Pre-operative evaluation of patients with low rectal carcinoma

Advances in surgical technique and adjuvant therapy have broadened the spectrum of treatment available for patients with low rectal cancer. Combination of careful pre-operative clinical examination with newer, more sophisticated techniques, particularly in the field of imaging, can stage the extent of disease more accurately then previously. Adoption of an extended pre-operative evaluation allows a more rational approach to treatment in the individual, and standardizes criteria for entry into, and interpretation of, future clinical trials.

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Resumen Los avances en la técnica quirúrgica y en las terapias adyuvantes han ampliado la perspectiva terapéutica en los pacientes con cáncer del recto distal. La combinación de un meticuloso examen clínico preoperatorio con las nuevas y sofisticadas técnicas de diagnóstico, especialmente en el campo de la imagenología, ha logrado realizar la estadificación de la enfermedad en forma más certera. La adopción de una extensa valoración preoperatoria permite un aproche más racional al tratamiento en cada caso individual y la mejor estandarización de criterios para iniciar e interpretar ensayos clínicos futuros. Son cuatro los parámetros de importancia en cuanto a pronóstico en un paciente con carcinoma rectal: el grado de invasión local intrapélvica, el estado de los ganglios locales, el grado de diferenciación tumoral y la presencia de metástasis distantes. Las técnicas imagenológicas más usadas para determinar el grado de extensión intrapélvica son la tomografía computadorizada (TC) y la ultrasonografía endoluminal transanal. La resonancia magnética ha demostrado ser menos precisa. La ultrasonografía endoluminal es más precisa que la TC en cuanto a detectar invasión linfática, y la linfoescintigrafía y linfografía carecen de utilidad. El grado de diferenciación histológica del tumor se logra con la toma de múltiples biopsias mediante el sigmoidoscopio; el estudio de citometría de flujo permite establecer el contenido nuclear de DNA y la ploidia celular; esta técnica puede lograr creciente aceptación en el futuro. La valoración de metástasis distantes se obtiene mediante tres téchnicas principales de imagenología: la ultrasonografía, la escanografía con isótopos y la TC, siendo la TC el método de elección. Niveles elevados de antígeno carcinoembriónico permiten predecir la existencia de enfermedad metastásica.Entre 2% y 9% de los pacientes con carcinoma rectal distal presentan un segundo carcinoma en el colon, y un porcentaje mucho mayor exhibe pólipos sincrónicos, por lo cual todo paciente con carcinoma rectal debe ser sometido a examen de la totalidad del colon, idealmente mediante colonoscopia.

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Résumé Les progrès enregistrés en matière de technique chirurgicale et de traitement adjuvant ont élargi la panoplie thérapeutique pour les patients ayant un cancer du rectum. La combinaison d'un examen clinique préopératoire soigneux et de techniques plus sophistiquées, telle l'imagerie moderne, conribue à un bilan d'extension plus précis qu'avant. Un tel bilan préopératoire permet une approche rationnelle de chaque patient, et le recueil d'informations importantes pouvant guider la conduite et l'interprétation d'essais thérapeutiques futurs.

     

Staging for M Disease

The presence of distant metastatic disease (M disease) in non-small-cell cancer patients is associated with a poor prognosis, and surgical resection at the primary site is contraindicated. Careful preoperative evaluation to identify the subset of patients presenting with M disease is essential in order to avoid unnecessary surgery. Current indications for the use of diagnostic techniques and the methods utilized to detect metastatic disease at the commonest sites encountered in patients with non-small-cell carcinoma, including the pleura, central nervous system, liver, adrenal glands, and skeletal system, are discussed.

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Resumen La presencia de metástasis distantes (estadío M) en los pacientes con cáncer de células no pequeñas se asocia con muy mal pronóstico, y en ellos está contraindicada la resección del tumor primario. Es necessario hacer la identificación preoperatoria de los pacientes con enfermedad en estadío M, a fin de evitar cirugía innecesaria.En el presente artículo se revisan las indicaciones y los métodos actuales para la detección de enfermedad metastásica en los sitios de ubicación común en pacientes con carcinoma de células no-pequeñas, incluyendo la pleura, el sistema nervioso central, el hígado y el esqueleto. Se debe instaurar terapia específica en cuanto sea posible, con el propósito de disminuir la morbilidad y mitigar la sintomatología en la forma más eficaz, una vez que se identifique la presencia de enfermedad metastásica.

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Résumé Le pronostic des cancers bronchopulmonaires (à l'exception des petites cellules) est mauvais en présence de métastases à distance (M+) et la résection chirurgicale est contre-indiquée. Il est nécessaire d'identifier ces patients en préopératoire, afin d'éviter une intervention inutile. Les indications et les modalités des différentes investigations pour mettre en évidence des métastases au niveau de la plèvre, du système nerveux central, du foie, des glandes surrénales et du squellette, sites les plus souvent intéressés, sont passées en revue.

     

Squamous cell carcinoma of the esophagus: Therapeutic dilemma

Seventy-five patients with squamous cell carcinoma of the esophagus were evaluated over a 5-year period. Most of the patients had advanced-stage cancer when first seen. Only 50% were surgically explored, and 33% underwent resection. Operative mortality was 8%. Despite the immediate and durable palliation provided by surgical resection, survival rates were poor. Early diagnosis and aggressive surgical resection are the main hopes for improved long-term results.

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Resumen El carcinoma del esófago es uno, de los neoplasmas más letales en los Estados Unidos. La tasa de sobrevida a cinco años es del orden del 5%. El carcinoma escamocelular representa el 71% de los casos y el adenocarcinoma el 17%. En tanto que la incidencia escamocelular se ha mantenido bastante estable, la del adenocarcinoma ha aumentado en casi 100%, con un promedio global de incremento de 10% por año, superior al de cualquier otro tipo de cáncer. Es así como a mediados de los 1980s, el adenocarcinoma representaba el 34% de todos los cánceres del esófago. En nuestra experiencia clínica el adenocarcinoma se presenta en 60% de nuestros pacientes. El carcinoma precoz del esófago, no importa cual sea su tipo celular, no es menos curable que cualquier otro carcinoma temprano. Para los propósitos del presente informe, hemos revisado nuestra experiencia con todos los cánceres escamocelulares vistos en nuestro departamento en los últimos cinco años.Se revisaron 75 pacientes con carcinoma escamocelular del esófago en el período de 5 años; la mayoría de los pacientes exhibía cáncer avanzado en el momento de su presentación y sólo 50% fueron explorados quirúrgicamente y 33% fueron resecados. La mortalidad operatoria fue 8%. A pesar de la inmediata y duradera paliación obtenida mediante la resección, la resección agresiva representan la esperanza principal de memorar los resultados a largo plazo.

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Résumé Soixante-quinze patients ayant un cancer épidermoïde de l'oesophage ont été évalué sur une période de 5 ans. La majorité de ces patients avaient un cancer avancé lorsqu'ils ont été vus pour la première fois. Seulement 50% des patients on pu avoir une exploration chirurgicale et seulement 33% ont pu avoir une résection. La mortalité opératoire a été de 8%. En dépit d'un effet palliatif et durable de la chirurgie, la survie est médiocre. L'espoir d'améliorer les résultats à distance repose sur un diagnostic plus précoce et une r'esection chirurgicale agressive.

     

Metabolic basis for management of the septic surgical patient

The physiologic events accompanying postoperative septic complications in surgical patients represent a coordinated response to bacterial invasion, which is aimed at maintaining the function of key organ systems. When sepsis is prolonged or overwhelming, physiologic dysfunction and multiorgan failure develop. This review outlines the pathophysiologic response to sepsis and correlates it with recent therapeutic advances in the metabolic management of the postoperative septic patient.

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Resumen La sepsis ha sido definida como un proceso de putrefacción con respuesta sistémica; la respuesta sistémica establece la diferencia entre el paciente séptico y el paciente bacterémico. La sepsis y sus complicaciones sistémicas siguen siendo causa principal de morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados, con más de medio millón de casos informados anualmente en los Estados Unidos. La incidencia de complicaciones sépticas en los pacientes hospitalizados está en aumento, tal vez debido a la mayor utilización de procedimientos invasivos y de monitoría fisiológica y al más agresivo manejo de los pacientes inmunocomprometidos y de alto riesgo.La respuesta metabólica a la cirugía no complicada es similar a la que se observa en el ayuno simple con mínimo desarreglo sistémico. Sin embargo, el desarrollo de complicaciones sépticas y de shock séptico en el paciente quirúrgico da lugar a una compleja respuesta sistémica que es coordinada por las vías neuroendocrinas activadas por hipotensión, dolor, hipoxia y por las citocinas mediadoras que producen las células blancas activadas en el foco de la infección. El propósito de tal respuesta es el control inmediato de la infección y el mantenimiento de la función de los principales sistemas orgánicos bajo las condiciones de estrés. Pero si el estrés resulta prolongado, la respuesta se asocia con morbilidad significativa y puede dar lugar a la falla orgánica multisistémica.La presente revisión describe la respuesta fisiopatológica en la sepsis y la correlaciona con los avances terapéuticos recientes en el manejo metabólico del paciente séptico postoperatorio.

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Résumé Les évènements physiologiques contemporains des complications septiques postopératoires chez les patients en chirurgie sont une réponse logique à l'invasion bactérienne; leur but est de maintenir les grandes fonctions vitales. Cependant, lorsque l'état septique se prolonge ou est fulminant, les réactions physiologiques normales sont dépassées et des défaillances pluriviscérales surviennent. Cette revue souligne les réponses physiopathologiques à l'infection et les progrès récents accomplis dans le traitement du patient septique postopératoire.

