冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识

冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗冠心病常见的血运重建手段。CABG后心脏康复是一项综合的、整体的全程医疗管理模式,包括运动治疗、二级预防用药、营养支持、心理管理、戒烟等方面,CABG后规范的心脏康复对于降低再住院率,提高患者运动能力和生活质量以及预防心血管不良事件等方面具有积极意义。因此,为了促进我国CABG后心脏康复的规范化发展,国家心血管病中心、CABG后心脏康复专家共识编写委员会在2016年《中西医结合冠状动脉旁路移植术Ⅰ期心脏康复专家共识》的基础上,就CABG后心脏康复相关问题进行深入探讨,制定了我国CABG后心脏康复专家共识。其中,针对CABG后心脏康复的术前评估、围术期营养、早期营养支持、重症监护病房(ICU)期间康复、社会心理因素干预、睡眠管理等重要问题提出了明确建议。     

积极推进冠状动脉旁路移植术后心脏康复

近年来,随着社会经济的发展和人民生活的改善,我国心血管疾病患病率及死亡率逐年升高[1]。由于每年冠心病患者人数的不断上升,接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者人数也在逐年递增。因此,积极实施CABG后心脏康复,实现心血管全生命周期的健康管理,体现以疾病为中心向健康为中心转化,践行“健康中国行动”,既是国家的宏伟目标,也是每个医务工作者责无旁贷的使命。为了进一步规范学科发展的方向,普及全国各级医院对CABG后心脏康复的认识,以及指导我国健康产业的发展,国家心血管病中心、CABG后心脏康复专家共识编写委员会在2016年发布的《中西医结合冠状动脉旁路移植术Ⅰ期心脏康复专家共识》[2]的基础上,结合近年来国内外CABG后心脏康复的重要临床研究结果[3-13],针对CABG后心脏康复的临床实践进行科学论证后达成《冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识》(以下简称“共识”),以期对我国心脏康复起到积极的指导意义。     

拔管时间对冠状动脉旁路移植术后谵妄的影响

评价拔管时间对体外循环冠状动脉旁路移植患者术后谵妄的影响。方法：回顾性分析阜外医院外科SICU自2020年1月至2021年4月行单纯体外循环冠状动脉旁路移植术的患者信息。包括基本情况、基础疾病、术前超声EF值、术前血肌酐值,术中转机时间及阻断时间,术后呼吸机使用时间,拔管时间、ICU停留时间以及术后谵妄发生率。结果：共495例患者纳入研究,其中夜间拔管组54例,对照组441例。夜间拔管组患者年龄、转机时间、阻断时间及呼吸机使用时间均小于对照组,具有统计学差异。夜间拔管组20例发生术后谵妄（37.0%）,而对照组85例发生谵妄（20.5%）,卡方值9.082,p=0.004。多因素logistic回归分析结果夜间拔管为冠状动脉旁路移植术后谵妄的独立危险因素,OR:4.155, 95%CI:2.118 – 8.151, P=0.001。结论：夜间拔管增加冠状动脉旁路移植术后患者谵妄的发生率     

冠状动脉旁路移植术后糖尿病患者预后的临床研究

目的:探讨冠状动脉旁路移植术(CABG)术后复发心绞痛的糖尿病患者临床资料和冠状动脉特征。方法:回顾性分析2006~2008年247例CABG术后复发心绞痛接受PCI治疗的临床资料,以是否患糖尿病分组。结果:糖尿病患者术后心绞痛复发率高。餐后血糖及糖化血红蛋白(HbAlc)两组间有显著差异(P0.05)。冠脉造影糖尿病组在自身血管病变,PCI支架类型有显著差异(P0.05)。远期心肌梗死糖尿病组(12%)高于非糖尿病组(5%)(P0.05)。血运重建糖尿病组(22%),非糖尿病组(15%),有显著差异(P0.05)。结论:糖尿病患者CABG术后心绞痛复发率高,病变复杂,远期并发症发生率高,预后差。     

