临床药师对长期抗凝的心房纤颤患者的药学监护*

目的：探讨临床药师对长期抗凝治疗的心房纤颤患者进行药学监护的切入点和要点。方法：从传统口服抗凝药与新型口服抗凝药之间的转换、药物相互作用、围手术期抗凝策略、抗凝药物的不良反应、出院用药教育五个角度,临床药师提供个体化药学监护和指导。结果：临床药师通过参与对房颤患者的药学监护,有助于保障患者的用药安全性、合理性和延续性。结论：临床药师应积极参与房颤患者的抗凝治疗,并提出合理化建议。     

一例非瓣膜性房颤合并慢性肾脏病患者的口服抗凝药物治疗的全程药学监护

目的 探讨临床药师在非瓣膜性房颤合并慢性肾脏病患者个体化抗凝治疗中的作用.方法 临床药师参与非瓣膜性房颤合并慢性肾脏病患者的治疗过程,临床药师根据该患者在抗凝治疗过程中出现肾功能及进食状态的改变对使用口服抗凝药物的选择提出建议,并联合医护人员对患者进行药学监护及用药教育.结果 通过实施药学监护及医药护的密切配合,患者病...     

临床药师参与1例肝硬化合并门静脉血栓患者的抗凝治疗

临床药师通过参与1例肝硬化合并门静脉血栓患者的抗凝治疗,探讨临床药师在临床治疗中发挥的作用。面对治疗矛盾,临床药师通过查阅相关指南、文献,在抗凝时机、抗凝药物的选择、给药方案优化及药学监护等方面为医师及患者提供临床药学服务,提高患者用药的有效性和安全性。     

1例慢性阻塞性肺疾病患者的药学监护

目的：探讨临床药师参与药物治疗方案的制订与药学监护的方法。方法：参与1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并房颤、高血压患者个体化治疗方案的制定,分析患者住院期间药物治疗的合理性。结果与结论：临床药师从抗感染药物、支气管舒张剂、抗凝药、降压药物作为切入点开展药学监护,及时发现和解决了患者药物治疗的问题,为临床合理用药提供了意见。临床药师的参与可以协助医师制订安全、有效的治疗方案。     

1例肺栓塞患者围手术期抗凝药物治疗分析及干预

目的:探讨肺栓塞患者在围手术期中抗凝治疗中的药学服务,体现临床药师在围手术期抗凝治疗中的重要作用。方法:临床药师通过对患者进行药学评估,使用Caprini VTE深静脉血栓风险评估模型评价患者术后风险,制定抗凝方案,开展围手术期抗凝治疗监护供药学服务。结果 :临床药师结合药动学知识,制定抗凝方案,最大程度上降低了患者出血和血栓风险。结论:临床药师通过实施药学监护,可明显提升高出血风险患者用药的安全性和治疗有效性,降低抗凝药出血风险,改善患者预后。     

1例儿童肺栓塞的抗凝治疗分析和药学监护

目的:为临床药师参与儿童肺栓塞的抗凝治疗及药学监护提供参考。方法:临床药师参与1例肺栓塞患儿的抗凝治疗过程,提供个体化药学服务。结果:临床药师在抗凝药物选择、剂量调整、合并用药及饮食宣教方面提供了个体化建议和药学监护,保障了患儿抗凝治疗的安全、有效。结论:临床药师在儿科个体化抗凝治疗和安全用药中发挥了重要作用。     

心房颤动合并冠心病患者的药学监护

目的探讨心房颤动合并冠心病的药学监护点和规范化的药学监护模式。方法临床药师以1例心房颤动合并冠心病患者的用药为切入点,利用药物相互作用、不良反应等药学知识,参与药物治疗方案的选择,实施药学监护。结果与结论心房颤动合并冠心病患者往往用药较为复杂,临床药师应围绕患者的抗凝方案,关注药物的相互作用,监测药物不良反应,用药教育则应以华法林和冠心病二级预防为主。     

