浙江省医保基金先行支付制度的实施难点和思考

医疗保险基金先行支付制度的顺利实施不仅涉及参保人员和第三人,还涉及经办机构、定点医疗机构、公安、法院、财政、审计等诸多部门,为使该项制度顺利实施,本文从医保经办角度对实施难点进行梳理与剖析,并从操作层面提出建议。     

新加坡和我国医疗保险个人账户基金支付的比较差异分析

目的比较分析新加坡与我国医疗保险个人账户支付的不同,为完善我国个人账户支付提出建议。方法通过比较分析的方法,分析两国医保基金支付管理的基本情况,并从基金的积累、控费效果、保障范围和分级诊疗方面概括两者的差异。结果我国与新加坡相比,个人账户基金总体控费效果有待提高,保障力度有待加强,分级治疗不够清晰。结论通过制定法规、提高资金使用效率、提高保障水平和划分医疗层级等措施,可在一定程度上完善我国医疗保险个人账户基金支付管理。     

我国医保基金监管现存问题与对策

随着我国欺诈骗取医保基金现象日益猖獗,医保基金监管作为医保制度建设的短板亟需得以补齐。当前医保基金监管主要存在决策层注意力分配不足、监管法律不健全、监管手段单一及监管信息系统不发达等问题,因此需要增加决策层的注意力分配、尽快出台可落地的监管法律、构建多主体参与的监管体系和加快推进医保智能监管系统建设,以促进我国医保基金监管的完善。     

社会医疗保险基金的筹集

在深化经济体制改革中，社会保障制度的改革已经提到十分重要的议事日程上来，原有的医疗保障制度已不适应社会主义市场经济的发展，在运行中碰到种种困难、暴露出许多弊端：一是缺乏合理的医疗保障基金筹集机制，很难体现社会共济和互济，困难企业难以保障职工的基本医疗；二是医患双方缺乏制约机制；三是覆盖面窄，抗风险能力差；四是医疗保障资金的管理缺乏合理的机制；五是医疗补偿机制不健全，不完善。实行社会统筹基金与个人医疗帐户相结合的医疗保险制度改革试点后，医疗制度改革才取得了突破性进展，保险金的筹集从机制、渠道、内容…     

上海医疗保险供方支付方式改革及监管策略研究

总结了医疗保险供方支付方式的优缺点,阐述了上海医疗保险供方支付方式的3个阶段及监管策略,并提出选取适宜的医疗保险支付方式,针对不同支付方式采取相应监管措施,探索住院按病种付费、门诊按人头付费等医保支付方式的建议。     

完善我国医疗保险基金监管体系的思考

不合理支付是医保基金管理面临的一个突出难题,我国医保事业在快速发展的同时也存在着大量舞弊和浪费要提高医保基金运行效果,需要建立完善的医保基金监管体系。在分析了我国医保基金运作和管理特殊性的基础上,借鉴国外监管经验和反舞弊理论,从基金内部治理结构、外部监管和审计等角度阐述了如何完善我国医保基金监管体系     

互联网医保基金监管问题及对策探析

随着我国互联网医疗纳入医保支付的政策落地,互联网医保基金的监管是互联网医疗与互联网医保衔接所面临的监管核心问题.由于我国医保基金监管较为薄弱,互联网医保基金的监管也应给予更高的关注.文章从分析完善互联网医保基金监管的必要性出发,结合互联网医保基金监管存在的困境,从立法试点先行、完善医保患者身份识别、提高互联网医生准入门...     

城镇职工医疗保险支付方式改革探索——以宁波市为例

宁波市城镇职工医疗保险支付方案实施后,部分医疗机构的门诊和住院定额超标,医疗总费用超出期初预算总额。分析发现,存在单元定额制定不够科学、支付方式选择不够合理、中医药费用上涨较快、医疗机构管理水平参差不齐、外配药品缺乏相关规定等问题,结合其他地区的实践,借鉴前期研究成果,提出了对策建议。     

DRG支付下的大数据医保基金监管创新实践

介绍浙江省金华市在大数据技术背景下针对DRG支付的监管创新实践,并提出了改进建议——优化现有的规则和模型、继续推进信息化建设、完善监管工作流程,以期为我国DRG支付监管提供经验参考.     

