护理文件书写中存在的问题与对策

随着医疗纠纷案件举证责任倒置及新的《医疗事故处理条例》等法律、法规的实施，医疗护理纠纷呈明显上升趋势。护理文件作为具有法律意义的原始文件依据，在责任判定中起着举足轻重的作用，因而使其成为医患双方共同关注的焦点。为提高护理文件书写质量，降低医疗纠纷发生率，现对随机抽查护理文件405份，对病历中存在的质量问题和缺陷进行分析，并做出相应的对策。     

新时期对护理文件书写的重新认识

随着医疗纠纷举证责任倒置和新的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)的正式实施 ,医患双方法律意识和维权意识日渐增强 ,医疗纠纷案件也日益增多。在医疗纠纷案件中 ,医疗病案记录是重要的法律依据 ,而作为真实反映护理病人全过程的护理文件是其中的重要组成部分 ,是病人有权利复印的客观病历资料 ,其法律重要性逐渐显现出来 ,因此 ,新的形势促使我们重新认识护理文件如何规范书写 ,以保护医患双方的权益。1　转变观念 ,在护理文件书写中树立法律意识和维权意识护理文件包括体温单的填写 ,医嘱单执行记录和护理记录单等 ,书写必须做到…     

护理文件书写质控单的应用及效果评价

目的：探索科学、实用的护理文件书写质控方法,提高护理文件书写质量。方法：根据广西壮族自治区《病历书写规范》要求及我院“护理文件书写质量评价标准”,自制“护理文件书写质控单”,对每份住院病历进行全过程质量控制。结果：逐步完善了护理文件书写质量的标准化、规范化和制度化管理,提高了护理文件书写质量;护理人员的法律意识、质控意识进一步增强;促进了医护合作,利于病人的治疗护理。结论：随着医院管理的法制化及《医疗事故处理条例》的实施,护理记录已成为处理医疗纠纷的重要法律依据、刑事或者民事伤害案件中的证据、医疗鉴定依据、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,是护理过程及内容的真实写照。因此,完善护理文件书写质量的管理机制,也是护理管理的一项重要内容。     

归档病历医护记录不符的缺陷分析与对策

规范病历是由医疗文件书写和护理文件书写组成。它是医护人员在接受每一位患者救治过程中的真实反映,也是评价治疗效果的科学依据,同时也是医疗事故、医疗纠纷处理中的法律依据。因此,住院病历及病程记录书写和护理文件书写的一致性是当今医院内涵质量管理的重要组成部分。本文通过对护士书写的护理相关记录与医生书写的住院病历及病程记录等相关记录进行对比,对医护病历书写中存在的问题进行分析,查找原因,提出整改措施及建议。1对象和方法1.1对象来源于2006-01-25～12-25病案室,随机抽取我院内科系、外科系出院患者的病历共1500份。其中内…     

护理记录质量问题与医疗纠纷防范

随着《医疗事故处理条例》的颁布以及最高人民法院关于“举证责任倒置”的规定，医疗纠纷呈上升趋势。护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果，为医疗提供了第一手资料。且护理记录作为可复印的客观性病历资料在医疗纠纷处理过程中可作为举证材料，如果记录不恰当或记录不全时，一旦发生医疗纠纷必将导致举证不足，而无法为自己辩护，甚至带来严重的法律后果。因此，加强护理记录书写质量，对防范医疗纠纷具有重要法律作用。     

院前急救护理记录应用体会

新的《医疗事故处理条例》出台后，病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整；同时随着人们法律意识的不断提高，患者用法律衡量医疗护理行为和后果的意识不断加强，举证倒置也需要医护人员在规范完成各项工作后，必须做好过程记录，以便有证可置。因此，完善作为衡量院前救治措施和效果，以及处理法律纠纷依据之一的出诊护理记录，是工作需要、质量安全需要，也是形势需要。     

提高护理文书质量防范护理纠纷

2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件纳入到病人有权复印或复制的客观资料范畴内。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款明确规定:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任,也就是“举证责任倒置”,护理文件作为病历的一部分,是医疗诉讼中重要的证据之一,是处理医疗事故的重要的法律文件。但目前护理文件书写并未引起全体护士的足够重视,存在着许多潜在的法律问题,成为护理纠纷的潜在隐患。1护理文件书写…     

实施举证倒置护士护理文件书写规范的培训

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定:"因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任"。也就是说,当发生医疗纠纷时,医院要承担举证责任,病历是医疗纠纷的主要证据之一,是医患双方关注的焦点,《医疗事故处理条例》规定:患者有权复印护理病历中的体温单、医嘱单、护理记录单等病历资料,而且在进行医疗事故技术鉴定时护理病历也是医疗机构必须提交的材料之一, 因此,护理文件的书写规范对保证医疗护理安全起重要作用,为此我院对全院护士进行了多种形式的培训,现报告如下。     

护理记录书写中的问题分析及对策

新的《医疗事故处理条例》的实施，明确规定了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律文件，为护患双方提供法律保护及举证依据。所以规范护理记录的书写，提高护理质量，加强自我防护意识，减少因病历缺陷引起的医疗纠纷，是护理部面临的一项迫切的工作。我院自2004年7月，开始实行新的护理记录书写，结合出院护理记录中存在的问题进行分析，并提出相应对策，以达到提高护理记录质量，防范医疗纠纷的目的。     

