129. Peri- und postoperative Antibioticaprophylaxe in der Unfallchirurgie

Zusammenfassung Zur Frage der Risiko-Nutzen-Relation der Antibioticaapplikation in der Traumatologie empfehlen wir die Einteilung der Wunden in 4 Infektionsrisikotypen. 1. Wunden ohne akzidentelle Kontamination: Eine begleitende Antibioticaapplikation ist nicht indiziert. 2. Wunden des Infektionsrisikos Typ 2: Die chirurgische und chemische Dekontamination zur Infektionsprophylaxe steht im Vordergrund. 3. Beim Wundentyp 3 ist die Antibioticaapplikation indiziert, wenn ein Débridement und eine offene Wundbehandlung aus anatomischen oder kosmetischen Gründen nicht möglich ist. 4. Behandlung des Wundentyps 4: Die verzögerte Behandlung offener Frakturen, die Behandlung von Frakturen mit faecaler Kontamination und diejenige infizierter Frakturen wird von der Antibioticatherapie begleitet.     

Klinisches Bild und operative Behandlung des akuten eitrigen Wirbelbandscheibeninfekts

Zuxammenfassung Die Zwischenwirbelscheiben sind nicht selten Sitz sowohl hämatogener wie exogener, dann in der Regel iatrogener eitriger Infektionen nichttuberkulöser Art. Bei längerem Bestehen der Infektion werden die angrenzenden Wirbelkörperflächen mitbeteiligt. Klinisch sowie therapeutisch führend ist nicht die Wirbelosteomyelitis, sondern die Bandscheibeninfektion, die das Krankheitsbild und den Verlauf bestimmt. Die Bandscheibeninfektionen sind vor den erst spät, oft zu spät auftretenden unsicheren Röntgenveränderungen diagnostizierbar durch eine klassische Symptomenverkoppelung: Eine immer hole Senkungsbeschleuninung um 100 im 2-Stundenwert und das ausdrucksvolle klinische Bild der chronischen akuten Lumbago. Durch operative Ausräumung des erkrankten Zwischenwirbelraums werden die bei konservativer Behandlung 5–6 Monate andauernden qualvollen akuten Symptome in 14 Tagen beseitigt und mit Frühaufstehen unter Verzicht auf jede fixierende Behandlung die Behandlungszeit durch schnelle fibröse oder knöcherne Verödung und Verlötung des Zwischenwirbelraums außerordentlich abgekürzt und weit sicherer als bei konservativer Behandlung endgültige Schmerzfreiheit und frühzeitige volle Belastbarkeit in der Arbeit erreicht.Mit 8 Textabbildungen     

Das Abdominaltrauma

Zusammenfassung Stumpfe Abdominaltraumen überwiegen in Europa bei weitem die perforierenden Verletzungen. Die technische Weiterentwicklung der Computertomographie machte eine zunehmend konservative Behandlung auch komplexer Leberverletzungen möglich. Nicht erkannte Hohlorganläsionen stellen weiterhin ein nicht unerhebliches Problem dar, weil sie die Mortalität von Mehrfachverletzten in die Höhe schnellen lassen. Zwar liefert die Laparoskopie bei perforierenden Abdominalverletzungen einen Beitrag zur Diagnose von Läsionen des Zwerchfells und solider Organe, jedoch ist ihre Sensitivität für Hohlorganverletzungen niedrig. Bei stumpfen Abdominaltraumen ist ihr Stellenwert nicht gesichert. Bei Kreislaufinstabilität und nicht beherrschbarer Blutung steht das damage control mit Tamponaden, Leber-Packing und Resektionsdébridement von Hohlorganläsionen im Vordergrund. Eine definitive chirurgische Versorgung erfolgt später nach zwischenzeitlicher Stabilisierung des Patienten. Schwere Verletzungen des Duodenums und Pankreas sind meist mit anderen Abdominalverletzungen kombiniert und erfordern je nach Lokalisation und Ausdehnung eine differenzierte Therapie.     