运动锻炼对冠状动脉旁路移植术患者心率变异性的影响

目的：探讨运动锻炼对冠状动脉旁路移植术（CABG）后心脏自主神经功能的影响及其临床意义。方法：53例冠心病CABG患者被随机分为常规治疗组（25例）和康复组（28例,在常规治疗基础上进行运动锻炼）,应用动态心电图心率变异性（HRV）时域指标：平均正常R—R间期的标准差（SDNN）、每5min正常R—R间期平均值的标准差（SDANN）、正常相邻R-R间期差的均方根（rMSSD）、相邻正常R-R间期内差值〉50ms的心搏数占总R-R间期总搏数的百分比（PNN50）,分析术前、术后第2周及第8周自主神经功能指标的变化。结果：两组CABG术后2周SDNN、SDANN、rMSSD及PNN50较术前明显减低（P（0．05～0．01）;CABG术后8周,常规治疗组上述指标基本恢复到术前水平[SDNN（113．6±29．4）比（116．7±24．7）,SDANN（112．2±32．1）比（113．6±28．6）,rMSSD（21．9±8．2）比（23．2±7．1）,andPNN50（7．5±4．2）比（8．2±3．7）],P均〉0．05;康复组SDNN[（114．7±25．2）ms比（132．6±30．6）ms]、SDANN[（111．6±23．5）ms比（129．2±30．8）ms]、rMSSD[（24．2±8．7）ms比（29．9±7．5）ms]及PNN50[（7．8±2．2）ms比（9．5±2．3）ms]均较术前明显改善（P均〈0．05）,且均显著优于常规治疗组[SDNN（132．6±30．6）比（113．6±29．4）,SDANN（129．2±30．8）比（112．2±32．1）,rMSSD（29．9±7．5）比（21．9±8．2）andPNN50（9．5±2．3）比（7．5±4．2）],P均〈O．05。结论：CABG后2周心率变异性各项指标均减少,提示CABG对心脏自主神经系统有一定的损害。术后8周康复组心率变异性各项指标均显著优于常规治疗组,提示运动锻炼可较常规治疗显著改善CABG术后心脏自主神经功能。     

冠状动脉旁路移植术后心房颤动的原因及防治

目的讨论冠状动脉旁路移植术(CABG)后心房颤动(AF)的发生原因及防治方法.方法对1998-2003年102例CABG术后患者(其中21例发生AF)进行回顾性研究分析.分析患者的临床资料,包括:年龄、性别、射血分数(EF)、左心房大小、心电图、心肌梗死情况、高血压病史、糖尿病史、搭桥支数、体外循环时间、升主动脉阻断时间、术前术后用药情况、AF患者的药物复律及电复律情况.结果CABG术后AF发生率20.6%.应用胺碘酮后转复窦性心律10例,直流电复律3例,应用β受体阻滞剂后自动转复窦性心律3例,持续心房颤动3例,术后早期死于低心排血量2例.结论CABG术后AF的发生与多因素相关.围术期应用β受体阻滞剂、胺碘酮以及术中良好的心肌保护可降低术后心室率,减少AF的发生.术后应积极控制心室率,应用胺碘酮转律对CABG术后AF患者是较好的安全的手段.     

微创冠状动脉旁路移植术

目的：探讨非正中胸壁小切口,非体外循环下冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）的适应证和手术方法,并报告１３例手术结果。方法：１３例患者年龄４２～６６（平均５４．５±８．３）岁,有脑血管意外病史者１例,有陈旧性心肌梗塞者４例,合并心功能不全者１例,合并高血压者９例,合并糖尿病者２例。单次和多次经皮冠状动脉腔内成形术（ＰＴＣＡ）后再狭窄各１例。手术在全麻下进行。其中左前外切口１１例,右前外切口１例,左胸骨旁切口１例。左乳内动脉与前降支单支移植１１例,右乳内动脉与右冠状动脉单支移植１例,左乳内动脉与前降支移植合并大隐静脉与对角支及钝缘支搭蛇形桥１例。１例同时行心肌激光打孔术。结果：无手术死亡,无手术并发症。平均手术时间３小时,平均术后呼吸机辅助时间９．２±５．９小时。其中１０例（７６．９％）患者未输血。平均住院费用３．５０±０．９５万元。４例患者平均随诊６．５±３．３个月,心绞痛消失,２例患者超高速计算机断层摄影术或核磁共振成像检查示冠状动脉旁路通畅。结论：微创ＣＡＢＧ安全可靠,创伤小,早期结果满意。与体外循环下的ＣＡＢＧ相比可以减少输血,降低医疗费用,减少手术并发症的发生。     