     

Electrocoagulation for adenocarcinoma of the low rectum

Cancers of the distal rectum (<7.5 cm from the anal verge) that are freely mobile, moderately well or well differentiated, <4 cm in size, limited to the bowel wall, and without evidence of metastasis should be considered candidates for treatment with electrocoagulation for cure. Tumor cell ploidy and evaluation with intrarectal ultrasound may in the future add additional useful information with regard to patient selection. Electrocoagulation and laser ablation of tumors may also be useful modalities for palliation of patients with metastatic disease or who are not candidates for curative surgery.

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Resumen Casi 50% de los cánceres rectales se ubican a menos de 7.5 cm del borde anal. En general, la sobrevida de los pacientes con cáncer del recto distal ha demostrado ser peor que la de los pacientes con cáncer del colon. Los cánceres del recto distal representan un dilema terapéutico; el estándar de comparación para su tratamiento sigue siendo la resección abdominoperineal descrita por Miles hace más de 80 años. La sobrevida global a 5 años de los pacientes sometidos a resección abdominoperineal es aproximadamente de 50% y poco ha mejorado en los últimos 40 años. La resección abdominoperineal se asocia con mortalidad y morbilidad significativas, especialmente en pacientes mayores de 70 años. Todos los pacientes quedan con colostomía permanente y la mayoría de los hombres resultan impotentes. El advenimiento de nuevas tecnologías y técnicas quirúrgicas ha disminuido la incidencia de resección abdominoperineal para cáncer rectal y, en pacientes seleccionados, el tratamiento local sigue siendo una alternativa viable.Los cánceres del recto distal (por debajo de 7.5 cm del borde anal) que sean móviles, moderadamente o bien diferenciados, con tamaño menor de 4 cm, que estén limitados a la pared y que no presentan evidencia de metástasis, deben ser considerados como candidatos para tratamiento por electrocoagulación con propósito de curación. El estudio de la ploidia tumoral y la evaluación con ultrasonografía intrarectal posiblemente habrán de añadir información útil relativa a la selección de los pacientes. La electrocoagulación y la resección con laser también pueden ser modalidades útiles para la paliación de pacientes con enfermedad metastásica o en aquellos que no son candidatos para cirugía curativa.

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Résumé Les cancers du bas rectum (c'est à dire situés à moins de 7 cm de la marge anale) qui sont mobiles, bien ou assez bien différenciés, de moins de 4 cm de diamètre, limités à la paroi, et sans métastase évidente peuvent être traités par l'électrocoagulation seule. La plodie cellulaire et l'évaluation par l'échographie endorectale sont peut-être de futurs moyens pour sélectionner les patients pouvant être traités ainsi. L'ablation des tumeurs par l'électrocoagulation et le laser sont des méthodes palliatives utiles chez les patients ayant des métastases ou qui ne sont pas des candidats à la chirurgie.

     

Quality of life with the continent ileostomy

A survey of 71 patients with continent ileostomies was undertaken to determine their life-style. Comparison of life-style in patients with a conventional ileostomy compared to those with a continent ileostomy was possible because 40 of the 71 patients previously had conventional ileostomies. Approximately 50% of them had been restricted in work, hobbies, and travel, and 90% were restricted in clothing selection and athletic activities. About 10% of the patients with continent ileostomies experienced limitations in one of these parameters. With either ileostomy, dietary restrictions were encountered by 54%. The mean cost of supplies was $200 with the continent ileostomy compared with $475 with the conventional ileostomy. Following conversion from a conventional to a continent ileostomy, 68% of the patients noted an improved sex life and 80% noted an improved body image. All would choose retrospectively to have a continent ileostomy and 96% found the result to be as good as or better than their preoperative expectations. If complications were to arise, 97% of patients would undergo revisional surgery rather than have removal of the continent ileostomy. We conclude that patient satisfaction with the continent ileostomy is high. Fewer limitations are encountered with the continent ileostomy than with the conventional ileostomy.

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Resumen Muchos pacientes con colitis ulcerosa tarde o temprano requieren operación. En el pasado el tratamiento médico era mantenido hasta llegar a las fases crónica o crítica de la enfermedad. En la actualidad, gracias a los avances en la construcción de la ileostomía y en los implementos y equipos, los pacientes osteomizados pueden llevar vidas relativamente normales.Para aquellos pacientes que encuentran indeseable o inaceptable la ileostomía convencional, la bolsa de Kock, o ileostomía continente, es una buena alternativa. La ileostomía continente, que se compone de un reservorio intestinal con una válvula de pezón, logra controlar la evacuación de heces y evita el tener que portar un aditamento externo; los pacientes se intuban a sí mismos para vaciar el reservorio, y en los intervalos sólo deben llevar un parche de gasa para cubrir el estoma.Una encuesta realizada sobre 71 pacientes reveló un alto grado de aceptación de la ileostomía continente. 40 de ellos habían llevado ileostomías convencionales previamente, lo cual facilitó la comparación de los estilos de vida con la ileostomía convencional y con la ileostomía continente.La continencia fué lograda en la mayoría de los pacientes (86%). Las restricciones consiguientes a la ileostomía convencional fueron obviadas y en la mayor parte de las situaciones el estilo de vida alcanzado fué casi normal. En general los pacientes se mostraron agradecidos y satisfechos y solo con renuencia aceptarían la remoción de la ileostomía continente. Todos escogerían retrospectivamente una ileostomía continente y el 96% halló los resultados tan buenos o mejores que sus expectativas preoperatorias. En presencia de complicaciones, el 97% de los pacientes aceptarían revisión quirÚrgica de su ileostomía continente en vez de remoción de la misma. Aun cuando la ileostomía convencional probablemente continuará siendo el procedimiento estándar, la ileostomía continente, sin embargo, es una alternativa para el paciente ostomizado motivado pero insatisfecho.

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Résumé L'étude de 71 malades présentant une iléostomie continente a montré qu'elle était parfaitement acceptée. La continence était effective dans la majorité des cas. Les contraintes entraÎnées par l'iléostomie conventionnelle étant évitées, les opérés menaient une existence proche de la vie normale. Ils en étaient heureux et reconnaissants et n'envisageaient qu'avec réticence la possibilité de la suppression de l'iléostomie continente.Si l'iléostomie classique reste l'opération standard, l'iléostomie continente représente une alternative attrayante pour l'iléostomisé insatisfait mais motivé.

     

Preoperative combined modality therapy for pancreatic cancer

Combined modality therapy can be administered prior to surgical resection for patients with operable pancreatic cancer. One important criteria used to select patients for this treatment sequence is the absence of arterial vascular encasement by tumor on thin-section CT scanning; the absence of peritoneal seeding on surgical staging or laparoscopy has been another important parameter used in identifying patients with localized disease. Preoperative treatment with infusional chemoradiation uses multiple fields of irradiation delivering a dose of 50.4 Gy in 28 fractions over 51/2 weeks. This is done in conjunction with a continuous infusion of 5-fluorouracil intravenously at a dosage of 300 mg/m²/day with each day of radiotherapy treatment. The initial results of this protocol indicate acceptable toxicity and no evidence of increased perioperative morbidity or mortality compared to series using operation alone. We conclude that nearly all patients eligible for this combined modality treatment approach complete therapy as prescribed with acceptable toxicity.

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Resumen Se estima que el adenocarcinoma del páncreas será diagnosticado en 27.000 personas en los Estados Unidos en 1993. La etiología de este neoplasma sigue siendo oscura, su diagnóstico precoz es poco frecuente y sólo un pequeño porcentaje de los casos exhiben enfermedad localizada, susceptible de cirugía con propósito curativo, en el momento del diagnóstico. La sobrevida media para los pacientes sometidos a resección exitosa es del orden de 12 a 20 meses con sobrevida a largo plazo en menos del 25%. La modalidad principal de tratamiento no operatorio es la irradición externa con quimioterapia concomitante (quimio-radiación), la cual posee la capacidad de paliación de los síntomas cuando la enfermedad no es resecable. Esta modalidad ya está establecida como terapia adyuvante en el cáncer pancreático resecable. Tradicionalmente la cirugía ha sido utilizada para diagnosticar y evaluar la extensión de la enfermedad, para determinar resecabilidad y para establecer drenaje biliar previo a la radioterapia paliativa. Sin embargo, muchos de estos propósitos de la cirugía pueden ser logrados en la actualidad en los pacientes con tumores resecables mediante métodos no operatorios que permiten administrar quimio-radiación en la fase preoperatoria en vez de la postoperatoria. Gracias a los esfuerzos combinados de cirujanos, patólogos, radiólogos, radioterapeutas y oncólogos clínicos, los pacientes pueden hoy ser diagnosticados, estadificados y tratados con un enfoque multimodal basado en la historia natural y los patrones de falla del cáncer pancreático.