Das eosinophile Granulom des Knochens

Zusammenfassung Die Erkrankung EGr des Skelets lüft unter diesem Namen seit etwa 1940, war aber schon früher bekannt, und ist im deutschen Schrifttum mit den verschiedensten Namen bedacht worden. Das klinische Bild wird abgeleitet. Kinder und Jugendliche erkranken an irgendeiner Stelle des Skeletes, meist ohne wesentliche Beschwerden. Am Schädel entsteht eine Beule. Röntgenologisch ist die rasch fortschreitende Osteolyse charakteristisch. Die Herde sind im Schädeldach meistens ohne reaktive Randzonen, in den Extremitäten, wo sie in den Diaphysen leiegen, oval. Die dort meist vorhandenen periostalen Reaktionen gaben zu den merkwürdigsten Fehldiagnosen Veranlassung. Verwechslungen mit Osteomyelitis sind wohl am häufigsten, aber auch die Diagnose Sarkom Myelom Myelosarkom ist schon gestellt. Die Eosinophilie im Blutbild ist nicht immer vorhanden, manchmal aber erheblich. Die einherdigen Herde bleiben nach operativer Beseitigung oder Röntgenbestrahlung meistens geheilt. Es gibt auch Spontanheilungen. Die multiplen Herde können als eosinophile Granulomatose bei Kleinkindern in das Bild der Letterer-Siweschen Erkrankung übergehen. Nach eigenen Beobachtungen von Hand-Schüller-Christianschen Erkrankungen gibt es klinische Fälle, die von einem eosinophilen Granulom nicht zu unterscheiden sind. Bei der klassischen Form der Hand-Schüller-Christianschen Erkrankung mit Lückenbildung im Schädeldach, hypophysärer Beteiligung und Exophthalmus wird man sich an diese Bezeichnung halten müssen. Die überwiegende Anzahl der Autoren vertritt heute die Ansicht, daß es Übergangsfälle vom eosinophilen Granulom zum Hand-Schüller-Christian gibt. Wir schließen uns dieser Auffassung auf Grund eigener Beobachtungen an. Klinisch ist die wichtigste Tatsache die prognostische Gutartigkeit der Einherdeerkrankung EGr gegenüber der schlechten Prognose des Letterer-Siwe und der mindestens dubiösen Prognose beim Hand-Schüller-Christian (20% Mortalität). Ob eine gleiche Noxe je nach den verschiedenen Lebensaltern und je nach Reaktionslage die verschiedenen Formen der Retikulose hervorbringen kann, muß noch geklärt werden. Im Ganzen sind für die Differentialdiagnose des eosinophilen Granuloms zu fordern: klinisch gutartiger Verlauf, Symptomenarmut, Ein- oder Wenigherdigkeit der Erkrankung in Übereinstimmung mit dem Röntgenbild hinsichtlich Ort, Ausdehnung und Aussehen,und mit dem histologischen Befund. Die meisten Fehldiagnosen erklären sich aus der Diskrepanz von klinischen, Röntgen- und histologischen Bildern. Die Behandlung kann chirurgisch-konservativ oder nach histologischer Sicherung eine Röntgenbestrahlung sein.Mit 11 Textabbildungen     

Fistelmalignome bei chronischer Osteomyelitis

Zusammenfassung Die maligne Entartung eines Hautulcus wurde bereits 1884 beschrieben. Der Gefahr eines Fistelmalignoms in Rezidiven einer chronischen Osteomyelitis wird jedoch auch heute noch nicht immer genügend Aufmerksamkeit geschenkt. Dieser Verlauf ist weder auf Fälle mit jahrelanger Vorgeschichte noch auf Patienten in höherem Lebensalter beschränkt und kann an jedem Skeletabschnitt eintreten. Anamnestisch geben die Patienten meist eine plötzliche Zunahme der subjektiven Beschwerden und der Sekretion an, das Röntgenbild zeigt häufig eine wabige oder ausgewaschene Strukturierung der Osteolysezonen. Die immer notwendige histologische Untersuchung der Rezidivfistel sichert die Diagnose. Die Behandlung besteht in Amputation oder Exartikulation der Extremität und Ausräumung der nachgeschalteten Lymphknotenstation. Lokale Sanierungen reichen nicht aus. Die Prognose scheint sich in den ersten 3 Jahren zu entscheiden. Die Prophylaxe ist die Therapie des Grundleidens: Ausräumung des osteomyelitischen Herdes und Auffüllung des Defektes mit autologer Spongiosa.

