207例手术多重编码分析

手术操作编码作为再现医疗质量的重要内容,在病案首页微机管理中具有很强的统计功能和检索功能.为了进一步做好手术分类工作,提高手术操作编码质量,我们对我院1993年1月至6月的手术操作编码进行了回顾性分析.1 资料来源与方法     

充分利用国际疾病编码为医院管理服务

随着医院现代化建设步伐加快，电子计算机技术已成为病案管理的重要手段。应用ICD-9国际疾病分类进行编码并输人微机，使病案管理工作达到一个新水平。1986年我院开始使用ICD-9国际疾病分类进行疾病编码，将每个病人的人院诊断、出院诊断等项内容编码后输入微机。充分利用疾病编码检索可以在医院的医疗、卫生防病、科研，教学等方面工作发挥重要的作用，为医院各项管理提供很大的方便。     

提高病案质量重在加强病案管理

近年来,武警部队医院为达到医院分级管理标准的要求,在加强病案管理,提高病案质量上做了大量的工作。许多医院病案质量都有了明显提高,但仍然存在着许多不符合病案质量标准要求的问题。现就病案书写过程中,病案质量所包括的主要内容、存在问题的主要表现以及强化控制病案质量的主要措施浅析如下。1　体现病案质量的主要内容　　(1)医疗方面:要系统、完整、科学而又能体现出三级检诊的内容。(2)教学方面:要含有以正规病案分析为主的教学查房内容。(3)科研方面:要含有与临床科研有关的各种科学数据。(4)医疗责任方面:要记录涉及医疗责任方面的…     

加强病案书写 提高医疗质量

病案是诊疗工作的全面记录和总结。它能完整地反映诊疗的全过程,具有准确而丰富的调查研究资料,可为医院管理,临床教学、医学科研、政法工作婷提供重要的素材和依据,因此,病案能深刻地体现医院的医疗质量。目前,各医院为实现病案管理的标准化、程序化、规范化,均在逐步应用电子计算机实现信息管理。因此,临床医师书写病案必须按标准要求进行。1993年在“白求恩”杯优质服务检查和1994年医院分级管理评审期间,我参与了对我区部分医院的病案随机抽查,了解到影响甲级病案率的缺陷主要在于病案首页的填写和国际疾病分类的书写,当然也还有一些其它不足。为提高病案质量,贯彻医院分级管理要求,现就以上问题根据个人理解,作如下说明。     

加强病案三级监控流程不断提高医疗质量

病案是医疗信息的重要载体,是医院管理中重要的信息资料,真实而完整的病案标志着医院和医务人员为病人服务的质量和医疗技术水平[1].病案管理是医疗质量监控的重要内容,贯穿于医院医疗质量管理的全过程.根据病案管理现存问题,我院对病案管理工作施行了科室、职能部门和院级三级监控流程,通过层层把关,不断提高病案的质量及医疗质量水平.     

病案首页某些项目填写存在的问题

现使用的病案首页是根据卫生部的要求 ,为便于医院管理、病案资料和检索、医疗质量的评价 ,统计分析等多方面需要设计的。病案首页是一份完整病案的缩影。一名具有高度责任心的临床医生填写的一份全面、准确的病案首页就能为以后的医疗、教学、科研工作提供第一手可靠的科学依据。现就病案首页某些项目填写存在的问题做一下探讨。1　存在的问题1.1　疾病名称不确切　根据国际疾病分类第九次修订本 ,以下简称 (ＩＣＤ - 9)的要求 ,一个标准的疾病名称有以下四个要素构成 :致病因素 +解剖部位 +病理改变 +临床表现。而临床医生在书写疾病诊断…     

病案管理应增强法规意识

最近 ,国务院颁布了《医疗事故处理条例》 ,重新规范了医疗事故处理的相关法律问题。在今后的医疗工作中 ,无论是医疗事故的分级鉴定 ,还是事故处理的取证 ,病历都有着不可替代的作用。尤其是医疗诉讼中“举证例置”的实施 ,对病案管理提出了更高的要求。因此 ,医务人员必须了解病案管理的要求 ,管理人员要提高法规意识 ,通过病案管理增强全员法律意识 ,通过法律意识的增强 ,来维护个人及医院的合法权益。笔者从以下 3个方面谈一下病案管理法规意识之浅见。1　病历是医院工作的重要临床资料 ,也是法律的依据　　病历是极其重要的医学信息资…     