临床药师参与1例人工肝术后下肢深静脉血栓病例的临床实践

摘要：目的 通过临床药师参与1例人工肝术后下肢深静脉血栓病例的临床治疗实践,探讨临床药师在治疗中所起的作用。方法 临床药师通过查阅指南、专家共识、文献资料,分析人工肝术后下肢深静脉血栓形成的原因,预防措施以及参与制定个体化抗凝治疗方案、药学监护及用药教育。结果 临床医师与药师共同制定华法林抗凝治疗方案,临床药师对患者进行药学监护、用药教育,用药过程未发生不良反应,患者熟练掌握华法林治疗注意事项,依从性良好。结论 临床药师协助临床医师制定个体化的抗凝治疗方案,做好药学监护、用药教育,保障治疗的安全性、有效性。     

临床药师参与1例房颤伴消化道出血的5年追踪治疗分析

目的为房颤伴高出血风险患者的药学监护提供参考。方法跟踪随访1例房颤伴消化道出血又新发脑梗死患者5年,从房颤并消化道出血的抗凝方案、新发脑梗死的原因、左心耳封堵术后抗凝3个方面提出药学方案,并实施全程药学监护。结果治疗期间,患者发生房颤伴消化道出血及腹泻,降低了华法林的抗凝强度,停用低分子肝素,诱发了脑梗死;病情稳定后,临床药师建议使用达比加群酯抗凝;出院后再次发生消化道出血,并行左心耳封堵术,180 d后单用阿司匹林,消化道出血好转。结论医师充分评估房颤患者的血栓栓塞风险和出血风险,保证抗凝强度的同时筛查并纠正导致出血风险的可逆因素。临床药师应加强房颤患者的用药监护,保障安全、合理用药。     

临床药师参与抗凝治疗会诊的药学实践与分析

目的 探讨临床药师在抗凝治疗会诊中促进合理用药的作用。方法 选取4例有代表性的疑难少见会诊病例,重点分析利伐沙班在低蛋白血症患者应用的出血风险,使用华法林的妊娠女性抗凝治疗的调整及监护,颅内静脉血栓、左心耳血栓患者使用直接口服抗凝药(DOACs)的决策。结果 临床药师协助临床医生制定个体化抗凝治疗方案并提供药学服务,患者转归良好。结论 临床药师参与抗凝治疗会诊对抗凝药物的合理使用具有重要作用。     

基层医院临床药师指导华法林抗凝治疗非瓣膜病心房颤动与传统治疗的差异

目的：探讨基层医院临床药师指导华法林抗凝治疗非瓣膜病房颤与传统治疗的差异,为基层医院临床药师开展临床药学服务提供参考。方法：2010年1月-2014年12月,收治非瓣膜病心房颤动患者58例,随机数字表法分成临床药师指导华法林抗凝治疗组28例（指导组）和非临床药师指导华法林抗凝治疗组30例（传统组）。指导组由临床药师采用药学服务模式指导患者华法林抗凝治疗、INR自主监测与剂量调整;传统组由医师依据INR值调整用药剂量、交代药物用法用量和注意事项的临床常规方式进行华法林抗凝治疗;2组目标国际标准化值（INR）均为2.0~3.0（年龄≥75岁者为1.5~2.5）,治疗开始后每间隔5 d在院监测一次INR值。2组患者开始华法林抗凝治疗的第12个月做一次随访调查。结果：2组患者达目标国际标准化值（INR）的比例有显著性差异（P<0.05）;自我监测与剂量调整能力、用药依从性和安全性方面的随访调查,结果有显著性差异（P<0.05）。结论：临床药师采用药学服务模式指导华法林抗凝治疗非瓣膜病心房颤动患者的方法效果显著。     

心房颤动合并地高辛中毒老年患者的药学监护

摘 要 目的：探讨临床药师在房颤伴地高辛中毒患者治疗方案中的作用及药学监护的切入点。方法: 临床药师参与1例房颤伴地高辛中毒患者的治疗,结合患者个体特点,对地高辛进行血药浓度监测,根据患者基础疾病、肾功能、联合用药等方面分析地高辛中毒的原因,并对患者进行有益的药学监护。结果: 临床药师的建议被医生采纳,及时停用地高辛,纠正了药物中毒。结论: 临床药师从药学学科的特点出发,找到临床监护的切入点,协助医生制定安全有效的治疗方案。     