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Malignant degeneration of fistulas in chronic osteomyelitis

Summary The malignant degeneration of a skin ulcer has been reported as early as in 1884. In spite of this, however, the danger of malignant degeneration of sinus tracts associated with recurrences of chronic osteomyelitis is still underestimated. This development is neither restricted to case histories of years and decenniums nor to elderly patients and may also involve any part of the skeleton. Usually patients become aware of suddenly increasing tenderness and purulation, washed out structures of osteolytic areas are demonstrable radiographically. Diagnosis is established by mandatory histological examination of sinus tracts. Amputation or exarticulation of the extremity involved including efferent lymphatic vessels and nodi has no alternative. Local measures are insufficient. Apparently the first 3 years are decisive as to the prognosis. The prophylaxis consists of the therapy of the original disease: radical debridement of the osteomyelitic focus and filling of the defect with autogenous cancellous bone grafts.

     

Die Therapie der Ellen- und Speichenschaftbrüche

Zummenfassung Die konservative Behandlung von Unterarmschaftbrüchen ist mit einem hohen Prozentsatz von Pseudarthrosen und häufigem Funktionsverlust belastet. Als generelle Ursache für diese hohe Mißerfolgsrate bestätigten unsere Erhebungen die anatomischen Verhältnisse am Unterarm — die differenzierte Auswertung der Ergebnisse unserer Nachuntersuchungen zeigte die wesentliche Bedeutung des Verlaufes der Bruchebene in ihrer Beziehung zu den dislozierenden Muskelkräften, deren Ausschaltung durch Ruhigstellung im Gipsverband erfahrungsgemäß nicht immer gelingt und aus den dargelegten Gründen nicht immer gelingen kann.Für die Behandlung ist deshalb eine Analyse der im Einzelfall vorliegendenfrakturmechanischen Situation Voraussetzung für die Wahl des geeignetsten Verfahrens. Wo die konservative Behandlung nicht ausreicht, müssen operative Maßnahmen vorgenommen werden. Die statistische Auswertung der Ergebnisse nach konservativer Behandlung erlaubt ganz bestimmte Forderungen an die operative Versorgung aufzustellen —Forderungen, die eine vergleichende Untersuchung verschiedener operativer Verfahren bestätigt hat: Es muß eine zuverlässige Stabilität gegen Biegung und Rotation erreicht werden und eine Ruhigstellungsdauer von maximal 12 Wochen sollte aus Rücksicht auf die spätere Funktion nicht überschritten werden.Diese Forderungen erscheinen bei Anwendung der Druckplatten, wie sie von den Gründern der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen entwickelt wurden, erfüllbar zu sein. Unsere eigenen guten Erfahrungen mit dieser Methode schon bei einer ersten kleinen Versuchsserie haben uns nach Überwindung von Anfangsschwierigkeiten ermutigt, dieses Verfahren weiterhin und in vermehrtem Umfange anzuwenden, wenn konservative Maßnahmen den gewünschten Erfolg nicht erbrachten oder erfahrungsgemäß nicht erbringen können.Mit 12 TextabbildungenWir sind allen, die durch ihre Mitarbeit diese Erhebungen ermöglicht haben, für ihre selbstlose Hilfe zu Dank verpflichtet.     