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Résumé En 1993, le diagnostic d'adénocarcinome du pancréas a été posé chez plus de 27000 patients aux Etats Unis. L'étiologic de ce cancer reste un mystère, le diagnostic précoce est rare, et seulement un pourcentage réduit de ces patients ont une maladie suffisamment localisée au moment du diagnostic pour envisager une chirurgie à visée curative. La médiane de survie après chirurgie à visée curative varie dans la littérature entre 12 et 20 mois mais moins de 25% des patients survivent à long-terme. La thérapeutique palliative la plus embloyée est la radiothérapie externe combinée à la chimiothérapie qui pallie le plus souvent avec succès les symptômes des tumeurs non réséquées et qui a également un rôle comme traitement adjuvant chez les patients ayant cu une résection. C'est par la chirurgie que l'on fait traditionnellement le diagnostic et établi le bilan du cancer, que l'on évalue la résécabilité et que l'on peut établir un drainage efficace avant de pratiquer la radiochimiothérapie palliative. Cependant, la plupart de ces objectifs peuvent être accomplis de nos jours par des moyens non chirurgicaux, permettant alors de proposer aux patients candidats à la chirurgie une radiochimiothérapie en pré-plutôt qu'en postopératoire. C'est grâce à un effort combiné de chirurgiens, d'anatomopathologistes, de radiologues diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des oncologues médicaux et radiothérapeutes que l'on peut correctement diagnostiquer, faire le bilan et traiter les patients de façon multidisciplinaire en se basant sur les faits de l'histoire naturelle et la progression potentielle de la maladie cancéreuse.

     

A clinical evaluation of radiation-induced hyperparathyroidism based on 148 surgically treated patients

During a 29-year period ending in 1981, there were 839 patients treated surgically for hyperparathyroidism (HPT). One hundred and forty-eight (17.6%) of these patients had a history of previous radiation to the neck region. Latency time between irradiation and diagnosis was inversely correlated to age at irradiation and showed a mean of 35 years. Hyperparathyroidism (HPT) following neck radiotherapy (r-HPT) had the same clinical presentation as spontaneous primary HPT (p-HPT); however, the r-HPT patients traced by follow-up had milder disease. In patients with r-HPT or p-HPT, kidney stones were more common in men, while mental and skeletal changes were more common in women. The percentage distribution of adenoma and chief-cell hyperplasia did not differ between the two groups. There were no cases of water clear-cell hyperplasia or parathyroid carcinoma among r-HPT patients. Location of a parathyroid adenoma in an upper gland was significantly more common ( p<0.001) in patients with r-HPT compared to patients with p-HPT. This distribution of adenomas could be correlated with the radiation treatment field. Concomitant thyroid abnormalities were diagnosed in 84% of patients with r-HPT and in 49% of patients with p-HPT. Thyroid carcinoma occurred 9 times more often in r-HPT patients strengthening the indication for surgery in irradiated subjects.

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Resumen 839 pacientes fueron tratados para hiperparatiroidismo (HPT) en el período de 29 años que concluye en 1981. Ciento cuarenta y ocho de estos pacientes (17.6%) tenían historia de irradiación previa a la región del cuello. El tiempo de latencia transcurrido entre la irradiación y el diagnóstico se encontró inversamente correlacionado con la edad de la irradiación y tuvo un promedio de 35 años. El HPT que aparece después de la radioterapia cervical (r-HPT) exhibió la misma presentación clínica que el HPT primario espontáneo (p-HPT); sin embargo, los pacientes con r-HPT controlados en seguimiento presentaron una forma más leve de la enfermedad. Tanto en los pacientes con r-HPT como en aquellos con p-HPT la enfermedad calculosa renal fue más comÚn en los hombres, mientras las alteraciones mentales y esqueléticas fueron más frecuentes en las mujeres. La distribución porcentual de adenomas y de hiperplasia de células principales no apareció diferente en los dos grupos. No hubo casos de hiperplasia de células ciaras o de carcinoma paratiroideo entre los pacientes con r-HPT. Los pacientes con r-HPT exhibieron con mayor y significativa frecuencia (p<0.001) un adenoma localizado en una glándula superior. Tal distribución de los adenomas en cuanto a su ubicación puede ser explicada por el tratamiento con irradiación. Anormalidades concomitantes de la glándula tiroides fueron diagnosticadas en el 84% de los pacientes con r-HPT y en el 49% de los pacientes con p-HPT. El carcinoma tiroideo occurrió con una frequencia nueve veces mayor en los casos de r-HPT, lo cual fortalece la indicación de cirugía en estos pacientes.

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Résumé Pendant une période de 29 ans s'étendant jusqu'à 1981, 839 malades ont été opérés pour hyperparathyroÏdie. Cent quarante-huit malades, soit 17,6%, avaient subi une irradiation cervicale. Le temps de latence entre l'irradiation et le diagnostic d'hyperparathyroÏdie était inversement proportionnel à l'âge ou le sujet avait été irradié, la moyenne s'élevant à 35 ans.L'hyperparathyroÏdie secondaire à l'irradiation présentait les mêmes caractères cliniques que l'hyperparathyroÏdie primitive mais à un moindre degré. Dans les deux cas la lithiase rénale était plus fréquente chez l'homme, cependant que les troubles mentaux et osseux étaient plus fréquents chez la femme. La répartition de l'adénome et de l'hyperplasie était identique dans les deux groupes de malades. Il ne fut constaté aucun cas d'hyperplasie à cellules claires aqueuses ou de cancer parmi les sujets irradiés.Chez ces derniers les lésions siégeaient le plus souvent au niveau des glandes supérieures, ce fait étant dû à la technique de l'irradiation cervicale.Chez 84% des sujets irradiés et chez 49% des malades présentant une hyperparathyroÏdie primitive furent constatées des anomalies thyroÏdiennes associées. Le cancer thyroÏdien fut constaté neuf fois plus souvent chez les malades irradiés, ce fait soulignant la nécessité de l'intervention chirurgicale.

     

Intraoperative radiation therapy for gastric cancer

From among 115 patients who were treated by intraoperative radiation therapy (IORT), 94 patients were classified according to the histologic findings. The control 127 patients who were treated by operation alone during the same period were also histologically classified, and survivals were compared between the two groups. No difference in the survivals of patients with stage I was observed for the two groups. On the other hand, the survivals of patients with stages II through IV who were treated by IORT increased by nearly 10% to 20% at 5 years. A comparative study was also performed on the survivals between patients treated by IORT and those treated by operation alone according to the presence or absence of the serosal invasion and the grade of the lymph node metastasis. The number of patients treated by IORT in whom the serosal invasion and the lymph node metastasis were histologically examined was 57. The 171 control patients who underwent operation alone were examined histologically in the same fashion, and survivals for the two groups were compared. IORT did not afford any benefit if the lymph node metastasis was limited within n₁ group or serosal invasion was not found. On the other hand, the 5-year survival rates for patients who were treated by IORT increased by nearly 10% when the serosal invasion was observed and by nearly 18% when n₂ and n₃ lymph node metastases were found.

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Resumen Entre 115 pacientes tratados con radiación intraoperatoria, 94 fucron clasificados de acuerdo con los hallazgos histológicos. También se clasificaron histológicamente los 127 pacientes control tratados con operación solamente en el mismo periodo de tiempo y las tasas de sobrevida fueron comparadas entre los dos grupos. No se observó diferencia en la sobrevida de los pacientes en estado I, pero, por otra parte, las tasas de sobrevida de los pacientes con estado II-IV tratados con radioterapia intraoperatoria (RTIO) aparecieron incrementadas en casi 10–20% en el quinto año. También se hizo un estudio comparativo sobre la supervivencia de los pacientes tratados con RTIO y aquellos tratados mediante operación solamente, de acuerdo con la presencia o ausencia de invasión de la serosa y el grado de metástasis ganglionares. El número de casos manejados con RTIO en los cuales se examinó histológicamente la invasión de la serosa y de las metástasis ganglionares fue 57. Los 171 pacientes manejados con operación solamente fueron examinados histológicamente de la misma manera, a fin de hacer la comparación entre los dos grupos. La RTIO no demostró beneficio si las metástasis ganglionares se hallaban limitadas al grupo N1 o si no existía invasión de la serosa. Por el contrario, las tasas de sobrevida a 5 años de los pacientes tratados con RTIO se incrementó en cerca de 10% cuando había invasión de la serosa y en cerca de 18% cuando se hallaron metástasis en los grupos N2 y N3. Las razones para realizar RTIO en el cáncer gástrico son: 1) la incidencia y los patrones de falla luego del tratamiento inicial del cáncer gástrico sugieren que las metástasis ganglionares se presentaron como única evidencia de falla en cerca de 50% de los pacientes que fallaron; 2) por consiguiente, muchos pacientes se beneficiarían de un control más efectivo de la enfermedad local mediante RTIO; 3) la tasa de sobrevida puede ser incrementada. Con base en tal consideración, hemos utilizado RTIO en el manejo del cáncer gástrico y hemos informado los resultados clínicos en comparación con los resultados de los pacientes tratados con cirugía solamente. En el presente artículo se analizan los resultados de la RTIO en el cáncer gástrico con base en los hallazgos histológicos, por cuanto los resultados previamente informados se fundamentaban en hallazgos macroscópicos.

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Résumé Parmi les 115 patients traités par la radiothérapie peropératoire (RTPO), 94 patients ont été classés selon les données histologiques 127 patients contrôles qui ont eu seulement une intervention pendant la même période ont été classés histologiquement et les survies entre les deux groupes ont été comparées. Il n'y avait aucune différence de survie chez les patients du stade I. La survie à 5 ans des patients des stades II à IV traités par la RTPO ont augmenté de presque 10 à 20% à 5 ans. Une étude comparant la survie selon la présence ou l'absence d'envahissement séreux et le degré d'envahissement lymphatique et selon que le patient ait été traité par la chirurgie seule (n=171) ou combinée à la RTPO (n=57) a montré que la RTPO n'augmentait pas la survie si les ganglions lymphatiques envahis étaient du groupe N1 ou en cas d'envahissement séreux. A l'inverse, la survie à 5 ans des patients qui ont été traités par la RTPO a augmenté de presque 10% lorsque la séreuse était envahie et de presque 18% lorsque des métastases ganglionnaires N2 et N3 ont été retrouvées.

