Surgical treatment of mid-gut carcinoid tumors

Coincident with medical antitumor treatment of 138 patients suffering from mid-gut carcinoid tumors, 51 patients were subjected to surgery with the principal aims of removing primary tumors and debulking mesenteric or liver metastases. Sixteen patients had previously been operated with intestinal resection or, when the tumors had been considered inexcisable, with intestinal bypass or laparotomy alone. Apart from exhibiting symptoms related to the carcinoid syndrome, the majority (approximately 60%) of the 51 patients had generally intermittent, subileus-like abdominal pain and weight loss. In 18 patients, these symptoms were pronounced and associated with intestinal obstruction or severe malnutrition. Computed tomography and arteriography efficiently demonstrated mesenteric and liver metastases. At laparotomy, the primary intestinal tumors were small, mainly less than 1 cm in diameter, and they were multiple in 39% of the patients. Mesenteric metastases measuring up to 12 cm in diameter were present in 86% of the patients. These metastases were frequently associated with a pronounced mesenteric and retroperitoneal fibrosis causing fixation, angulation, and obstruction of the bowel as well as incipient intestinal gangrene in 8 patients. In all but 6 patients, the primary tumors could be removed by comparatively limited intestinal resections although bulky mesenteric metastases were often dissected from the mesenteric vessels. Liver metastases, found in 49% of the patients, were generally bilateral and multiple, and major hepatic metastases were resected in 6 patients. The results support a role for surgery also in the more compromised patients with mid-gut carcinoid tumors and that such intervention may be associated with considerable symptomatic relief and substantial periods of survival.

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Resumen Coincidente con el tratamiento médico antitumoral de 138 pacientes con tumores carcinoides del intestino medio, 51 pacientes fueron sometidos a cirugía con el propósito principal de remover los tumores primarios y disminuir la masa tumoral de metástasis mesentéricas o hepáticas. Dieciseis pacientes habían sido operados previamente con realización de resección intestinal o, cuando el tumor fue considerado no resecable, derivación intestinal o sólo laparatomía. Además de los síntomas relacionados con el síndrome carcinoide, la mayoría (60%) de los 51 pacientes presentó dolor abdominal intermitente y pérdida de peso, en 18 casos estos síntomas fueron severos y aparecieron asociados con obstrucción intestinal o con malnutrición severa. La tomografía computadorizada y la arteriografía demonstraron bien las metástasis mesentéricas y hepáticas. En la laparotomía los tumores intestinales primarios aparecieron como de tamaño pequeño, la mayoría de menos de un centimetro de diámetro, y múltiples en 39% de los casos. Metástasis mesentéricas hasta de 12 cm de diámetro ocurrieron en 86% de los pacientes. Tales metástasis con frecuencia aparecieron asociadas con marcada fibrosis mesentérica y retroperitoneal, produciendo fijación, angulación, y obstructión del intestino, así como gangrena intestinal incipiente en ocho pacientes. En todos los pacientes, menos en 6, se pudo resecar los tumores primarios mediante resecciones intestinales relativamente limitadas, aunque tumores muy voluminosos tuvieron que ser disecados de los vasos mesentéricos. Las metástasis hepáticas, presentes en 49% de los pacientes, generalmente fueron bilaterales y múltiples; en 6 pacientes se efectuó la resección de metástasis hepáticas mayores. Los resultados dan apoyo a la conducta de tratamiento quirúrgico también para los pacientes más comprometidos con tumores carcinoides del intestino medio y demuestran que la intervención puede resultar en considerable mejoría sintomática y sustanciales períodos de supervivencia.

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Résumé Parmi 138 patients traités par chimiothérapie pour tumeurs carcinoïdes intestinales, 51 ont eu une résection de leur tumeur primitive ou une chirurgie de réduction des métastases mésentèriques ou hépatiques. Seize patients avaient déjà été opérés d'une résection intestinale ou, quand on avait considéré les tumeurs comme inextirpables, d'une dérivation intestinale ou d'une laparotomie exploratrice. Mis à part les symptômes en rapport avec le syndrome carcinoïde, la plupart (60%) des 51 patients se plaignaient en général d'une douleur abdominale intermittente semblable à celle de l'occlusion intestinale et une perte de poids. Chez 18 patients ces symptômes étaient aigus et associés à une occlusion intestinale ou à une malnutrition sévère. Tomodensitométrie et artériographie ont été employés pour mettre en évidence les métastases du mésentère et du foie. A la laparotomie, les tumeurs intestinales primitives étaient petites, avec en général moins d'un cm de diamètre, et il y en avait plusieurs chez 39% des patients. Des métastases du mésentère mesurant plus de 12 cm de diamètre étaient présentes chez 86% des patients. Ces métastases était souvent associées à une importante fibrose mésentérique et rétropéritonéale provoquant adhérences, angulation et occlusion de l'intestin et un début de gangrène intestinale chez 8 patients. Chez tous les patients sauf 6, nous avons pu enlever les tumeurs primitives avec une résection de l'intestin relativement limitée alors qu'il existait de grosses métastases du mésentère, souvent dissociables des vaisseaux mésentériques. Les métastases du foie, retrouvées chez 49% des patients, étaient en général bilatérales et multiples, et, chez 6 patients, réséquables. Nos résultats parlent en faveur de la chirurgie même chez les patients avec des tumeurs carcinoïdes de l'intestin, même évoluées, et confirment que cette intervention peut être associée à d'importantes améliorations symptomatiques et à des périodes de survie conséquentes.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Toronto, Ontario, Canada, September, 1989.

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Supported by the Swedish Cancer Society.     

Suppressibility of serum levels of PTH by calcium in the immediate postoperative period after surgery for primary hyperparathyroidism

The ability of calcium to suppress the secretion of parathyroid hormone (PTH) is impaired in primary hyperparathyroidism (pHPT). Whether the nonadenomatous glands in pHPT also exhibit altered calcium/PTH homeostasis is not known, but this may be the case since in the immediate postoperative period after surgery for pHPT, hypocalcemia often evolves in spite of a rapid normalization of serum levels of PTH. In this study, therefore, the suppression of serum levels of PTH by an oral calcium load was investigated pre- and postoperatively in 12 patients operated on for parathyroid adenoma. There was no difference in the calcemic response during the calcium load pre- and postoperatively. We found that the suppression of serum levels of PTH by calcium was increased already on the first postoperative day. However, postoperatively, the suppression of serum levels of PTH corrrelated positively to serum levels of ionized calcium and, furthermore, negatively to the weight of the excised parathyroid adenoma and the preoperative serum levels of ionized calcium. The results indicate that the function of the remaining parathyroid glands in patients with parathyroid adenoma could have been altered during the hyperparathyroid state and that postoperative hypocalcemia more readily evolves in patients with severe pHPT and impaired suppressibility of PTH (by calcium) in the remaining parathyroid glands.

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Resumen La capacidad que posee el calcio de suprimir la secreción de hormona paratiroídea (HPT) se encuentra alterada en el híperparatiroidismo primario (pHPT). No se sabe si las glándulas paratiroídes no adenomatosas en pacientes con PHPT también exhiben alteración en la homeostais calcio/HPT; pero bien puede ser así, puesto que en el período postoperatorio inmediato, después de cirugía por pHPT, con frecuencia se desarrolla hipocalcemía a pesar de la rápida nomalización de los niveles séricos de HPT. En el présente estudio se investigó la supresión de los niveles séricos de HPT por una carga oral de calcio en los períodos pre y postoperatorios en 12 pacientes intervenidos por adenoma paratiroídeo. No se encontró diferencia en la respuesta calcémica pre y postoperatoria. Encontramos que la supresión de los niveles sérico de HPT por el calcio se incrementó en el primer día postoperatorío. Sin embargo, en el postopertorío la supresión de los niveles séricos de HPT se correlacionaron positivamente con los niveles séricos de calcio ionizado y negativamente con el peso del adenoma paratiroídeo resecado y los niveles preoperatorios de calcio ionizado. Estos resultados indican que la función en las glándulas paratiroídes residuales en pacientes con adenomas paratiroídeas pueden haber sido alterados en el curso del estado hiperparatiroideo, y que la hipocalcemía postoperatoria se desarrolla más fácilmente en pacientes con severo pHPT y con supresión alterada de la secreción de HPT por calcio en las glándulas residuales.

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Résumé L'hyperparathyroïdie primitive (HPT_p) est caractérisée par une altération du freinage de la sécrétion de la parathormone (PTH) par le calcium. On ne siat pas si les parathyroïdes non adénomateuses présentent aussi une altération dans l'homéostasie calcium/PTH, mais ceci est probable car dans la période postopératoire immédiate après chirurgie sur la parathyroïde pour HPT_p, il existe une hypocalcémie malgré une normalisation rapide des taux sériques de PTH. Nous avons étudié la variation des taux de PTH sérique après une charge en calcium per os chez 12 patients, avant et après intervention pour un adénome de la parathyroïde. Il n'y avait aucune différence entre les calcémies pré-et postopératoire après charge calcique chez ces 12 patients. La diminution des taux sériques de PTH par le calcium était exacerbée le lendemain de l'intervention. Après cette date, cependant, la diminution des taux sériques de la PTH corrélait positivement avec les taux sériques de calcium ionisé et négativement avec le poids de l'adénome excisé et les taux sériques préopératoires du calcium ionisé. Ces résultats indiquent que la fonction des glandes parathyroïdes restantes chez le patient ayant un adénome parathyroïde pourrait être altérée pendant l'HPT_p et que l'hypocalcémie postopératoire est plus prononcée chez le patient ayant une HPTp sévère et qui présente une incapacité à déprimer la sécrétion de PTH par le calcium dans les glandes parathyroïdes restantes.

     

MEN I pancreas: A histological and immunohistochemical study

The spectrum and extent of islet cell histopathological findings in patients with multiple endocrine neoplasia, type I (MEN I) syndrome has never been clearly defined. Although some patients have discreet tumors causing clinically evident syndromes, others may have no symptoms until metastatic islet cell carcinoma is apparent. Whether diffuse islet cell disease occurs in all patients with grossly apparent tumors is not known. This study is an attempt to define both the functional and anatomical extent of islet cell disease and its relationship with the clinical course of patients with MEN I syndrome.The resected specimens of pancreas from 14 patients with MEN I syndrome were evaluated for hyperplasia, nesidioblastosis, multiple tumors, and evidence of malignancy. In 12 cases, specimens consisted of distal pancreas and, in 2 cases, the entire pancreas was available. Multiple sections were taken from each specimen. Immunoperoxidase staining was done for gastrin, pancreatic polypeptide, glucagon, serotonin, VIP, somatostatin, and neuron-specific enolase in sections of 24 tumors from 10 patients. Five of the 10 patients with Zollinger-Ellison syndrome underwent total gastrectomy and 3 others underwent only pancreatic procedures to control their acid hypersecretion.The following is concluded. All MEN I patients with pancreatic neoplasms have diffuse islet cell involvement consisting of nesidioblastosis, micro- and macronodular hyperplasia. Some tumors produce multiple hormones and these patients are at risk to develop new tumors, but complete excision of grossly apparent tumors may result in long-term control of the endocrinopathy present. This is particularly true for patients with insulinoma and hypoglycemia. Selected patients with gastrinoma may also be considered for excision of their islet cell tumor(s) without concomitant gastrectomy, especially if transhepatic venous sampling demonstrates a single site of excess gastrin production. However, if transhepatic venous sampling demonstrates diffuse sources of hypergastrinemia, a local pancreatic procedure will invariably be unsuccessful. Total pancreatectomy in MEN I patients with disease localized to the pancreas is the only curative surgical procedure but is rarely indicated.