Zur funktionellen Behandlung der Kniescheibenbrüche

Zusammenfassung Die Entwicklung der Kniescheibe, die Untersuchung ihrer funktionellen Anatomie, haben den Gedanken der funktionellen Behandlung der Kniescheibenbrüche wieder aufgeworfen. Bei Verschiebungen über 8 mm oder bei Zunahme der Verschiebung während der Behandlung operieren wir selbstverständlich, sonst führen wir die erwähnte Bewegungsbehandlung durch, die mehr biologisch zu sein scheint. In unseren bisherigen 14 Fällen war der Erfolg ausnahmslos sehr gut. Aus der erfolgreichen Bewegungstherapie der Brüche des Tibiakopfes, der Femurkondylen und der Kniescheibe — als Teilbehandlung des Knies — ergibt sich, daß wir in den erwähnten entsprechenden Fällen die Ausdehnung der funktionellen Behandlung auf die Brüche des ganzen Kniegelenks als Arthrons empfehlen.Mit 2 Textabbildungen (8 Einzelbilder)     

Die fußentlastende Unterschenkelorthese und ihre klinische Anwendung bei Patienten mit diabetisch-neuropathischer Osteoarthropathie

Zusammenfassung Im täglichen Umgang mit Patienten mit diabetisch-neuropathischer Osteoathropathie (DNOAP) wird anamnestisch häufig über prolongierte Verläufe der therapeutischen Behandlung berichtet, die z. T. durch unrichtige Diagnosestellung, aber auch durch unzureichende orthopädietechnische Versorgungen bedingt sind. Klassisch ist die unerkannte Osteoarthropathie, die fälschlicherweise als Osteomyelitis gedeutet wird. Folglich werden den Patienten nach frustanen Therapieversuchen und bei Persistenz der klinischen Symptomatik nicht selten Amputationen angeboten, die zur Erhöhung der Sicherheit des Behandlungsergebnisses weit proximal der knöchernen Läsionen erfolgen. Dass bei Major-Amputationen sich statistisch signifikant die Lebensdauer der Patienten verkürzt, ist bei der Indikation zur Amputation in aller Regel nicht Bestandteil der Entscheidungsfindung. Beinerhaltende orthopädisch-chirurgische Verfahren müssen zum Erhalt der Lebensqualität, orthopädietechnische und orthopädieschuhtechnische Versorgungen zum Erhalt der Mobilität Vorrang haben, bevor die Indikation zur Amputation bei DNOAP-Patienten gestellt wird.Die dargestellten klinischen Beispiele sollen ermutigen, die in der Klinik und Poliklinik für Technische Orthopädie und Rehabilitation propagierten Behandlungskonzepte auch anderenorts zu etablieren, um dazu beizutragen, unnötige Amputationen zu vermeiden.     

258. Verbesserte Indikationsstellung beim Ileus mit Hilfe eines einfachen klinischen Index

Zusammenfassung Um diejenigen Patienten präoperativ zu erfassen, die nach der Diagnose Ileus einer sofortigen chirurgischen Therapie zugeführt werden müssen und sie von denen zu trennen, bei denen auch im Ileus eine differenzierte röntgenologische Diagnostik durchgeführt werden kann oder eine konservative Therapie möglich ist, schlagen wir die Anwendung eines klinischen Index vor, der sich auf einfache klinische, röntgenologische und Laborbefunde stützt. Die prospektive Anwendung und Auswertung dieses Index ergab eine deutliche Verbesserung der Genauigkeit der präoperativen Diagnostik und der Effektivität der chirurgischen Behandlung des Ileus.     

1. Gemeinsamen Kongress Orthopädie-Unfallchirurgie 2005

Zusammenfassung Vom 19. bis 22. Oktober 2005 findet in Berlin der 1. Gemeinsame Kongress Orthopädie und Unfallchirurgie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie sowie des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie statt.Die Abstracts des Kongresses werden als electronic supplementary material zu den Zeitschriften Der Orthopäde und Der Unfallchirurg in Springer Link veröffentlicht; sie können über die URL derorthopaede.de oder derunfallchirurg.de abgerufen werden.

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Electronic Supplementary Material Abstracts finden Sie in der elektronischen Version dieses Beitrags unter .      

