DRG支付下县市级医院医保基金综合监管体系的探索与实践

目的：随着DRG支付改革以及新医改的不断推进,医院医保基金监管中存在的问题和矛盾日渐突出,违规违法使用医保基金及欺诈骗保现象时有发生,因此医院必须规范医疗服务行为,控制医保基金的不合理使用,保障基金安全稳健运行。方法：从医院医保基金监管体系的建立、监管流程的设计、大数据智能分析等方面进行一系列探索与实践,利用相关统计学方法对实施后的效果进行评价。结果：通过探索与实践,院内外病历质控缺陷占比均逐年下降,DRG评价指标逐年优化,次均费用得到有效控制,医保基金使用监管显成效。结论：综合监管体系的建立可提高医保基金使用效率,为进一步加强医保基金监管,医院必须及时强化监管手段,创新监管模式,优化监管流程,加强医保基金源头治理,保障医院高质量可持续健康发展。     

分级医疗对医保总额预付制度的影响

在国家全面推广医疗保险总额预付制的进程中,为了有效利用医保基金、保障医保基金安全、缓解三级医院医保费用控制压力,分级医疗的作用日渐明显。真正实现分级医疗能有效地控制医疗费用的不合理上涨,保障医保基金的安全。     

浅谈医保支付方式对医疗机构的激励和风险

医保支付方式是我国医疗保障体系的核心内容之一,也是控制基本医疗服务成本的有效措施。一直以来我国都是按医疗服务项目收费的,这种医保支付方式导致了医疗费用持续增长,给我国的基本医疗保险基金造成了沉重的经济负担,老百姓“看病难、看病贵”的问题和人们对健康的渴望和需求之间的矛盾日益增大,如何控制不合理的医疗费用增长的同时又改善老百姓的就医问题?如何在高速发展的市场经济的同时保证医疗机构的合理利益?科学的医保支付方式可以提高医疗服务质量、控制医疗服务成本的增加,并改善医院的经营绩效。本文从不同支付方式对医院激励和风险进行讨论,以期为相关人士提供借鉴和参考。     

医保基金“可持续”的三条途径

正在新常态背景下,社保部门应进一步强化基金的精细化管理,建立基金风险评估机制,建立稳定的医保筹资机制,同时控制医疗费用的不合理增长,以确保基金的可持续性。随着医保全覆盖和保障水平的提升,医疗需求释放明显,医疗费用水平逐步提高,这导致医保基金压力越来越大。以职工医保为例,2014年职工医保统筹基金累计结存可支付月数小于3个月的统筹地区有105个,185个统筹地区当年统筹基金收不抵支。未来随着我     

衢州市DRG支付改革成效与治理经验

目的：分析衢州市DRG支付改革的成效和治理经验,为各地推进DRG支付改革提供借鉴。方法：采用描述性统计、文献研究和访谈法,分析衢州市DRG支付改革做法和成效。结果：实行DRG支付改革后,衢州市医疗费用高速增长势头得到有效遏制,医保基金“扭亏为盈”;倒逼医疗机构规范管理,提高医疗服务水平;病床周转率大幅提高,参保患者次均医疗费用和个人自付比例大幅下降。结论：衢州市通过科学制定医保基金核算方法、尊重医疗逻辑调整DRG点数、重视医保基金监管、完善医保信息系统,DRG支付改革取得一定的成效;未来应继续提升病案精细化管理水平,统筹推进区域间DRG支付改革,健全约束激励机制。     

医药医保政策改革下的江苏省医保基金运行绩效研究

目的:评估江苏省医药医保关键改革政策前后,13城市医疗费用及医保基金运行情况,探讨改革对医保基金的影响。方法:采用文献复习法和专家访谈法相结合,建立医保基金运行绩效体系。基于评价体系,对改革前后江苏省13城市医保基金运行绩效评价。医疗费用及医保基金运行数据分别来源于卫生、医保部门统计数据。结果:在改革中,江苏各地因地区经济发展水平、医保支付方式、医疗保障水平、分级诊疗推进程度等不同,医保基金运行绩效有所差异。结论:通过加大医疗成本控制、探索科学医保支付,推进分级诊疗、发挥临床药师作用等方式,巩固医药医保相关改革成效、提升医保基金运行绩效。     

浅析违规享受医疗保险待遇的行为与防范对策

城镇职工基本医疗保险在各地实施以来．有力地保障了基本医疗保险参保人员的基本医疗．促进了社会稳定和经济发展。但由于基本医疗保险的特殊性,在当前医保运行中,尚存在各类违规享受医疗保险待遇的行为。故控制不合理医疗费用的增长,防止将非医保支付的费用纳入医保支付,是目前保证医疗保险基金平稳安全运行的重要环节．也是维护参保人员合法权益的重要保证．更是医疗机构必须引起高度重视的问题。     

医保支付政策对医疗服务项目价格标准实施的影响研究

目的:探讨现行医保支付政策对医疗服务价格的影响。方法:通过对本地区医保支付情况和《全国医疗服务价格项目(2012年版)》(湖北)对接数据运用现场调研、访谈和综合分析的方法,对因结算时间延长导致医疗机构垫付医疗费用情况、医保部门认可但不予支付的费用进行数据统计分析,同时对新的医疗服务价格制定以及单病种的医疗费用进行了测算。结果:若维持现有医保基金支付水平,新的医疗服务价格执行后的拒付局面将更加严重。结论:在实现基金收支平衡的基础上,逐步以医保基金支付项目为导向,制定医疗服务价格标准。     

DRG改革中负向医疗行为问题及对策综述

为限制医保费用的快速增长、缓解患者的就医负担,我国进行了DRG医保支付方式改革,在改革过程中出现了一些负向医疗行为,对患者权益维护、医疗服务质量提升和医保基金监管等带来了负面影响和挑战。通过总结低码高编、医疗服务不足、转移费用、推诿患者这4类常见的负向医疗行为,发现经济利益的驱使、病例组合指数(CMI)考核指标的压力、医保部门监管能力不足是负向医疗行为产生的主要原因,因此,应建立以医疗质量为目的的考核标准,以削弱经济利益动机,引入支付新标准以及多维的考核指标,弥补CMI考核指标的不足,从而完善医保监管机制,顺利推进DRG支付制度改革,避免改革过程中的负向医疗行为。     

医保推行电子处方结算控费的内在要求与实现

针对电子处方在医保结算领域的应用,分析了当前随着医保制度整合的推进和人口老龄化程度的加深,医保基金支付压力不断增大,迫切需要利用信息化手段加强对医保患者的处方管理和费用控制等现状;提出通过搭建电子处方监控系统平台实现共享数据库“处方中心”,促进合理诊疗、合理用药,加强医保制度与医疗服务的协同发展,有效引导医疗机构主动规范诊疗行为;提高医保的精细化管理水平及智能化监管能力,防范了医保的欺诈、违规行为,确保基金的安全等建议。