4425份质控病案缺陷分析及改进措施

目的探讨出院病案中存在的主要问题,进一步提出改进措施。方法参照《江苏省病历书写规范》和《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准》,对我院2007年8月—2009年3月的4425份病案进行终末质控。结果检查的4425份病案中,共有2369份病．案存在缺陷问题,缺陷率占53．5％。结论加强医护人员的培训,狠抓环节质控,提高病案质量,减少病案缺陷的发生。     

环节质控在提高病历质量中的作用

目的探讨提高我院宿案书写环节质量的管理规范。方法对病案生成环节进行质量控制,对重点多发问题分类立项检查评比。结果与2007年比较,2009年的各项问题显著减少。2009年7月甲级病案率较狮年上升4．81％。结论病案环节质控管理是提高病案质量的有效途径,各级职能部门的严格管理和考核,加上各级临床医生的重视,是提高病历质量的关键。     

构建医院病案监控体系,提高病案书写质量

目的建立规范化、符合信息管理要求的病案质控体系,通过院域网,对住院病历质量实施环节、终末全过程监控,促进病案书写质量的提高,为医院的改革发展服务。方法根据《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写规范》制订出医院病历质量评分标准,构建起医院的病案监控系统,基于规范化、操作性强的质量监控体系,开发一个进行质控的院域网的病案质控软件,通过人机对话的方式及时与病历书写者进行沟通,提高病历的书写质量。结果由于建立了规范化、符合信息管理要求的病案质控体系,采用院域网病案质控软件的管理,明显提高了本院病案的书写质量。甲级病案率在10个病区中均有较明显的提高,乙、丙级病案数有了大幅度的下降。结论规范化病案质量监控软件是住院病历内涵质量的有效监控形式,由于院域网的启用、实时监控,大大地提高了医院的病案书写质量。     

提高病案质量的探讨——附539份病案常见缺陷分析

病历书写是临床工作的重要部分,其质量反映了医院医疗与管理水平。作者参照《湖南省病历书写规范和病案(例)医疗质量评定标准》,对近二年该院终末质控的539份病案中常见缺陷作了分析总结。体会到抓好环节质控;落实三级查房;加强业务学     

肿瘤专科医院运行病历质量精细化管理体系构建探讨

目的：探讨建立具有肿瘤专科医院特色的运行病历质量管理体系,提高医院病案质量和管理水平。方法：通过抽查运行病历对质控实施前后的病案质量进行分析,2018年运行病历检查缺陷率较2017年下降5.99%。结果：通过设置电子化质控点、病案书写培训、DRG软件的应用和完善病案质控方案等可改善病案质量。结论：建立符合肿瘤专科特点的运行病历质控体系,要综合考虑运行病历流程中的各个关键环节,加强质控和引导,促进医院精细化管理。     

院长质量查房强化病历环节质控的做法和体会

病案质控医师参加每周的院长质量查房,把病历质量管理由终末质控转为环节质控,加强病历内涵质量的监控,及时发现病历质量缺陷,及时反馈纠正,并在每月的“院长查房质控通报”和“医疗质量月报表”上公布。通过院长质量查房的权威性,加大了病历质量管理在临床科室管理中的力度,提高医护人员对病历书写质量的重视,增强病历质控与医院职能科室的协作,促进病历质量和临床医疗质量的持续改进。     

计算机监控7961份病案质量分析

目的通过计算机对出院病案的监控,并分析其结果及存在问题的原因,找出相应的解决方法,提高病案质量。方法运用计算机质控程序对7961份出院病案的质量进行监控,统计分析病案中存在的问题。结果病案的各部份均存在不同程度的问题,其中首页缺陷最多,占28.9%;医嘱缺陷最少,占4.2%。反映医生对病案重视不够。结论加强医务人员的法制观念,加强病历书写规范的培训,重视病案书写,上级医生做好环节质控,健全病案质控制度是提高病案质量的关键。     

2000份出院病历病案质量的监控分析

目的针对病案中存在的缺陷,分析原因,提出相应的对策,进一步提高病历书写质量。方法根据《中国病案协会住院病历质量检查评价标准》的要求对2008年随机抽取的2000份病历进行终末质控,对存在的缺陷进行全面评价、讨论。结果2000份病案中缺陷病案995份,缺陷例次为3890例次。结论为使病案质量在现有基础上达到更高水平,需要做以下工作：规范病历书写的培训;加强质控力度;定期举办病案展评;加强医德医风和责任心教育。     

某院出院病历质量调查

目的：了解某医院出院病历质量现状,分析缺陷成因,探讨管理对策,为医院病历质量管理提供参考。方法2015年1—12月出院病历共96842份,分层随机抽取15086份进行质控,对质控结果进行汇总分析。结果甲级病案率为96．7％,病历质量总体处于优良水平。存在问题的病历占44．75％,手术科室缺陷率高于非手术科室。缺陷10212项,缺陷项前三位分别为上级医师首次查房记录缺陷、首次病程记录缺陷、入院记录缺陷。结论落实病历质控制度化、常态化、精细化管理,是强化病历质量标准,进一步规范病历书写,提高病历内涵质量的有效措施;通过病历缺陷分析、讲评,强化主干医疗制度的落实,是促进医疗质量持续改进的有力抓手。     