„Anti-Aging“ aus kardiologischer Sicht

Zusammenfassung Die Folgeerkrankungen der Arteriosklerose, insbesondere Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Schlaganfall und vaskuläre Demenz, stellen die wichtigsten Ursachen für die Morbidität in der 2. Lebenshälfte und die Sterblichkeit in Deutschland dar. Mit der Hilfe von neuen Instrumenten wie dem PROCAM-Score ist es für alle Ärzte möglich, mit geringem Aufwand das kardiovaskuläre Risiko eines Patienten abzuschätzen. Entscheidende Mittel zur Krankheits- und Beschwerdeprophylaxe in der 2. Lebenshälfte sind Nikotinkarenz, ausgewogene Ernährung und körperliche Aktivität. Durch die Bestimmung des individuellen vaskulären Risikos können Menschen identifiziert werden, die von einer zusätzlichen medikamentösen Behandlung zur Kontrolle von Blutdruck, Lipiden und Thrombozytenaggregation profitieren. Die zentrale ärztliche Aufgabe der Gesundheitsvorsorge wird zunehmend durch unseriöse Anbieter desavouiert. Daher wird betont, dass aus kardiologischer Sicht keine Evidenz zum Einsatz von Vitaminpräparaten, pflanzlichen Arzneimitteln, sog. Antioxidanzien, sog. Spurenelementen oder einer Hormontherapie zur kardiovaskulären Prävention existiert.     

Grenzen der medizinischen Zusammenhangsbegutachtung am Beispiel des distalen Bizepssehnenrisses

Zusammenfassung Im Verwaltungsverfahren beim Eingang eines D-Arzt-Berichts mit dem Befund Bizepssehnenriss treten inzwischen gehäuft durch ungenaue Hergangsbeschreibungen und übereilte medizinische Befundfeststellungen erhebliche Bearbeitungsprobleme auf. Dies führt zu einer unnötigen Verschleppung der Entscheidung und u. U. zu einer Vielzahl von medizinischen Gutachten und Stellungnahmen zu ein und demselben Fall und schließlich zu gerichtlichen Entscheidungen. Aus diesem Grund ist dringend eine Aufgaben zuweisende Vorgabe für den qualitätsgesicherten Verfahrensablauf durch die Verwaltung für die als Behandler oder Gutachter beteiligten Ärzte erforderlich: Die medizinische und das Verwaltungsverfahren leitende Erstweichenstellung trifft der erstbehandelnde Arzt. Aus diesen Erstangaben zum Hergang ergeben sich die nächsten Schritte für die BG-Verwaltung zur Abklärung, ob wirklich ein Unfall (§8 Abs. 1 SGB VII) eingetreten ist. Dazu werden die Diagnose/der Befund z. B. histologisch validiert, parallel finden die technische Ermittlung und Bewertung des Ereignisablaufs statt. Die BG-Verwaltung sammelt all diese Informationen und Berichte, die dann als Anknüpfungstatsachen für das weitere Verfahren hinsichtlich des Hergangs und des Befunds verbindlich sind. Die Notwendigkeit der Vorgabe wird anhand eines Beispielfalls illustriert.     

Zur Bedeutung der MRT-Diagnose „bone bruise“ bei kindlichen Wirbelsäulenverletzungen

ZusammenfassungHintergrund Die MRT stellt ein sensitives, nicht strahlenbelastendes bildgebendes Verfahren dar und bietet sich daher für die Diagnostik kindlicher Wirbelsäulenverletzungen an. Als ein indirektes Verletzungszeichen lässt sich hierbei u. U. ein sog. bone bruise nachweisen, ohne dass weitere Verletzungen sichtbar werden. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die klinische Bedeutung dieser Diagnose bei kindlichen Wirbelsäulenverletzungen zu untersuchen.Patienten und Methoden Zwischen 1998 und 2003 wurden in unserer Klinik insgesamt 66 Kinder mit Wirbelsäulenverletzungen konservativ behandelt. 34 dieser Kinder erhielten während der Primärdiagnostik eine MRT. Im Rahmen einer retrospektiven Studie wurden 20 Kinder, bei welchen die Diagnose einer Wirbelkörperverletzung vorwiegend durch den Nachweis eines bone bruise im initialen MRT geführt worden war, sowohl klinisch als auch mittels MRT nachuntersucht.Ergebnisse Alle 20 Kinder gaben bei der Nachuntersuchung subjektiv weitgehende Beschwerdefreiheit an. Bei der objektiven Untersuchung fanden sich keine klinischen Auffälligkeiten. Bei keinem der Kinder war im Rahmen der Nachuntersuchung MR-tomographisch eine Persistenz des bone bruise feststellbar. Eine sekundäre Sinterung der betroffenen Wirbelkörper war in keinem Fall aufgetreten.Schlussfolgerung Kindliche Wirbelsäulenverletzungen, die mit einem mittels MRT nachgewiesenen bone bruise ohne weitere bildmorphologische knöcherne oder diskoligamentäre Läsionen einhergehen, sind in der Regel als prognostisch günstig einzustufen. Bei entsprechender Therapie, die in einer kurzfristigen, schmerzadaptierten Bettruhe und einer anschließenden frühfunktionellen Behandlung besteht, wurden bei unseren Patienten keine sekundären Sinterungen beobachtet.* Beide Autoren haben gleichen Anteil an dieser Arbeit und teilen sich die Erstautorenschaft.     