5例直接口服抗凝药治疗非瓣膜性房颤患者左心耳血栓的用药分析

临床药师参与5例非瓣膜性房颤合并左心耳血栓患者的抗凝治疗管理,通过患者临床表现、食道超声心动图评估药物的安全性与疗效,分析利伐沙班和艾多沙班对于协助纤溶系统溶解左心耳血栓的效果与差异。结果显示两种药物均能不同程度地促进血栓消退,血栓消退的时间可能与血栓面积以及患者心功能相关。术后临床药师结合患者肾功能与合并用药情况,为患者制定安全、有效、个体化的抗凝方案。     

非瓣膜性房颤患者抗凝治疗影响因素分析

目的 调查我院住院非瓣膜性房颤患者抗凝治疗情况,分析可能影响抗凝治疗的因素,探讨临床药师在抗凝管理中发挥的作用。 方法 收集我院住院非瓣膜性房颤患者238例,对抗凝药物选择、剂量、国际标准化比值（INR）、凝血功能监测频率、合并用药、基础疾病、出血并发症、用药教育等进行回顾性分析。 结果 我院CHA2DS2-VASc评分在2分及以上的非瓣膜性房颤患者规范抗凝覆盖率48.8%,年龄和合并冠心病会影响临床抗凝药物选择,临床药师为患者提供用药教育对患者抗凝治疗接受度影响具有显著统计学意义（p＜0.01）。出院前PT/INR在目标值范围内的患者仅占38.15%（29/76）,TTRs平均值为49.57%±3.68%。年龄、性别、华法林初始剂量、出血风险、合并用药等不影响INR达标情况,合并疾病中仅消化道疾病对INR达标间存在统计学意义（P=0.027）,住院期间患者凝血功能监测频率也影响患者INR达标率（p=0.038）。结论 目前我院非瓣膜性房颤患者的规范抗凝覆盖率仍较低,临床药师可充分利用自身专业知识,开展患者抗凝药物用药教育,积极参与到抗凝管理中,提高抗凝期间凝血功能监测频率,提高抗凝达标率,促进卒中防治效果。     

某三甲医院心房颤动患者华法林规范化抗凝治疗现状调查分析

目的：了解心房颤动患者抗凝治疗现状,为心房颤动规范化抗凝治疗提供参考。方法：选取皖南医学院弋矶山医院2013年1月~2014年12月非瓣膜性心房颤动患者200例,采用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分系统对纳入人群进行血栓危险分层和出血风险评估,并依据《2010年欧洲心脏病学会（ESC）心房颤动治疗指南》评价其规范化抗凝情况。结果：CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分分别为（2.73±2.10）分和（1.57±1.13）分。183例（91.5%）患者接受抗血栓治疗,使用华法林抗凝治疗的有74例（37%）,而血栓高危组125例患者中,接受华法林抗凝治疗50例（40%）。华法林抗凝治疗时间（5.78±4.73） d,累积给药剂量为（19.46±18.19） mg,55例（74.32%）患者出院前监测国际标准化比值（INR）,INR达标率为30.9%。结论：心房颤动以华法林抗凝治疗现状不容乐观,应采取有效的干预措施,提高心房颤动患者抗凝治疗规范化程度。     

1例不稳定心绞痛合并心衰伴阵发性房颤患者的药学监护

摘 要临床药师参与1例不稳定心绞痛合并心衰伴阵发性房颤患者的诊治,协助临床医师选用抗凝及抗血小板药物、β受体阻断药、利尿药、硝酸酯类药物、转复房颤药物、降压药等。根据患者的电解质状况及肝肾功能调整利尿剂的使用,并加服氯化钾补充钾离子,加用肾康注射液改善肾功能。医师采纳临床药师建议,更换奥美拉唑为泮托拉唑,并加用血管紧张素转化酶抑制药,患者病情得到有效控制,好转出院。     

临床药师对1例PCI术后房颤合并抗结核治疗的药学监护

摘 要临床药师通过发挥自己的专业特长,结合1例PCI术后房颤合并抗结核治疗患者具体情况,在胸腔置管围术期抗栓药物的应用及与抗结核药物的联用上,从药物选择、药物疗程、方案调整及用药监护方案等方面提出个体化优化建议,为临床提供相关药学信息,辅助临床做出决策并制定监护计划,保障了患者用药安全。