冠状动脉旁路移植术后窦性停搏一例

临床资料　患者男性 ,6 2岁 ,因活动后心前区疼痛、憋闷伴后背疼痛 2年 ,加重 3 d,于 1999年 7月 7日入院。疼痛呈阵发性紧缩样 ,休息或含服硝酸甘油后可缓解。查体 :血压12 0 / 75 m m Hg(1m m Hg=0 .133 k Pa) ,心率 72次 / m in,心　　作者单位 :10 0 0 37　北京 ,中国医学科学院　中国协和医科大学　心血管病研究所　阜外心血管病医院心外科律齐。心肌酶谱正常 ,血甘油三脂 1.99mm ol/ L,总胆固醇6 .15 m mol/ L ,心电图呈窦性心动过缓 ,心率 5 5次 / min,PR间期 0 .18s,QT间期 0 .40 s。超声心动图提示左心室舒张功能减低。选择性…     

冠状动脉旁路移植术后心绞痛的冠状动脉造影分析

目的了解自体血管和移植血管随时间产生的变化与心绞痛复发的关系,探讨治疗方法.方法 48例冠状动脉旁路移植(CABG)术后的患者因心绞痛复查冠状动脉造影,检查自体血管和移植血管的情况.结果 48例患者中男性42例,女性6例,平均年龄62.8±9.9岁.CABG到冠状动脉造影时间:1～6个月47.9%(23/48);7～12个月20.8%(10/48),1年以上者31.3%(15/48).135支移植血管中,闭塞33.3%(45/135),狭窄5.9%(8/135);其中左乳内动脉(LIMA)闭塞28.6%(10/35),吻合口狭窄8.6%(3/35),血流竞争不过自体血管8.6%(3/35);静脉桥狭窄5.2%(5/97),闭塞35.1%(34/97).3例桡动脉搭桥中2例有狭窄.心绞痛复发可能的原因:移植血管病变72.9%(35/48),自体血管病变加重8.3%(4/48),再血管化不完全12.5%(6/48),移植血管在狭窄近端1例,左锁骨下动脉起始部严重狭窄导致LIMA供血不足1例.药物治疗25例;自体血管介入治疗15例,5例慢性闭塞失败;6例桥血管狭窄介入治疗成功;2例再CABG.结论 CABG术后仍可以复发心绞痛,复发的主要原因是移植血管病变,其次为自体血管病变加重,再血管化不完全,搭桥位置不正确.自体和移植血管狭窄性病变介入治疗的成功率高.     

70岁以上患者的冠状动脉旁路移植术

目的分析高龄(＞70岁)患者冠状动脉旁路移植术(CABG)的特点及手术疗效.方法349例高龄CABG患者,男性300例,女性49例.年龄70～83(72.7±2.6)岁.左主干病变66例,多支病变335例,加拿大心绞痛分级(CCS Class)1～3(2.2±0.3)级,NYHA心功能分级为1～4(2.3±0.4)级.脑血管意外和慢性阻塞性肺疾病所占比例与同期＜70岁CABG患者对比有显著性差异.体外循环下CABG手术255例,常温非体外循环下CABG(OPCAB)手术94例,占26.9%.所有患者共移植旁路1170支,升主动脉病变为粥样硬化及明显钙化明显高于＜70岁患者(P＜0.05).随访率88%.随访时间为(3.5±1.9)年.结果早期死亡7例,死亡率为2.01%.死亡原因主要为脑并发症和室颤.死亡率明显高于＜70岁组(0.69%).超声心动图复查,左心室射血分数,左心室舒张末径,CCS Class及NYHA心功能分级与术前相比有统计学显著性差异.NYHA心功能3～4级为独立相关危险因素.3年生存率为96.3%,3年免除心绞痛症状95.5%.结论高龄患者CABG总体效果令人满意,死亡率在可接受的范围,故是一种安全、有效的治疗冠心病的手段;减少和预防脑并发症和对心功能不全的高龄患者必要的术前准备是减少手术死亡的重要措施.     