     

Laparoscopic surgery of hepatic hydatid disease: Initial results and early follow-up of 16 patients

Surgery is the main modality in the treatment of hepatic hydatid disease. In this report, a laparoscopic surgical method is described, and the results in the first 16 cases are presented. The method involves the use of an aspirator-grinder apparatus that achieves effective evacuation of viable cyst contents with the patient benefiting from the laparoscopic approach. Cavity infection occurred in two patients and was treated conservatively. In another patient, postoperative ultrasonography revealed a thick-walled cavity containing a dense fluid. Because the patient was symptomatic, pericystectomy was performed during the sixth postoperative month. Early postoperative parameters and the early follow-up results in other patients (2–17 months) are encouraging. The method is particularly suitable for uncomplicated, early-stage cysts located in laparoscopically accessible locations.

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Resumen La cirugía es la modalidad terapéutica principal en el tratamiento de la enfermedad hidatídica hepática. En el presente informe se describe un método de cirugía laparoscópica y se presentan los resultados en los primeros 16 casos. El método involucra el uso de un aparato aspirador-macerador, el cual logra la evacuación del contenido viable de los quistes con los beneficios, para el paciente, inherentes a la cirugía laparoscópica. La infección de la cavidad se presentó en dos pacientes, que fueron tratados en forma conservadora. En otro caso, la ultrasonografía postoperatoria reveló una cavidad de paredes gruesas con líquido espeso en su interior. Puesto que el paciente era sintomático, se practicó pericistectomia en el sexto mes postoperatorio. Los parámetros de evaluación postoperatoria temprana, así como el seguimiento todavía a corto plazo (2–17 meses) en el resto de los pacientes son prometedores. El método es particularmente adecuado para el manejo de los quistes no complicados que se encuentran en fases tempranas de su desarrollo y que se hallen en ubicaciones laparoscópicamente accesibles.

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Résumé La chirurgie est un des moyens principaux du traitement de l'hydaditose hépatique. Dans cet article, une méthode laparoscopique est décrite et les résultats des 16 premiers cas ont été présentés. La méthode fait appel à un appareil broyeur/aspirateur qui permet d'évacuer le contenu des kystes vivants en gardant les bénéfices de la chirurgie laparoscopique. Deux patients ont eu une infection de la cavité résiduelle, traitée de faon conservatrice. Chez un autre patient, l'échographie postopératoire a révélé un épaissement de la paroi de la cavité contenant un liquide dense. Le patient étant symptomatique, une périkystectomie a été effectuée six mois après. Les résultats postopératoires chez les autres patients avec un suivi de 2 à 17 mois sont encourageants. Cette méthode paraît particulièrement adaptée aux kystes du début, non compliqués, localisées dans les zones accessibles laparoscopiquement.

     

CD15 (LeuM1) immunoreactivity: Prognostic factor for sporadic and hereditary medullary thyroid cancer?

Patients treated for sporadic and hereditary medullary thyroid carcinoma (MTC) have varying rates of persistent disease, recurrence, and survival. The aim of this study was to correlate the immunoreactivity of the monoclonal antibody CD15 (LeuM1) to initial clinical findings and the outcome of treatment. The primary tumors of 75 patients with sporadic MTC, 7 with hereditary disease, and 3 members of MEN 2A families were studied. Of these subjects 74 (87%) showed no or little immunoreactivity (<15% positive cells; score 0) in most tumors. The remaining 13% had surgery for tumors with more than 15% cells with positive staining (score I). There was no correlation between LeuM1 immunoreactivity and sex, age, and type of MTC. There was, however, a significant correlation with the pTNM classification and UICC staging. The prognosis for patients with score 0 was significantly better than score 1 patients. CD15 immunoreactivity appears to be a predictive factor in sporadic and hereditary MTC. Lymph node dissection seems to be more successful in patients with score 0 tumors than in those with score 1 tumors. The question of reoperation in patients with recurrence of disease (especially with biochemical recurrence or persistence) should be discussed on the basis of CD15 immunoreactivity.

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Resumen Los pacientes tratados para carcinoma medular, esporádico y hereditario, de la glándula tiroides (CMT) exhiben grandes variaciones en las tasas de enfermedad persistente, recidiva y sobrevida. El propósito del presente estudio fue establecer la correlación entre la inmunorreactividad del anticuerpo CD15 (LeuM1) y los hallazgos clínicos iniciales, así como con el resultado final del tratamiento.Se estudiaron los tumores primarios de 75 pacientes con CMT esporádico, de siete con enfermedad hereditaria y de 3 miembros de familias con síndrome NEM2A.Setenta y cuatro pacientes (87%) exhibieron ninguna o muy baja inmunorreactividad (menos de 15% de células positivas; puntaje 0) en la mayoría de los tumores. El 13% restante fue sometido a cirugía por tumores con más de 15% de las células con coloración positiva (puntaje 1). No se evidenció correlación entre la inmunorreactividad LeuM1 y el sexo, edad o tipo del CMT. Sin embargo, sí apareció una correlación significativa con la clasificiación pTNM y la estadificación de la UICC. El pronóstico de los pacientes con puntaje 0 resultó significativamento mejor que el de los pacientes con puntaje 1.La inmunorreactividad CD15 parece ser un factor de predicción de pronóstico en el CMT esporádico y familiar. La disección ganglionar parece ser más exitosa en pacientes con tumores de puntaje 0 que en los que portan tumores con puntaje 1.El interrogante en cuanto a reoperación en pacientes con recidiva de la enfermedad (especialmente cuando hay recidiva o persistencia bioquímica) debe ser considerada con base en la inmunorreactividad CD15.

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Résumé Les taux de maladie persistante, de récidive et de survie chez des patients traités pour cancer médullaire sporadique et héréditaire de la thyroïde (CMT) sont très variables. Le but de cette étude a été de corréler l'immunoréactivité des anticorps monoclonaux CD15 (LeuM1) à des données cliniques initiales et l'évolution finale du traitement des CMT. On a étudié 75 patients ayant un CMT primitif, sept ayant une maladie héréditaire, et trois membres d'une famille MEN 2A. Soixante quatre patients (87%) avaient peu ou pas d'immunoréactivité (moins de 15% de cellules positive: score = 0). Les 13% restants ont eu une chirurgie pour les tumeurs ayant un pourcentage > 15 (score = 1). Il n'y avait aucune corrélation entre l'immunoréactivité LeuM1 et le sexe, l'âge et le type de CMT. Il y avait, en revanche, une corrélation significative entre la classification pTMN et le stage UICC. Le pronostic des patients ayant un score = 0 était significativement meilleur que celui des patients ayant un score = 1. L'immunoréactivité CD15 apparaît comme étant un facteur pronostique des CMT. Le curage lymphatique

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Members and institutions are listed in Table 1.     

Surgery or cimetidine? II. Comparison of two plans of treatment: Operation or cimetidine given as a low maintenance dose

The aim of this study was to compare the effect of 2 therapeutic schemes on the final treatment of patients with duodenal ulcer disease severe enough to indicate surgery. One group was randomized to cimetidine 1 g/day for 8 weeks and operation was suggested in case of symptomatic recurrence. The other group was given a prophylactic dose of cimetidine 400 mg at night after the full-dose course and operation was suggested in case of symptomatic recurrence during the maintenance treatment.The study showed that cimetidine on a long-term basis substantially reduced the tendency to symptomatic recurrence of duodenal ulcer. The effect on the operation rate, however, was rather modest and was in essence a postponement rather than a prevention. In regard to ability to reduce the number of patients operated on, the result of maintenance therapy was very similar to the result seen in a previous study on intermittent courses of cimetidine.This and our earlier study suggest that operative treatment will still be the choice of the majority of patients with severe duodenal ulcer disease, and that neither intermittent nor continuous cimetidine treatment will radically change this. An important effect of cimetidine is that some patients can be treated without operation because of very long remissions, and that other patients in a high-risk group can be kept on cimetidine. The value judgment of patients may, however, change with time, because medical treatment will decrease the symptomatic strain on the future ulcer patients as compared to patients remaining from the precimetidine era.