抵御医疗保险基金风险的对策

当前，处于起步阶段的医疗保险制度改革已经取得了阶段性成果，医疗保险基金有了部分积累，医疗保险惠及广大人民群众，促进了经济社会的发展和稳定。但短时间的运行成功不能说明政策制度的完美，在运行成功的背后仍蕴藏着不可小视的隐患和风险。     

DRG付费模式下的医保基金监管指标体系构建

构建全面实施按疾病诊断相关分组付费后的医保基金监管指标体系,有助于对医疗机构高套编码、缩减必要医疗服务、低标准入院、分解住院等非预期行为进行有效监管。文章根据结果导向、过程管理、全面客观的原则,基于医疗服务和按疾病诊断相关分组支付的事前、事中、事后3个环节构建按疾病诊断相关分组支付闭环下的医保基金监管指标体系。建议监管指标应适时调整,指标监管应与规则监管相结合,建立基于指标体系的智能监管系统,及时提示基金管理风险。     

DRG付费模式下医保基金监管机制探讨

探索我国按疾病诊断相关分组付费模式下医保基金监管机制,有助于促进诊疗行为规范,提高基金使用效率,确保基金安全和参保人的权益。文章通过文献研究,分析并借鉴国内外医保基金监管机制。建议完善医保基金监管体系,加强多方协同联动机制;构建以结果为导向、以过程监管为核心的监管指标体系,建立智能监管系统;日常监管与定期评价相结合,建立按疾病诊断相关分组付费下基金监管绩效考核机制。     

国外医疗保险支付方式的比较及思考

介绍了新加坡,德国,美国的医疗保险费用的支付方式,并对不同的费用支付方式进行了比较,对我国医疗保健费用问题提出了的几点思考;１．门诊费和与住院费用分离支付值得介;２灵活运用分担比例可实现不同的调控目标;３实行总额封顶必不可少;４试行总额预算和预付制很有必要。     

总额预付制下公立医院医保费用控制策略

总额预付制的实施,使公立医院面临着医疗保险费用指标的压力,在政策导向下,医院必须在总额预算内精打细算。本文从医院角度出发,总结一系列医保费用控制策略,分析各方法的利弊,进而提出医保预付体制下医院应坚持以公益性质为核心、转变医院管理模式,依托信息化手段、实现过程控制,推进临床路径管理、实现单病种费用控制,从而形成医保费用控制常态长效机制。     

DRG付费模式下医保基金监管指标阈值设计

目的:通过科学设计DRG付费模式下医保基金监管指标阈值边界及其测量策略,对医疗机构和医保运行可能存在的问题进行识别,有助于实现全流程、全周期的医保基金智能监测,提升医保基金使用效能。方法:根据科学设定、精准识别、分类分层的设计理念,基于全国部分DRG试点城市运行数据模拟结果,确定指标阈值边界类型和测算方法。结果:根据内涵及导向将监管指标阈值边界划分为上界、下界、上下界,并基于政策需求、专家判断和统计原理构建DRG付费模式下医保基金监管指标阈值设计思路。结论:政策阈值应与改革目标同步并动态调整,不断完善统计阈值测算方法,提升识别精度和效率,阈值风险识别技术置入智能监管平台,强化人工审核。     

医保基金智能监管平台构建与应用

为确保医保基金合理、规范使用,以医保政策性要求为依据,利用信息化手段,构建了医保基金智能监管平台。通过构建医保审计规则库与知识库,开展医保智能审核,以事前提醒、事中监管、事后稽核方式,实现了全过程实时监管,减少了违规医疗行为发生,提高了医保基金的使用效率。完善规则库分层级管理,建立多模型融合监控体系,提高智能监管系统与临床诊疗系统的集成水平等,应是医保基金智能监管的发展方向。     

医保基金支付风险与医疗卫生供给侧改革

为探寻管控医保基金支付风险的可行途径,通过深入分析我国医疗需求侧改革难以化解医保基金潜在支付风险、医疗供给侧问题构成医保基金潜在支付风险以及以医疗供给侧制度改革化解医保基金潜在支付风险几方面问题,了解医疗供给侧存在的问题及其制度根源,从而得出只有从约束医疗供给侧的制度入手改革,才能保证医保基金支付安全。     

浙江省新型农村合作医疗基金运行状况分析

通过对2005年浙江省11个市(地)、85个县新农合基金运行状况分析认为,全省新农合基金运行整体平稳,农民人均筹资水平与参合程度体现了省内不同经济类型区域低点起步、扩大覆盖的原则,各级地方政府在筹资中的力度和水平充分体现了东部经济发达省份的特点.针对农民个人缴费水平低、基金结余多等问题,提出了建立筹资的动态增长机制,适度提高农民个人筹资水平;科学评估、及时调整基金补偿方案;开发社会资本在新农合中的作用,进一步提高基金运行效率等建议.