护理文件书写中常见的错误及防范对策

随着我国医药卫生体制改革的不断深化与法律法规的不断完善, 广大群众自我保护意识和法律意识也在不断增强, 《医疗事故处理条例》的颁布和实施, 成为医院和患者自我保护的双刃剑, 而合格的护理文件书写更是成为医疗纠纷处理中的重要依据。为加强护理文件书写规范, 减少医疗事故纠纷, 我院对 2003年度的 6 365份病历进行了护理文件质量检查, 其合格率为 90 2%, 常见问题与错误报告如下。1　常见护理记录及书写问题1 1　医护记录时间不准确。首先表现为医护记录时间完全相同, 如入院时间、医生开医嘱的时间及首次护理措施实施的记录时间…     

住院病历医护记录不一致潜在的法律问题分析与对策

住院病历在病案管理中占主要部分，由医生和护士共同完成，它记载着医护人员对住院病人实施医疗护理活动的全过程，它既是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础，又是医疗事故或者医疗纠纷定是非、判责任，以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据。因此，医务人员必须客观、真实、及时、准确、完整地书写病历。为了避免由于医护记录不一致引起医疗纠纷，对我院神经外科2007年6月-2007年12月出院病人200份病历进行潜在法律问题分析。现报道如下。     

精神科护理文件书写相关问题分析

护理文件是医疗文件的一部分，是医院和患者重要的档案资料，也是医学护理学、科研、教学和有关法律事务的重要资料之一。精神科护理文件更具有特殊性。随着《医疗事故处理条例》实施两年来，护理文件在医疗事故争议中倍受人们关注，正确规范的书写护理文件．提高书写质量，     

加强医疗服务 减少医患纠纷

《医疗事故处理条例》的出台及实施，赋于了患者更多的权利。患者方面有权复印门诊病历、护理记录等病历资料。不能复印的如死亡病例讨论记录、会诊意见、病程记录等，当发生医疗事故争议时，要在双方在场的情况下封存和肩封。医疗机构及医务人员面临的压力进一步增强。因此，我们要加强法律意识，严格医疗规范，保证医疗文书的书写和医疗行为的合法性。同时，我们也必须看到，在医疗实践中，医疗服务环节缺陷是导致医疗纠纷的重要原因之一。据统计。某医院5年来处理的医疗纠纷的中有关医疗服务问题占了64．9％。所以，下大力气提高医疗服务质量，改善医患关系，最大限度地医疗纠纷的发生，是当前医疗机构当前迫切要解决的问题。     

护理记录缺陷表现与干预措施

医疗文件反映了患者治疗的全过程，是临床医疗的原始文字记录，若发生医疗纠纷，在调查过程中要依靠其中的记载，以判断是非。护理记录是住院患者医疗文件记录中的1个重要组成部分。护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它记载了患者接受治疗护理的全过程，体现了患者病情的演变，具有重要的法律效力。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。     

浅淡病案护士在出院病历编页中的作用

2002年9月1日出台的《医疗事故处理条例》以及病历书写有关的法律、法规，特别是最高人民法院关于医疗纠纷“举责任倒置”的司法解释，进一步明确了病历是医疗事故争议处理过程中的重要法律文件。因此，江苏省病历书写基本规范(试行)第四版，卫医发[2002]第095138号规定了对病历编页的要求。一年以来，在病历编页工作过程中，对每份病历进行了终末质量控制，以达到提高护理病历书写质量为目的。     

提高护理文书书写质量与医疗纠纷的预防

护理文件是病历的一部分,是医疗诉讼中重要证据之一,是医疗事故或纠纷论定是非,判断责任的依据。但从医疗实践中看,仍然存在着医务人员对病历书写的法律、法规认识不足,而发生了不该发生的事。为减少或避免医疗纠纷,现将我院护理文书中存在的问题进行探讨,以提高护理文书书写质量。     

非营养性吸吮对极低出生体重儿胃肠功能的影响

随着社会的发展,人们的自我保护意识不断增强,用法律衡量护理行为和后果的意识也在增强,特别是随着《医疗事故处理条例》的出台和医疗保险制度的推广,人们对医院服务水平和医疗质量的期望越来越高,使医疗纠纷的发生率呈上升趋势。而对骨科患者的治疗可能影响其肢体的美观和功能的改变,因此骨科护理存在较大风险。现将骨科护理纠纷常见原因分析及防范措施报告如下。     

规范护理文书与护理纠纷预防

随着我国普法工作的不断深入，新的《医疗事故处理条例》的出台，患者的自我保护意识逐渐提高，近年来在医疗服务过程中医疗纠纷呈现日益增多的发展趋势。护理文书做为病历资料的重要组成部分，是具有法律上的证明文件．可为医疗事故责任判定提供科学依据。因此．护理人员必须规范书写护理文书，增强法律意识，提高医疗安全，才能有效防范护理纠纷的发生。     

死亡病历593份质量分析

随着《医疗事故处理条例》及其他与病历书写有关的法律法规的相继出台，进一步明确了病历在医疗事故处理过程中的法律作用。死亡病例是医院患中特殊人群，也是医疗纠纷高发人群，通过对死亡病历质量检查和分析，发现医疗工作中的薄弱环节和缺陷，采取针对性措施，提高医疗服务质量，有利于改进医院医疗质量管理。     

护理记录中存在的问题分析与对策研究

《医疗事故处理条例》的出台，给护理文书的书写赋予了新的法律内容。而一般护理记录和危重患者护理记录则是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，都是属于病人有权复印和复制的资料，是法律的重要依据。护理记录是衡量医院管理水平和护理质量的重要依据，也是发生医疗纠纷后家属要求查阅的客观资料之一。因此，护理记录的书写尤为重要。但由于护理人员水平参差不齐、对护理记录书写规范的掌握存在不同程度的差异，加上医、护、患之间缺乏有效的沟通等原因，导致护理记录中存在一些问题。针对这些问题，进行了认真的分析，并提出了相应的对策，现综述如下。