护理记录缺陷分析与对策

护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录.护理记录无论在临床医疗、护理科研、教学上、法律上、护理行政管理上均有其特殊价值[1].护理记录也是综合评价医疗机构护理质量、技术水平、管理水平的重要依据.完善的护理记录在发生医疗纠纷时还可以对护士起到保护作用.所以在日常护理记录中要力求做到客观、真实、及时、准确、完整、连贯.为了减少护理记录的缺陷,更好的保护医息双方的合法权益,我们对临床护理记录巾经常出现的缺陷做了分析并提出应对措施.     

780份护理记录中缺陷的分析

2002年9月1日实施的<医疗事故处理条例>,明确了护理记录是病历的重要组成部分,是以客观资料作为依据的法律性文件[1].它分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,二者都是护士根据病情和医嘱对患者住院期间护理过程的客观记录.护理记录在处理医疗纠纷中为护患双方提供有力的法律保护及举证依据[2].因此,我们必须严格执行2004年1月1日起实施的<江西省病历书写规范实施细则(试行)>、<江西省群众满意医院考评细则>,客观、真实、准确、及时、完整的写好护理记录.为提高护士书写护理记录的水平,我院随机抽查2004年6月至2005年6月归档护理记录780份,对其存在的护理记录的缺陷进行分析,查找原因,提出相关对策,以达到提高护理记录的质量和法律效用的目的.     

护理记录中相关法律问题的探讨

护理记录是病案资料的组成部分之一,它包括体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU 及各类专科护理记录等[1],是临床护理内容的客观反映,真实地记录着护士对患者病情变化的观察和治疗、护理实施的过程,也是有效的法律依据.随着社会的发展,国家各项法律制度的不断完善,对医疗护理这一服务性行业也提出了更高的要求和标准.如何在护理记录中注入法律意识,使其既能适应新形势需要,又能保护护患双方利益,是广大护理工作者面临的新问题.笔者根据工作实际对护理记录中常涉及的相关法律问题谈一些粗浅的看法.     

患者护理记录书写中存在的问题及整改

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录[1].2002年9月1日《医疗事故处理条例》的实施,对护理记录的书写提出了更高的要求.     

环节质量控制对提高护理记录质量的意义

为了提高医院病历中护理记录书写质量 ,从2 0 0 2年 1 1月始 ,我院在原体温单、医嘱单、危重患者护理记录入病案室统一管理基础上 ,按《病历书写规范》要求 ,增加了一般护理记录、手术护理记录 ,使各项护理记录成为反映住院病人诊疗见证的重要内容之一[1 ] 。由于种种原因 ,医院护理记录存在较多质量问题 ,护理部在终未质量控制的基础上进行了环节质量控制研究 ,观察环节质量控制对护理记录质量评分的影响 ,各项护理记录评分在环节质量控制前、后的变化 ,为寻找合理有效提高护理记录质量的控制措施提供科学依据。1　材料与方法1 .1　评价标…     

护理记录中存在的问题与防范措施

<医疗事故处理条例>明确规定,患者有权复印或复制护理记录.护理记录是护理人员对病人在住院期间的护理过程的客观记录,是对病人病情观察、护理措施效果评价的原始文字记载,直接反映护理工作的内容、步骤、质量及效果[1].护理记录书写的好坏,不仅反映了护理质量的高低,也为医疗护理纠纷提供了有利的法律证据,因此护理记录的书写质量十分重要.     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是护理人员对病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是对病人病情变化、各项医疗护理措施及效果的连续、动态记录.在临床医疗与护理、护理科研与教学、护理管理及法律上均有重要价值[1].     

新形势下护理记录缺陷分析与管理思考

护理记录是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实写照.随着2002年9月1日<医疗事故处理条例>及卫生部等有关<病历书写基本规范(试行)>的颁布,要求护理记录随同病历存档,患者可以复印的客观资料中包括体温单、医嘱单和护理记录.因此,护士应该加强法制观念,准确、清楚、及时地记录病人的情况,且与医疗记录相一致.克服以往的随意性,提高护理记录的科学性和规范化程度.     

护理记录中存在问题分析与对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它是临床护理工作的重要组成部分.新的医疗事故处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分,作为法律性文件,护理文书中的每个文字、每个符号都具有十分重要的法律意义[1] .因此,规范护理记录书写,是减少差错事故,防范各类医疗纠纷发生的重要环节.我们在抓临床护理工作质量的同时加强对护理文件书写质量管理,特设专人负责对护理文书记录进行检查,并对存在问题的原因进行分析,针对产生问题的原因采取相应的对策.     

取消一般护理记录后护理记录存在的问题与探讨

2010年3月1日取消一般护理记录的书写要求,执行新的护理记录书写规范后,通过对2010年3～12月本院护理记录的抽查质控,发现主要存在书写不规范的6个方面的问题并提出整改措施.建议加强学习培训和质控管理,不断提高护理记录书写质量和水平.     