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Resumen La variedad del espectro de la histopatología de las células insulares en pacientes con sindrome de neoplasias endocrinas múltiples tipo I (NEM I) todavía no ha sido claramente definido. Aún cuando algunos pacientes poseen tumores discretos que causan síndromes clínicamente evidentes, otros pueden no exhibir sintomatología alguna hasta cuando se hace evidente un carcinoma metastásico de células insulares. No se sabe si hay enfermedad difusa de las células insulares en todo paciente con tumores macroscópicamente aparentes, ni además se conoce con qué frecuencia se desarrollan nuevos tumores en pacientes con síndrome NEM I después de resección local o de pancreatectomía parcial para tumores primarios de células insulares. El presente estudio intenta definir la extensión funcional y anatómica de la enfermedad de las células insulares y su relación con la evolución clínica en pacientes con el síndrome NEM I.Los especímenes de resección pancreática en 14 pacientes con síndrome NEM I fueron examinados para hiperplasia, nesidioblastosis, tumores múltiples y evidencia de malignidad. Los especímenes representaron el páncreas distal en 12 casos, y la totalidad del páncreas en 2. Se tomaron secciones multiples de cada espécimen. La coloración con inmunoperoxidasa fue realizada para gastrina, polipéptido pancreático, glucagón, serotonina, VIP (péptido vasoactivo intestinal), somatostatina y enolasa neuronal específica en secciones de 24 tumores provenientes de 10 pacientes. Cinco de los 10 pacientes con el síndrome de Zollinger-Ellison fueron sometidos a gastrectomía total y otros tres sólo a procedimientos sobre el páncreas orientados al control de su hipersecreción ácida.Se llega a las siguientes conclusiones: Todos los pacientes con síndrome NEM I y neoplasias pancreáticas poseen afección difusa de las células insulares consistente en nesidioblastosis e hiperplasia micro y macronodular. Algunos tumores producen múltiples hormonas y los pacientes se encuentran en riesgo de desarrollar nuevos tumores, pero la resección de tumores aparentes puede resultar en el control a largo plazo de la endocrinopatía existente. Esto es particularmente cierto en pacientes con insulinoma e hipoglicemia.Algunos pacientes con gastrinoma también pueden ser considerados para resección de su tumor (es) de células insulares sin gastrectomía concomitante, especialmente cuando el muestreo venoso transhepático demuestra un lugar único de excesiva producción de gastrina. Sin embargo, si el muestreo venoso transhepático demuestra fuentes difusas de hipergastrinemia, un procedimiento de resección pancreática local invariablemente fallará. La pancreatectomía total en pacientes con síndrome NEM I con enfermedad localizada del páncreas es el único procedimiento quirúrgico curativo pero está rara vez indicado.

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Résumé L'histopathologie des cellules insulaires pancréatiques des malades qui présentent un syndrome MEN I n'a jamais été parfaitement définie. Si certains parmi eux sont porteurs de petites tumeurs qui se manifestent par des syndromes cliniques patents, d'autres n'accusent aucun symptôme avant que des métastases néoplasiques ne se manifestent. En particulier, on ne sait pas si les altérations des cellules insulaires sont diffuses quand les malades présentent des tumeurs évidentes. Cette étude a pour but de définir à la fois l'importance anatomique et l'importance fonctionnelle de la maladie insulaire par rapport à son expression clinique chez les sujets concernés par ce syndrome.Pour ce faire, des spécimens provenant de 14 malades atteints du syndrome MEN I ont été étudiés eu égard à l'hyperplasie, à la nésidioblastose, à la multiplicité des îlots tumoraux, à la malignité.Dans 12 cas, les spécimens répondaient au pancréas distal, dans 2 cas à la totalité du pancréas. De multiples coupes furent pratiquées au niveau de chaque pièce soumise à l'examen. L'imprégnation à l'immunoperoxidase concerna les coupes de 24 tumeurs provenant de 10 patients. Cinq des 10 malades qui présentaient un syndrome de Zollinger-Ellison avaient subi une gastrectomie totale et 3 une intervention pancréatique pour contrôler leur hypersécrétion acide.Les conclusions tirées de cette étude furent les suivantes: tous les malades accusant un syndrome MEN I et porteurs d'un néopolasme pancréatique présentaient des lésions insulaires diffuses répondant à une nésidioblastose, à une hyperplasie micronodulaire et macronodulaire. Quelques tumeurs produisaient de multiples hormones: gastrine, polypeptide pancréatique, glucagon, sérotonine, V.I.P., somatostatine, testées par la méthode. Il résulte de ces constatations que les risques de récidive tumorale après exérèse complète des tumeurs évidentes ne sont pas à écarter, encore que l'exérèse permette de contrôler longtemps l'endocrinopathie.Ceci est particulièrement vrai pour les insulinomes hypoglycémiants. En ce qui concerne les gastrinomes, leur exérèse peut être suffisante, en particulier lorsque les prélèvements veineux étagés montrent qu'ils sont uniques; la gastrectomie concomitante est alors inutile. En revanche, lorsque la gastrine est trouvée en excès au niveau de multiples échantillons veineux, l'exérèse tumorale est insuffisante et la pancréatectomie totale représente l'intervention indispensable; en fait, son indication est rare.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons at Hamburg, September 1983.     

Serum chromogranin A in the diagnosis and follow-up of neuroendocrine tumors of the gastroenteropancreatic tract

Hormonally active neuroendocrine tumors may easily be diagnosed by elevated serum levels of their specific peptides and hormonal products, but there are no reliable markers for neuroendocrine tumors without hormonal activity. Chromogranin A (CgA), a secretory protein of neuroendocrine cells, has recently been characterized as a valuable tissue marker in hormonally activeand non-functioning neuroendocrine tumors. This study analyzes the role of CgA as a serum marker for different neuroendocrine tumors. Thirty-three patients with neuroendocrine tumors of the stomach (n=7), the ileum (n=18), and the pancreas (n=8) were investigated. Serum CgA levels were analyzed by radioimmunoassay at the time of diagnosis and during follow-up under different therapeutic regimens. Serum CgA was elevated in 30 (91%) patients. Mean CgA serum levels varied with tumor location (pancreas: 7068±3008 ng/ml, ileum: 5381±1740 ng/ml, stomach: 529±179 ng/ml, x±SEM ng/ml) but did not differ between functioning and non-functioning tumors. Eight of 10 patients treated with either somatostatin or interfer-on-alpha showed changes of CgA concentrations corresponding to tumor growth. We conclude that CgA is a useful broad-spectrum tumor marker in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Its determination is especially recommended in tumors without hormonal activity.

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Resumen Los tumores neuroendocrinos hormonalmente activos pueden ser fácilmente diagnosticados por la elevación de los niveles séricos de sus productos peptídicos y hormonales específicos, pero no existen marcadores confiables de los tumores neuroendocrinos desprovistos de actividad hormonal. La cromogranina A (CgA), que es una proteína secretora de las células neuroendocrinas, ha sido recientemente identificada como un marcador tisular de valor tanto en los tumores neuroendocrinos hormonalmente activos como en los tumores no funcionantes. En el presente trabajo se estudiael papel de la CgA como marcador sérico para la identificación de diferentes tumores neuroendocrinos. Se investigaron 33 pacientes con tumores neuroendocrinos del estómago (n=7), el íleon (n=18) y el páncreas (n=8). Los niveles de CgA fueron analizados por radioinmunoanálisis en el momento del diagnóstico y en el curso del suguimiento bajo diferentes regímenes terapéuticos. Se encontró elevación de la CgA en 30 pacientes (91%), con variación del nivel promedio según la ubicación del tumor: 7068±3008 para el páncreas, 5381±1740 para el íleo y 529±179 para el estómago, x±SEM ng/ml, pero sin diferencias entre los tumores funcionantes y los no funcionantes. Ocho de diez pacientes tratados con somatostatina o con interferón alfa exhibieron cambios en las concentraciones séricas de CgA, correspondientes al crecimiento del tumor. La conclusión es que la CgA es un marcador tumoral de utilidad en los tumores neuroendocrinos gastroenteropancráticos y que se recomienda su determinación especialmente en los tumores desprovistos de actividad hormonal.

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Résumé Le diagnostic d'une tumeur neuro-endocrine sécrétante du point de vue hormonale est facile lorsqu'existent des taux sériques élevés des peptides et des hormones sécrétées spécifiquement par la tumeur, alors qu'il n'existe aucun moyen de faire le diagnostic de tumeurs neuro-endocrines qui ne sont pas sécrétantes. La chromogranne A (CgA), une protéine sécrétoire des cellules neuro-endocrines, a récemment été mise en évidence comme un marqueur aussi bien dans les tumeurs sécrétantes que non sécrétantes. Cet article a comme but d'étudier le rôle de CgA comme marqueur de différentes tumeurs neuro-endocrines. Trentetrois patient ayant une tumeur neuro-endocrine de l'estomac (n=7), de l'intestin grêle (n=18) ou du pancréas (n=8) ont eu ce dosage. Les taux de CgA ont été dosés par des techniques radioimmunologiques au moment du diagnostic et dans la période postopératoire avec des régimes thérapeutiques différentes. Le taux de CgA était élevé chez 30 patients (91%). Le taux sérique moyen de CgA variait selon la localisation anatomique de la tumeur (pancréas: 7068±3008; intestin grêle: 5381±1740; estomac: 529±179 (moyenne±erreur standard de la moyenne), mais il ne différait pas dans les tumeurs fonctionnelles ou non-fonctionnelles. Huit des dix patients traités soit par la somatostatine, soit pas l'interféron alpha avaient des taux élevés de CgA en rapport avec une croissance tumorale. On conclue que la CgA est un marqueur tumoral utile dans une grande variété de tumeurs neuro-endocrines. On recommande de la doser surtout dans les tumeurs non sécrétantes du point de vue hormonal.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Stockholm, Sweden, August, 1991.     

Use of octreotide acetate for control of symptoms in patients with islet cell tumors

Gut tumor syndromes are rare, occurring in less than two cases per million population per year: Insulinomas are most common and gastrinomas are less common; all the others are extremely rare. Conventional treatment of the symptoms caused by these tumors has included surgery, hepatic arterial embolization, and chemotherapy; some patients with Zollinger-Ellison syndrome (ZES) have been treated with specific agents such as gastric antisecretory drugs. The development of octreotide, a synthetic, long-acting analogue of the natural peptide somatostatin, has offered an alternative to such therapies. Octreotide has a half life of >100 minutes and inhibits both physiological- and tumor release of many peptides. It also has direct effects on the gut that modify secretion and motility. Octreotide has been shown to be particularly useful for the symptoms of tumors producing vasoactive intestinal peptide (VIP), and of the carcinoid syndrome. It is also useful in patients with glucagonomas, with growth hormone-releasing hormone producing tumors, and in some patients with Cushing's syndrome and unresectable insulinomas. Octreotide is effective in patients with ZES, but alternative therapies such as omeprazole are more effective, safer, and more convenient for those patients. Side effects of octreotide have not been troublesome in these patients, but the incidence of long term effects is still not entirely clear. Octreotide has proved to be a significant advance in the treatment of patients with islet cell tumors.