运行病历常见缺陷分析与改进措施

目的通过运行病历质量检查,提高病历书写质量。方法对2013年1月²013年6月运行病历进行环节质量监控,共抽查1 200份运行病历,对存在的缺陷汇总分析。结果缺医师签名、病程记录不及时、内涵缺陷、手术风险评估表、安全核查表缺项、各类同意书填写不全缺陷占常见缺陷85.1%。结论运行病历质控是现场检查,发现病历缺陷并及时改正,可保证终末病案质量。     

11836份病案书写质量的分析与改进建议

目的：探讨如何提高病案书写质量。方法：对某医院11836份病案质量检查结果进行问题分析。结果：病案书写中存在主要问题包括：首页缺项、签名不及时、核心制度记录不完善或不规范、医嘱停改不及时等。结论：加强各临床科室负责人病案质量管理意识和医师的病案书写质量意识教育。完善制度建设及加强各环节质量控制,是改善现存问题的重要途径。     

手术过程质控对围手术期病历质量改进效果分析

目的 评价手术过程质控对围手术期病历质量改进的效果.方法 抽查2019年10％的围手术期病历进行质控,对比分析实施手术过程质控干预前后的病历质量缺陷.结果 干预组的授权委托书、知情告知书、术前小结、术前讨论、术者查房记录、麻醉访视记录、手术安全核查、手术记录、术后首程、麻醉记录、手术审批11项病历质量缺陷率均低于对照组...     

病历缺陷档案在病案质量管理中的应用

目的探讨病历缺陷档案在病案质量管理中的应用效果,为其他医院更好地进行病案质控提供借鉴。方法自2012年起,我院利用Excel2007,并根据《广东省病历书写与管理规范》中的住院病历评分标准为每位管床医生建立病历缺陷档案,对于每次抽查到的病历缺陷项目对应相应科室医生分别进行录入,同时将缺陷项目及时反馈主管医生本人,及时整改,对于屡次出现,且不改正的医生给予院级公示,并进行相应扣罚。实施1年后,对比前后全院病历质量改进情况。结果在为每位管床医生建立病历缺陷档案1年后,2012年全院甲级病案率达97．75％,高于2011年,差别具有统计学意义（P〈0．05）。特别是在地址填写不详、首页空项、漏诊／鉴别诊断混乱、既往／现病史描述不准确、病程记录无内涵、缺必要辅助检查及抗菌药物使用无指征等项目方面缺陷率较之前均有不同程度降低（P〈0．05）,且缺陷率随着时间的延长呈现逐步下降趋势（P〈0．05）。结论为临床医生建立病历缺陷档案可以及时监控全院各临床医生病历缺陷情况,及时反馈,及时整改,并对改进科室病历质量具有显著效果。     

二胎政策下产科病历书写质量分析及管理对策

目的比较二胎政策实施前后产科病历书写质量变化情况,探讨二胎政策下提高产科病历书写质量的管理对策。方法收集某院2013年-2016 年产科病历书写质量数据,进行回顾性描述分析。结果二胎政策实施后,该院产科病历书写缺陷率由0.74%提高为0.94%,围手术期记录缺陷与首页缺陷均明显增加。结论医院应把好科室自查关,落实病历环节质控,促进产科病历书写质量和医疗服务质量双提高。     

我院加强医疗环节质量管理的做法

医疗环节质量管理贯穿于医疗服务的全过程。通过对重点医疗环节的确定,如三级查房制度、围手术期管理、急诊急救、医疗文书书写、医疗安全管理和危重病人管理等,加强重点医疗环节的管理和质控,增强了全院职工的医疗质量意识,带动了整体医疗质量的提高,取得了良好的社会效益和经济效益。     

院长业务查房的做法及对医疗质量的影响

实行了业务院长带领与医疗有关的职能科室负责人和临床医疗、药学专家进行综合性业务查房。这种具有前馈质控、环节质控的查房模式,强化和完善了院长查房在医疗质量控制中的作用,是全面、及时了解临床科室业务工作,落实三级医师负责制,全面控制医疗质量,培养和考核各级医护人员、进行病历环节质控和医疗安全监控的有效方法。     

600份护理文件书写质量分析及干预对策

目的 探讨600份护理文件书写质量分析及干预对策.方法 收集2016年1月-2018年1月医院住院的患者护理文件600份,对文件中的护理记录进行回顾性分析,总结护理文书书写中存在的缺陷并提出干预对策.结果 600份护理文件中,有229份存在不同方面的书写问题,其中体温单漏绘占21.83％,医嘱单漏项占13.10％,护理...     

规范书写 加强质控 努力提高病历质量

医院质量管理是永恒的主题,病历质量是医院医疗质量的重要组成部分。认真规范的书写,严格细致的质量控制是提高病历质量的关键。文章对病历的作用、质量的现状以及提高病历质量的措施等作一探讨,指出规范书写病疗文件是医师的基本技能;健全和完善病历的管理组织和质控网络,对病历实行全程质量控制;加强“缺项质控”、推行“病种质控”和“路径质控”;重视电子病历的管理和质量控制：以严格的要求和科学的管理,使病历质量持续稳步提高。     

护理文书环节质量控制的探讨

目的通过护理文书环节质量检查提高护理文书书写质量。方法由质控处、护理部组织专职护理组长进行护理病案质量随机抽查,每月平均抽查病历200份,对发现的质量问题,在护士长例会上进行反馈,评出前3名及后3名,并按规定给予相应奖励或处分。结果书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度提高。结论注重环节质量控制,加强护理人员法律意识和业务技能培训,制定相应的奖罚制度并健全病历书写管理制度是提高护理文书书写质量的重要措施。