信息化支撑的整合式社区慢性病健康管理模式探索

针对国内现有的慢性病管理模式存在的机构功能定位不清、技术支持不足、信息化不充分等问题,本研究提出将“以人为核心”的整合式健康管理理念融入我国社区慢性病管理,探讨基于信息化支撑的整合式社区慢性病健康管理模式的内涵和做法,通过信息技术应用,创新实现社区慢性病健康管理的技术整合、数据整合和服务整合,精准高效地实现“以人为核心”、多病种、全周期的筛查、诊断、治疗、干预、随访管理、健康促进等一体化的社区慢性病综合防治服务。上海市应用该模式为197.51万居民提供整合式社区健康管理服务。基于信息化支撑的整合式社区慢性病健康管理模式有助于实现“以人为核心”的整合式慢性病健康管理,有待开展中长期防治效果以及经济学的评估,为我国慢性病防治事业发展提供参考经验。     

医防融合下的基层慢性病管理现状分析——以安徽省濉溪县为例

目的 以安徽省濉溪为例，分析医防融合下的基层慢性病管理现状进行分析，以提高基层服务质量和服务效果。方法 利用濉溪基本公共卫生管理平台慢性病管理数据，以及通过现场调查获得该县村卫生室管理的慢性病患者问卷，分析县域不同医共体背景下的慢性病管理现状、慢性病患者的随访满意情况以及影响因素。结果 县中医院医共体的高血压规范管理率和血压控制率以及家庭医生签约率分别比县人民医院医共体高出8.7%,0.53%和5.5%;糖尿病规范管理率和家庭医生签约率分别高出5.06%和10.49%,但是血糖控制率低了1.9%。其中高血压控制率差异不具有统计学意义(P>0.05)。Logistics回归分析的结果显示患病级别、随访次数、服药依从性和有无中医药干预是影响高血压服务满意度的关键因素(P<0.05),随访次数和服药依从性是影响糖尿病患者随访服务满意度的关键因素(P<0.05)。结论 基于医防融合的慢性病管理模式具有一定的优势，但仍需要提升基层医生健康随访服务管理质量，给患者提供切实、合理的健康指导和中医药干预下上下功夫，从而保障健康管理服务效果。     

汾阳市某城中村慢性病患者健康信息素养现状调查

目的对城中村慢性病患者的健康信息素养进行调查分析,为提高该人群健康信息素养提供基础数据。方法对汾阳市某城中村的慢性病患者进行问卷调查,采用独立样本t检验、单因素方差分析和多元线性回归分析方法对数据进行统计学分析。结果该社区慢性病患者健康信息素养整体偏低,年龄、文化程度、职业、婚姻状况和家庭年收入是影响因素。结论应提升社区卫生服务中的健康教育能力,为社区居民健康信息素养提高提供有力保障;加大健康信息宣传力度,提高城中村居民的健康信息意识。     

我国“互联网+”慢性病管理的应用进展及思考

<正>慢性病是起病隐匿、病程长、病因复杂且病情迁延不愈的一类疾病的概括性总称。目前,我国因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的89.3%,慢性病已成为制约我国社会经济发展,危害人民健康的重要公共卫生问题^[1]。慢性病健康管理是通过收集个人健康信息,对个体未来一定时间内某种慢性病的发生风险进行预测;并针对主要危险因素制定实施个体化干预方案,定期随访进行效果评估的过程^[2]。“互联网+”慢性病管理是以互联网为载体,以移动通信、物联网、云计算和大数据等信息通信技术为手段,与传统慢性病健康管理深度融合而形成的新型医疗健康服务^[3]。互联网技术的快速发展,为慢性病管理提供了全新模式,     

社区公共卫生服务对慢性病管理的影响

目的通过开展社区公共卫生服务工作,探讨社区医院对慢性病患者的管理作用。方法选择该社区已建立健康档案的慢性病患者305人,由政府支持,3年坚持免费为慢性病患者全面体检,系统评估和干预,连续随访,健康促进。结果 2009~2012年3年来各项体检指标在逐年降低至达标。具有统计学意义（P〈0.01）。结论开展社区公共卫生服务对社区医院管理慢性病有积极作用。减轻大医院就诊压力,有效利用社区医疗资源,对慢性病管理有一定效果。     

综合性医院助力慢性病分级诊疗的实践探索--以江苏省老年医院“医院-社区糖尿病一体化管理”为例

介绍江苏省老年医院“医院—社区糖尿病一体化管理”的组织实施和初步成效。表明以慢性病管理为抓手,通过“医院—社区糖尿病一体化管理”模式能够实现对患者的深层次综合干预,引导慢性病患者分级诊疗,使慢性病患者得到更系统、规范、全程的诊疗服务和健康管理。该模式可为其他省、市选择适宜的慢性病分级诊疗服务方式提供可借鉴的经验。     