吸烟及戒烟对冠状动脉旁路移植术后早期结果的影响

目的:研究吸烟及戒烟对冠状动脉旁路移植术(CABG)后早期结果的影响.方法:回顾性分析我院2004-01至2005-12行CABG 2 570例患者资料,其中有吸烟情况记录者共2 486例,按照术前吸烟情况分为吸烟组(1 457例)和不吸烟组(1 029例),其中吸烟组根据术前1个月是否戒烟分为戒烟者(409例)及未戒烟者(1 048例),采用Logistic多因素回归分析吸烟及戒烟与住院期间术后早期并发症及死亡率的关系.结果:与不吸烟组相比,吸烟组接受CABG时年龄较小,男性患者占比例更高,体重指数较高,心肌梗死史高,合并慢性阻塞性肺病史高,较少合并高血压病及高脂血症,合并二尖瓣反流史低,射血分数低,较少应用体外循环,差异均有统计学意义(P<0.001-0.05).吸烟组与不吸烟组比较术后肺部并发症发生率高(3.2%vs 1.6%),呼吸机辅助时间增加(8 h vs 6 h),差异均有统计学意义(P均<0.05).多因素回归分析表明吸烟组(包括术前戒烟和未戒烟患者)发生肺部并发症的风险为不吸烟组的1.91倍(95%可信区间1.03-3.56);未戒烟者发生肺部并发症的风险为不吸烟组的2.30倍(95%可信区间1.19-4.46),差异均有统计学意义(P均<0.05);其他术后早期并发症的发生吸烟组与不吸烟组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05).结论:吸烟组患者术后肺部并发症明显增加,呼吸机辅助时间延长,术前未戒烟患者术后并发症显著增加.应鼓励患者及早戒烟,戒烟有助于减少CABG后并发症的发生.     

既往经皮冠状动脉介入对冠状动脉旁路移植术效果的影响

随着经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗的发展，接受PCI治疗的冠心病患者不断增加。由于支架内再狭窄、未处理节段冠状动脉粥样硬化进展，既往接受PCI治疗行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的患者亦不断增加。既往PCI对CABG手术效果是否存在影响仍有争议，本文对此作一综述。     

冠状动脉旁路移植术后患者高血糖预后分析

目的研究术后高血糖对冠状动脉旁路移植术(CABG)后患者病情和预后的影响。方法选择复旦大学附属中山医院2005年1月至12月行CABG的患者,收集患者一般情况、实验室检查、治疗及预后等资料,根据术后血糖水平分为术后高血糖组和术后正常血糖组;前者又根据术前是否存在糖尿病分为应激性高血糖组和糖尿病高血糖组两个亚组。比较两组及两亚组间治疗与预后的差异,并评价影响预后的因素。结果共纳入200例患者,术后高血糖发生率77%,术后高血糖患者的多器官功能不全综合征(MODS)发生率高、机械通气时间长、病情重,其中24h平均血糖是对预后有独立作用的变量。结论术后高血糖明显升高冠状动脉旁路移植术后并发症的发生率及病死率,控制术后24h平均血糖,有利于改善预后。     

不停跳冠状动脉旁路移植术对糖尿病患者术后早期结果的影响

目的探讨糖尿病对冠状动脉旁路移植术的手术病死率和并发症发生率的影响作用.方法回顾分析1995年10月-2004年1月958例择期行冠状动脉旁路移植术的患者,其中191例并发糖尿病.糖尿病和无糖尿病患者按是否应用体外循环进一步分为四组,对四组患者术前、术后资料进行对比分析.结果糖尿病组应用体外循环患者手术病死率为5.6%,糖尿病组不停跳冠状动脉旁路移植术患者为2.1%.结论糖尿病是影响冠状动脉旁路移植术预后的危险因素,不停跳冠状动脉旁路移植术能显著减少糖尿病患者的手术病死率和并发症发生率.     

冠状动脉旁路移植术后的并发症

目的总结冠状动脉旁路移植术后并发症的治疗经验。方法回顾近3年行冠状动脉旁路移植术162例,分析术后并发症及治疗效果。结果术后最常见的并发症是心律失常,其次是胸腔积液、低心输出量综合征、低氧血症、神经系统并发症、下呼吸道感染。结论随着心外科、麻醉、体循、监护室等相关科室整体水平的不断提高,冠状动脉旁路移植术后并发症已逐渐减少,经对症治疗,治愈率高。     

