护理文件的质量问题分析及对策

护理文件包括长期医嘱单、临时医嘱单、长期医嘱执行、护理记录单（包括一般病人护理记录单和危重病人护理记录单）、手术护理记录单、入院告知书、入院患者护理评估单。护理文件是护士执行医嘱和对病人在住院期间病情的客观记录凭据，在发生医疗争议时有着重要的举证作用。随着病人法律意识的不断增强，医疗纠纷的不断出现，护理文件书写质量和所承担的法律责任尤显重要。     

对如何提高护理记录单书写质量方法的探讨

护理记录单是医疗、护理、教学和科研工作的重要资料，是处理医疗纠纷的法律依据。《医疗事故处理条例》“第二章医疗事故的预防与处置”中，明确指出患者有权复印或复制护理记录单。以及2002年4月1日施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，明确规定医疗纠纷的处理实行“举证责任倒置”等法规的出台，要求护理记录单的书写内容“客观、准确、真实、及时”。     

基层医院护理文件书写中存在的问题及对策

护理文件是重要的法律文件，是患者住院期间的诊疗、护理全过程的原始记录，是医疗机构重要的档案资料，是处理医疗纠纷及医疗保障时的原始依据，是关于沟通信息、质量控制、效益评估的全过程记载。因此，护理文件书写具有严肃性、真实性和科学性。即使在护理过程中没有失误，由于记录缺陷，将导致护士在医疗纠纷中承担不该承担的责任，对护理文件书写质量的监督、检查，是护士长一件极为重要的工作任务。     

从护理文书看护理人员的法律意识

护理文件书写是护理人员在执业过程中，对患者的病情观察和实施治疗护理措施的原始文字记载，它包括体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术护理记录单及医嘱执行单，既是患者病情动态变化的真实反映，又是重要的法律文件。这就意味着护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。[第一段]     

护理文书书写中存在问题的原因分析及对策

护理文件书写质量反映医院护理质量管理水平。作为病历的一个重要组成部分—护理文件,是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据。它包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单等。医院质管办加强了对护理文书书写质量的监督和质控。     

手术护理记录缺陷及防范措施

随着社会的发展和国家各项法律制度的不断完善，人们运用法律维护自身权益的意识越来越强。多种因素引发的医疗纠纷呈明显上升趋势，而在医疗纠纷中作为举证资料的病历越来越受到医患双方的重视。手术护理记录单作为病历资料的一个组成部分，记录了患者在手术期问护理的全过程，在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。下面对我院护理病历检查中发现的手术护理记录缺陷进行分析并提出防范措施。     

如何提高护理记录单的书写质量

护理记录单的内容是指根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件^[1,2]，而在《医疗事故处理条件》中规定，一般护理记录单是患者可以复印的病历内容之一。因此，护理记录单的书写质量好坏至关重要。     

对护理记录方法的改进与探讨

通过对一般患者护理记录单的改进,填补护理文件记录的部分空白,体现了客观、真实的原则.其方法是设计护理记录表格,将一般患者护理记录与输液记录合二为一,反映在护理记录单上.改进后的一般患者护理记录单,书写方便、省时、规范、真实的反映了输液情况及疾病转归全过程.     

护理文件书写中存在的问题与防范对策

随着社会的发展，人们的法律观念逐渐增强，对病历的书写也提出了更高的要求。在日常的护理工作中，有许多的护理文件需要护士来书写，如：血压单、体温单、医嘱单、护理记录单等。这些文件客观地反映出护士对患者的护理内容及病情变化。同时，这些护理文件也是医生诊断和治疗的依据之一。在目前医疗纠纷较多的环境下，护理文件是重要的原始资料，主要的证据来源，     

从护理文书看护理人员的法律意识

护理文件书写是护理人员在执业过程中,对患者的病情观察和实施治疗护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术护理记录单及医嘱执行单,既是患者病情动态变化的真实反映,又是重要的法律文件.这就意味着护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任,每句话都可能作为法律依据[1].     