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Resumen Los diferentes tipos de tumores derivados de las células insulares del páncreas, que producen variados síndromes clínicos, son imposibles de distinción histológica y se clasifican mas bien según su principal producto tumoral circulante y según los hallazgos clinicos. Taies tumores incluyen los que producen principalmente insulina (insulinomas), gastrina (gastrinomas), péptido intestinal vasoactivo (vipomas), glucagón (glucagonomas), somatostatina (somatostatinomas), serotonina (carcinoides y el síndrome carcinoide), hormona liberadora de hormona del crecimiento (HLHComas, o GHRHomas en inglés), ACTH (sindrome de Cushing ectópico) o factores humorales hipercalcémicos. Raramente los tumores de células insulares secretan solamente neurotensina (neurotensinomas) o polipéptido pancreático (PPomas), que no producen síndromes clinicos, y se agrupan con aquellos tumores que se clasifican como de tipo neuroendocrino por microscopía de luz pero que no liberan productos detectables y que se conocen como tumores no funcionantes. Muchos neoplasmas neuroendocrinos secretan más de un péptido (por ejemplo VIP y PP o gastrina ACTH) y pueden contener uno o más péptidos detectables por inmunocitoquímica. En tales casos los tumores se clasifican según el síndrome clínico dominante. Cualquiera de los tumores de células insulares puede presentarse como tumor esporádico o como parte del sindrome familiar de neoplasia endocrina múltiple tipo I. Puesto que los tumores de células insulares con frecuencia son de crecimiento lento, el tratamiento de los síntomas que produce la liberación de productos biológicamente activos a la circulación es de importancia; en efecto, tales neoplasmas pueden producir síntomas severos cuando todavía no han dado metástasis, y los pacientes pueden sucumbir como consecuencia de los péptidos más que por el crecimiento tumoral. Por otra parte, la abolición de los sintomas paraneoplásicos puede lograr el bienestar del paciente, aún en presencia de metastasis extensas.Los autores presentan los pros y contras del uso del acetato de octreótido en casos de tumores de células insulares específicos, incluyendo insulinomas, gastrinomas, VIPomas y gloucagonomas. Además, discuten la utilidad de este agente en el síndrome carcinoide, el síndrome de Cushing y en tumores productores de hormona liberadora de hormona del crecimiento. Se revisan los efectos colaterales del octreótido y otros asuntos pertinentes aún no resueltos.

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Résumé Les auteurs présentent les avantages et les inconvénients de l'octréotide acétate dans le traitement de certaines tumeurs insulaires du pancréas telles que les insulinomes, les gastrinomes, les VIPomes et les glucagonomes. L'utilité de ce médicament dans le traitement du syndrome carcinoïde, du syndrome de Cushing et des tumeurs à ACTH et les effets secondaires de l'octréotide acétate sont abordés.

     

Use of isotope-labeled somatostatin analogs for visualization of islet cell tumors

The results of visualization of the islet cell tumors of 25 patients after intravenous administration of two isotope-labeled somatostatin analogs (¹²³I-Tyr³-octreotide and¹¹¹In-octreotide) are described. The primary tumors, as well as previously often unrecognized distant metastases were visualized in 20 of the 25 patients (80%). Parallel in vitro detection of somatostatin receptors on those tumors that had also been visualized in vivo indicates that the ligand binding to the tumor in vivo indeed represents binding to specific somatostatin receptors. The detection of somatostatin receptors on these tumors in vivo predicted a good suppressive effect of octreotide on hormonal hypersecretion by these tumors. It is an easy, quick, harmless procedure that is valuable for localization of primary endocrine pancreatic tumors and their often radiologically and clinically not yet recognized metastases.

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Resumen Presentamos los resultados de la visualización de tumores insulares en 25 pacientes luego de la administración intravenosa de dos análogos de la somatostatina marcados con radioisótopos (123I-Ty3-octreótido y 111 In-octreótido). Los tumores primarios, así como las metástasis distantes, frecuentemente desapercibidas, fueron visualizados en 20 de 25 pacientes (80%). La detección paralelain vitro de receptores de somatostatina en tales tumores, que tambión habían sido visualizadosin vivo, indica que la ligazónin vivo representa ligazón a receptores específicos de somatostatina. La detección de receptores de somatostatina en estos tumoresin vivo predijo un buen efecto supresor del octreótido sobre su hipersecreción hormonal.El procedimiento es sencillo, rápido, libre de peligro y muy valioso en la localización de los tumores endocrinos primarios del páncreas, así como de sus metástasis, que frecuentemente permanecen ocultas en los exámenes radiológicos y clínicos.

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Résumé Les résultats de la localisation de tumeurs insulaires du pancréas par l'administration intraveineuse de deux analogues marqués de la somatostatine, le 123 I-Tyr3-octréotide et le 11 Inoctréotide, ont été analysés chez 25 patients. Les tumeurs primitives et des métastases, souvent méconnues jusqu'alors, ont été visualisées chez 20 des 25 patients (80%). Parallèlement, la détectionin vitro des récepteurs de la somatostatine des tumeurs ainsi visualiséesin vivo sont en faveur d'une liaison à la tumeurin vivo, spécifique des récepteurs en question. La détection de ces récepteursin vivo était un facteur prédictif d'un effet suppressif sur l'hypersécrétion hormonale des tumeurs. Il s'agit d'un moyen d'investigation facile, rapide et sûr de localiser les tumeurs endocrines primitives du pancréas ainsi que leurs métastases, souvent encore cliniquement et radiologiquement muettes.

     

Small bowel carcinoid tumors

During the last 7 years we have managed 48 cases of carcinoid tumor. Of these 15 have been tumors of the small bowel. In this article we describe and discuss the presentation of small bowel carcinoid tumors, the carcinoid syndrome, and its treatment. The content reflects our clinical experience.

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Resumen Los tumores del yeyuno y del ileon constituyen hasta un 5% de todos los tumores del tracto gastrointestinal. Los tumores malignos más frecuentes del intestino delgado son los adenocarcinomas y los tumores carcinoides, con una ligera preponderancia de los adenocarcinomas. El ileon es el lugar de más frecuente localización de los carcinoides del intestino delgado, con una incidencia global que sólo la sobrepasa el apéndice. Cerca de 10% de los carcinoides de intestino delgado ocurren en el yeyuno. En los Últimos siete años hemos manejado 48 casos de tumores carcinoides. De estos, 15 han sido tumores del intestino delgado.Los tumores carcinoides poseen una apariencia histológica similar a la de otros tumores neuroendocrinos. Contienen y secretan 5-hidroxitriptamina; excesivas cantidades de ácido-5-hidroxi indolacético aparecen en la orina. Sinembargo, no todos los tumores producen 5-hidroxitriptamina y algunos secretan dopamina y noradrenalina. Tales hallazgos son consistentes con el concepto de que las células de un tumor carcinoide se derivan de la serie APUD. Los componentes principales del síndrome carcinoide son flushing (rubor), diarrea, lesiones valvulares cardiacas y asma.El primer objetivo del tratamiento quirÚrgico es corregir la obstrucción, lo cual implica la resección del tumor y de las asas intestinales afectadas por la masa tumoral. En algunos casos es necesario realizar hemicolectomía derecha. Cuando el tumor se extiende por fuera del intestino, la resección debe incluir tanto tumor como sea posible, incluyendo ganglios mesentéricos y paraaórticos y depósitos secundarios en el hígado. En aquellos casos en que haya mÚltiples depósitos, la resección parcial de hígado puede ser beneficiosa. La ligadura de la arteria hepática ha sido utilizada en casos de depósitos mÚltiples, pero este procedimiento ha sido reemplazado por la embolización; muchos patientes pueden sobrevivir por periodos largos de tiempo con metástasis hepáticas. Se ha utilizado la quimioterapia citotóxica para enfermedad difundida, así como la irradiación para el manejo de dolor por metástasis óseas.

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Résumé Au cours des 7 dernières années les auteurs ont observé 48 cas de tumeurs carcinoÏdes dont 15 siégeaient au niveau de l'intestin grÊle. Dans cet article ils décrivent les différents aspects revÊtus par ces tumeurs, le syndrome carcinoÏde et leur traitement adéquat. Le pronostic de ces lésions est très variable et donc difficile à prévoir pour chaque malade. Leur croissance et leur dissémination est souvent lente, de ce fait les malades soumis à un traitement médical et chirurgical convenables peuvent survivre de 15 à 20 ans au-delà des premières manifestations de la maladie. La qualité de vie peut Être améliorée soit par l'exérèse chirurgicale du plus grand nombre possible de métastases hépatiques, soit par embolisation hepatique.

     

Integration of risk factors to allow patient selection for adjuvant systemic therapy in lymph node-negative breast cancer patients

The selection of patients with axillary lymph node-negative breast cancer who should receive adjuvant therapy today is confused by an expanding arsenal of putative prognostic factors. The size of the primary tumor remains the dominant factor in sorting among this group of patients, with general agreement that tumors 1 cm or less should be spared adjuvant systemic therapy outside of a clinical trial. There are a few favorable histologic subgroups that may be added to this excluded group: ductal carcinoma in situ and pure tubular, papillary, and typical medullary tumors. For the larger tumor (generally >2 cm in diameter, but always >3 cm), there is little disagreement that adjuvant therapy is indicated. The host of additional prognostic factors are directed mainly toward the group of tumors that fall between these two categories. Nuclear grade, S-phase, and perhaps p53 mutations influence decisions for treatment by their elevation. Although the decision remains with the patient and the recommendation with the mature judgment of the clinician, the prognostic indicators available continue to multiply. That an indicator can retrospectively sort prognosis is of limited interest. It requires prospective validation in another patient population, reproducibility in other laboratories, and multivariate analysis among factors measured on the same population of patients to integrate a factor into clinical decision-making. It is only beginning to be accomplished. The next generation of factors being sought are those that predict for response or lack or response to specific therapies, rather than merely indicating natural history. Estrogen and progesterone receptors are the prototypes of this class of indicators.