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El objeto de este estudioes el de comparar el efecto de dos esquemas terapéuticas sobre el tratamiento final de pacientes con Úlcera duodenal suficientemente severa para indicar cirugía. Un grupo fue asignado al azar a cimetidina 1 g por día por 8 semanas, y la operación fue sugerida en el caso de recurrencia sintomática. El otro grupo recibió una dosis profiláctica de cimetidina 400 mg nocte a continuación del curso completo, y la operación fue sugerida en el caso de recurrencia sintomática durante el tratamiento de mantenimiento.El estudio mostró que la cimetidina administrada en forma prolongada redujo la tendencia a la recurrencia sintomática de la Úlcera duodenal. El efecto sobre la tasa de operación, sin embargo, fue más bien modesto y esencialmente significó posponerla en vez de prevenirla. En relación a la capacidad para reducir el nÚmero de pacientes operados, el resultado de la terapia de mantenimiento fue muy similar al resultado observado en un estudio previo con cursos intermitentes de cimetidina. Este, y un estudio anterior, sugieren que el tratamiento operatorio habrá de ser el de escogencia en la mayoría de los pacientes con enfermedad ulcerosa severa, y que ni el tratamiento intermitente ni el contínuo con cimetidina lograrán modificar ésto en forma radical. Un efecto importante de la cimetidina es que algunos pacientes pueden ser tratados sin operación en virtud de remisiones muy prolongadas, y que otros pacientes en el grupo de alto riesgo puede ser mantenido bajo cimetidina. Sin embargo, el juicio de valor de los pacientes puede cambiar con el tiempo, debido a que el tratamiento médico disminuye la tensión sintomática sobre los futuros pacientes ulcerosos en comparación con los pacientes que quedan de la era pre-cimetidina. La introducción de los bloqueadores H₂ ha hecho necesario la reconsideración de las indicaciones para cirugía en la Úlcera duodenal. Los cambios deben ser graduales en la medida que aumente la experiencia con los resultados a largo plazo del tratamiento conservador. Los efectos colaterales y la preferencia de los pacientes deben ser factores a considerar en el juicio final, así como las consecuencias económicas.En un artículo previo (1) describimos el efecto de cursos intermitentes de cimetidina sobre el tratamiento definitivo de pacientes con enfermedad ulcerosa suficientemente severa para indicar operación segÚn los criterios post-cimetidina. Algunos de los pacientes que se prepararon para cirugía realmente no fueron sometidos a operación, debido a remisiones prolongadas o porque prefirieron terapia continuada con cimetidina. Alrededor de dos terceras partes de los pacientes, sin embargo, fueron operados eventualmente en un período de 3 años de observación sin mucha diferencia entre los dos esquemas de tratamiento, el que sugiere operación en caso de recurrencia después de un curso de cimetidina, mientras el otro sugiere cursos repetidos de cimetidina. Así mismo, la diferencia económica entre los dos esquemas fue muy modesta, con una ligera ventaja a favor del tratamiento repetido de cimetidina hasta por 3 años. El estudio no pudo proveer información sobre una posible diferencia en el efecto de la cimetidina cuando fue administrada como terapia de mantenimiento en dosis bajas.El propósito de este estudio es el de evaluar el efecto de la terapia de mantenimiento con cimetidina sobre el tratamiento definitivo de pacientes con Úlcera duodenal de la misma severidad que en el estudio previo (1). Los problemas implicados en la comparación del tratamiento quirÚrgico y médico de la enfermedad ulcerosa también fueron discutidos en tal informe.

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Résumé Le but de cette étude est de comparer les effets de deux modalités thérapeutiques différentes susceptibles d'agir sur les ulcères duodénaux assez sévères pour relever de la chirurgie, étude, effectuée par voie de randomisation. Dans le premier groupe, le malade reÇut 1 gramme par jour de cimétidine pendant 6 semaines; l'intervention étant conseillée en cas de récidive symptomatique. Dans le second groupe, une dose prophylactique de 400 g par jour de cimétidine fut administrée après le traitement initial de 8 semaines, l'opération étant envisagée seulement en cas de récidive symptomatique au cours du traitement d'entretien.L'étude a montré que la cimétidine administrée à long terme réduisait la tendance à la récidive symptomatique de l'ulcère; cependant, l'effet sur le taux des opérations fut plutÔt modeste, le traitement d'entretien ne faisant que retarder l'échéance de l'intervention. En ce qui concerne le deuxième groupè le résultat du traitement d'entretien fut très voisin de celui du traitement séquentiel de l'ulcère par la cimétidine.Ces faits suggèrent que l'intervention chirurgicale reste le traitement de choix des ulcères duodénaux sévères, que le malade soit soumis à un traitement séquentiel ou à un traitement permanent par la cimétidine.

     

Desmoplastic melanoma: Patterns of recurrence

Desmoplastic melanoma is a rare type of malignant melanoma, recognized since 1971. Other variants of desmoplastic melanoma include neural transforming melanoma and neurotropic melanoma.The pathology and clinical features of 58 patients whose tumor had the features of desmoplastic melanoma, neural transforming melanoma, and neurotropic melanoma, either separately or in combination, were examined to assess patterns of recurrent disease. The tumor was situated on the head and neck in 41% of patients and was amelanotic in 71% of patients. There was an associated superficial melanoma in 48% of patients. There was a combination of the 3 histologic patterns, commonly found in the 1 melanoma. Local recurrence occurred in 29% of patients and malignant cranial neuropathies were documented in 4 patients. Nineteen percent of patients have died from disseminated disease. Neurotropic melanomas had a lower incidence of visceral recurrence. Desmoplastic and neural transforming melanomas had similar rates of local and visceral recurrence.When this specific variant of melanoma is compared with larger series of malignant melanoma in general, they appear to be more advanced locally, with a higher incidence of local recurrence. When considered in relation to the thicker nondesmoplastic melanomas, the survival is no worse and may be more favorable.Surgeons should excise the primary tumor and local recurrences with wide margins and adopt close follow-up. On the head and neck, symptoms and signs relating to trigeminal or facial nerve innervation may herald a developing malignant cranial neuropathy.

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Resumen El melanoma desmoplásico es un tipo raro de melanoma maligno, reconocido desce 1971; otras variaciones de melanoma desmoplásico incluyen et melanoma de trasnformación neural y el melanoma neurotrópico.Las características patológicas y clínicas de 58 pacientes cuyos tumores poseían las características de melanoma desmoplásico, de melanoma de trasnformación neural y de melanoma neurotrópico, bien en forma separada o en forma combinada, fueron analizadas para determinar los patrones de enfermedad recurrente. El tumor apareció ubicado en la cabeza y cuello en 41% de los casos y amelanótico en 71%; se observó melanoma superficial asociado en 48% de los pacientes. Existió la combinación de los 3 patrones histológicos comunmente hallados en este tipo de melanoma. La recurrencia local se presentó en 29% de los pacientes y neuropatías craneanas malignas fueron documentados en 4 pacientes; 19% de los pacientes murieron por enfermedad diseminada. Los melanomas neurotrópicos exhibieron una menor incidencia de recurrencia visceral. Los melanomas desmoplásicos y de transformación neural exhibieron tasas similares de recurrencia local y visceral.Cuando esta variante específica de melanoma es comparada con grandes series de melanomas generales, aparece más avanzado localmente y con mayor incidencia de recurrencia local. Cuando se lo considera en relación con los espesos melanomas no desmoplásicos, la sobrevida no aparece peor, y tal vez más favorable.Los cirujanos deben resecar el tumpor primario y las recurrencias locales con amplios márgenes y adoptar un estricto regimen de seguimiento. En el caso de los tumores de la cabeza y el cuello, los síntomas y signos relacionados con la inervación del trigémino o del facial pueden anunciar el desarrollo de una neuropatía craneana.

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Résumé Le mélanome desmoplastique est une forme rare de mélanome malin, reonnu depuis 1971. D'autres variantes de mélanome malin desmoplastique sont des mélanomes neuraux et neurotropiques. Les caractéristiques anatomopathologiques et cliniques de 58 patients ayant un mélanome malin desmoplastique, neural ou neurotropique, observées séparément ou conjointement, ont été analysées pour évaluer les facteurs de récidive. La tumeur était localisée à la tête ou au cou chez 41% des patients et était amélanique chez 71% des patients. Le mélanome était superficiel chez 48% des patients. Les trois types histologiques étaient souvent présents. Une récidive locale a été observée chez 29% des patients. Une neuropathie maligne crânienne a été documentée chez 4 patients. Dix neuf pour cent des patients sont morts de maladie disséminée. L'incidence de récidive viscérale était plus faible chez les patients ayant un mélanome neurotropique. Les taux de récidive, locale et viscérale, des mélanomes neuraux et desmoplastiques étaient similaires. Lorsqu'on compare cette variété de mélanome à de plus grandes séries de mélanomes en général, ils semblent avoir un stade local plus évolué avec un taux de récidive locale plus élevé. La survie des patients atteints de ces tumeurs, comparée à celle des cas de tumeurs non desmoplastiques plus épaisses, est similaire, voire meileure. La tumeur primitive et les récidives doivent être exercisées avec des marges larges. La surveillance doit être rigoureuse. Lorsque le mélanome est situé au niveau de la tête ou du cou, la préscence de signes et symptômes dans les territoires des nerfs trijumeau ou facial, peut annoncer une atteinte nerveuse maligne.

     

Role of distal splenorenal shunt for long-term management of variceal bleeding

Distal splenorenal shunt (DSRS) has been studied extensively over the past 25 years to define its role in management of variceal bleeding. The operative technique of the shunt has not changed, but more aggressive attempts at portal-azygos disconnection have been studied for their effect on maintenance of portal perfusion. Control of variceal bleeding is achieved in about 90% of patients. Portal flow to the liver is maintained in >90% of patients with nonalcoholic etiology of portal hypertension and in 50% to 84% of patients with alcoholic cirrhosis depending on the degree of portal-azygos disconnection. Encephalopathy and liver failure do not seem to be accelerated by DSRS but depend on the severity of the underlying liver disease. Reported survival likewise depends on the etiology of portal hypertension and the severity of liver disease: >90% survival can be achieved in portal vein thrombosis and patients with cirrhosis and normal liver function, but 50% to 60% 3-to 5-year survivals are reported for patients with more advanced disease. DSRS offers one treatment modality for management of variceal bleeding that must fit into an overall strategy for these patients. Full evaluation is the key to allow selection of patients for pharmactherapy, sclerotherapy, variceal decompression, or liver transplantation.

