加强护理书写质量 提高危重病人护理书写质量

护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录，是病历的重要组成部分，是护理人员通过对病人的病情观察，检测、处置、护理等活动获得有关资料进行记录的文书，是《医疗事故处理条例》中明确规定的“病人有权复印或复制”的客观记录，是解决和处理医疗纠纷的法定依据。所以，规范护理书写质量，是保障医务人员双方合法权益的重要保证，危重病人，由于病情危重、复杂、多变、治疗护理工作繁重琐碎，从生活护理到心理护理，一般护理到特殊治疗，抢救记录，记录范围广，内容多，往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题，为了杜绝医疗护理差错，提高护理记录质量，预防护理纠纷，我院从2006年以来实行护理文书第一责任人制度，同时进一步健全质控检查制度，有效地促进了护理文书书写质量的提高。我院的具体做法如下：     

加强护理质量控制的文件书写

护理文件是病案资料的重要组成部分,应及时、客观、真实的反映对患者的护理过程和病情转归情况,我院护理部在抓临床护理工作质量的同时加强对护理文件书写质量管理,有效的减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

护理文件书写质量分析与对策

护理记录是护士对患者所实施的一系列护理活动的真实写照,在临床护理及处理医疗纠纷中,护理记录有着极其重要的意义,如不加以重视,会造成严重的后果。因此为了适应新的医疗形势,医护人员必须严格遵守法律、法规及各项诊疗护理规范,克服随意性,做好各项护理记录,对保障医疗护理安全有着重要的法律意义。     

危重病人护理记录单书写缺陷分析与对策

资料与方法2009年1-12月在我院住院因病情变化告病危进行观察和治疗的病人的护理记录56份,对这些护理记录各项进行检查分析。     

加强终末质量控制提高护理文件书写质量

病案质量是衡量医院管理水平、临床科室基础医疗、护理质量、医护人员素质的重要内容。随着医院改革的不断深化和医学科学技术的发展,医院管理模式和服务功能结构等都发生了很大变化,提高病案质量已成当前医院现代管理一大课题。本文就《江苏省病历书写规范》第三版实施以来,举2000年病案质量反修率为例,从护理病案这个角度,来说明如何通过终末质控,提高护理文件书写质量。     

危重患者护理记录书写质量分析及对策

目的分析危重患者护理记录书写质量,旨在改进护理记录质控措施,提高护理记录书写质量。方法 2010实施终末质控的护理记录质量与2011年实施环节质控加终末质控的护理记录质量进行比较,并应用PDCA循环对护理记录质量进行管理,比较护理记录缺陷率的变化。结果改进质控措施后,护理记录缺陷率有较显著下降,500例中的缺陷数由524减少为319,减少了39%,护理记录书写质量得到显著提高。结论建立健全有效的实时质控管理措施和培训检查制度是提高护理记录质量的关键。     

护理文件书写质量监控初探

通过对护理文件质量检查，深刻体会到加强护理文件书写管理的重要性。为此，我们针对发现的问题进行了科学分析，提出了改进意见，反馈到临床科室第一线，并进一步用科学系统的方法，制定出护理文件书写规范和改进措施。为使我院护理文件书写逐步走上管理系统化，工作程序化和书写标准规范化，以提高护理文件书写水平，减少差错再发生有着非常重要的意义。     

浅谈影响护理文件书写质量的原因及对策

随着《医疗事故处理条例》的实施及广大人民群众的法律意识的提高，医疗纠纷日渐上升，故护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整，以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据。然而，在实际工作中护理文件书写却是很不规范，笔者通过近年来护理文件书写质量检查，发现影响护理文件书写的原因诸多，现就原因进行分析，并实施相应对策。     

浅谈护理文件书写的质量监控

护理文件是整个医疗文件中的重要组成部分之一,记录着患者住院期间的生命体征,各项医疗、护理措施,具有法律证明效果[1]。我院规定各科室的副护士长为病历的一般监控人员。现将护理文件质量检查存在的问题归纳分析,并提出改进对策,旨在提高护理文件的书写质量。     