加速康复外科策略对非体外循环下冠状动脉旁路移植术患者术后早期认知功能的影响

目的:观察加速康复外科策略(ERAS)对非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCABG)患者术后早期认知功能的影响。方法:选择我院心外科择期行OPCABG患者60例,所有患者ASAⅡ~III级,采用随机数字法将患者均分为常规组(N组)和ERAS组(E组),每组30例。围术期N组和ERAS组分别采用常规处理方案和加速康复外科处理方案。分别于术前1d(T_0)、术后1d、2d和3d(T1-3)抽取颈内静脉血样,ELISA法测定血清S-100β蛋白和神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平;术前1d及术后3、5、7d用简易智力状态量表(MMSE)对患者进行评分;分别于术后4h、8h、24h、48h记录患者术后VAS评分和Ramsay评分;分别记录患者入室时、麻醉后1h、手术结束时、出手术室时的鼻咽温度。结果:与T0时相比,两组患者术后各时点血清S-100β蛋白和NSE水平明显升高(P<0.05);与N组比较,E组术后各时点S-100β蛋白和NSE水平明显降低(P<0.05)。与T_0时相比,两组患者术后3d、术后5d MMSE评分均明显下降,但N组下降更为明显(P<0.05)。与N组相比,E组患者术后4h、8h、24h VAS评分均明显下降(P<0.05)。两组患者麻醉后1h、手术结束、回病房前E组患者鼻咽温度明显高于N组(P<0.05)。结论:加速康复外科围术期处理策略可改善OPCABG术患者术后认知功能。     

体外与非体外循环对冠状动脉旁路移植术后谵妄的影响

比较体外与非体外循环冠状动脉旁路移植术对患者术后谵妄发生率的影响。方法：回顾性分析阜外医院SICU自2020年1月至2021年4月收治的单纯行冠脉搭桥患者信息,根据手术方式分为体外循环组和非体外循环组。比较两组患者的基本信息、基础疾病,术前超声EF值和术前血肌酐水平。终点指标为两组患者住院期间的谵妄发生率。结果：共607例患者纳入本研究,其中体外循环组495例,非体外循环组112例。两组患者年龄、性别比例、基础疾病（高血压、糖尿病、既往卒中史）、术前最后一次EF值、术前血肌酐值均无统计学差异。术中平均搭桥个数两组无统计学差异,体外循环组平均转机时间123.7±46.8分钟,阻断89.9±33.6分钟。术后呼吸机使用时间两组无统计学差异。ICU停留时间体外循环组高于非体外组（3.0±1.8 vs 2.5±1.7天,t：2.603,p：0,009）。术后MACCE事件及CRRT两组均无统计学差异。体外循环组105例患者发生谵妄（21.2%）,非体外循环组14例发生术后谵妄（12.5%）。基于倾向性评分的逆概率加权回归分析提示OR值为2.402（95%CI, 1.337-4.317）,P=0.004。结论：非体外循环冠状动脉旁路移植术可降低术后患者谵妄的发生率。     

冠状动脉移植术后心脏康复治疗的作用

本文扼要介绍冠脉搭桥术后心脏康复治疗的作用及其机制和具体的心脏康复方法,对冠脉搭桥术后心脏康复研究和应用需要重视的问题也作了探讨,从而提出冠脉搭桥术后进行现代心脏康复必要性,对病人早日回归社会有重要的意义。     

非体外循环冠状动脉旁路移植术中转体外循环后的临床转归

目的：总结非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）中转为体外循环冠状动脉旁路移植手术（ONCABG）对临床转归的影响,为合理选择术式,改善外科疗效提供依据.方法：自2010年4月至2013年5月,93例患者在我院接受OPCABG手术治疗过程中未能顺利实施,而中转为ONCABG手术.其中80例为紧急中转,13例为选择性中转.回顾分析中转手术病死率、严重并发症发生率、循环辅助手段应用情况、住院时间等指标,判断中转手术方式对疗效的影响.结果：与选择性中转对比,OP-CABG紧急中转为ONCABG,延长了呼吸机治疗时间[18（13.5,33.5） vs.40.5（19,120.3）h,P＜0.05]、呼吸机通气＞48 h患者的比例明显升高（7.7％ vs.46.3％,P＜0.05）,监护室时间增加[48 （21.5,49）vs.76（27,142.3）h,P＜0.05],住院时间延长[18（14.5,21.5） vs.8（11,23.8）d,P＜0.05],围术期心肌梗死发生率高（7.7％ vs.38.8％,P＜0.05）,增加了主动脉内球囊反搏（IABP）（15.4％ vs.87.5％,P＜0.01）及体外人工肺支持系统（ECMO）使用率（零vs.26.3％,P＜0.05）,手术病死率增高显著（零vs.37.5％,P＜0.01）.结论：OPCABG术中紧急中转术式对临床转归有不良影响,应采取综合措施预防和避免.