从举证倒置谈护理记录中存在的问题

护理记录是病历的重要组成部分，分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括病情观察情况、护理措施和效果。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括生命体征、出入液量、护理措施和效果等。可以看出护理记录是护士针对护理对象从人院到出院所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时作为记录医疗护理行为和过程的病历，在法律上具有重要的举证作用。因此，     

浅析问题聚焦式护理记录法的优势

护理记录是护士对其护理对象所进行的一系列观察和护理活动的真实记录 ,是病历中不可缺少的重要组成部分。我国传统的护理记录包括体温单、医嘱执行单、重危病人护理观察记录及交班报告等。在绝大多数医院存档保存的病历内除体温单及医嘱执行单以外 ,无其他记录可提供病人在住院期间接受的整个护理干预过程。而重危病人护理观察记录的建立只针对危重抢救病人 ,交班报告也只能反应每日出入院病人、死亡病人及危重病人的大概病情。随着现代护理理论的发展 ,护理程序及整体护理在我国逐渐被广泛地应用于临床。为了适应临床护理活动的变化 ,护理…     

危重病人护理记录书写要点

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。根据我院质控科近年检查情况和国内部分医学文献报道，各医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。为此，本文将危重病人护理记录的书写要点归纳、总结如下，供同行参考。     

一般患者护理记录书写探讨

一般患者护理记录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 2 0 0 2年 8月 ,卫生部护理中心在《医疗事故处理条例》学习班中 ,特别强调了护理记录在法律举证中的重要性 ,将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。传统的护理记录只是针对危重和抢救病人 ,而一般患者护理记录的对象是除危重和抢救以外所有的一般住院病人。我院护理部从 2 0 0 2年 9月开始试行实施一般患者护理记录的书写。现将实施情况总结如下。1　转变观念 ,提高认识护理工作比较锁碎、繁杂 ,加上护理人员严重缺编 ,当新的护理记录提出后 ,…     

危重患者护理记录中潜在的法律问题及对策

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，它适用于危重、大手术及须严密观察病情的住院患者。需要书写危重患者护理记录单的患者往往病情复杂，变化急骤，病死率高，医疗法律纠纷也日益增加。对危重、大手术患者救治工作繁忙，记录要求全面细致，如有失误就会为医疗纠纷埋下隐患。现将危重患者护理记录中潜在法律问题及对策报告如下。     

同时书写长期医嘱执行单与护理记录的体会

目的设计新型的护理记录单,改变目前护理文件书写分散的现状。方法通过电脑管理医嘱,将长期医嘱执行单与护理记录同时书写,替代传统的长期医嘱执行单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、输液巡视记录卡及用氧登记巡视卡等。结果简化工作流程,减少书写内容,利于操作,便于质量控制。结论新型的护理记录单符合《病历书写规范》要求,能真实、客观、准确地反映患者在医院接受治疗护理过程的全貌。     

危重患者护理记录中存在的问题及改进措施探讨

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,<医疗事故处理条例>第十条中明确了护理记录在病历组成中的重要地位.为了进一步提高护理工作的规范性和严谨性,减少临床护理缺陷和纠纷,我院护理质控组多年来坚持对护理文书进行定期和不定期的检查,现将目前重症护理记录中存在的问题及原因分析总结如下.     

护理记录质量过程管理

护理记录是护士对护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分。它记载了病人治疗护理的过程，反应了病人病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应。是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据，亦是衡量医院护理水平的重要指标。护理记录作为护理病历的重要组成部分，分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理护录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，包括病情观察情况、护理措施和效果。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理对程的客观记录。     

1110份ICU重症护理记录单质量考评与总结分析

目的举证倒置的新形势下，在维护好患者权利的同时，要求护士依法从事护理服务，增强证据意识，重视证据管理，进一步提高护士书写重症护理记录单的水平。方法选择从2004年1～10月入住ICU所有患者的1110份重症护理记录单，逐份质量考评，进行了总结分析，剖析了我院ICU重症护理记录单书写中存在的常见缺陷。结果认为重症护理记录单是护理文件的重要项目之一，重症护理记录单的书写和管理是履行法律责任。护士通过对病情细心地观察，认真地记录，积累了大量完整的基础资料，为危重病人的治疗、病情分析、提供有价值的信息。通过重症护理记录可以检查护士对危重病人的护理工作质量，总结经验，为医疗、护理、教学、科研，提供宝贵资料。结论对危重病人必须及时地、认真地、具有科学性地进行记录病情变化、治疗、用药、护理等项内容。加强护士法律知识学习和书写技能的培训，提高护士业务综合素质，加强重症护理记录单质量考评和重视过程质控是保证质量的关键。     

危重患者护理记录现状调查分析与对策

目的 了解危重患者护理记录中的问题,分析其影响因素,并提出对策,以提高危重患者护理记录质量,减少医疗纠纷.方法 对部分病房采用随机抽样方法,调查了360个班次的危重患者护理记录单,共10个项目,满分100分,书写越规范分值越高,并对所涉及的42名护士进行问卷调查.评估对危重患者护理记录的认识和病房护士长对护理记录的管理情况.结果 生命体征、出入液量记录和其他(楣栏、护士签名、皮肤、卧位)分值最高;病情观察、护理措施及效果评价记录不完整,得分较低.结论 护士对危重患者记录的重要性认识不足;护士长在此方面管理水平有待提高,护理记录质量提高势在必行.     