Juristische Aspekte bei Lagerungsschäden in der Urologie

Zusammenfassung Jede Lagerung hat methodenspezifische Risiken und individuelle, die sich aus den risikoerhöhenden Umständen des einzelnen Eingriffes ergeben. Ursache der Lagerungsschäden sind Druck und Zerrung unter Ausschaltung der Schutzreflexe und dem Abbau des stützenden Muskeltonus durch die Narkose. Verantwortlich für die Lagerung des Patienten ist der Operateur, für den Infusionsarm der Anästhesist. Für ihre (interdisziplinäre) Kooperation gelten die Prinzipien der horizontalen Arbeitsteilung: Strikte Aufgabenabgrenzung, der Vertrauensgrundsatz ohne gegenseitige Weisungsrechte und Überwachungspflichten, enge Koordination und wechselseitige Rücksichtnahme auf die fachlichen Erfordernisse im Bereich des Partners, Konfliktlösung unter der Abwägung dieser Erfordernisse, Stichentscheid des Operateurs. Die Rechtsprechung hält die Lagerungsschäden für voll beherrschbar; sie lassen sich durch ärztliche Sorgfalt aber nur reduzieren, nicht eliminieren. Im Schadenersatz muss der Arzt beweisen, dass er bei der Lagerung des Patienten und bei der Organisation der Zusammenarbeit die erforderliche Sorgfalt gewahrt hat.      

31. Mißerfolge und Korrektureingriffe

Zusammenfassung Die postoperativen Syndrome an Dünn- und Dickdarm werden im einzelnen dargestellt und auf Möglichkeiten chirurgischer Therapie hingewiesen. Das Kurzdarm-Syndrom findet sich nach über 50% Dünndarmresektion, häufig nur intermittierend aufgrund der guten Adaptationsfähigkeit des Darmes. Die Korrektur besteht in der Inversion einer Dünndarmschlinge als Peristaltikbremse. Das Blindsack-Syndrom erfordert die Resektion von Blindsäcken oder Auflösung von Kurzschlüssen und Stenosen. Adhäsionen lassen sich pharmakologisch nicht vermeiden, die geeignetste Korrektur ist die Innere Schienung durch eine Sonde.     