建立物种身份证编码的构想

鉴于目前动植物分类方法多、特种分类及描述资料多,但由于语言文字不同,被保存在不同的国家中,且查找极为困难的现实。为了充分发挥现有资料的作用,笔者提出了建立物种身份证编码的构想,对现有物种进行重视整理,建立物种身份证编码,同时建立数据库和刻制光盘,便于教学、科普以及有关专业的应用和研究。笔者还提出了建立物种身份证编码的必要性、编码程序、编码范围、编码法则和编码方法。     

提升病案管理员整体素质的思考

病案管理员承担着涉及病案业务窗口的服务工作,管理员的整体素质,将直接影响现代医院模式的服务水平和服务质量,在病案质量管理中起着举足轻重的作用。因此,提高病案管理员的整体素质是一项不容忽视的、长期的工作。1病案管理员的现状1.1专业不对口、基础薄弱：长期以来,病案管理一方面作为医院的后勤保障工作不被重视,在人员培养、设备配置等方面投入甚少[1];另一方面普遍认为,病案管理工作不如临床工作要求高。     

我院病案首页填写存在的问题及质量控制

病案是患者诊疗、救治过程的原始资料。病案首页是整份病案当中内容最集中、最核心的部分。它所提供的信息不仅服务于临床诊治、医疗管理、科研及统计 ,并在社会保险、事故认定以及医疗纠纷中承担法律依据。因此 ,正确填写病案首页 ,不仅关系到病案资料的准确性、完整性 ,也直接影响病案的医疗价值和社会价值。1　病案首页填写方面存在的主要问题1 .1　主要诊断选择错误1 .1 .1　个别医生填写诊断时 ,习惯给定一个大的范围 ,然后写出具体部位及性质。其结果造成编码、统计时将笼统的诊断作为第一诊断 ,影响统计的准确性。例 :心脏病、风湿性…     

电子病案书写中存在的问题及对策

随着信息技术的发展,电子病案以其快捷、方便、信息共享等优点,完全代替了传统的手写病历。但是,由于认识和管理上的疏漏,电子病案的书写存在着不少的问题,有的甚至造成了严重的后果。笔者对某医院1700多份电子病案进行了查阅审核,现就如何提高电子病案的书写质量和管理水平,有效预防医疗纠纷探讨如下。     

病案质量持续改进的几点看法

医院等级评审的目的是为了加强对医疗机构的管理,确保医疗质量、医疗安全及服务质量,利用有效卫生资源,充分发挥医疗体系的整体功能。病案质量管理是体现医院管理水平的重要部分,病案历来是医院医、教、研的宝贵资料,更是医院管理的重要信息来源。再加上医疗改革的深入发展,人们法律观念的不断增强,对医院病案质量管理提出了更高的要求。我院在病案质量的管理中不断创新,使病案整体质量有了明显提高。     

病案检查中存在的问题和管理办法

病案质量管理是医疗质量管理的一个重要组成部分 ,是评价医疗质量的可靠依据之一[1] 。我院在质量管理工作中始终抓紧病案质量管理 ,通过病案质量检查 ,发现临床和医技科室医疗工作中存在的问题 ,并及时整理、总结、讲评 ,有力地促进了基础医疗工作质量的提高。我院病案检查中存在的问题和管理办法是。1　病案检查中存在的问题①首页填写不全 ,空项多 ;②入院记录未在 2 4ｈ内完成 ,首次病程记录未在病人入院 2ｈ内完成 ;③主诉欠简练精确 ;④首次病程诊断分析不全面 ,诊断依据不充分 ,缺乏必要的鉴别诊断分析和预后判断 ,诊疗计划不详细 ;…     

