关作用,如果护士有较为丰富的输血知识,并具备良好的责任意识,可减少输血意外事故的发生。现将护理工作中护理输血错误未遂案例及确认错误案例介绍如下。1案例介绍一位临床护士在给病人采集标本时,试管上只注明姓名,就送血库去配血,可是科室很多,病人很多,同名同姓的病人也多,但血型不同,病人输过一次血还要继续输血,血库要…     

血型不合错误输血导致肾脏损害的病例回顾性分析

输血是抢救生命,恢复人体健康的特殊治疗措施之一。由于人类血液成分的复杂性和多样性,错误输血可以给患者带来严重的不良后果,甚至危及生命。作者自2002年1月至2012年1月回顾性分析了本地区12例血型不合错误输血导致肾脏损害的临床资料,报道如下。     

异基因造血干细胞移植后患者异型输血工作模式的构建与实践

目的 构建与实践异基因造血干细胞移植后患者异型输血工作模式。方法 对温州市某三级甲等医院血液科2015年—2017年993例异型输血病例进行回顾性分析,成立异型输血工作小组,2018年3月—8月根据异型输血的特点,在变革同型输血工作模式的基础上,细化异型输血的步骤,构建阶段式异型输血护理工作流程,在血液科病房中实施,每周根据反馈改进,直至完善。结果 异基因造血干细胞移植后患者异型输血工作模式构建与实践后,配送错误、医嘱错误和输血反应的发生例数均明显减少,差异均具有统计学意义（均P<0.05）。结论 异基因造血干细胞移植后患者异型输血工作模式安全高效,不仅提高了护理工作效率,还防止了护理差错的发生,是针对异型输血的有效模式,可为临床护理实践提供借鉴。     

血型抗原减弱引起配血困难2例

输血前检查是为了选择适用受者的血液或血液制品,使输入的各种成分能在受体内有效存活,并无不良反应[1].在临床上由于抗原减弱或缺失引起血型变异,进而导致血型鉴定的错误时有发生.因此,对于反复输血的患者,应在每次输血前提取新的标本,做输血前检查,以免发生输血错误.本文报道由于抗原减弱引起的血型变异2例.     

安全输血的护理体会

安全输血指输血既能达到预期和应有的治疗效果,又能避免由于输血不当或者血液制品本身存在质量问题所导致的不良反应与副作用,甚至发生的并发症[1],将血液错误地输给患者(输血错误)是最主要、最严重的输血危险[2].如何做好安全的输血工作,保证医院输血安全,防范输血风险,护理人员起到非常关键的作用.笔者通过分析临床输血所出现的问题,并结合自己的临床经验,将安全输血的护理体会总结报道如下.     

临床输血错误原因探析

据报道全球住院病人发生医疗事故的百分比为：美国3．7％，澳洲16．6％，英国10％。包括输血、药物注射、外科手术、诊断过程、实验室误检等，而与输血有关的医疗事故引起的后果最严重，输血事故中最常见的原因是：责任心不强导致的血液错误输给患者，其次是血液本身存在的特殊问题及技术性问题。下面就临床输血错误原因进行探讨。     

临床输血过程控制及关键环节的管理和应用

<正>临床用血涉及科室和环节较多,又缺乏行之有效的监控手段,滥用血制品和给血错误依然存在。输血全程质量控制,对保证输血安全、杜绝输血错误具有重要意义。持续质量改进(Continuous quality improvement,CQI)是一种科学的医疗管理方法,它是在全面质量管理的基础上,注重过程管理、环节质量控制。     

英国输血安全保证系统

1996年,英国起动了非官方“血液监视”系统,秘密报告输血相关的死亡和重大不良事件。严重输血危害(SHOT)初次提供了英国输血安全的概况,第一年就有12起不幸死亡的报告。最重要的发现是合计169份报告中47％是给患者错误输血,其中16例为ABO血型不相容。有8例输血传播的感染,其中3例为     

错误输血16例原因分析及防范措施

输血是抢救生命、恢复健康的主要手段之一 ,临床实践证明 ,输血在某些时候所起到的作用要比药物、抗生素显得更为重要[1] 。但是错误地输血 ,会给病人带来严重的不良后果 ,甚至危及生命。 1973年 1月 2 0 0 0年 4月我市的市、县、乡级几家医院共发生 16起错误输血病例 ,现分析原因并提出防范措施。1　临床资料1 1　一般资料　 16例中男 9例 ,女 7例 ;年龄 76 9岁 ,平均 (38 2 6± 3 74 )岁。输血原因 :手术 10例 ,慢性贫血 3例 ,产后出血 2例 ,烧伤 1例。1 2　错误输血原因　定型错误 8例 ,血标本贴错标签 3例 ,拿错标本 2例 ,输血时不查对 …     

ABO血型的临床鉴定方法及注意事项探究

ABO 血型鉴定是临床输血科一项常规检查,以往常用的方法为玻片法,具有方便、快捷、操作简单的特点,但在实际工作中常发生鉴定错误的情况,在患者输血治疗进行配血时,会发现之前的血型鉴定错误,会对输血科带来非常不利的负面影响.试管法是经典的血型鉴定方法,鉴定结果准确.     

安全有效输血的改进途径

英国输血重大事故预防系统(SHOT)报告证实,逾4年期间报告的输血案件(n=910)的59％是由于输注了不正确的血液成分(错误血液)所致。接受错误血液造成54例患者的重大致病事故,5例患者死亡。血液使用效果(EUB)组织承担了大量的审查核实工作,结果发现输血过程的所有领域均有可能发生差错:采样、采血和输血。一次对从业者(5个地区的561人)输血基础知识的问卷调查结果显示,73％(范围:57—84％)的普通注册护士(RGN)从未接受过输血知识的专业培训。20％的RGN在SHOT     

由于错误理解传真传递的实验室传真结果而发放不合格血液

背景 那些可预防的但会带来严重后果的输血医学错误包括错误捷用血型不合或实验室检测不合格的血液。纽约血液机构提供的强制性差错报告的方法能回顾和分析常见的错误原因。该方法中还收集了采血、实验室检测、血液发放、使用等统计表。案例报告:在3个月里发生了3起由于错误理解传真传递的实验室结果引起的严重的输血医学错误。发放了2单位不合格血液,1单位血液在医院记录中ABO血型标签不对。不合格血液中1例为HIV重叠阳性(确证实验为阴性),1例为HCV确证阳性。结论:绝大多数纽约采集的血液均在参比实验室检测,结果通过传真传递。由于传递过程失真、错误阅读、未定结果的单独报告记录失误等因素,传真结果可能会被错误理解。这些错误理解会对受血者造成严重危害。传真传递的实验室结果应简洁明了。     

医院内输血相关不良事件分析

目的了解输血相关不良事件类型及分布情况,做好血液安全监测及血液输注过程的安全防范及预警。方法收集本院近3年来输血相关不良事件资料,按照医疗安全不良事件定义分类,进行回顾性分析。结果在86例输血相关不良事件中,Ⅲ级未造成后果事件有输血不良反应42例,占48.8%。Ⅳ级隐患事件有血型填写错误32例,占37.2%;标本送检错误4例,占4.7%。未发生Ⅰ级警告事件、Ⅱ级不良后果事件。结论关注输血相关不良事件,采取防范措施及处理潜在的危害因素,减少输血相关不良事件。