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Resumen La selección de los pacientes con cáncer mamario y ganglios axilares negativos para recibir terapia coadyuvante, actualmente se ve confundida por un creciente arsenal de putativos factores de pronóstico. El tamaño del tumor primario sigue siendo el factor dominante en el proceso de selección en este grupo de pacientes, con el acuerdo general de que tumores de 1 cm o menos no deben recibir terapia coadyuvante por fuera de ensayos clínicos. Hay otros subgrupos histológicos extremadamente favorables que pueden ser excluídos: carcinoma ductal in situ, tumores tubulares, papilares y medulares típicos puros. En cuanto a los tumores de mayor tamaño (generalmente de más de 2 cm de diámetro, pero siempre los mayores de 3 cm), pocos autores están en desacuerdo sobre la indicación de terapia coadyuvante. La mayoría de los factores adicionales de pronóstico se refiere al grupo de tumores que se ubican entre estas dos categorías. El grado nuclear, la fase S y, tal vez, las mutaciones p53 influyen sobre las decisiones en cuanto a tratamiento. Aunque la decisión corresponde al paciente y la recomendación al juicio maduro del médico, los indicadores de pronóstico disponibles continúan multiplicándose; el que un indicador pueda discenir pronóstico en forma retrospectiva es de interés limitado y requiere validación prospectiva en una diferente población de pacientes, reproducibilidad en otros laboratorios y un análisis multivariante de los parámetros medidos en la misma población de pacientes antes de poder integrar un determinado factor al proceso de toma de decisiones clínicas. Esto solo hasta ahora comienza a ser logrado. La siguiente generación de factores que se busca es la de aquellos que puedan predecir la respuesta, o la falta de respuesta, a terapias específicas, en vez de simplemente indicar la historia natural. Los receptores de estrógeno y de progesterona son los prototipos de esta clase de indicadores.

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Résumé La sélection des patientes ayant un cancer du sein sans envahissement ganglionnaire devant recevoir un traitement adjuvant est rendue difficile à présent en raison du nombre croissant des facteurs pronostiques supposés. La taille de la tumeur primitive reste un facteur prédominant chez cette catégorie de patiente, étant entendu que les tumeurs de 1 cm ou moins ne nécessitent pas de traitement adjuvant, en dehors des essais thérapeutiques contrôlés. Il existe quelques sous-groupes histologiques à pronostic favorable qui peuvent être ajoutés à ce groupe de patientes, à savoir les DCIS, les tumeurs tubulaires pures, les tumeurs papillaires et les tumeurs médullaires. En ce qui concerne les tumeurs plus grandes (généralement plus de 3 cm mais toujours plus de 2), presque tous les auteurs sont d'accord pour dire qu'un traitement adjuvant est indiqué. Les autres facteurs pronostiques conccernent essentiellement les tumeurs situées dans une catégorie intermédiaire entre ces deux extrêmes: un traitement adjuvant semble indiqué lorsque sont elevés les anomalies nucléaires, les cellules en phase S ainsi que dans certains cas, sans doute, les mutations p53. Bien que la décision reste celle de la patiente, elle est influencée par le praticien averti et les facteurs pronostiques qui continuent d'accroître. La classification rétrospective de ces facteurs est, cependant, d'une valeur limitée. Il faut des études prospectives pour valider ces données, capables d'être reproduites par d'autres équipes d'investigateurs, par une analyse multifactorielle de ces mêmes facteurs chez ces mêmes patientes. Ceci commence à se réaliser. La prochaine génération des facteurs sont ceux qui pourraient prédire la réponse ou l'absence des réponses à des thérapeutiques spécifiques. Les récepteurs aux oestrogènes et aux progestatifs sont les prototypes de cette classe des indicateurs.

     

Dynamics of parathyroid hormone release and serum calcium regulation after surgery for primary hyperparathyroidism

Analysis of 14 patients with primary hyperparathyroidism (HPT) prior to and during the first year after parathyroid surgery disclosed that the operation was associated with rapid reductions of intact serum parathyroid hormone (PTH) and total serum and ionized plasma calcium values. A decreased urinary calcium excretion, a gradual elevation of renal calcium reabsorption, a transient reduction of serum calcitriol, and a late increase in 25-hydroxycholecalciferol values were also noted. Dynamic tests of parathyroid function by EDTA infusion and an oral calcium load revealed a sigmoidal relationship between serum PTH and calcium levels, and that parathyroid surgery induced considerable changes in both the position and slope of the dose-response curve. It was also apparent that PTH release was submaximally stimulated event at periods of hypocalcemia. The findings substantiate that adjustments of PTH release to acute alterations of serum calcium occur along the prevailing dose-response relationship, while stimuli being maintained for longer periods of time induce compensatory shifts in the position and slope of this curve. It is further suggested that unknown factors with PTH-like function may participate in the calcium regulation after surgery for primary HPT.

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Resumen El análisis de 14 pacientes con hiperparatiroidismo primario (HPT) realizado antes y durante el primer año siguiente a cirugía paratiroidea demostró que la operación estuvo asociada con una reducción rápida del nivel sérico de la hormona paratiroidea intacta (PTH) y de los valores séricos de calcio total y de calcio ionizado. También se observó una disminución en la excreción urinaria de calcio, una elevación gradual de la reabsorción renal de calcio, una reducción transitoria del calcitriol sérico y un incremento tardío de los valores de 25-hidroxicolecalciferol. Las pruebas dinámicas de función paratiroidea mediante la infusión de EDTA y una carga oral de calcio revelaron una relación que se expresa como curva sigmoidea entre los niveles séricos de PTH y los de calcio, y que la cirugía paratiroidea indujo cambios considerables tanto en la posición como en la inclinación de la curva dosis-dependiente. También resultó aparente que la liberación de PTH aparecía submáximamente estimulada aun en periodos de hipocalcemia. Los hallazgos confirman que los ajustes en la liberación de PTH, ante alteraciones agudas, en el nivel de calcio sérico se producen según la relación dosis-dependiente, en tanto que los estímulos sostenidos por más prolongados periodos de tiempo inducen cambios compensatorios en la posición y en la inclinación de la curva. Además, sugieren que otros factores desconocidos con funcíones similares a las de la PTH pueden tener participación en la regulación del calcio después de efectuada la cirugía para HPT primario.

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Résumé L'étude de 14 patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire (HPT) avant et durant la première année suivant la chirurgie a mis en évidence que l'intervention s'accompagnait d'une rapide diminution de la parathormone sérique (PTH) et des taux de calcium total et calcium ionisé plasmatiques. Une diminution de la calciurie, une élèvation progressive de la réabsorption rénale du calcium, une réduction transitoire du calcitriol sérique et une élèvation retardée du 25 hydroxycholecalciférol ont été également notées. Des tests dynamiques de la fonction parathyroïdienne par perfusion d'EDTA et charge orale en calcium ont montré une relation sigmoïde entre la PTH sérique et la calcémie. La chirurgie parathyroïdienne induit des modifications notables à la fois de la position et de la pente de la courbe dose-réponse. Il est également apparu que la libération de PTH était stimulée de façon sous maximale même en cas d'hypocalcémie. Ces résultats établissent que l'adjustement de la libération de PTH à des modifications brusques de la calcémie se fait selon la prévalence de la relation dose-réponse, tandis que des stimuli persistent sur de longues périodes induisent des changements de position et de pente de cette courbe. Il est de plus suggéré que des facteurs inconnus ayant une fonction PTH libre peuvent participer à la régulation du calcium après la chirurgie pour HPT primaire.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Stockholm, Sweden, August, 1991.     

CD15 (LeuM1) immunoreactivity: Prognostic factor for sporadic and hereditary medullary thyroid cancer?

Patients treated for sporadic and hereditary medullary thyroid carcinoma (MTC) have varying rates of persistent disease, recurrence, and survival. The aim of this study was to correlate the immunoreactivity of the monoclonal antibody CD15 (LeuM1) to initial clinical findings and the outcome of treatment. The primary tumors of 75 patients with sporadic MTC, 7 with hereditary disease, and 3 members of MEN 2A families were studied. Of these subjects 74 (87%) showed no or little immunoreactivity (<15% positive cells; score 0) in most tumors. The remaining 13% had surgery for tumors with more than 15% cells with positive staining (score I). There was no correlation between LeuM1 immunoreactivity and sex, age, and type of MTC. There was, however, a significant correlation with the pTNM classification and UICC staging. The prognosis for patients with score 0 was significantly better than score 1 patients. CD15 immunoreactivity appears to be a predictive factor in sporadic and hereditary MTC. Lymph node dissection seems to be more successful in patients with score 0 tumors than in those with score 1 tumors. The question of reoperation in patients with recurrence of disease (especially with biochemical recurrence or persistence) should be discussed on the basis of CD15 immunoreactivity.

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Resumen Los pacientes tratados para carcinoma medular, esporádico y hereditario, de la glándula tiroides (CMT) exhiben grandes variaciones en las tasas de enfermedad persistente, recidiva y sobrevida. El propósito del presente estudio fue establecer la correlación entre la inmunorreactividad del anticuerpo CD15 (LeuM1) y los hallazgos clínicos iniciales, así como con el resultado final del tratamiento.Se estudiaron los tumores primarios de 75 pacientes con CMT esporádico, de siete con enfermedad hereditaria y de 3 miembros de familias con síndrome NEM2A.Setenta y cuatro pacientes (87%) exhibieron ninguna o muy baja inmunorreactividad (menos de 15% de células positivas; puntaje 0) en la mayoría de los tumores. El 13% restante fue sometido a cirugía por tumores con más de 15% de las células con coloración positiva (puntaje 1). No se evidenció correlación entre la inmunorreactividad LeuM1 y el sexo, edad o tipo del CMT. Sin embargo, sí apareció una correlación significativa con la clasificiación pTNM y la estadificación de la UICC. El pronóstico de los pacientes con puntaje 0 resultó significativamento mejor que el de los pacientes con puntaje 1.La inmunorreactividad CD15 parece ser un factor de predicción de pronóstico en el CMT esporádico y familiar. La disección ganglionar parece ser más exitosa en pacientes con tumores de puntaje 0 que en los que portan tumores con puntaje 1.El interrogante en cuanto a reoperación en pacientes con recidiva de la enfermedad (especialmente cuando hay recidiva o persistencia bioquímica) debe ser considerada con base en la inmunorreactividad CD15.

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Résumé Les taux de maladie persistante, de récidive et de survie chez des patients traités pour cancer médullaire sporadique et héréditaire de la thyroïde (CMT) sont très variables. Le but de cette étude a été de corréler l'immunoréactivité des anticorps monoclonaux CD15 (LeuM1) à des données cliniques initiales et l'évolution finale du traitement des CMT. On a étudié 75 patients ayant un CMT primitif, sept ayant une maladie héréditaire, et trois membres d'une famille MEN 2A. Soixante quatre patients (87%) avaient peu ou pas d'immunoréactivité (moins de 15% de cellules positive: score = 0). Les 13% restants ont eu une chirurgie pour les tumeurs ayant un pourcentage > 15 (score = 1). Il n'y avait aucune corrélation entre l'immunoréactivité LeuM1 et le sexe, l'âge et le type de CMT. Il y avait, en revanche, une corrélation significative entre la classification pTMN et le stage UICC. Le pronostic des patients ayant un score = 0 était significativement meilleur que celui des patients ayant un score = 1. L'immunoréactivité CD15 apparaît comme étant un facteur pronostique des CMT. Le curage lymphatique

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Members and institutions are listed in Table 1.     