一般护理记录单书写的问题及对策

一般护理记录单是病人病情和一切护理活动的真实反映，它体现了护理质量的高低，提供诊疗的依据，是医疗纠纷处理的客观资料。我院自2004年10月起对全院病人的一般护理记录单作出规范，下面对书写过程存在的问题进行分析，并寻求对策，进一步规范一般护理记录单的书写。     

860份护理文书的缺陷分析与对策

目的通过对住院病案护理文书的质量分析,加强护理人员法律意识,提高护理病历书写质量。方法随机抽取2010年860份护理文书,包括护理记录单、医嘱单、体温单,进行检查分析。结果存在护理缺陷350项次,其中护理记录单缺陷180项次,体温单缺陷90项次,医嘱单缺陷80项次。结论住院病案护理文书是病人接受治疗和护理的全过程的记载,是医疗纠纷重要的法律依据,要高度重视病历中护理文书书写质量,加强护理人员法律意识,防范医疗纠纷。     

新形势下护理记录中的问题及管理措施

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分,是护士记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料,它记载了患者治疗、护理及病情演变的全过程,是护理质控的重要部分[1].在患者住院期间有医疗纠纷时,护理记录起着重要的举证作用.根据<医疗事故处理条例>规定,患者有权复印医嘱单、护理记录单等相关资料,因此,护理记录书写质量和法律责任越发显得重要.现将本院护理记录质量检查情况总结如下.     

护理文件记录存在的问题与对策

护理文件是住院病人医疗文件记录中一个重要组成部分，它包括体温单、护理记录单、医嘱单、入院护理评估单、长期医嘱执行单等。护理记录它记载了病人生理、心理动态变化和治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，具有法律效力，发生医疗、护理纠纷或事故护理文件是重要的有利证据。2002年9月新的《医疗事故处理条例》实施后湖南省根据《条例》精神于2004年制定了《护理文书书写规范与管理规定》，     

表格式一般护理记录单的设计与应用

护理记录单是护士对病情观察、对患者采取的护理措施及效果、患者的反应等情况的客观文字记录，是医疗记录的重要组成部分，也是护理教学、科研和解决医疗纠纷的重要依据。     

对临床护理记录单存在问题的分析及对策

护理文件是医院重要的档案资料,是反应病人住院病情发展全过程和护理人员临床实践的原始记录,<医疗事故处理条例>规定,"患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、护理记录单等"病历资料,并将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观资料,即可作为护患双方举证的依据,结束了只有医生才有权写病历的历史,第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分.现将我院护理记录单存在的问题进行分析并提出对策.     

浅谈护理文件的法律问题与对策

随着社会经济的繁荣与发展 ,人们的自我保护意识、法制观念日益增强 ,对医疗保健需求水准越来越高 ,再加上医德医风、医院管理 ,医疗纠纷等各种因素中存在的诸多问题 ,目前逐渐成上升趋势。在我们医疗活动中 ,完整的病历资料是有重要法律作用的文件 ,医院一旦发生医疗纠纷 ,病人首先提出的就是要查阅病历及医疗文件 ,而护理文件记录则是其中重要的组成部分 ,护理文件也是严肃的法律性文件 ,它包括体温单、医嘱记录单、交班记录、危重病人护理记录、整体护理病历等。医疗事故处理条例即将于今年 9月 1日实施 ,但目前护理人员在护理文件记录书…     

在举证责任倒置下如何准确书写护理记录

《医疗事故处理条例》中的“住院病历书写要求及内容第十六条”规定：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单……手术及护理记录单、护理记录等^[1]。首次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。因此,护理记录作为护士对住院患者住院期间护理过程的准确、真实、客观的记录,同时又是处理医疗纠纷时法律上的重要依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”,以及《医疗事故处理条例》中规定,患者有权复印病历,复印范围包括体温单、护理记录单等护理文书,护理文书成为处理医疗纠纷时举证的重要依据。     

严控护理记录缺陷,有效防范医疗纠纷

护理记录单不仅是护理工作中的真实写照,也是处理医疗纠纷的重要依据之一。近年来加大护理病历的质量管理,进一步建立健全质控体系,严控护理记录缺陷,有效提高了护理记录的书写质量,更好地防范医疗纠纷的发生。     

护理文件书写质量存在问题原因分析及对策

护理文件包括护理记录单、病区交班报告、体温图绘制、液体出入量记录、医嘱处理等。护理文件作为医疗文件的重要组成部分，记录了病人的病情发生、发展、康复或死亡的全过程所采取的护理措施，是护理科研和教育及有关法律事务上的重要资料之一：因此正确的、规范的书写护理就显得非常重要。在近几年的护理实践中．我院针对护理文书书写中存在的一些问题，采取了相应的措施使护理文书质量有了明显的提高。