构建和谐的医、保、患关系

随着医保覆盖面的逐步扩大,参保人员所占的比重逐步加大,医保管理部门、医院和参保人员的矛盾也日益增多。本文分析了医保患者住院过程中,医保中心、医院和医保患者之间的主要矛盾及其产生的原因,论述了医、保、患三者之间和谐关系的措施。     

基于利益相关者理论的参保人员异地就医管理分析

在经济快速发展、人员流动不断增强的社会背景下,参保人员异地就医已成为一个热点民生问题。通过分析异地就医管理过程中医疗保险经办机构、异地就医参保人员、政府、医疗机构4大利益相关者的角色定位,认为医疗保险经办机构应更新管理服务理念,异地就医参保人员要规范就医行为,政府部门要着力研究如何加快医疗保险统筹层次的步伐,医疗机构要提高医疗服务水平。     

2011年东莞市医疗保险参保人员医疗服务利用研究

目的:通过对比分析东莞市医疗保险制度的优点和存在的主要问题,了解东莞市医疗保险参保人员医疗服务利用情况,为进一步完善医疗保险制度提供建议.方法:采用数据调查和深入访谈相结合的方法,对东莞市社会保障局相关数据系统进行研究数据采集,进行量性数据分析;并对利益攸关方进行访谈,做补充定性评价.结果:东莞市医疗保险参保人员医疗服务利用呈现逐年递增的趋势,医保制度为参保人员提供了良好的保障作用,医疗服务利用量在各级医疗机构的分配较合理.不足方面为医保覆盖范围较小、费用补偿机制不够完善、医疗机构职责定位不明确、三级医疗机构仍占据大部分医疗服务量等问题.结论:进一步扩大医疗保险覆盖范围,合理健全费用补偿机制,通过经济杠杆合理指导参保人员的就医行为,明确医保定点医疗机构职责,为东莞市医疗保险参保人员提供更好的医疗保障服务.     

2012年北京将启动医保信息医院间互通互联工作

12月14日，在北京市人力资源和社会保障局召开的新闻发布会上，该局医保中心主任徐仁忠说，截至11月30日，北京市1823家定点医疗机构已全部建成门诊医生工作站。在此基础上，该局将在明年启动参保人跨院看病的就诊信息医院间互通互联工作。     

医保费用结算方法对构建和谐医院的影响

我国实行医疗保险体制改革后，把医院、患者和医保中心联系在一起，分别成为供、需、保方。医院提供给参保住院患者的医疗服务的偿还，属自费和政策自负的医疗费用，由患者与医院直接结算；属统筹基金支付的医疗费用，由医保中心按其制定的医保费用结算方法与医院结算。因此，医保中心制定的医保费用结算办法是否公平合理，对医院的经济和管理影响很大。     

劳动和社会保障部解说医改配套政策

定点医疗机构 定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政部门审查,并经社会保险经办机构确定的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。     

北京市医疗保障局印发《关于开展“互联网+”医保服务的通知》

三、做好信息系统运行维护工作定点医疗机构要确保网络稳定,保证互联网复诊服务有关数据的网络安全,防止数据泄露。定点医疗机构应定期更新疾病诊断、药品、医疗服务项目等数据标准字典库,提高数据上传准确性。定点医疗机构要做好互联网医嘱信息共享的配套管理,及时下载参保人员历史就诊记录,防范医保基金运行风险,并加强对互联网复诊服务费用等相关数据入库反馈的分析,避免拒付情况发生。     

北京DRGs是与非

一向以谨慎和稳妥著称的北京医改,此次在医保领域,却少见地领全国之先。 7月26日,北京市医保中心与北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院6家医院签订了《北京市医疗保险按病种分组（DRGs）付费试点医疗机构服务协议书》。按照协议,从8月1日开始,北京地区的参保患者在上述医院接受住院治疗时,将正式以DRGs付费方式来结算医疗费用。     

加强医保培训 提升医院管理质量

对于医院而言,医院是医疗服务的提供者,在医疗保险体系中其行为直接影响到参保人员的切身利益。目前,管理理论家和实践家一致认为培训是一种投资,高质量的培训是一种回报率很高的投资.因此,培训对于医保工作的开展是不可或缺的。医保培训主要应该根据医保中心的需要,通过结合工作中的问题用一些沟通方式,对医护人员进行继续教育,以达到更新医保知识、理念,提高医保综合素质,来降低非正常医疗行为的发生,以提升医院的管理质量。     

2005“两会”医疗卫生精品提案议案选登(七) 合理控制医疗费用 促进医保平稳运行

如何合理控制医疗费用,没有一个现成模式可循,关键还在于医保经办机构如何加强对定点医疗机构医疗费用的调控、对参保人员的就医管理以及对定点医疗机构服务的管理。当前面临的主要问题定点医疗机构不规范的医疗服务行为普遍存在目前,医疗机构大多实行与绩效挂钩的考核分配机制。医院业务要做大做强、加快发展,医生也要多拿工资、奖金,医院必然会采取“以药养医,以药补医”等办法增加收入。因此,在参保人员就诊时,核验人、证、卡时不严格,滥开药、滥检查、不合理收费等现象普遍存在。这些问题,不仅增加了患者的个人负担,而且也容易加剧医、患、保之间的矛盾。参保人员的不合理医疗需求一方面,由于参保人员缺乏医学知识,容易盲目提出一些不合理的检查和用药要求;另一方面,由于长期受原有公费、劳保医疗制度下“免费医疗”的影响,缺乏费用意识,“一人公费,全家享用”以及过度的医疗消费等不规范行为依然存在,增加了医疗费用的不合理支出。医务人员对医保改革政策理解的滞后由于种种原因,不少医务工作者对医疗保险政策和知识了解不多,医保意识淡薄。在医疗行为中,只管看病不管费用。更有甚者对医疗保险还有抵触情绪,提到医保,首先想到的是手续繁杂。限制用药对医疗保险政策的宣传多...     