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Resumen El shunt espleno-renal distal (SERD) ha sido estudiado en forma extensa en el curso de los últimos 25 años con miras a definir su papel en el manejo de la hemorragia varicosa. La técnica operatoria de este tipo de shunt no ha cambiado, pero se han estudiado procedimentos más agresivos para lograr la desconexión porta-ázigos, en consideración a su efecto sobre el mantenimiento de la perfusión portal. Se logra el control de la hemorragia varicosa en aproximadamente el 90% de los pacientes, se mantiene el flujo hacia el hígado en más del 90% de los pacientes con hipertensión portal de etiología alcohólica, y en un 50–84% de los pacientes con cirrosis alcohólica, dependiendo del grado de desconexión porta-ázigos. La encefalopatía y la falla hepática no parecen ser aceleradas por el SERD, pero dependen de la severidad de la enfermedad hepática subyacente.La sobrevida, igualmente, depende de la etiología de la HTP y de la gravedad de la enfermedad hepática: se pueden lograr sobrevidas del más del 90% en casos de trombosis de la vena porta y en pacientes con cirrosis y función hepática normal pero se reportan tasas de sobrevida a 3–5 años de apenas 50–60% en los pacientes con enfermedad hepática más avanzada.El SERD representa una modalidad terapéutica en el manejo de la hemorragia varicosa que debe estar debidamente ubicada dentro de la estrategia global que se adopte en estos pacientes.La evaluación total y comprensiva es la clave en el proceso de selección de los pacientes para farmacoterapia, escleroterapia, descompresión portal o trasplante hepático.

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Résumé L'anastomose splénorénale distale (ASRD) a été beaucoup étudiée ces 25 derniéres années afin de définir son intérêt dans le traitement de l'hémorragie par rupture de varices oesophagiennes. La technique opératoire n'a pas changé, mais l'intérêt de la déconnexion porto-azygos a été souligné pour son rôle dans le maintien d'une perfusion portale. Le contrôle de l'hémorragie par rupture des varices est obtenu chez environ 90% des patients. Le débit portal vers le foie est maintenu chez plus de 90% des patients n'ayant pas d'étiologie alcoolique et chez 50–84% des patients ayant une cirrhose alcoolique selon le degré de déconnexion porto-azygos. La survenue d'encéphalopathie ou d'insuffisance hépatique n'est pas accélérée par I'ASRD, mais dépend de la sévérité de la maladie hépatique sous-jacente. La survie dépend également de l'étiologie de l'hypertension portale et de la gravité de la maladie hépatique: Un taux de survie de plus de 90% peut être atteint dans la thrombose portale et dans la cirrhose lorsque la fonction hépatique est conservée, mais des taux de survie à 3 et à 5 ans sont de 50% et de 60% pour les malades ayant une maladie plus avancée. L'ASRD offre une modalité thérapeutique qui doit s'intégrer dans une stratégie globale. Une évaluation complète est la elé de sélection des patients pour les orienter vers la pharmacothérapie, la sclérothérapie, la décompression des varices ou la transplantation.

     

Redo hepatic resection for metastatic colorectal carcinoma

Redo hepatic resection for recurrent colorectal metastasis was performed in eight patients. There was no operative mortality; major morbidity occurred in 25% and minor morbidity in 13% of patients. Four patients are alive and disease-free at 9, 23, 39, and 49 months, respectively, after their repeat hepatic resection. Four patients have died of recurrent disease, with a median time to recurrence of 6 months and median survival of 15 months. Patterns of failure include hepatic failure alone in two patients and pulmonary and hepatic failure in two. Repeat liver resection can be performed safely and may be beneficial in some patients with recurrent metastases confined to the liver after previous hepatic metastasectomy.

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Resumen El tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas recurrentes luego de una resección inicial no ha sido considerado como opción terapeútica. Sin embargo, varios informes recientes han documentado el hecho de que la resección repetida es técnicamente factible y que puede resultar en prolongados intervalos libres de enfermedad en 38% a 50% de los pacientes. Con anterioridad al présente reporte, solo 62 pacientes sometidos a resección hepática repetida por cancer colorrectal metastásico han sido descritos en la literatura. Se requieren estudios adicionales, y nuestro grupo présenta su experiencia para complementar esta base de datos.Se describe la resección redo-hepática por metástasis colorrectales recurrentes en ocho pacientes. No hubo mortalidad operatoria, se registró morbilidad mayor en 25% y menor en 13%. Cuatro pacientes se encuentran vivos y libres de enfermedad a los 9, 23, 39 y 49 meses después de la nueva resección hepática. Cuatro pacientes han muerto por enfermedad récurrente con un tiempo medio de recurrencia de 6 meses, y un tiempo medio de sobrevida de 15 meses. Los lugares de falla incluyen sólo dos en el hígado y dos en el pulmón. La resección repetida del hígado puede ser realizada con seguridad y puede ser beneficiosa en algunos pacientes con metástasis récurrentes confinadas al hígado después de una metastasectomía previa.

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Résumé La résection itérative de métastases hépatiques d'un cancer colorectal a été pratiquée chez 8 patients. Il n'y a eu aucune mortalité opératoire. La morbidité majeure a été de 25% (2 patients), alors qu'elle a été mineure chez un patient (13%). Quatre patients sont en vie et apparement sans maladie à 9, 23, 39, et 49 mois après leur deuxième résection. Quatre patients sont morts de récidive avec une médiane d'intervalle libre avant la récidive de 6 mois, et une survie médiane de 15 mois. La récidive a été dans deux cas au niveau du foie seul et dans deux autres cas, simultanément au niveau du poumon et du foie. La résection itérative de métastases hépatiques est faisable avec sûreté et peut apporter un plus chez certains patients déjà opérés de leur métastase.

     

Splenectomy for myeloproliferative disorders

Splenectomy is highly successful in reversing hypersplenism associated with myeloproliferative disorders (MPD). Significant improvement in leukocyte, platelet, and erythrocyte counts usually occurs within 1 week of splenectomy. Relief of symptoms associated with progressive splenomegaly seen with these entities is also achieved by splenectomy. Splenectomy, however, does not affect the inexorable course of these MPD, which appear to be caused by repeated damage to the pluripotential hematopoietic stem cell population. Hypercellular and hypocellular responses to this bone marrow injury result in a variety of disease states. A review of 50 patients treated with splenectomy for MPD from 1967 to 1980 demonstrated that the operation can be performed with a low mortality rate and minimal morbidity. About 15% of those patients presenting with MPD required splenectomy. Preoperative radionuclide ferrokinetic and sequestration studies, while good predictors of hematological response to splenectomy, do not provide information that impacts on the eventual outcome of splenectomized patients. Selection of patients with MPD for splenectomy is best made on clinical grounds.

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Resumen La esplenectomía es altamente efectiva en la reversión del hiperesplenismo asociado con desórdenes mieloproliferativos (DMP). Usualmente se observa mejoría significativa en los recuentos de leucocitos, plaquetas y eritrocitos en el curso de la primera semana después de la esplenectomía. Así mismo se logra el control de los síntomas asociados con la esplenomegalia progresiva que se presenta en estas entidades. La esplenectomía, sin embargo, no afecta la evolución inexorable de los DMP, los cuales parecen ser causados por daño repetido por agentes físicos, químicos, virus, radiation ionizante y drogas a la población de las células madres (stem) de múltiple potencial hematopoyécico. Las respuestas hipercelulares e hipocelulares a esta lésion de la médula ósea resulta en una variedad de entidades patológicas. Una revisión de 50 pacientes tratados con esplenectomía para DMP entre 1967 y 1980 demostró que la operación puede ser realizada con muy baja mortalidad y mínima morbilidad. Alrededor del 15% de estos pacientes con DMP requirieron esplenectomía. Estudios preoperatorios de tipo ferroquinético y de secuestro de hematíes con radionúclidos, a pesar de ser útiles en la predicción de la respuesta hematológica a la esplenectomía, no constituyen la única indicatión para operación ni proveen informatión suficiente para determinar pronóstico, o sea el resultado final en los pacientes esplenectomizados. Son costosos y significan tiempo y esfuerzo considerables; en realidad ahora son realizados con menor frecuencia que en el pasado. La selección de los pacientes con DMP para esplenectomia se hace en forma óptima con base en información clínica. Las indicaciones primarias para esplenectomía en pacientes con DMP son el hiperesplenismo de grado suficiente que requiera transfusiones frecuentes, o la esplenomegalia sintomática que produzca dolor. Indicaciones menos frecuentes son aquellas asociadas con hipertensión portal y hemorragia varicosa, generalmente como resultado de metaplasia meloide masiva del hígado.

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Résumé La splénectomie permet de supprimer radicalement l'hypersplénisme des syndromes myéloprolifératifs. Une semaine après l'ablation de la rate on constate une amélioration du nombre des leucocytes, des plaquettes et des erythrocytes. Les symptômes inhérents au développement de la splénomégalie qui accompagne ces syndromes disparaissent également. L'évolution reste cependant inexorable. La maladie de la moelle osseuse donne lieu à une réponse hypocellulaire ou hypercellulaire qui se traduit par de multiples états pathologiques. L'étude de 50 malades qui ont subi une splénectomie pour syndromes myéloprolifératifs de 1967 à 1980 montre que la morbidité et la mortalité postopératoire sont faibles. Environ 15% des malades atteints de syndromes myéloprolifératifs relèvent de la splénectomie. Les études préopératoires de la cinétique du fer et de l'index de séquestration permettent de prévoir les effets hématologiques de la splénectomie mais non de définir l'évolution même des syndromes myéloprolifératifs. Les indications de la splénectomie reposent davantage sur les données de la clinique.

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Supported in part by the Brigham Surgical Group Foundation, Inc.     