Progress in craniofacial surgery—Introduction

The use of craniofacial surgical techniques has stimulated the development of new approaches to the excision of skull base tumors. Experience gained from operating on 200 skull base tumors (45 nonmalignant and 155 malignant) is presented. The cranial base area is subdivided into specific areas, and surgical approaches have been devised. In addition, the use of vascularized tissue such as the galea, temporalis fascia, temporalis muscle, or free vascularized tissue transfer has prevented the complication of infection so frequently seen as a cause for morbidity and mortality in the past. In this series, there were no major infections. The variety of pathology seen in this area is considerable. Therefore, in a series such as this operated on by a single surgeon, only trends can be observed. We suggest that with experience, surgery in this area is safe, and the long-term survival of this mixture of tumors (primary, recurrent, carcinomas, and sarcomas) is between 40% and 50%, and, therefore, makes excisional procedures worthwhile.

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Resumen La utilización de las técnicas de cirugía craneofacial ha estimulado el desarrollo de nuevos aproches para la resección de tumores de la base del cráneo. Se presenta la experiencia con las operaciones en 200 tumores de la base del cráneo (45 no malignos, 155 malignos). La base del cráneo se subdivide en áreas específicas, para las cuales se han diseñado los correspondientes abordarjes quirÚrgicos. El uso de tejidos vascularizados tales como la galea, la fascia temporal, el mÚsculo temporal, o la transferencia de tejido vascularizado ha logrado evitar la complicación séptica que tan frecuentemente ha sido observada como causa de morbilidad y de mortalidad en el pasado.En esta serie no se presentaron infecciones mayores. La variedad de la patología que se ve en esta área es considerable. Por consiguiente, en una serie como ésta, operada por un Único cirujano, sólo pueden plantearse tendencias. Estas técnicas han abierto una nueva perspectiva en el campo de la cirugía de los tumores de la base del cráneo y han contribuido a eliminar la actitud nihilista frente a los tumores de esta región que hasta ahora ha prevalecido tanto en los pacientes como en los cirujanos.

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Résumé L'utilisation des techniques chirurgicales craniofaciales a permis de nouvelles approches dans l'exérèse des tumeurs de la base du crâne. On présente les résultats de la chirurgie de 200 tumeurs de la base du crâne (45 tumeurs bénignes et 155 tumeurs malignes). La base du crâne de divise en régions spécifiques auxquelles s'adaptent les différentes approches. L'utilisation de tissus vascularisés comme la galéa, le fascia temporal, le muscle temporal ou le transfert libre avec anastomose au microscope a diminué le taux des complications infectieuses si souvent responsables autrefois de morbidité et de mortalité.Dans cette série, il n'y a eu aucune complication infectieuse majeure. Il y a eu une grande variété de pathologie: de ce fait, bien que tous les patients aient été opérés par le mÊme chirurgien, on peut dégager seulement des tendances générales. Nous concluons de cette expérience que cette chirurgie n'est pas dangereuse. La survie à long terme des tumeurs primitives et récidivantes, carcinomes ou sarcomes, située entre 40 et 50%, rend cette chirurgie d'exérèse valable.

     

Local excision of carcinoma of the rectum: Indications

To discuss indications for local excision of adenocarcinoma of the low rectum, two different series of patients were analysed. Series I consisted of 60 patients treated by local excision from 1969 to 1985 in whom local recurrence developed. Series II consisted of 59 patients who underwent resection for non high grade tumors 3.5 cm from 1980 to 1990 in whom lymph node spread was studied. A distinction is made between tumors which are obvious cancers and malignant polyps, and the discussion of indications for local excision is orientated to the former. The results of local excision have been disappointing but a number of compromise selections for local excision have been necessary. Endorectal ultrasound has emerged as the most important method of assessing the depth of invasion of the tumor. Stratifying the depth of the tumor is at present the most important prognostic indicator for lymph node metastasis and local recurrence in non high grade tumors. If the muscle layer is invaded by tumor, local metastasis will occur in 17% of patients. It is likely that only tumors involving superficial layers of muscle are suitable for local excision, but this needs further study. Mucinous carcinomas and the presence of lymphatic invasion are contra-indications to local excision. The shape and size of tumors are not independent prognostic indicators. The techniques available for local excision alter the indications. Salvage operations for recurrence after local excision have proved disappointing.

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Resumen Con el objeto de revisar las indicaciones para la resección local del carcinoma del recto distal, se analizaron dos series diferentes de pacientes. La serie I incluyó 60 pacientes tratados mediante resección local (1969–1985), en quienes se analizó la recurrencia local. La serie II incluyó en 59 pacientes cuyos tumores eran de 3.5 cm, no de alto grado histológico, que fueron tratados principalmente mediante resección (1980–1990) y en quienes se estudió la extensión linfática. Se establece la distinción entre tumores que obviamente son cánceres y pólipos malignos, y la discusión sobre indicaciones está orientada hacia los primeros. Los resultados de la resección local han sido desalentadores, pero ha sido necesaria una serie de compromisos para la selección de pacientes para resección local. La ultrasonografía endo-rectal ha surgido como el método más importante para determinar el grado de invasión del tumor. La estratificación de la profundidad del tumor es actulamente el principal indicador de pronóstico para metástasis ganglionares y recurrencia local en tumores no de alto grado. Si la capa muscular está invadida por tumor, el análisis de los pacientes de la serie I y de la serie II indica que se presentan metástasis locales en 17%. Es probable que sólo los pacientes con tumores que afectan las capas musculares superficiales sean candidatos para resección local, pero ésto requiere estudio adicional. Los carcinomas mucinosos y la presencia de invasión local constituyen contraindicación para resección local. La forma y el tamaño de los tumores no aparecen como indicadores independientes de pronóstico. Las técnicas disponibles para resección local alteran sus indicaciones. Las operaciones de salvamento para recurrencia después de resección local han probado ser desalentadores, y señalan la importancia de los criterios originales de selección para resección local, puesto que ésta puede ser la primera y la última operación capaz de erradicar el tumor.

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Résumé Pour préciser les indications de l'exérèse locale des adénocarcinomes du bas rectum, deux séries ont été comparées: une première série de 60 patients (I), traités par exérèse locale entre 1969 et 1985, et une deuxième série de 59 patients (II), traités entre 1980 et 1990, qui avaient des tumeurs de diamètre inférieur ou égal à 3.5 cm dont le degré de différenciation était faible, et qui avaient eu une résection avec étude des ganglions lymphatiques. On a séparé les cancers évidents des polypes cancérisés; la discussion n'a porté que sur le premier group de patients. Les résultats de l'exérèse locale sont décevants mais cette technique est la seule envisageable chez un certain nombre de patients. L'échographie endorectale apparaît l'examen le plus important dans l'évaluation de la profondeur de l'envahissement local de la tumeur. La classification selon l'extension en profondeur de la tumeur est, à l'heure actuelle, l'indicateur pronostique le plus important en ce qui concerne l'envahissement lymphatique et la récidive locale des tumeurs de faible degré de malignité. L'envahissement de la couche musculaire, que ce soit dans la série I ou II, correspond à un taux de métastase locale de 17%. Il est probable que seules les tumeurs superficielles soient susceptibles de bénéficier d'une exérèse locale, mais ceci doit être confirmé. Le cancer mucineux et la présence d'un envahissement lymphatique sont des contreindications à une exérèse locale. La taille et la forme des tumeurs ne semblent pas intervenir comme facteurs pronostiques. Les techniques disponibles pour l'exérèse locale influent sur les indications. Les interventions de sauvetage après exérèse locale sont décevantes.

     

Surgical treatment of the Zollinger-Ellison syndrome

A consecutive series of patients with Zollinger-Ellison syndrome (ZES) is reported. A total of 53 cases were diagnosed, treated, and followed by one department during the period 1971–1990. Curative surgery was considered in all cases after suppression of acid secretion and after localization of the tumors. Exploratory laparotomy was not employed. Of the 53 patients 13 (24%) died from metastatic gastrinoma during the study. Tumors were ultimately located in 31 of the patients, and 21 of these patients were operated. A total of 12 patients (21%) were cured. The best results were obtained after Whipple pancreaticoduodenectomy in patients with small tumors located after percutaneous transhepatic portography with blood sampling for gastrin assay. In this group 9 of 10 operated patients were cured. Multiple endocrine neoplasia type I did not seem to preclude curative resection. The findings support an aggressive attitude toward local diagnosis and surgical treatment in ZES patients, but they also stress the need for improvements in methods for localizing tumors.

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Resumen El tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison comprende por lo menos tres pasos: el control de la hipersecreción del ácido clorhídrico del estómago, la localización de los tumores productores de gastrina y la consideración de tratamiento quirúrgico.Desde el desarrollo de potentes drogas antisecretoras, la hipersecreción gástrica de ácido puede ser controlada con medicación. La taquifilaxis ha sido un problema en el tratamiento a largo plazo con antagonistas de receptores histamínicos H2, pero no con la terapia contínua con omeprazol. Por tal razón, la cirugía dirigida contra el órgano blanco, o sea el estómago, se ha convertido en algo superfluo.En contraste, los otros componentes del tratamiento todavía presentan dificultades clínicas mayores. La localización de los tumores productores de gastrina es difícil.Los tumores pueden ser múltiples y frecuentemente son tan pequeños que pueden pasar desapercibidos durante la exploración quirúrgica. Además, los gastrinomas son potencialmente malignos, pero su tasa de crecimiento es variable, y pueden pasar años antes de que el paciente llegue a sufrir las consecuencias de un proceso neoplásico invasivo. La curación sólo puede ser lograda con la cirugía, pero la operación requerida con frecuencia es un procedimiento mayor asociado con riesgos y posibles efectos secundarios. Por lo tanto, hay que aceptar que desde un punto de vista clínico práctico, el papel de la cirugía en el tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison es difícil de establecer.La experiencia en la literatura no es fácil de evaluar debido a omisiones y a sesgos en la selección de los pacientes. En este artículo se informan nuestros resultados con una serie consecutiva de pacientes diagnosticados y tratados en un departamento. Todos los pacientes han sido vistos, tratados y seguidos por los autores.

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Résumé Les dossiers d'une série de 53 patients ayant un syndrome de Zollinger-Ellison, diagnostiqué, traité et suivi par le même service entre 1971–1990 sont analysés. Une chirurgie d'exérèse à visée curatrice a été envisagée chez tous les patients après la suppression de l'acidité et localisation des tumeurs sans jamais avoir eu recours à une simple laparotomie exploratrice. Treize des 53 patients (24%) sont morts des métastases d'un gastrinome pendant l'étude. La tumeur a été localisée chez 31 patients, dont 21 ont eu ensuite une exérèse jugée curatrice. Ceci a été définitivelment le cas chez seulement 12 (21%) de ces patients. Les meilleurs résultats ont été obtenus après duodénopancréatectomie céphalique pour des tumeurs de petite taille, localisées grâce aux dosage de la gastrine pendant la portographie transhépatique percutanée. Dans ce sous-groupe de patients, la curabilité a été de 90% (9/10). Ces résultats sont en faveur d'une attitude thérapeutique aggressive chez le patient ayant un syndrome de Zollinger-Ellison, mais soulignent aussi le besoin d'améliorer les méthodes de localisation de ces tumeurs.