基于全民健康信息平台的宁波市慢性病智能直报模式建设

医疗机构人工采集慢性病信息并手工录入的传统方式,已无法满足慢性病管理的需求。为实现慢性病信息智能报告和管理,宁波市建立了基于全民健康信息平台的慢性病智能直报管理系统。该系统基于信息化的慢性病和死亡登记报告管理工作规范和方案,提高了大数据利用和分析决策信息化程度,解决了与其他相关业务应用系统的统筹规划和资源整合等问题,通过报卡信息自动生成、智能查重、实时传送,实现了医生减负、杜绝漏报、效率提升的目标,具有深远的公共卫生意义。该系统的建立为其他地区完善慢性病监测管理系统提供了可复制推广的"宁波模式"。     

荆门市凯龙社区慢性病综合防治效果分析

为有效预防控制社区居民慢性病的发生发展,降低高血压、糖尿病等主要慢性病的发病率.2004-2007年,荆门市疾控中心对凯龙社区居民开展了慢性病健康教育、健康促进和行为干预,对高血压和糖尿病患者进行了随访管理,慢性病综合防治措施取得了显著成效.     

慢性病管理语音机器人的设计与应用

目的提高慢性非传染性疾病患者自我健康管理效果。方法通过人工智能技术、语音识别技术、知识库设计等相关技术手段,研究设计语音机器人,开发慢性病管理应用系统。结果通过语音机器人,为慢性病患者提供体征监测、健康宣教、健康随访、个案追踪、效果评估与统计分析等慢性病管理服务。结论语音机器人可解决知识宣教场所限制、慢性病管理手工记录与难以统计等不足,形成具有特色的慢性病管理模式与方法。     

慢性病患者健康素养评价指标体系Delphi法构建

目的基于Delphi法构建慢性病患者健康素养评价指标体系,为提高慢性病的管理效果提供参考依据。方法采用Delphi专家咨询法构建慢性病患者健康素养评价指标体系,应用Fuzzy综合评判法计算各级指标的权重系数。结果 2轮专家咨询的积极系数分别为90.0%和96.3%,专家权威系数分别为0.802 5和0.868 9;重要性、可操作性和敏感性第1轮专家意见协调系数分别为0.336 5、0.365 3和0.268 9,第2轮专家意见协调系数分别为0.451 8、0.461 8和0.441 9,差异均有统计学意义(均P0.05),专家意见的协调性较好;经过2轮专家咨询后建立了慢性病患者健康素养评价指标体系,该指标体系包括一级指标4个、二级指标42个,重要性、可操作性和敏感性的权重值分别为0.386、0.325和0.289。结论本研究构建的慢性病患者健康素养评价指标体系具有客观性、可靠性和可取性,可为慢性病患者健康素养的评价提供依据。     

追踪随访式健康教育在城市社区常见慢性非传染性疾病防治中的应用研究

目的研究追踪随访式健康教育在城市社区慢性非传染性疾病(慢性病)管理中的应用效果。方法以某社区已确诊的慢性病患者650例为研究对象,对其进行追踪随访式健康教育,并对教育前后的效果指标进行分析。结果研究对象在干预前后的慢性病防治、健康行为改变均有显著改善(P<0.05)。结论追踪随访式健康教育在城市社区常见慢性病防治中的应用成效显著,较目前普遍应用的健康宣教更容易达到增加患者慢性病防治知识知晓率、健康行为改变率的目的 ,值得推广应用。     

社区老年慢性病患者价值共创行为现状及影响因素分析

[目的]了解社区老年慢性病患者价值共创行为的现状和程度，分析其影响因素，为基层医疗卫生机构促进老年慢性病患者的健康管理提供参考。[方法]采用整群抽样法，选取武汉市7家社区卫生服务中心接诊的330例老年慢性病患者，通过患者价值共创行为量表评估老年慢性病患者的价值共创行为，利用多重线性回归分析其影响因素。[结果]社区老年慢性病患者价值共创行为总分为(33.45±8.43)分，其中社区外的价值共创行为得分最高；是否通过互联网获取健康信息、就诊目的、随访形式和疾病控制评估是老年慢性病患者价值共创行为的影响因素(P<0.05)。[结论]社区老年慢性病患者参与价值共创行为的程度较低，通过鼓励患者利用互联网健康信息、定期复诊、接受线上随访以及提高患者对疾病控制的满意度可能有助于促进社区老年慢性病患者的价值共创行为。     

社区慢性病规范管理与绩效评估实践

目的：社区慢性病规范化管理,高血压、糖尿病的精细化管理,完善慢性病管理的绩效评估。方法：运用慢性病管理和干预模式即高危人群筛查、门诊慢性病的随访、社区巡诊、健康管理四结合;慢性病行为及生活方式干预、心理社会干预、药物指导、健康教育四结合。结果：精细化管理高血压达标率60%,糖尿病血糖控制达标率63%;结论：有效重组全科医生团队能更加规范社区慢性病的管理,带动中心特色科室创建,通过高血压达标中心的认证。     