Survival after resection of gastric cancer and prognostic relevance of systematic lymph node dissection: Twenty years experience in Taiwan

A retrospective study of 954 resectable gastric cancers in a single institute of Taiwan from 1971 to 1990 was performed to evaluate improvements in gastric cancer surgery. The patients were divided into four time periods representing an overall experience of progressive implementation of aggressive resection and increased extent of systematic lymph node dissection. The clinicopathologic data and survival rates were statistically compared and the significance of the extent of resection on survival analyzed. A significant increase in the proportion of upper one-third tumors (from 14.8% to 20.4%) and a decrease in the incidence of intestinal type (73.6% to 41.5%) was found within the overall period. The proportion of patients with early gastric cancer increased from 11.5% to 19.4%. Patients who underwent total gastrectomy and combined visceral resection increased from 13.7% to 27.4% and 19.8% to 41.1%, respectively. An increase of both total dissected lymph, node number and the incidence of detected lymph node metastases in early gastric cancer were associated with more extensive lymphadenectomy. An improved 5-year survival rate following aggressive resection was found for all stages except stage IV and T4 lesions, and the surgical mortality decreased from 5.5% to 2.0%. Patients with earlier stage lesions benefited more from radical resection, especially those with stage II and T2 lesions. Systematic lymph node dissection increased the 5-year survival of patients by about 10% for stage III or T3 lesions, but not for patients with stage IV or T4 lesions. Multivariate analysis confirmed the significance of the improved technique of lymphadenectomy on the prognosis of gastric cancer following resection in Taiwan. In conclusion, a changing pattern of gastric cancer epidemiology in Taiwan is documented. A decrease in surgical mortality indicates that curative resection with extensive lymph node dissection can be safely performed. Although potential for increasing survival by upstaging remains, radical gastrectomy with extended lymphadenectomy could be adopted for gastric cancer resection with possibly more adequate control of locoregional disease.

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Resumen Se realizó un estudio retrospectivo de 954 pacientes con cáncer resecable del estómago en una única institución de Taiwan entre 1971 y 1990, con el fin de determinar la mejoría en los resultados de la cirugía por cáncer gástrico. Los pacientes fueron divididos en 4 períodos que representaban la experiencia en la implementación progresiva de la técnica de resección radical y linfadenectomía sistemática extensa. Se hizo un análisis estadístico comparativo de los datos clínico-patológicos y del efecto de la radicalidad de la resección sobre la tase de sobrevida. En el período de estudio se encontró un incremento significativo en la proporción de los tumores del tercio superior (de 14.8% a 20.4%), disminución en la incidencia del carcinoma de tipo intestinal (73.6% a 41.5%) y ascenso del cáncer gástrico temprano (precoz) de 11.5% a 19.4%: La proporción de pacientes sometidos a gastrectomía total y resección visceral combinada ascendió de 13.7% a 27.4% y de 19.8% a 41.1%, respectivamente. Tanto el aumento en el número total de ganglios linfáticos disecados como en la incidencia de metástasis ganglionares detectadas en los pacientes con cáncer gástrico temprano apareció asociado con una linfadenectomía más extensa. Se halló mejoría en la tasa de sobrevida a cinco años luego de resección agresiva en todos los estadíos, excepto el estadío IV y lesión T4, en tanto que la mortalidad quirúrgica descendió de 5.5% a 3.0%. Los pacientes en estadíos tempranos se beneficiaron más de la resección radical, especialmente aquellos en estadío II y lesiones T2. La disección ganglionar sistemática podría incrementar la tasa de sobrevida a cinco años en los pacientes en estadío III o con lesiones T3 en cerca de 10%, pero no así en los pacientes en estadío IV o con lesiones T4. El análisis multivariable confirmó la significancia de las mejores técnicas de linfadenectomía sobre el pronóstico del cáncer gástrico luego de resección, en Taiwan. En conclusión, se ha demostrado un patrón cambiante de la epidemiología del cáncer de estómago en Taiwan; la disminución en la mortalidad quirúrgica indica que la resección curativa con disección ganglionar extensa puede ser realizada con buen margen de seguridad, aunque se acepta la posibilidad de la upstaging. la gastrectomía radical con linfadenectomía extensa puede ser adoptada en la resección del cáncer del estómago para lograr un posible mejor control de la enfermedad local-regional.

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Résumé On a analysé rétrospectivement 954 patients ayant un cancer gastrique provenant d'un seul Hôpital de Taiwan entre 1971 et 1990 dans le but d'évaluer l'évolution du traitement. Les patients ont été étudiés selon quatre périodes correspondant à la pratique d'une résection de plus en plus agressive et d'un curage lymphatique de plus en plus étendu. Les données clinicopatholgiques et les taux de survie ont été analysés en fonction de l'étendue de la résection. On a constaté une augmentation de la proportion de tumeurs du tiers proximal (de 14.8% à 20.4%) et une baisse des tumeurs du type intestinal (73.6% à 41.5%). La proportion de patients ayant un cancer au début a augmenté de 11.5% à 19.4%. Les patients ayant eu une gastrectomie totale seule ou combinée à une résection d'organe de voisinage a augmenté de 13.7% à 27.4% et de 19.8% à 41%, respectivement. On a également constaté une augmentation du nombre total d'adénopathies enlevées et de l'incidence de métastases ganglionnaires détectées dans les cancers au début au fur et à mesure que l'étendue de la lymphadénectomic s'est développée. Une amélioration de la survie à 5 ans a été observée pour tous les stades de cancer exceptés ceux ayant une lésion T4 ou stade IV alors que la mortalité a diminué de 5.5% à 2.0% pendant ce même délai. Les patients qui ont tiré le plus de bénéfice du traitement radical étaient ceux qui avaient un cancer du stade II ou T2. La lymphadénectomie systématique augmente la survie d'environ 10% chez les patients du stade III ou T3, mais pas chez les patients du stade IV ou ayant une lésion T4. L'analyse multifactorielle a confirmé l'importance de la technique de dissection sur le pronostic du cancer gastrique dans cette population. En conclusion, on a documenté un changement épidémiologique du cancer gastrique à Taiwan. La baisse de mortalité indique que l'on peut effectuer une chirurgie radicale avec sécurité. Bien qu'il semble possible d'améliorer d'avantage la survie par upstaging le stade, la gastrectomie radicale avec lymphadénectomie étendue pourrait être adaptée pour donner un contrôle satisfaisant de la maladie régionale.

     

Adjuvant therapy for adenocarcinoma of the rectum

Surgical resection continues to be the primary curative modality for patients with adenocarcinoma of the rectum. However, local tumor recurrence in the pelvis and/or distant metastasis may occur in spite of complete excision of grossly visible malignant disease. Surgical and pathologic staging can identify a subset of surgically treated rectal cancer patients at high risk for tumor relapse and death. Irradiation and chemotherapy have been used as adjuvant therapy in conjunction with surgery as single modalities and in combination for patients with high risk rectal cancer. Evidence from controlled clinical trials indicates a significant decrease in local tumor recurrence, and a significant improvement in disease-free and overall survival with the use of combined postoperative irradiation and chemotherapy in this setting. A current national clinical trial in the United States of America is studying whether irradiation can be combined with new chemotherapy regimens which have shown significant therapeutic benefit as surgical adjuvant therapy for patients with high risk colon cancer (5FU + levamisole) and for patients with metastatic colorectal cancer (5FU + leucovorin) to further improve the efficacy of surgical adjuvant therapy for adenocarcinoma of the rectum.

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Resumen La resección quirúrgica continúa siendo la modalidad curativa primaria en pacientes con adenocarcinoma del recto. Sin embargo, la recurrencia local del tumor en la pelvis y/o las metástasis distantes puede ocurrir a pesar de la resección completa de la enfermedad maligna macroscópicamente visible. La estadificación operatoria y patológica puede indentificar un subgrupo de pacientes tratados quirúrgicamente con alto riesgo de relapso tumoral y meserte. La irradiación y la quimioterapia han sido utlizados como terapia adyuvante en unión con la cirugía como modalidades únicas y en combinación para pacientes con cáncer rectal de alto riesgo. La evidencia surgida de ensayos clínicos controlados señala una disminución significativa en las tasas de recurrencia tumoral local, y una superación significativa en las tasas globales de sobrevida y de sobrevida libre de enfermedad con el uso de la combinación postoperatoria de irradiación y quimioterapia. Un ensayo clínico nacional que se ejecute en el momento actual en los Estados Unidos investiga si la irradiación puede ser combinada con los nuevos regímenes quimioterapéuticos que han demostrado beneficio significantivo como terapia quirúrgica adyuvante en pacientes con cáncer de colon de alto riesgo (5 FU + levamisol) y en pacientes con cáncer colorrectal metastásico (5 FU + leucovorin) con el propósito de mejorar aún más la eficicacia de la terapia quirúrgica adyuvante en el adenocarcinoma del recto.

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Résumé La chirurgie est le principal moyen thérapeutique de l'adénocarcinome du rectum. La récidive tumorale pelvienne et/ou à distance peut cependant se produire malgré une résection apparemment complète. Un bilan d'extension chirurgical et anatomopathologique peut identifier un sous-groupe de patients susceptible de présenter une récidive ou d'en mourir. La radio-et chimiothérapie ont été préconisées comme traitement adjuvant après l'exérèse chirurgicale, soit seule, soit combinée, chez cez patients à risque. Les résultats de plusieurs essais thérapeutiques semblent indiquer que la radio-et la chimiothérapie combinée à la chirurgie diminuent significativement le taux de récidives locales et améliorent significativement la survie globale et la survie sans maladie. Un essai actuellement en cours aux Etats-Unis étudie si la radiothérapie peut être utilement combinée avec les nouveaux régimes chimiothérapeutiques ayant fait preuve de leur efficacité chez les patients à risque (5FU + lévamisole) ou chez les patients ayant des métastases (5FU + leucovin).