     

Neuroendocrine tumors of the gut

Of 75 patients with neuroendocrine tumors of the gut, 50 had functioning lesions, causing endocrine syndromes. These included 16 insulinomas, 13 gastrinomas, 5 vipomas (4 pancreatic, 1 adrenal), 4 corticotrophinomas, and 1 renal enteroglucagonoma. Three patients had mixed endocrine syndromes. Eight or 9 patients with pancreatic lesions had multiple endocrine adenopathy (MEA I), including 3 of 4 patients with multiple insulinomas and all 3 patients with malignant gastrinomas. Localization of the pancreatic insulinomas, vipomas, and mixed tumors by arteriography was excellent, but few gastrinomas were detected before operation. Eight patients developed the malignant carcinoid syndrome with metastases from primary tumors in the ileum (6 patients), bronchus, and stomach. Hepatic artery embolization provided palliative relief for several with this and some other syndromes. Twenty-five patients had tumors that caused nonspecific features only. These included 18 appendicular carcinoids, 5 islet cell carcinomas, and 2 other apudomas (1 hepatic and 1 whose primary site is unknown). The importance of the latter is that they are more responsive to therapy and have a better prognosis than the more common acinar tumors. Over 40% of the patients had lesions that were cured surgically and over 80% obtained some benefit from treatment.

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Resumen La serie incluye todos los pacientes con tumores neuroendocrinos intestinales, o lesiones relacionadas, que fueron referidos a cirujanos del Hospital Hammersmith para consulta o manejo, entre 1937 y 1983. De 75 pacientes con tumores neuroendocrinos intestinales, 50 presentaron lesiones funcionales causantes de síndromes endocrinos. Estos incluyeron 16 insulinomas, 13 gastrinomas, 5 vipomas (4 pancreáticos, 1 adrenal), 4 corticotrofinomas y 1 enteroglucagonoma renal. Tres pacientes presentaron síndromes endocrinos mixtos. Ocho o nueve pacientes con lesiones pancreáticas exhibieron el síndrome de adenomas endocrinos múltiples tipo I (AEM I), incluyendo 3 de 4 pacientes con insulinomas múltiples y la totalidad de los 3 pacientes con gastrinomas malignos. La localización de los insulinomas pancreáticos, vipomas y tumores mixtos por medio de la arteriografía fué excelente, pero sólo unos pocos de los gastrinomas pudieron ser detectados antes de la operación. Ocho pacientes desarrollaron el síndrome carcinoide maligno con metástasis del tumor primario ubicado en el íleon (6), bronquio y estómago. La embolización de la arteria hepática significó mejoría paliativa para varios pacientes con éste y otros síndromes. Veinticinco pacientes presentaron tumores que sólo causaban manifestaciones no específicas. Estos incluyeron 18 carcinoides apendiculares, 5 carcinomas de células insulares y otros 2 apudomas (1 hepático y 1 cuya ubicación primaria permaneció desconocida). La importancia de estos últimos radica en que exhiben mayor capacidad de respuesta a la terapia y que poseen un mejor pronóstico que los mas comunes tumores acinares. Más del 40% de los pacientes presentaron lesiones que fueron curadas quirúrgicamente y más de 80% obtuvieron algún beneficio del tratamiento.

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Résumé Chez 75 sujets porteurs de tumeurs neuroendocriniennes du tube digestif 50 présentaient des lésions fonctionnelles se manifestant par des syndromes endocriniens. Parmi ces derniers, on comptait 16 insulinomes, 13 gastrinomes, 5 vipomes (4 pancréatique, 1 rénal), 4 corticotrophinomes et 1 entéroglucagonome. Trois malades présentaient des syndromes endocriniens mixtes. Huit ou neuf malades porteurs de lésions pancréatiques présentaient un syndrome MEA I comprenant 3 malades avec des insulinomes multiples sur 4 et 3 sujets avec des gastrinomes malins. La localisation des insulinomes pancréatiques, des vipomes et des tumeurs mixtes par l'artériographie fut excellente alors que peu des gastrinomes furent découverts avant l'intervention. Huit sujets présentèrent un syndrome carcinoide malin avec des métastases hépatiques alors que la lésion primitive siègeait au niveau de l'iléon, des bronches ou de l'estomac. L'embolisation de l'artère hépatique permis plusieurs fois d'obtenir une rémission de l'affection. Sur les 75 sujets observés, 25 ne présentaient pas de troubles fonctionnels spécifiques: les lésions répondant à 18 carcinoides appendiculaires, 5 carcinomes langheransiens et 2 apudomes (1 hépatique et 1 de siège inconnu). Ces formes sont plus sensibles au traitement et présentent un meilleur pronostic que les tumeurs acineuses plus fréquentes. Plus de 40% des malades furent guéris chirugicalement et au total 80% bénéficierent du traitement.

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The Hammersmith Surgical Series, presented at the International Association of Endocrine Surgeons at Hamburg, September, 1983.     

Tumors of the spleen

Splenic tumors are uncommon lesions that can be divided into two main categories: nonlymphoid and lymphoid. The most common nonlymphoid tumors are the vascular tumors, which include benign and malignant hemangiomas, lymphangiomas, and hemangioendotheliomas. The remaining nonlymphoid tumors, such as fibrosarcoma and lipoma, are so uncommon as to be only anecdotally reported. Of the lymphoid tumors, Hodgkin's lymphoma may rarely occur as a primary splenic tumor, but more commonly is seen as part of disseminated disease. The same is true of histiocytic lymphoma and plasmacytoma. Rare benign lymphoid lesions may simulate lymphoid tumors. Of the metastatic tumors to the spleen, melanoma, breast, and lung are the principal lesions, but metastases from many other neoplasms occur. Metastases to spleen are less common than to other parenchymatous organs for reasons yet unknown. The surgical approach to splenic tumors should conform to the principles of good tumor surgery with good access, extirpation without rupture, and correct handling of tissue for study. Partial splenectomy is an acceptable procedure for benign splenic cysts, and possibly for polar hamartomas.

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Resumen Los tumores esplénicos son lesiones poco comunes que pueden ser clasificadas en dos categorías principales: no-linfoides y linfoides. Los tumores no-linfoides más comunes son los tumores vasculares, los cuales incluyen hemangiomas benignos y malignos, linfangiomas y hemangioendoteliomas. El resto de los tumores no-linfoides, tales como fibrosarcoma y lipoma, son tan poco frecuentes que apenas son informados en forma anecdótica. De los tumores linfoides, los linfomas de Hodgkin ocurren muy rara vez como tumor esplénico primario, y más bien son frecuentemente observados como parte de enfermedad diseminada. Esto también es válido para el linfoma histiocítico y para el plasmacitoma. Algunas raras lesiones linfoides benignas pueden simular tumores linfoides. De los tumores metastásicos del bazo, el melanoma y los neoplasmas del seno y del pulmón son los principales, pero las metástasis de otros neoplasmas también pueden ocurrir. Las metástasis al bazo son menos comunes que a otros órganos parenquimatosos por razones aún desconocidas. El aproche quirúrgico de los tumores esplénicos debe sujetarse a los principios de buena cirugía tumoral, con buen acceso, extirpación sin ruptura y manejo correcto de los tejidos para estudio. La esplenetomía parcial es un procedimiento aceptable para quistes esplénicos benignos y tal vez para hamartomas polares.

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Résumé Les tumeurs spléniques sont des affections rares qui se subdivisent en deux groupes: les tumeurs lymphoïdes et les tumeurs non-lymphoïdes. Les tumeurs non-lymphoïdes les plus fréquentes sont les tumeurs vasculaires: hémangiomes bénins et malins, lymphangiomes et hémangioblastomes. Les autres tumeurs non-lymphoïdes: lipome et fibrosarcome sont rarissimes et ne sont rapportées qu'à titre anecdotique. Parmi les tumeurs lymphoïdes, la maladie de Hodgkin se traduit rarement par une tumeur splénique primitive, la splénomégalie étant en revanche le témoin de la dissémination de ce lymphome malin. Il en est de même pour le lymphome histiocytaire et le plasmocytome. Des lésions lymphoïdes bénignes rares peuvent simuler les tumeurs lymphoïdes. Les métastases spléniques des mélanomes des cancers du sein et du poumoun sont fréquentes, celles des autres néoplasmes sont moins fréquents. En fait les métastases du niveau de la rate sont plus rares qu'au niveau des autres organes ce fait restant inexpliqué.Le traitement chirugical des tumeurs spléniques doit respecter les règles de la chirurgie carcinologique: bonne voie d'abord, exérèse sans rupture de la lésion, manipulation correcte des tissus pour permettre une étude adéquate. La splénectomie partielle s'applique seulement au traitement des kystes spléniques bénins et des harmartomes des pôles de la rate.

     

Current approach to the management of tumoral process in patients with gastrinoma

One hundred forty-four consecutive patients with Zollinger-Ellison syndrome (ZES) were reviewed at Bichat Hospital in 1985. The population included 117 patients with a demonstrated tumoral process, 10 with islet-cell hyperplasia, and 17 in whom no anatomical findings had yet been demonstrated. Patients in the 2 latter categories had clinical and biological features of ZES. Thirty-five patients had multiple endocrine neoplasia type I (MEN I). Hyperparathyroidism was the most frequently associated endocrine disorder and required neck surgery in 65% of the patients. Pancreatic surgery failed in 61% of these individuals. Preoperative imaging techniques allowed a correct topographic diagnosis in only 1 out of every 2 patients. In 27 patients with negative preoperative imagery, pathological findings were revealed at surgery.Since 1974, major gastric antisecretory agents were used systematically in practically every patient which recommended either no surgical intervention (18 patients) or in most cases elective abdominal surgery. H₂-blockers have, in this series, clearly induced a reduction of the classical surgery combining total gastrectomy with gastrinoma removal and fostered gastrinoma surgery alone. The best chance of getting an apparently complete cure is offered to patients with ectopic gastrinomas, particularly those with duodenal wall tumors, and to a lesser degree, removable pancreatic tumors. Malignancy is frequent: 36 patients had hepatic metastases, which adversely and considerably influenced the probability of survival in ZES patients. Chemotherapy was used in 14 individuals with encouraging results.