建立“慢性病防控示范区”规范慢性病全程动态综合防控管理

为探讨全程动态综合防控管理在社区慢性病管理中的应用及成效,建立和完善慢性病防控工作体系,采取以二级综合医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站三级全程联动模式,建立"慢性病防控示范区",对高血压、糖尿病、脑卒中、心肌梗死、肿瘤等慢性疾病开展了疾病动态综合监测、患者全程系统管理、高危人群监测及防治干预;社区健康教育及健康促进等慢性病防控综合措施;实行专科医生定期到社区进行医疗指导,医院、社区对疾病进行全程动态监测,社区医生对患者进行系统管理随访并开展健康教育等。事实证明,在社区慢性病管理中实行全程动态综合防控管理对慢性病患者控制病情有很大作用。     

互联网+新技术在慢性病社区健康管理的应用实践与思考

目的 对宜昌市互联网+新技术在社区慢性病健康管理中的应用实践进行介绍和效果初评，为社区慢性病患者健康管理提供借鉴与参考。方法 收集2016—2020年国家基本公共卫生服务系统、宜昌市大数据慢性病患者智能分拣系统、宜昌市城区基层基本公共卫生服务等信息系统数据，对城区高血压患者发现及分拣建档、规范管理率及血压控制情况进行分析，初步评估互联网+新技术在慢性病社区健康管理中的应用效果。结果 2016—2020年宜昌市城区通过大数据智能发现并建立高血压患者居民健康档案15 934人，占比93.54%(15 934/17 035)。各区高血压患者规范管理率逐年增高，2020年较2016年提高8.71%,差异有统计学意义(χ²=2 116.94,P<0.001)。高血压患者血压控制率逐年增高，2020年较2016年提高11.64%,差异有统计学意义(χ²=2 970.62,P<0.001)。结论 各级医疗机构数据互通共享，加强了社区卫生服务机构慢性病防控一体化健康管理。互联网+新技术运用互联网、大数据、云计算和智能终端技术手段，可有效提升慢性病...     

浅谈基层医疗卫生机构在慢性病患者健康管理中的分类干预

目的：在基层医疗卫生机构规范慢性病患者健康管理服务。方法：通过学习慢性病患者健康管理服务项目政策理论及服务规范,运用到实践中指导开展工作。结果：在全市以乡镇街道为单位已规范实施慢性病患者健康管理。结论：掌握慢性病患者健康管理服务规范,落实慢性病患者分类干预要求,对规范实施慢性病患者健康管理服务具有十分重要的意义。     

慢性病高风险人群体重和血脂干预效果评价

目的评价福田区慢性病高风险人群体重和血脂干预效果。方法 2013年10—11月,通过简单随机抽样方法抽取12个社区,从中筛查出慢性病高风险人群1 923人,根据社区来源不同非随机分为干预组(1 338人)和对照组(585人),干预组提供以健康生活方式指导为主的健康管理,对照组不主动采取任何形式干预活动。于2015年11-12月进行随访,采用倍差法评价体重和血脂干预效果。结果倍差法控制混杂因素后,干预2年后随访,干预组腰围、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇分别下降1.929cm、0.120mmol/L、0.205mmol/L,差异均有统计学意义(P值均0.05)。结论以健康生活方式指导为主的健康管理,对慢性病高风险人群腰围、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等指标有一定程度的改善,可降低其慢性病的发病风险。     

慢性非传染性疾病管理的健康促进疗养模式的构建和探讨

传统慢性非传染性疾病（慢性病）管理模式由美国Wagner 1998年提出,经西方一些国家实践应用后提出的一套针对慢性病社区健康管理服务模式。该模式强调自我管理支持,标准化路径构建、循证决策支持和临床信息支持四大功能,主要给予慢病患者提供系统服务支持以及综合防治措施,实现患者个性化健康服务需要。     

运动处方在社区慢性病患者管理中的应用研究

目的:了解将运动处方融入社区慢性病患者管理中的实效,为更好地开展社区慢性病患者管理工作提供科学依据。方法:在登记管理的慢性病患者中,随机选取45～65岁轻中度高血压患者100例,随机分为对照组和干预组,每组各50例,干预组在慢性病管理过程中融入运动处方,在干预前及干预实施6个月后对两组研究对象的相关生理指标进行测量,并使用生活质量评价量表进行问卷调查。结果:干预组研究对象的血压、血脂、体质指数及腰围等生理指标值干预后均明显降低;干预组研究对象生活质量的生理机能、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能及精神健康各项得分在干预后均明显升高。结论:将运动处方融入社区慢性病患者管理中,对慢性病患者的病情控制及生活质量提升有明显益处。     

构建慢性病远程健康管理模式的探索

随着我国人口老龄化,慢性病患病率呈显著上升的趋势,如何利用有限的资源,更好地为患者服务是当务之急。上海市闵行区依托现有的医疗信息平台,尝试性地开展了慢性病远程健康管理服务。笔者对其慢性病远程健康管理模式的构建进行探索,以期在社区卫生服务中心更好地推进该模式的发展,为慢性病患者提供更有效的服务。