病案首页中诊断信息存在问题分析

病案在临床教学、科研和医疗管理中有重要作用。而病案首页是病案的重要组成部分之一。为提高病案的书写质量 ,现将我院 10 0 0份病案首页中的有关问题分析报告如下。1　资料来源本资料来源于本院病案统计室近两年的病历首页检查记录 ,按照军队医院病案首页书写规范 ,对 10 0 0份病案首页中的诊断信息进行检查 ,结果发现存在以下问题 (见表 1)。表 1　 10 0 0份病历首页中诊断信息情况统计表诊断类别　　问题类型例数构成比 ( % )门诊诊断繁杂、格式混乱 183 2 4 2 7入院诊断不规范、笼统 14 419 0 9出院诊断排列无序、主次颠倒 1962 5 44…     

边远基层医院病案管理存在的问题及建议

病案管理在医疗质量管理中占有非常重要的地位，随着医院分级管理的实施，对病案管理也提出了更高的要求。笔结合本地区情况，针对基层医院特别是边远地区医院普遍存在的病案质量不高的问题及加强病案管理应采取的措施作一探讨。     

质量追踪法在医院信息上报质量控制中的应用

随着《三级综合医院评审标准实施细则》(2011版)的出台和《卫生部医管司关于开展医院质量监测评价工作的通知》[1],医院信息上报成为参与医院评审的重要基础条件,这不仅是对医院信息工作提出了更高要求,更是对医院医疗质量管理、财务管理、病案质量管理的全面检查与考核。由于疾病诊疗复杂、医护人员书写病案时间紧张、病案书写态度随意等原因,造成病案记录的规范性、及时性、准确性等存在很大问题,不但影响了病案在临床治疗等方面的利用,也     

正确使用妊娠、分娩、产褥期疾病或并发症的ICD -10编码

目的:合理使用妊娠、分娩、产褥期疾病或并发症的ICD - 10编码,提高编码质量.方法:结合编码工作的实践,将第十五章的重点、难点内容进行分析、归纳.结果:本章节编码规则繁多、复杂,首页上相同的疾病常常有不同的ICD - 10编码.结论:不注意疾病的发生时期,往往会导致错误的编码,只有认真阅读病案、遵循疾病分类的查找步骤和编码规则,才能提高编码的准确率.     

急性心肌梗死ICD-10编码常见问题剖析及应对策略

 目的 探讨急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的国际疾病分类(international classification of diseases,ICD)编码不准确的问题,分析错误原因,制定对策。方法 选取我院2013-11至2014-10住院患者出院主要诊断编码为I21.- 的病历348份,从病案库房中将纸质病历调出,以人工方式对主要诊断为急性心肌梗死的病历进行逐份检查、核实。结果 348份出院主要诊断编码为I21.-的病历中,总编码错误率为33.91%。结论 临床医师应学习ICD-10的有关内容,掌握疾病诊断的书写规范;编码工作人员应熟悉ICD-10的结构,不断提高编码技能水平和编码的准确性。     

DRG的精细化管理在医院病案管理中的应用效果分析

目的 探讨医院病案管理中采用疾病诊断相关分组(DRG)的精细化管理的效果。方法 收集2021年9月-2022年2月65例患者的病案资料作为对照组,采用常规病案管理,收集2022年3月-2022年9月65例患者发热病案资料作为研究组,采用DRG的精细化管理,对两组病案管理人员考核成绩、病案管理人员职业素养评分、病案管理不良事件及病案管理满意度进行比较。结果 研究组实践考核成绩、理论考核成绩、制度考核成绩较对照组更高(P<0.05);研究组职业要求、举止态度、行为习惯、知识技能评分较对照组更高(P<0.05);研究组(1.54%)病案管理不良事件发生率较对照组(20.00%)更低(P<0.05);研究组(96.92%)病案管理满意度较对照组(84.62%)更高(P<0.05)。结论 DRG的精细化管理应用于医院病案管理中,可提高病案管理人员考核成绩及职业素养评分,减少病案管理不良事件发生,提高病案管理满意度。     

浅析网络管理模式下病案首页质量控制

计算机信息管理中，病案首页的信息是医院系统的主要内容。病案首页的信息反映了医院收治病人的医疗工作情况，是上级卫生部门进行卫生经费拨款、评价医院质量的重要依据。在网络管理模式下，建立新的病案首页质量控制，实现网络管理模式下病案首页信息的及时、完整、准确、真实性，是医院病案管理必须解决的问题。本文对网络管理模式下病案首页中存在的问题进行了分析，对提高网络条件下病案质量提出了具体看法。