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Resumen Ciento cuarenta y cuatro pacientes consecutivos con síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) fueron revisados en el Hospital Bichat en 1985. La población incluyó 117 pacientes con proceso tumoral demostrado, 10 con hiperplasia de células insulares y 17 en quienes no se logró demostrar hallazgo anatómico alguno. Los pacientes en las 2 últimas categorías presentaron características clínicas y biológicas de SZE. En 35 pacientes con síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I, el hiperparatiroidismo apareció como la alteración endocrina asociada más frecuente y requirió cirugía cervical en 65% de los casos. La cirugía pancreática falló en el 61% de estos individuos. Técnicas de imagenología preoperatoria lograron el diagnóstico topográfico correcto en sólo 1 de cada 2 pacientes. En 27 pacientes con imágenes diagnósticas preoperatorias negativas los hallazgos patológicos sólo vinieron a ser evidentes después de la cirugía.A partir de 1974 se han utilizado en forma sistemática los principales agentes antisecretorios en prácticamente todo paciente no sometido a cirugía (18 casos) o bien en la mayoría de los casos sometidos a cirugía abdominal. En esta serie los bloqueadores H₂ han logrado una clara reducción de la cirugía clásica que combina la gastrectomía total con la resección del gastrinoma en favor de la cirugía para gastrinoma solamente. La mejor oportunidad de lograr una curación aparentemente completa se presenta en los casos de gastrinomas ectópicos, en especial los tumores de la pared duodenal, y en menor grado en el caso de tumores pancreáticos resecables.La malignidad es frecuente: se presentaron 36 casos con metástasis hepáticas, y este hallazgo mostró una influencia adversa considerable sobre la posibilidad de supervivencia en los pacientes con SZE. La quimioterapia fue utilizada en 14 casos con resultados promisorios.

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Résumé Une série de 144 sujets présentant un syndrome de Zollinger-Ellison (ZES) a été étudiée en 1985 à l'hôpital Bichat. Elle comportait 117 cas de tumeur individualisée, 10 cas d'hyperplasie insulaire et 17 cas sans lésion apparente. Les sujets des 2 derniers groupes présentaient des signes cliniques et biologiques de ZES. Trente-cinq présentaient un MEN I, l'hyperparathyroïdisme étant l'affection endocrinienne associée la plus fréquente et nécessitant l'intervention dans 65% des cas. La chirurgie pancréatique fut inefficace chez 61% d'entre eux. Les techniques d'imagerie préopératoire permirent de porter le diagnostic topographique exact de la lésion une fois sur deux seulement. Chez 27 sujets dont les investigations étaient restées négatives, l'exploration chirurgicale permit de découvrir la lésion.Depuis 1974 les agents antisécréteurs gastriques ont été employés systématiquement chez tout malade, ce qui permit ou d'éviter l'intervention chirurgicale (18 cas) ou l'intervention abdominale élective dans la majorité des cas. Dans cette série les anti-H₂ ont entraîné une réduction très nette du traitement chirurgical classique (associant la gastrectomie totale à l'exérèse du gastrinome) et ont favorisé l'éradication isolée du gastrinome. Les meilleurs chances de guérison concernent les tumeurs de siège ectopique, dans la paroi duodénale en particulier, et à un moindre degré les tumeurs extirpables du pancréas.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Paris, September 1985.     

Two cases of gastric carcinoids: Diagnostic and therapeutic aspects

Two cases of gastric carcinoid tumors with the foregut carcinoid syndrome are presented. Due to elevated urinary levels of 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA), primary tumors of midgut origin were suspected. Provocation with pentagastrin (PG) elicited atypical flushing and severe bronchoconstriction, most probably caused by the release of histamine. Excessive excretion of the main histamine metabolite, tele-methylimidazole acetic acid (MeImAA), in urine of both patients was demonstrated. Both patients had good symptomatic relief with prednisolone and blockade of histamine receptors. One of the patients had excessive secretion of serotonin (5-HT) as well as of histamine. Peripheral blockade of 5-HT₂receptors was therefore added to the medical treatment. This patient had a subjective and biochemical response to cytotoxic treatment with streptozotocin and later responded well to a somatostatin analogue.On clinical suspicion of a foregut carcinoid tumor, or in patients with carcinoid tumors without anatomical localization, PG provocation should not be used until the excretion of MeImAA has been determined.

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Resumen Se presentan 2 casos de tumores carcinoides gástricos con el síndrome carcinoide del intestino anterior. Los altos niveles urinarios de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) hicieron sospechar la presencia de tumores primarios de origen en el intestino medio. El estímulo con pentagastrina (PG) provocó un flush atípico y broncoconstricción severa, muy probablemente causada por liberación de histamina. La excreción excesiva del metabolito principal de la histamina, el ácido tele-metilimidazolacético (MeImAA) fue demostrada en ambos pacientes, y ambos obtuvieron mejoría sintomática con prednisolona y bloqueo de los receptores de histamina. Uno de los pacientes presentó secreción excesiva de serotonina (5-HT) así como de histamina. Por ello se decidió añadir el bloqueo periférico de los receptores 5-HT₂ al regimen terapéutico. Este paciente mostró respuesta subjetiva y bioquímica al tratamiento citotóxico con estreptozotocina y ulteriormente respondió bien a un análogo de la somatostatina.Cuando se sospeche de un tumor carcinoide del intestino anterior, o en presencia de pacientes con tumores carcinoides sin ubicación anatómica, la prueba de estímulo con PG no debe ser utilizada hasta cuando se haya determinado la excreción de MeImAA.

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Résumé Deux cas de tumeurs carcinoïdes de l'estomac s'accompagnant d'un syndrome carcinoïde sont rapportés par les auteurs. En raison de l'élévation des taux du 5-HIAA (acide 5 hydroxyindolacétique) le diagnostic de tumeurs carcinoïdes d'origine digestive fut envisagé. L'emploi de la pentagastrine (PG) provoqua un flushing atypique et une broncho-constriction intense plus que probablement provoqués par la libération d'histamine. Une excrétion anormalement élevée du métabolite principal de l'histamine, l'acide acétique téléméthylimidazole (MeImAA) dans l'urine des 2 malades fut mise en évidence. Ils bénéficièrent d'une nette amélioration des symptômes qu'ils présentaient grâce à la prednisolone et au blocage des récépteurs histaminiques. Un des 2 malades accusait une sécrétion excessive de sérotonine (5-HT) et d'histamine; le blocage périphérique des récepteurs 5-HT₂ fut de ce fait adjoint au traitement. Ce malade répondit favorablement sur le plan clinique et biochimique à un traitement cystotoxique par la streptozotocine et plus tard par un analogue de la somatostatine. Chez les malades qui sont suspects d'être porteurs d'une tumeur carcinoïde de siège indéterminée l'emploi de la pentagastrine doit être écarté jusqu'à ce que l'excrétion de la MeImAA ait été mise en évidence.

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This work supported by the Swedish Medical Research Council (grant nos. 2235, 2207, 5520, 6534) and the Swedish Life Insurance Company.     

When is total thyroidectomy indicated as a treatment of “follicular carcinoma”?

Clinicopathologic studies were performed to establish rational criteria for total thyroidectomy as a treatment of follicular carcinoma. During the 4-year period from 1981 to 1984, total thyroidectomy was carried out on 23 patients in whom unequivocal vascular invasion and/or obvious extracapsular extension were disclosed on pathological study of the primary thyroid lesion. Although occult metastatic lesions were detected postoperatively in 5 patients, no distant metastases have been found in 12. Distant metastasis was clinically manifest on admission in the other 6 patients. The degree of vascular invasion at the primary lesion was not correlated with the occurrence of distant metastasis. However, 10 of the 15 patients with tumors characterized by a thick fibrous capsule had distant metastases, while all but 1 of 8 patients with a thin capsule showed no metastasis. Apparent capsular invasion seemed to increase the relative risk of distant metastasis. On the other hand, solid clusters of tumor cells containing a variable number of small follicles, which characterize Langhans' wuchernde Struma, were found in 6 patients, and 5 of them showed distant metastases. Thus, total thyroidectomy should be considered when (a) distant metastases are clinically apparent, (b) the primary lesion has a thick fibrous capsule with or without obvious capsular invasion, or (c) solid clusters of tumor cells are demonstrated microscopically.

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Resumen Se realizaron estudios clinicopatológicos con el propósito de establecer criterios racionales para la tiroidectomía total en el tratamiento del carcinoma folicular. En el curso de un perfodo de 4 anos entre 1981 y 1984, se realizó tiroidectomía total en 23 pacientes en quienes se halló inequívoca invasión vascular y/o obvia extension extracapsular en el examen histopatológico de la lesión tiroidea primaria. Aunque postoperatoriamente se detectaron lesiones metastáticas ocultas en 5 pacientes, no se encontraron metástasis distantes en 12. Metástasis distantes eran clínicamente manifiestas en el momenta de la admisión en los otros 6 pacientes. El grado de invasión vascular en la lesión primaria no apareció correlacionado con la ocurrencia de metástasis distantes. Sin embargo, 10 de los 15 pacientes con tumores caracterizados por una cápsula gruesa y fibrosa tenían metástasis distantes, mientras solo 1 de 8 pacientes con tumores de cápsula fina mostró metástasis. La invasión capsular aparente parece incrementar el riesgo relativo de metástasis distantes. Por otra parte, agrupaciones sólidas de células tumorales con presencia de números variables de folículos pequeños, que caracterizan al wuchernde Struma de Langhans, fueron encontrados en 6 pacientes, 5 de los cuales mostraron metastasis distantes. Por lo tanto, se debe considerar la tiroidectomía total cuando: (a) haya metástasis distantes clínicamente aparentes, (b) la lesión primaria tenga una gruesa cápsula fibrosa con o sin invasión capsular obvia, y (c) se demuestren microscópicamente agrupaciones sólidas de células tumorales.

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Résumé Une étude clinicopathologique a été menée pour déterminer les critères de thyroïdectomie totale comme traitement dans le cancer folliculaire de la thyroïde. Pendant 4 ans, de 1981 à 1984, 23 patients ont subi une thyroïdectomie totale pour envahissement vasculaire non équivoque et/ou extension extracapsulaire évidente découverte sur la pièce d'exérèse initiale. Cinq patients avaient des métastases occultes découvertes dans la période postopératoire, 6 avaient des métastases cliniquement évidentes, alors que 12 ne présentaient aucun signe de métastase à distance. Le degré d'envahissement vasculaire de la lésion primitive n'était pas corrélé avec la survenue de métastases à distance. Cependant, 10 des 15 patients à tumeurs caractérisées par un épaississement de la capsule fibreuse avaient des métastases à distance, alors que 7 des 8 patients avec une capsule mince n'avaient pas de métastases. L'envahissement capsulaire était associé à un plus grand risque de métastases à distance. Des amas solides de cellules tumorales contenant de petits follicules, le wuckernde struma de Langhans, étaient retrouvés dans 6 cas, dont 5 avaient des métastases à distance. Ainsi, la thyroïdectomie totale est préconisée lorsque (a) des métastases à distance sont cliniquement évidentes, (b) la lésion primitive possède une capsule fibreuse épaisse avec ou sans envahissement évident, et (c) on met en évidence des cellules tumorales en amas microscopiquement.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Sydney, Australia, September, 1987.     