危重患者护理记录质量持续改进的实践与效果

目的提高危重患者护理记录质量,实现持续质量改进。方法通过构建护理记录三级监控体系、制订持续质量改进标准和方法、对护理人员进行持续教育等方法 ,对危重患者护理记录进行全程监控与管理。结果我院危重患者护理记录质量较实施前提高,差异具有统计学意义(P0.01或P0.05)。结论持续质量改进是提高危重患者护理记录质量的有效方法 。     

对护理过程记录的理解与思考

[2002]190号,2002年9月1日起实施的病历书写基本规范(试行)(简称病历规范)第三章、第三十二条对护理记录做出了要求。病历规范中将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。2种记录均“是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录”。文中有书     

护理记录书写中存在的问题及对策

我院自2003—12始,病房护士根据护理级别书写护理记录,将原有的交班本简化为备忘录。护理记录是由护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,分为一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。它能系统真实的反映患者的病情变化及护理情况,但在实际工作中,护士（师）在书写中记录时会有些不足。现将书写过程中存在的多种问题进行剖析并提出改进措施,报告如下。     

危重患者护理记录的研究进展

综述了危重患者护理记录的研究进展。主要内容包括记录方式、记录形式、存在的主要问题和影响护理记录质量的主要因素四个方面。认为在危重症监护信息系统未广泛使用的情况下,危重患者护理记录单的设计尤为重要。危重患者护理记录不能只着眼于缩短时间而敷衍了事,应着力于建立和归纳、整理高水准的护理记录样式,制定清晰、易懂、适合频繁监测的记录图表,加强对护理记录细节的研究和处理,以推进危重患者护理记录的标准化进程。     

889份危重病历护理记录调查结果分析

危重病历护理记录主要反映对危重患者的抢救、治疗、护理情况,它记录了危重患者的病情变化及治疗护理措施的落实等情况,是处理医疗纠纷的重要法律依据之一.为确保危重病历护理记录的准确性、及时性和完整性,我院质量管理科对2005年1月～2006年12月889份终末危重病历护理记录进行调查,现将结果分析如下.     

危重患者护理记录书写中存在的问题、原因及对策探讨

通过危重患者护理记录书写中存在的问题原因分析，探讨改进措施，从而提高危重患者护理记录书写质量，确保护理安全，为护理质量控制、效果评价、护理科研教学、法律依据提供客观有效的资料。     

护理记录的质量分析与管理对策

目的分析现有护理记录质量,规范临床医疗护理行为,保障护理安全。方法抽查我院2006年1月-2007年11月住院、归档病历共1183份,对护理文件记录进行评分。结果①各项护理文件记录的质量分析,扣分率以医嘱单和一般患者护理记录最高,危重患者护理记录为最低;缺陷率以一般患者护理记录和体温单最高,危重患者护理记录最低。②一般患者护理记录中各类记录的质量分析,扣分率是一般护理记录最高,入院护理评估表最低;缺陷率是一般护理记录最高,入院护理评估表为最低。结论加强护理文件书写规范与质量标准的培训学习,对提高护理文件记录的质量内涵、维护医患双方权益均起着重要的作用。     

对护理过程记录的理解与思考

[2 0 0 2 ]190号 ,2 0 0 2年 9月 1日起实施的病历书写基本规范 (试行 ) (简称病历规范 )第三章、第三十二条对护理记录做出了要求。病历规范中将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录[1] 。 2种记录均“是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录”[1] 。文中有书写原则 ,尚无统一具体的护理过程记录书写标准 ,因此理解实施不一 ,本文对护理过程记录谈一些看法。1　何谓护理过程记录记录和反映患者住院期间护理的全过程。2　对护理过程记录要求的理解病历规范第一章第三条要求病历书写应当客观、真实、准确、及时…     

我院危重患者护理记录中存在的问题与对策

通过对我院危重患者护理记录中存在问题的探索，提出了以下的改进措施：牢固树立护理责任重于泰山的意识；护理记录真实、客观、及时、数据准确；严格自控、互控、终控检查制度、杜绝法律隐患；制订质控细则，明确质控标准；加强业务学习，提高专业知识水平，全面提高护理记录书写质量。通过措施的制订及执行，使原有的问题得到改观。     

提高危重患者护理记录质量管理的探讨

目的探讨危重患者护理记录质量管理的有效方法,以提高危重患者护理记录的质量。方法通过检查各时段危重患者护理记录,分析主要缺陷,评价护理记录质量管理效果,改进危重患者护理记录质量管理方法。结果改进危重患者护理记录质量管理方法后缺陷频次明显减少(p=0.000),且缺陷构成也发生变化,常见错误明显减少,未出现原则性错误。结论加强对护士法律法规及护理记录书写规范的学习、专科知识全员培训,定期进行护理记录缺陷分析,实行四级护理记录质量控制是提高危重患者护理记录质量的有效方法。