70. Tracheomalacie und Trachealkollapssyndrom: Ätiologie,Prophylaxe und Therapie

Zusammenfassung Der wandbedingte Lumenverlust der Trachea kann durch Veränderungen im knorpeligen, im membranösen oder in beiden Anteilen zu suchen sein. Durch Verlust der Stützwirkung wird die Trachea säbelscheidenförmig oder querschlitzförmig zusammengedrückt. Kombinierte Formen bedingen schräge oder völlig unkoordinierte konvulsive Verengungen. Die Ursache liegt beim Knorpel in der Erweichung, bei der membranösen Hinterwand im Zugrundegehen der Elastica. Wichtiger Kofaktor für die Symptomatologie ist der intrathorakale Druck. Die atrophische Bronchitis und Tracheitis kann auf keinen speziellen Erreger oder Ursache zurückgeführt werden. Die Häufigkeit des endoskopischen Befundes ist größer als die Zahl mit ausgeprägter Klinik. Jeder hustenerzeugende oder verstärkende Faktor kann die Symptomatologie verstärken oder erst auslösen. In diesen Fällen bringt die antientzündliche Behandlung mit Cortison eine eindeutige Besserung der Symptome. Eine operative Korrektur der Verhältnisse ist nur angezeigt, wenn spezielle Phänomene auftreten: Schwindelzustand, Würgreiz oder Erbrechen, Ohnmachtsanfall im Hustenstoß. Es ist zu trennen in Versteifungsmethoden der membranösen Hinterwand und Stützmethoden des Knorpelgerüstes. Alle Methoden sind fallweise, keine aber in allen Fällen wirksam. Die Schwierigkeit liegt darin, daß die Verstärkung des Stützgerüstes nur durch Fremdmaterial möglich ist und dieses wieder häufig von der Trachea abgestoßen wird.     

Überlebensstrategie der Schwerbrandverletztenzentren im Kontext der Y-DRG: Budgetsicherung

ZusammenfassungHintergrund Die Fallpauschalenverordnung hat seit 2003 einige Modifikationen der Y-DRG für Verbrennungsbehandlung erfahren. Im Katalog 2006 bleiben 2 der 7 Y-DRG ohne Bewertung.Material und Methoden In der BG-Unfallklinik Ludwigshafen konnte über die vergleichende Kalkulation der Erlöse der Bundespflegesatzverordnung und der Fallpauschalenverordnung für 2004 ermittelt werden, dass eine Kostenunterdeckung für die bewerteten Y-DRG vorliegt.Ergebnisse Über die Anerkennung als Besondere Einrichtung für den Bereich Verbrennung ist es 2004 gelungen, für alle Y-DRG einen All-inclusive-Tagestarif von 2792 EUR/Tag zu verhandeln. Hiermit konnte eine kostendeckende Vergütung der Behandlung Brandverletzter erzielt werden.Schlussfolgerung Zusammenfassend ist für das Budget 2006 die Verhandlung in Richtung eines krankenhausindividuellen Tagessatzes für Verbrennungspatienten attraktiv, insbesondere da gezeigt werden konnte, dass die zur Verfügung stehenden Zusatzentgelte nicht kostendeckend sind und für die überwiegende Mehrzahl an kostenintensiven Einzelleistungen der Verbrennungsmedizin keine Zusatzentgelte im Katalog 2005 und 2006 vorliegen. Internationale Vergleiche zeigen, dass die Problematik kein deutsches Phänomen der Fallpauschalen darstellt. Die besondere und kostenintensive Behandlung von Schwerbrandverletzten bei geringen Fallzahlen ist kalkulatorisch schwierig in ein Fallpauschalensystem einzuordnen. Individuelle Tarife sollten deshalb angestrebt werden.     

Histologische Untersuchungen nach Osteosynthese der Schenkelhalsfrakturen

Zusammenfassung Nach kurzem Hinweis auf die osteogenetischen und vasculären Besonderheiten des Schenkelhalses werden die Befunde von zahlreichen histologischen und morphologischen Schnittpräparaten des ganzen Hüftgelenkes über die Ossifikation nach Schenkelhalsfrakturen und Osteosynthesen vorgelegt. Die Präparate wurden zwischen 3 Tagen und 18 Jahren nach der Nagelung entnommen.Die Untersuchungsergebnisse werden mit den experimentellen und klinischen Befunden vonPauwels und der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen verglichen. Es wird hervorgehoben, daß die Ossifikationszentren immer nur im Bereich absoluter Ruhe entstehen, d.h. in Gebieten, auf die weder Zug und Druck noch Schubkräfte einwirken. Knorpel bildet sich hingegen dort, wo sich hydrostatischer Druck entwickelt. Ein wesentlicher Unterschied im Ablauf der Ossifikation nach Verwendung von Nagel oder Schraube findet sich nicht.Auf Grund der anatomischen Struktur und der mechanisch-statischen Funktion des Schenkelhalses kommt es bei den angewandten Osteosyntheseverfahren mittels Dreilamellennagel oder Pohlscher Doppelschraube stets zu einer geringen Frühlockerung. Als Ausdruck dafür findet sich im distalen Fragment schon frühzeitig um das Osteosynthesematerial eine bindegewebige Manschette. Im Kopffragment hingegen zeigt sich eine feste knöcherne Umbauung, die besonders im Bereich der Schraubenwindungen ausgeprägt ist. Da die Abheilung einer Schenkelhalsfraktur gegenüber anderen Frakturen immer durch deutliche resorptive Vorgänge gekennzeichnet ist, bildet sich hier kein nennenswerter Ossifikationsdruck aus.Unsere Befunde am Schenkelhals bestätigen im wesentlichen die vonPauwels aufgestellte neue Theorie der Ossifikation.Mit 7 TextabbildungenHerrn Professor Dr.H. Krauss zum 65. Geburtstag gewidmet.     