Resection and bypass for malignant obstruction of the bile duct

Ninety-one patients with malignant biliary obstruction, excluding carcinoma of the head of the pancreas and periampullary cancer, are analyzed. Sixty-five patients had hilar tumors, 32 Klatskin tumors, and 33 malignant hilar biliary obstructions due to primary carcinoma of the gallbladder or metastatic spread to the hilum from other primary sites (pseudo-Klatskin tumors). There were 9 patients with carcinoma of the middle third and 16 patients with carcinoma of the lower third of the bile duct. Resection rates were 31% (10 of 32) for Klatskin tumors, 3% (1 of 33) for pseudo-Klatskin tumors, 22% (2 of 9) for carcinomas of the middle third, and 88% (14 of 16) for carcinomas of the lower third of the bile duct. Jaundice was completely relieved in all patients undergoing resection. Three patients are alive 2 months, 8 years, and 7 years, respectively, after resection of Klatskin tumors and 5 of the 16 patients with resection of lower third carcinomas are alive 8 months to 9 years after operation, respectively. Surgical bypass by the Hepp or Soupault approaches to the left duct or to the duct of segment V of the right lobe was used in 47% of patients with Klatskin tumors and 58% of patients with pseudo-Klatskin tumours. Median survival times were 6 months and 4 months, respectively, in these two groups. Surgical bypass was used in 67% of patients with carcinoma of the middle third and 13% of patients with carcinoma of the lower third of the bile duct. Median survival time was 6 months. Prosthetic bypass was used in patients considered unfit for major surgical intervention (9% of patients with Klatskin tumors, 14% of patients with pseudo-Klatskin tumors, and one patient with carcinoma of the middle third). Survival times were only days to weeks after intervention. In seven patients (7.7%) there was no active intervention on the grounds of the patients' condition or the advanced stage of the disease. Resection offers the only chance of cure and is feasible in most patients with carcinoma of the lower third and in a substantial number of patients with Klatskin tumors. Operative bypass results in high quality palliation for meaningful periods in patients with Klatskin tumors, but the duration of palliation in patients with pseudo-Klatskin tumors is disappointingly short. The overall dividend in this subgroup is questionable in view of the advanced stage of the disease at presentation, and some or most of these patients should probably fall into the category where a decision not to intervene actively by either operative or nonoperative means appears to be the most appropriate and humane course of action.

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Resumen En el presente estudio se analizaron 91 pacientes con obstrucción biliar maligna, excluyendo carcinoma de la cabeza del páncreas y cáncer periangular; 65 presentaban tumores hiliares, 32 tumores de Klatskin y 33 obstrucciones hiliares malignas por carcinomas primarios de la vesícula biliar o extensión metastásica al hilio de otras ubicaciones neoplásicas primarias (tumores seudo-Klatskin). Se encontraron 9 pacientes con carcinoma del tercio medio y 16 con carcinoma del tercio distal de la vía biliar. Las tasas de resección fueron 31% (10/32) para tumores de Klatskin, 3% (1/33) para tumores seudo-Klatskin, 22% (2/9) para carcinomas del tercio medio y 88% (14/16) para carcinomas del tercio inferior. La ietericia fue completamente curada en la totalidad de los pacientes sometidos a resección. Tres pacientes se hallan vivos a los 2 meses, 8 años y 7 años luego de la resección de tumores de Klatskin, y 5 de los 16 pacientes con resección de carcinomas del tercio distal están vivos a los 8 meses a 9 años luego de la operación. La derivación quirúrgica por los métodos de Hepp o de Soupault al canal hepático izquierdo o al canal del segmento V del lóbulo derecho fue utilizada en 47% de los pacientes con tumores de Klatskin y en 58% de los pacientes con tumores seudo-Klatskin, con promedios de sobrevida de 6 meses y 4 meses en estos dos grupos. La derivación quirúrgica fue utilizada en 67% de los pacientes con carcinoma del tercio medio y en 13% de los pacientes con carcinoma del tercio distal de los canales biliares. La sobrevida promedio fue 6 meses. Se utilizó derivación protésica en los casos considerados como malos candidatos para tratamiento quirúrgico (9% de los pacientes con tumores de Klatskin, 14% de los pacientes con tumores de seudo-Klatskin y 1 paciente con carcinoma del tercio medio). Los tiempos de sobrevida fueron de apenas unos días a unas semanas después de la intervención. En 7 pacientes (7.7%) no se realizó intervención activa debido a la condición general o al estado avanzado de la enfermedad. La resección ofrece la única posibilidad de curación y es factible en la mayoría de los pacientes con carcinoma del tercio inferior pero sólo en una minoría sustancial de aquellos con tumores de Klatskin. La derivación quirúrgica resulta en buena paliación con períodos significativos de tiempo en los pacientes con tumores de Klatskin, pero la duración de la paliación en pacientes con tumores seudo-Klatskin es desilucionadoramente corta. El resultado en este subgrupo es cuestionable en vista del estado avanzado de la enfermedad en el momento de la presentación y algunos o la mayoría de estos pacientes probablemente deben incluirse en la categoría en que la decisión de no intervenir activamente por medios operatorios o no operatorios aparece como la conducta más apropiada y humanitaria.

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Résumé On a étudié les résultats de différentes attitudes thérapeutiques chez 91 patients ayant une cholestase par obstruction, en dehors des cancers de la tête du pancréas et de la région périampullaire. Il s'agissait de 65 tumeurs du hile, 32 tumeurs de Klatskin et de 33 obstructions en rapport soit avec des tumeurs malignes de la vésicule biliaire soit avec des métastases au hile d'autres tumeurs malignes (pseudo-tumeurs de Klatskin). Il y avait 9 patients ayant un cancer du tiers moven et 16 patients ayant une tumeur du tiers inférieur de la voie biliaire principale. Les taux de résecabilité ont été de 31% (10/32) pour les tumeurs de Klatskin, de 3% (1/33) pour les pseudo-tumeurs de Klatskin, de 22% (2/9) pour les cancers du tiers moyen et de 88% (14/16) pour ceux du tiers inférieur de la voie biliaire principale. L'ictère a complètement disparu chaque fois que la résection avait été possible. Trois patients ayant eu une tumeur de Klatskin sont en vie á 2 mois, 7 et 8 ans, et 5 des 16 patients ayant eu une résection de leur cancer du 1/3 inférieur de la voie biliaire principale sont en vie entre 8 mois et 9 ans après l'opération. Une dérivation biliaire palliative par abord du hile selon Hepp ou Soupault pour le canal hépatique gauche ou le canal du segment V du lobe droit, respectivement, a été utilisé chez 4% des patients ayant une tumeur de Klatskin et chez 58% des patients ayant une pseudo-tumeur de Klatskin. La survie médiane a été de 6 et de 4 mois, respectivement, chez ces deux types de patients. Une dérivation a été utilisée chez 6% et 13% des patients ayant une tumeur respectivement du tiers moyen et du tiers inférieur de la voie biliaire principale. La survie médiane a été de 6 mois. Une prothèse a été insérée lorsqu'on a estimé que le patient ne pouvait supporter une intervention chirurgicale (9% des patients ayant une tumeur de Klatskin, 14% des patients ayant une pseudo-tumeur de Klatskin et un patient ayant une tumeur du tiers moyen de la voie biliaire principale. La survie chez ces patients a varié entre quelques jour et quelques semaines. Chez sept patients (7.7%), enfin, aucun geste n'a pu être effectué en raison soit de leur état clinique, soit du stade avancé de leur maladie. La résection chirurgicale offre la seule chance de guérison et est réalisable chez la plupart des patients ayant une cancer du tiers inférieur de la voie biliaire principale et chez beaucoup de patients ayant une tumeur de Klatskin. La dérivation est un traitement palliatif valable pour les patients ayant une tumeur de Klatskin, mais la durée de survie chez les patients ayant une pseudo-tumeur de Klatskin est très courte. Le bénéfice globale chez ce type de patient parît done discutable et on devrait probablement décider ne pas les opérer de quelque mainère que ce soit, ce qui paraît alors être la solution la plus appropriée et la plus humaine.

     

Group I pepsinogen for early detection of gastric cancer recurrence after total gastrectomy

Group I pepsinogen (PG-I) staining was performed in the gastric carcinoma tissues of 75 patients by the peroxidase-antiperoxidase (PAP) method, 44 cases (59%) of which were positive for PG-I, suggesting that they were PG-I-producing gastric carcinomas. Type IV gastric carcinoma by the Borrmann classification and/or poorly-differentiated adenocarcinoma were positive for PG-I in high incidence. Serum and urinary levels of PG-I were determined by the Pepsinogen I Radioimmunoassay Kit in patients with gastric carcinoma who underwent total gastrectomy. The levels of PG-I declined remarkably or disappeared at 1 week after curative surgery. Changes of serum PG-I levels after total gastrectomy were observed in 9 patients with PG-I-producing gastric carcinomas, 7 of whom died of recurrence. The PG-I values became elevated with recurrence in 5 of them and the values increased with the passage of time. In contrast, no substantial changes in PG-I levels occurred in patients with no recurrence. These results suggest that PG-I is useful for the early detection of recurrent disease after total gastrectomy in patients with PG-I-producing gastric carcinomas.

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Resumen Se realizó la tinción de PG-I en tejidos de carcinoma gástrico de 75 pacientes por el medio de la peroxidasa-antiperoxidasa (PAP); 44 casos (59%) resultaron positivos para PG-I, lo cual sugiere que eran carcinomas gástricos productores de PG-I. Los carcinomas tipo IV de la clasificación de Borrmann y/o los adenocarcinomas pobremente diferenciados fueron positivos para PG-I con una alta frecuencia. Se realizaron determinaciones de los nivelés séricos y urinarios de PG-I por medio del Pepsinogen I Radioimmunoassay Kit en pacientes con carcinoma gástrico sometidos a gastrectomía total. El nivel de PG-I declinó en forma notoria o desapareció a la semana después de efectuada cirugía curativa. Se observaron cambios en los niveles séricos de PG-I después de la gastrectomía total en 9 pacientes con carcinomas gástricos productores de PG-I, 7 de los cuales murieron por recurrencia. Los niveles se elevaron en forma coincidente con la recurrencia en 5 de ellos y se incrementaron con el transcurso del tiempo. Por el contrario, no se observaron cambios sustanciales en los niveles de PG-I en los pacientes libres de recurrencia. Estos resultados sugieren que el PG-I es de utilidad en la detección temprana de enfermedad recurrente después de gastrectomía total en pacientes con carcinomas gástricos productores de PG-I.

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Résumé Des prélèvements tissulaires de cancer gastrique chez 75 patients one été testés à la recherche de pepsinogène du groupe I (PG-I) par la méthode peroxydase-antiperoxydase. L'examen était positif dans 44 cas (59%), suggérant que ces cancers produisaient le PG-I. Les cancers gastriques du type IV de la classification de Borrmann et/ou les adénocarcinomes peu différenciés produisaient également le PG-I avec une incidence élevée. Le taux de PG-I dans le sérum et dans les urines a été déterminé par la méthode d'immunofluorescence chez les patients ayant subi une gastrectomie totale pour un cancer gastrique. Le taux de PG-I a diminué de façon importante ou a complètement disparu une semaine après l'intervention à visée curative. Des variations sériques de PG-I ont été observées chez 9 patients dont 7 sont morts de récidive. Le taux de PG-I était élevé chez 5 des 7 patients. Par contre, le taux de PG-I n'a jamais varié chez les patients n'ayant pas eu de récidive. Ces résultats suggèrent, dans la surveillance des patients ayant un cancer produisant le PG-I, que le dosage de PG-I est utile pour détecter la récidive.