浅谈护理病历中的缺陷问题

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书,护理记录中的每个字,每个符号都代表了一份法律责任,每句话都可能作为法律依据[1] .在日常的护理记录中存在着许多潜在性的法律问题,稍有疏漏便会酿成无法挽回的损失.因此,临床护士必须明确自己的责任,规范护理记录书写,避免潜在性法律问题发生,维护自己和他人的合法权益.     

危重病人护理文件书写的质量控制对策

护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录.在评价病人在住院期间有医疗争议时,护理文书有重要的举证作用.中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定:病人有权复印或复制医嘱单、护理记录单等相关资料.重症监护病房(ICU)的急危重病人,由于病情危重,复杂,多变,治疗护理工作繁重琐碎,从生活护理到心理护理、一般护理到特殊治疗、抢救记录,记录范围广,内容多,往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题.为了杜绝医疗护理差错,提高护理记录质量,预防护理纠纷,我院ICU自2005年以来护理文书第一责任人制度,同时进一步健全质控检查制度,有效地促进了护理文书质量的提高.笔者对2005年168份出院病历、2006年1～8月91份出院病历,在病案室病历检查中出现的护理书写问题进行了总结,具体存在的问题总结见表1、2.……     

护理记录书写中存在的质量问题分析及对策

目的 分析护理病历公开后护理记录书写中游在法律责任问题,预防发生医疗事故争议时,护理行为和过程的举证不力.方法 通过对护理记录书写质量的检查,对书写过程中所涉及的法律责任问题作进一步规范.结果 认为护理记录书写和管理是履行法律责任;是保证护理记录书写质量的前提.结论 加强法律知识学习和书写技能的规范化培训,是保证护理记录质量的关键.     

新形势下护理记录中相关法律性问题的分析与对策

2002年9月1日开始实施的<医疗事故处理条例>,第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分.通过对<条例>实施两年来所写护理记录中相关法律性问题进行分析,达到提高记录质量和法律效用的目的.     

护理病历全程质控在病案管理中的重要性

护理病历作为信息交流及护理科研的资料来源,要注意其真实性、科学性.护理病历质量是护理工作质量的综合体现,是综合评价医院医护质量、技术水平、管理水平的重要依据,同时护理文书也是医疗机构的重要举证材料证明,是[1]护士对患者实施全面护理过程的真实记录.规范的护理记录不仅能真[1]实反映医院的护理管理水平,并能为医疗事故、纠纷提供可靠的法律依据[1].而在实际护理工作中,由于护理工作琐碎而繁忙,护士的写作能力高低不等,在护理记录中常存在缺陷,我院对护理病历实施全程质控,以提高护理病历质量,收到良好效果,先报道如下.     

如何书写一般护理记录单及注意事项

1 护理记录单的改进 护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.我院自2003年6月起开始试行一种新的护理表格形式,即一般护理记录单.一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等.     

护理记录模板在耳鼻喉科病人中的应用及体会

目的 分析耳鼻喉科护理记录存在问题,进一步完善和规范护理记录书写内容.方法 分析回顾耳鼻喉科护理记录存在问题,制定符合耳鼻喉科疾病护理特点的护理记录模板,并加以培训、指导落实.结论 护士根据护理记录模板内容书写护理记录,对护理记录的书写     

护理记录存在问题的调查与分析

护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载 [1 ]。护理记录是病历的重要组成部分 ,在新的医疗事故处理条例中明确规定患者有权复印护理记录 ,因此及时、准确、完整的记录无论在专业上、临床上还是在法律上、护理行政管理上均有其特殊的价值。现就我院护理记录现状调查分析如下。1　临床资料2 0 0 3年 4月对我院 2 0个护理单元的护理记录进行抽查 ,共抽查 1 0 0份。方法 :将随机抽查的护理记录进行认真阅读 ,按照卫生部病历书写基本规范进行检查 ,并向患者了解情况 ,核实护理记录的真实性、客观性和准确性。2　结果护…     

临床护理记录相关的法律问题及管理对策

<医疗事故处理条例>的颁布和实施,对临床护理记录的内容和方法提出了更高的要求.临床护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,反映患者的病情变化及采取的护理措施.因而,提高护理文件书写的质量,是防范护理纠纷的重要环节.现将笔者所在科室针对护理记录中存在的问题分析报告如下.     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

对我院神经外科2008年1月～12月903例出院患者的护理记录中存在的缺陷进行了总结和分析.其主要缺陷为:护理记录不及时、不完整;医护记录、前后记录相矛盾;不能体现个体化护理情况,护理重点不突出;字迹潦草、任意涂改.分析了缺陷的原因,并提出对策:(1)加强法律知识的学习,提高自我保护意识;(2)加强护理记录和专科知识的培训与学习,提高书写水平;(3)适应形势,更新护理管理制度.