     

Pattern of recurrence in liver resection for colorectal secondaries

The pattern of relapse and factors influencing the site of recurrent disease were studied in 68 patients subjected to liver resection of colorectal metastases. Fifty-three (78%) patients had recurrence. Liver, lungs, and peritoneal cavity were most frequently involved, and all patients with relapse had recurrence in one or more of these sites. Intraabdominal relapse occurred in 50 (74%) patients (94% of patients with relapse). The liver was involved in 44 (65%) patients and was the only site of recurrence in 19 (28%). Extrahepatic metastases developed in 34 (50%) patients. Four or more liver tumors, a resection margin of less than 10 mm, and extrahepatic disease were the main determinants of hepatic recurrence. Bilateral intrahepatic spread, as compared to unilateral disease, major liver resection, as compared to wedge resection, and percent liver tumor volume were also associated with an increased risk of liver recurrence. The presence of extrahepatic disease before resection was the only factor that could be demonstrated to increase the risk of (further) extrahepatic spread. It is concluded that the number of liver metastases, the resection margin, and the presence or absence of extrahepatic disease helps in predicting the risk of hepatic recurrence after resection for colorectal liver cancer. No variable presently available is of any help, however, in predicting the extrahepatic recurrence affecting about half of the patients having no evidence of extrahepatic disease before liver resection. This finding should urge improved evaluation of candidates for liver resection and should influence adjuvant treatment protocols.

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Resumen El patrón de recurrencia y los factores que influencian el sitio de la enfermedad recurrente fueron estudiados en 68 pacientes sometidos a resección de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Cincuenta y tres pacientes (78%) presentaron recurrencia. El hígado, los pulmones, y la cavidad peritoneal fueron los lugares más frecuentemente afectados, y todos los pacientes con relapso de la enfermedad presentaron recurrencia en uno o más de estos sitios. La recurrencia intraabdominal occurió en 50 (74%) de los pacientes (94% de los pacientes con recurrencia). El hígado apareció afectado en 44 (65%) pacientes y fue el único lugar de recurrencia en 19 (28%). Se presentaron metástasis extrahepáticas en 34 (50%) pacientes. Los principales factores determinantes de recurrencia hepática fueron la presencia original de 4 o más tumores hepáticos, un márgen de resección de menos de 10 mm, y enfermedad extrahepática. Otros factores que también aparecieron asociados con un mayor riesgo de recurrencia hepática fueron la invasión intrahepática bilateral (en comparación con enfermedad unilateral), resección hepática mayor (en comparación con resección en cuña), y el porcentaje del volumen tumoral hepático. La presencia de enfermedad extrahepática antes de la resección fue el único factor demostrable capaz de aumentar el riesgo de ulterior extensión extrahepática. Se llega a la conclusión de que el número de las metástasis hepáticas, el margen de resección, y la presencia o ausencia de enfermedad extrahepática ayudan a predecir el riesgo de recurrencia hepática después de la resección de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Sin embargo, ninguna variable actualmente disponible es de utilidad para la predicción de la recurrencia extrahepática que afecta a aproximadamente la mitad de los pacientes que no exhiben evidencia de enfermedad extrahepática antes de la resección hepática. Este hallazgo indica la urgencia de una mejor valoración de los candidatos a resección hepática y debe influenciar los protocolos de terapia adyuvante.

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Résumé Le mode de récidive et les facteurs qui influencent le siège de la récidive ont été étudiés chez 68 malades soumis à résection hépatique pour des métastases d'origine colo-rectale. Cinquante trois (78%) patients présentèrent une nouvelle récidive. Ces récidives se situèrent le plus souvent au niveau du foie, des poumons, et de la cavité péritonéale. Tous les malades présentaient une ou plusieurs récidives au niveau d'un ou de plusieurs de ces éléments. La récidive intra-abdominale fut observée chez 50 (74%) malades soit 94% des malades avec récidive. Le foie fut concerné chez 44 (65%) malades et fut le siège unique de la récidive chez 19 (28%) d'entre eux. Les métastases extra-hépatiques concernèrent 34 (50%) malades. Les causes de la récidive furent les suivantes: 4 ou plus de 4 métastases hépatiques lors de l'intervention initiale, marge de résection inférieure à 10 mm, maladie extra-hépatique. Les autres facteurs de risque furent les suivants: bilatéralité des métastases colo-rectales, importance de la résection du parenchyme hépatique, volume de la masse tumorale. L'existence d'une affection extra-hépatique avant la résection fut le seul facteur retrouvé pour expliquer le risque de dissémination extra-hépatique. On peut conclure de ces faits que le nombre des métastases hépatiques, la marge de résection, et la présence ou l'absence d'une maladie extra-hépatique sont des facteurs de risque de récidive au niveau du foie après résection des métastases hépatiques d'origine colo-rectale. Aucun élément n'est actuellement disponible pour permettre de prédire la récidive extra-hépatique qui affecte la moitié des malades indemnes d'affection extra-hépatique avant la résection hépatique. Ce fait, essentiel, doit inciter à mieux évaluer les candidats aptes à la résection hépatique et à influencer les protocoles thérapeutiques complémentaires.

     

Early stage gastric lymphoma: Is operation essential?

to assess the efficacy of primary chemotherapy for treatment of early stage patients with gastric lymphoma, multiple agent chemotherapy was given to patients prior to surgery. Five patients with stages IE and IIE of primary gastric lymphoma (54–65 years of age; three men, two women) were treated with multiple agent chemotherapy prior to gastric resection. In all patients the diagnosis was established by endoscopic biopsy. Two patients had stage IE disease, and three had stage IIE. Histopathologically, there was one diffuse large cell lesion and four diffuse medium cell tesions. All patients received two cycles of VEPA every 4 weeks. On the 16th to 44th day after completion of chemotherapy, total gastrectomy, systematic dissection of regional lymph nodes with resection of the caudal pancreas, and splenectomy were performed. Swelling of the regional lymph nodes was noted in four cases. In all five cases, histologic findings revealed no residual cells of malignant lymphoma in the resected specimen. None of the patients had no evidence of recurrence at 12 to 40 months after surgery. Primary chemotherapy alone thus resulted in the disappearance of malignant cells in stage IE/IIE gastric lymphoma. Our reatment of early stage gastric lymphoma.

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Resumen con el propósito de determinar la eficacia de la quimioterapia primaria en el tratamiento de los pacientes con linfoma gástrico temprano, se administró quimioterapia de múltiples agentes antes de la cirugía y los resultados han sido informados. Cinco pacientes con Estadíos IE y IIE de linfoma gástrico primario (54–65 años, 3 hombres y 2 mujeres) fueron tratados con quimioterapia combinada con anterioridad a la resección gástrica. El diagnóstico fue establecido mediante biopsia endoscópica en la totalidad de los pacientes. Dos pacientes presentaban enfermedad en Estadío IE y tres en Estadío IIE. La clasificación histopatológica fue la siguiente: linfoma difuso de células grandes, uno; difuso de células de tamaño intermedio, cuatro. Todos los pacientes recibieron dos ciclos de VEPA cada cuatro semanas. En el día 16–44 luego de completar la quimioterapia se practicó gastrectomía total con disección sistemática de los ganglios linfáticos regionales y resección de la cola del páncreas y esplenectomía. En cuatro pacientes se observó aumento del tamaño de los ganglios linfáticos regionales. En todos los cinco pacientes el examen histológico reveló que no había células residuales del linfoma en ele specimen resecado. Ningún paciente presentó evidencia de recurrencia en 12 a 40 meses luego de la cirugía. La quimioterapia primaria de por sí resultó en la desaparición de las células malignas en el linfoma gástrico en Estadíos IE/IIE. Nuestros resultados sugieren que la cirugía puede no ser un procedimiento esencial en el tratamiento del linfoma gástrico en estadios tempranos.

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Résumé Afin d'évaluer l'efficacité de la chimiothérapie primaire dans le lymphome gastrique au début, on a administré une multichimiothérapie avant la chirurgie. Cinq patients ayant un lymphome gastrique primitif stades IE or IIE (âge 54–65 ans, 3 hommes et deux femmes) ont été traités par une multichimiothérapie suivie de chirurgie. Chez tous les patients, le diagnostic avait été établi par les biopsies obtenues en endoscopie. Deux patients avaient un lymphome stade IE et trois avaient un lymphome stade IE. Selon la classification histopathologique, un patient avait um lymphome diffus à grandes cellules alors que l'autre avait une maladie diffuse à cellules moyennes. Tous les patients ont reçu deux cycles de VEPA toutes les quatre semaines. Entre 16 et 44 jours après la fin de la chimiothérapie, une gastrectomic totale, une adénolymphectomie régionale associée à une résection pancréatique et une splénectomie ont été pratiquées. Les ganglions régionaux étaient augmentés de volume chez quatre des patients. II n'y avait aucune cellule maligne résiduelle dans les pièces de résection gastrique. Aucun des patients n'avait de récidive entre 12 et 40 mois après l'intervention. La chimiothérapie primaire seule provoquait la disparition de cellules malignes dans les lymphomes gastriques stades IE/IIE. Nos résultats suggèrent que la chirurgie n'est pas indispensable dans le traitement du lymphome gastrique au début.