护理文件书写质量现状分析及干预对策研究

目的探讨护理文件书写质量现状及其干预对策。方法选择2011年1月～2012年1月温州市平阳县中医院永新分院150份病历作为对照组,选择同期总院的150份病历作为研究组,对照组采用传统的护理文件书写终末质量检查方法,观察组采用改进的护理文件书写文件书写质量与终末质量同时监控的方法,比较两组护理文件书写质量评分、患者满意度、不良事件发生率、体温单、医嘱单、护理记录单检查结果。结果①对照组文件书写质量评分、患者满意度及不良事件发生率与研究组相比,差异具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;②体温单方面：两组版面涂改、项目填写、未按规定测定生命体征以及记录不准确等方面具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;③医嘱单方面：两组版面涂改、项目填写、未按规定测定生命体征以及记录不准确等方面具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;④护理记录单方面：两组在版面涂改、记录不够及时、医护描述情况不相符、未使用医学术语、病情动态变化未体现以及执行时医嘱与护理记录时间不一致等方面的差异均具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）。结论将改进的护理文件书写方法应用于护理文件书写质量控制之中,能够明显提高护理质量及患者满意度,值得加以推广并应用。     

护理文件书写质量存在问题原因分析及对策

护理文件包括护理记录单、病区交班报告、体温图绘制、液体出入量记录、医嘱处理等。护理文件作为医疗文件的重要组成部分，记录了病人的病情发生、发展、康复或死亡的全过程所采取的护理措施，是护理科研和教育及有关法律事务上的重要资料之一：因此正确的、规范的书写护理就显得非常重要。在近几年的护理实践中．我院针对护理文书书写中存在的一些问题，采取了相应的措施使护理文书质量有了明显的提高。     

影响护理文件书写质量的原因分析及管理对策

目的:护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性,是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据,对护理记录中的缺陷分析原因,实施对策,回避医疗风险。方法:进行护理文件书写规范培训,增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识,规范医疗护理行为,把护理质量管理的重点放在具体护理工作中,分层把关,全程质量控制。结果:护士的法律法规和自我保护意识增强;诊疗护理常规落实;护理记录基本功、规范化记录水平提升;提高了医疗、护理质量。结论:全面质量控制管理有效地预防医疗纠纷。     

通过质量控制,提高五种护理文件书写合格率

目的 :通过质量控制 ,提高五种护理文件书写合格率。方法 :分析影响五种护理文件书写合格率的原因 ,通过可行性分析找出主要 4个方面 ,即护士处理医嘱不细心 ,护士欠缺交班书写规范知识 ,护士缺乏重症病人病情描述知识 ,病人欠缺了解自己疾病相关知识。结果 :质控后五种护理文件书写合格率为 96 .7%。质控前后五种护理文件书写合格率有显著性统计学差异 (x2 =135 9398,P <0 .0 5 ) ,质控后高于质控前合格率。质控前后五种护理文件书写不合格存在问题有显著性统计学差异 ,即医嘱本漏项 (x2 =19 5 30 4 ,P <0 .0 5 ) ,交班报告书写不正确 (x2 =84 5 94 1,P <0 .0 5 ) ,质控后低于质控前存在问题。结论 :通过质量控制 ,建立健全各项规章制度 ,进一步加大管理力度 ,最终达到提高五种护理文件书写合格率 ,从而降低因书写不合格造成的各种潜在性法律问题。     

急危重病人心境的护理对策

煤矿井下塌方、冒顶，一氧化碳中毒事故时有发生，因而急救室时常处于不休闲状态。伤员大多数没有思想准备而难以接受这一现实，心理收到强大的不良刺激产生紧张、恐惧、焦虑心理，甚至产生濒危心境，加重病人的心理压力，对疾病的转归失去信心，从而加重病情。因此分析其心理产生原因，制定护理对策是极为重要的。     

心内科危重护理文书书写缺陷及对策

目的 依法规范心内科护理文书书写,避免举证不力.方法 将2009年8月～2010年1月危重患者护理文书存在的问题进行归类、分析,着重从法律角度审视存在的安全隐患,实施改进方案,再以同样方式检查2010年2月～2010年7月护理文书与其对比,以评价整改效果.结果 查找出相关问题,实施改进措施,书写质量明显提高.     

护理文件书写缺陷分析及对策

目的:分析护理文件书写缺陷,查找原因,提高护理文件书写质量。方法:对1019份住院病历和出院病历进行检查分析。结果:护理文件书写中存在的主要缺陷为病情记录不具体、重点不突出;病情记录缺乏连续性、前后不呼应;记录不及时、不准确;医护记录不相符;记录简单、相关护理内容记录少;项目填写不全或有误。结论:通过培训、考核、评价和有效的改进措施,可较快地提高护理记录质量,护理文件书写缺陷是能够有效控制的。