69. Was ist eine gesicherte Grundlage für therapeutische Entscheidungen?

Zusammenfassung Auch oder besonders in der Chirurgie ist die kausale Therapie an eine kausale Diagnose gebunden. Diese führt um so häufiger zu Irrtümern, je höher die Ansprüche an die Trennschärfe gestellt werden. Viele Ärzte beschränken sich auf symptomatische Maßnahmen, die über die Selbstheilung hinaus nutzlos sind oder zur Polypragmasie führen. Dazwischen stehen Diagnosen des Als ob oder probatorische Eingriffe. Die Diagnostik besteht aus logischen und psychologischen Elementen. Die Approximation erfolgt entweder von hypothetico-deduktiven Verfahren oder von den Prinzipien der Mustererkennung her. Anamnese und unmittelbare Mustererkennung führen in etwa 80% zu einer vorläufigen Diagnose. Diese muß mit naturwissenschaftlichen Methoden gesichert oder verworfen werden. Die endgültige Entscheidung wird bestimmt von der Theorie der Wahrscheinlichkeit und der Theorie des Nutzens. Sie werden an der Nützlichkeitsmatrix und an Entscheidungsbäumen demonstriert.     

Die Bedeutung des Antikörpermangelsyndroms für die Chirurgie

Zusammenfassung Bedeutung und Form des Antikörpermangelsyndroms (Synonyma in der Literatur: A- und Hypogammaglobulinämie, Immunkörperparese, Immunkörpermangel) werden beschrieben. Für die Diagnose und erforderliche Therapie sind die anamnestischen und klinischen Daten (Kette von Infektionen; schwerer Verlauf blander Infektionen; klinischer Verlauf durch Antibiotica allein unbeeinflußbar, durch Kombination mit -Globulinlösung gut beeinflußbar; Summation von Infekten mehrerer Organe in der postoperativen Phase) wichtiger als die Laboratoriumsdaten (A- und Hypogammaglobulinämie durch Papier- oder Immunoelektrophorese oder Fehlen des -Globulinanstieges im akuten Stadium der Infektion; Ausbleiben der Antikörperbildung nach Immunisierung).Für die Therapie akuter, insbesonder septischer Infektionen werden empfohlen:Alle 6 Std 0,2 g/kg Körpergewicht=10 ml der 16% igen -Globulinlösung intramuskulär oder 10 ml der 5% igen Lösung intravenös (max. 50–60 ml).Wenn aus anderen Gründen (Flüssigkeits- und Elektrolytersatz) eine Infusionstherapie angezeigt ist, kann man 20–40 ml der 5% igen -Globulinlösung der Infusionslösung zufügen.Als Erhaltungsdosis bei besonderer Infektionsgefährdung sind 0,2 g/kg Körpergewichtmonatlich ausreichend, d.h. pro Woche 10 ml der 16% igen Lösung intramuskulär.Fünf eigene Fälle mit AMS und die Erfahrungen mit der -Globulintherapie bei etwa 30 Patienten werden beschrieben.Mit 1 TextabbildungHerrn Professor Dr.A. Fromme zur Vollendung des 80. Lebensjahres.