三层应用架构在南昌铁路局医保实时系统中的应用

南昌铁路局非实时方式医疗保险信息管理系统(江西境内)于2000年1月1日开始运行,由于当时通讯手段的限制,医保中心与各医疗机构采取的是非实时的结算方式,这对医保基金的结算、拨付以及医保中心对各医疗机构的医疗监督管理带来不便.     

邯郸市生育两病种住院费用影响因素分析

目前，我国生育保险应用较为普遍的付费模式为按项目付费，附加一些报销的限制，即后付制。邯郸市在推行“多险合一”的工作中对女工生育保险的实施也基本遵循这一模式。生育医疗费实行与定点医疗机构的定额结算。参保单位女职工在定点医疗机构发生的生育医疗费用，由医保中心与定点医疗机构办理结算手续。那么，在生育医疗费快速增长的前提下，制定一个既能满足女职工生育期间的基本需求，又符合当地经济收入水平，并能较为真实地反映生育医疗费的实际状况的具体支付项目和定额补贴标准势在必行。     

医保定点医院上传ICD编码存在的问题及对策

随着医疗保险制度的不断完善,病种费用管理将在医保管理中发挥重要的作用。国际疾病分类编码是医保部门付费的基础和依据。医保定点医院和医保中心采用统一的ICD编码数据库,是保证医保病种编码上传质量的基础和关键。定点医院应重视医保上传编码工作,保证上传编码的质量。同时,医保部门应充分发挥自身的监督和指导作用,保证上传编码的准确性。只有医院和医保部门共同努力,才能有效控制医疗费用和医保基金的支出,保证患者、医院和医保机构三方利益,更好地为参保人员提供高质量的服务。     

医疗保险参保人员慢性病门诊治疗统计分析

新疆乌鲁木齐地区基本医疗保险政策规定,参保人员患九类慢性病(肺源性心脏病;慢性支气管炎;高血压病Ⅱ期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑血管意外后并发症、后遗症;糖尿病;各种恶性肿瘤;慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭;精神病),在本市定点医疗机构进行门诊治疗,其医疗费用医疗保险统筹基金按一定的比例给予支付。此项政策已运行两年的时间,为了进一步加强对我市基本医疗保险参保人员慢性病门诊治疗的管理,现就相关数据分析如下。     

医疗保险基金支付方式对医院管理的影响

城镇职工基本医疗保险基金的筹集、管理、支付是各级社会保险经办机构的重要业务内容，要提高医疗保险水平，规避医疗保险基金管理风险，保障参保人员的切身利益，就必须制定科学合理的费用结算方式，加强医疗保险基金支出的管理。而医疗保险基金支付方式的改革和完善，是加强医疗保险基金管理最有效、最重要的手段之一。而不同的医保基金支付方式对定点医疗机构在内部管理、医疗服务等方面的影响也不同。     

从专管护士的角度讨论医疗保险工作中存在的问题

随着国家医疗保险（以下简称医保）改革的深化,参保人员迅速增加,覆盖全部城镇人口的医保体系已基本形成。直接服务于参保人员的定点医疗机构（医院）,基本上都设有医保办公室等专门管理机构,配备有医保的专管护士,医保专管护士的工作有其特殊性,既是医保改革的执行者．     

基本医疗保险服务协议的调查分析

目的:了解基本医疗保险管理的结构、社会医疗保险经办机构与定点医疗机构对《基本医疗保险服务协议书》实施中的意见,分析和探讨基本医疗保险的管理方式,提出研究建议。方法:对社会医疗保险经办机构和定点医疗机构进行问卷调查,结果用epidata3.0录入,SPSS15.0进行分析。结果:定点医疗机构均有准入制度,进行分级分类管理。医疗机构认为《基本医疗保险服务协议书》没有谈判机制,希望引进第三方进行谈判。《基本医疗保险服务协议书》没有明确的对社会医疗保险经办机构的约束、处罚条款。结论:社会医疗保险经办机构需要明确自身定位,与定点医疗机构沟通,共同制定相关指标,更好地维护参保人员的利益。     

探讨医疗保险新形势下的病案管理

随着国家医疗保障体系的逐步完善,参保人员在医院病人中所占比例逐渐上升。病案作为参保人在医院接受诊疗过程的医疗文件,完整地反映了参保人病情发生、发展及转归情况,同时也是医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。病案管理人员应及时有效地改变现有管理和服务模式,变被动服务为主动服务,研究新形势下适应医疗保险要求的病案管理模式。     

北京160家医保机构上了光荣榜 1855万奖励好医院

据新华网报道,北京155家医院和5家社区卫生服务站受到市医保中心的表彰。其中,宣武医院、安贞医院、积水潭医院、天坛医院、北医三院等五家医院每家获得50万元的最高奖赏。北京市医保中心和市财政局共为160家医疗机构颁奖1855万元。     

规范医疗单位医保管理 提高参保职工服务质量

城镇职工基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是社会主义市场经济体制的一项基础性建设。作为医疗保险制度重要内容一医疗服务承担主体的医疗机构，如何对医保业务健全规章、落实责任；简化流程、改进质量；规范管理、控制费用，更好地为参保职工提供优质服务，实现政府部门、医疗机构、参保职工各个方面共同满意，是医疗单位所面临的崭新课题，本文对医院医保管理具体业务进行了介绍和探讨。